Secretaría de Salud Manual para el Suministro y Control del Suplemento Alimenticio Primera edición: 2005 Segunda edición: 2006 Tercera edición: 2007

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2 Secretaría de Salud Manual para el Suministro y Control del Suplemento Alimenticio Primera edición: 2005 Segunda edición: 2006 Tercera edición: 2007 Cuarta edición: 2009 Quinta edición 2011 Derechos reservados conforme a la ley ISBN Impreso en México

3 CONTENIDO I II III IV V PRESENTACIÓN FUNDAMENTO LEGAL OBJETIVOS DEL MANUAL IMPORTANCIA DEL CONSUMO DEL SUPLEMENTO ALIMENTICIO ESTRATEGIAS PILOTO. V.i V.ii ESTRATEGIA INTEGRAL DE APOYO A LA NUTRICIÓN (ESIAN) MODELO ALTERNATIVO DE SALUD (MAS) VI ESTRATEGIA DE OPERACIÓN VI.i RESPONSABLES VI.ii DETERMINACIÓN DE NECESIDADES VI.iii RECEPCIÓN DEL SUPLEMENTO Y CONCILIACIÓN DE DISTRIBUCIÓN VI.iv ALMACENAMIENTO Y CONTROL DE EXISTENCIAS VI.v SUPLEMENTO EN MAL ESTADO Y/O CADUCO VII VIII GLOSARIO DE TÉRMINOS ANEXOS ~ 2 ~

4 I. PRESENTACIÓN El Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, es un programa del Ejecutivo Federal inserto en la vertiente de desarrollo social y humano que promueve, en el marco de una política social integral, acciones intersectoriales para la educación, la salud y alimentación de las familias que viven en condiciones de pobreza extrema. El Programa otorga apoyos monetarios directos de manera bimestral a las familias beneficiarias para contribuir a que mejoren la cantidad, calidad y diversidad de su alimentación, buscando por esta vía elevar su estado de nutrición. Asimismo, la entrega mensual o bimestral de suplementos alimenticios y la educación alimentario-nutricional buscan reforzar la alimentación infantil y de las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia1 Objetivo General del Programa. Favorecer el desarrollo de las capacidades asociadas a la educación, salud y nutrición de las familias beneficiarias del Programa para contribuir a la ruptura del ciclo intergeneracional de la pobreza.. Objetivos específicos del Programa Otorgar apoyos educativos crecientes en educación básica y media superior a los niños, niñas y jóvenes de las familias beneficiarias, con el fin de fomentar su inscripción y asistencia regular a la escuela, y consecuentemente la terminación de dichos niveles educativos; Asegurar el acceso al Paquete Básico Garantizado de Salud a las familias beneficiarias, con el propósito de impulsar el uso de los servicios de salud preventivos y el autocuidado de la salud y nutrición de todos sus integrantes; Proporcionar apoyos a las familias beneficiarias para mejorar la alimentación y nutrición de todos sus integrantes, con énfasis en la población más vulnerable como son los niños y niñas, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia; Fomentar el compromiso con los objetivos del Programa y la participación activa de todos los integrantes de las familias beneficiarias mediante el cumplimiento de las corresponsabilidades asociadas a las intervenciones del Programa, y Potenciar los efectos del Programa mediante la entrega de otros apoyos monetarios que establezca el Gobierno Federal para la población beneficiaria del Programa. Para el logro de los objetivos el sector salud es responsable de la operación del componente de salud y de una parte del Componente Alimentario. El Componente de salud opera bajo las siguientes tres estrategias específicas: a) Proporcionar de manera gratuita el Paquete Básico Garantizado de Salud, el cual constituye un beneficio irreductible, con base en las Cartillas Nacionales de Salud, de acuerdo con la edad, sexo y evento de vida de cada persona; ~ 3 ~

5 b) Promover la mejor nutrición de la población beneficiaria, en especial para prevenir y atender la malnutrición (desnutrición y obesidad) de los niños y niñas desde la etapa de gestación y de las mujeres embarazadas y en lactancia, a través de la vigilancia y el monitoreo de la nutrición de los niños y niñas menores de cinco años, de las embarazadas y en periodo de lactancia, así como control de los casos de desnutrición. c) Fomentar y mejorar el autocuidado de la salud de las familias beneficiarias y de la comunidad mediante la comunicación educativa en salud, priorizando la educación alimentaria nutricional, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Como se puede apreciar el suplemento alimenticio es parte fundamental de dos de los componentes del Programa. Asimismo, es importante que para asegurar el funcionamiento adecuado y suficiente de esta estrategia, cada año en el presupuesto para la operación del Programa, se cuente con el recurso financiero necesario para la adquisición y distribución del suplemento alimenticio para las familias beneficiarias, razón por la cual tiene un seguimiento y monitoreo permanente por diferentes instancias. Con la entrega y consumo del suplemento alimenticio, se busca reforzar la alimentación y con ello la nutrición de las niñas, niños y mujeres incorporados al programa, ya que tiene como objetivo agregar a la alimentación habitual al 100% de micronutrientes y 20% de calorías, que propicien el desarrollo físico y mental de las personas favorecidas. Para tal efecto, se cuenta con dos tipos de suplementos alimenticios: uno que se prepara y consume en forma de papilla (NUTRISANO ) y se destina a todas las niñas y niños de entre 6 y 23 meses de edad, y niñas y niños de entre 24 y 59 meses de edad que presenten algún grado de desnutrición o en vías de recuperación, y otro que se prepara y consume en forma de bebida (NUTRIVIDA ) para mujeres embarazadas o en periodo de lactancia durante un año. La Secretaría de Salud, a través de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, es la instancia responsable de implementar los mecanismos para la formalización de la adquisición y distribución de los suplementos a las comunidades incorporadas al Programa, tanto del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS Oportunidades) como de los Servicios Estatales de Salud (SESA s). El presente documento se elaboró como un instrumento de apoyo para las acciones de capacitación, promoción, determinación de necesidades, entrega, forma de preparación, consumo, programación, suministro, almacenamiento, registro y control, que debe realizar el personal de salud que participa en el Programa de Desarrollo Humano Oportunidades en sus diferentes ámbitos: estatal y/o regional, jurisdiccional y local. ~ 4 ~

6 II. FUNDAMENTO LEGAL Presupuesto de Egresos de la Federación (Vigente) Artículo 3. El gasto neto total se distribuye conforme a lo establecido en los Anexos de este Decreto y Tomos del Presupuesto de Egresos y se observará lo siguiente: XVIII. Los programas sujetos a reglas de operación se señalan en el Anexo 18 de este Decreto; DE LAS REGLAS DE OPERACIÓN PARA PROGRAMAS CAPÍTULO I Disposiciones generales Artículo 33. Los programas que deberán sujetarse a reglas de operación son aquéllos señalados en el Anexo 18 de este Decreto. El Ejecutivo Federal por conducto de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, podrá incluir otros programas que, por razones de su impacto social, deban sujetarse a reglas de operación: I. Las reglas de operación de los programas federales deberán sujetarse a los siguientes criterios generales: a) Deberán ser simples y de fácil acceso para los beneficiarios; b) Se procurará que la ejecución de las acciones correspondientes a los programas federales que por su naturaleza así lo permitan, sea desarrollada por los órdenes de gobierno más cercanos a la población, debiendo reducir al mínimo indispensable los gastos administrativos y de operación del programa respectivo; Artículo 36. Las reglas de operación del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades deberán considerar lo siguiente: V. El esquema de operación que incluya las condiciones de la prestación de los servicios de salud y educación básica y media superior para la población beneficiaria; la producción y distribución de los complementos alimenticios; los criterios para certificar la asistencia a estos servicios de los miembros de la familia, los montos, mecanismos y medios para la entrega de los apoyos y su periodicidad. Los apoyos de este programa se entregarán a la madre de familia o, en caso de ausencia o incapacidad por enfermedad, a la persona miembro de la familia encargada de la preparación de los alimentos y el cuidado de los niños; X. Los mecanismos de detección y resolución oportuna de problemas específicos que permitan fortalecer la operación del Programa en sus diversos componentes: entrega y distribución de ~ 5 ~

7 complementos, certificación de corresponsabilidad del componente educativo, depuración del padrón, entre otros; Reglas de Operación del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (Vigente) 3.5. Características de los Apoyos del Programa Componente de salud. El componente de salud opera bajo tres estrategias específicas: a. Proporcionar de manera gratuita el Paquete Básico Garantizado de Salud, el cual constituye un beneficio irreductible, con base en las Cartillas Nacionales de Salud, de acuerdo con la edad, sexo y evento de vida de cada persona; b. Promover la mejor nutrición de la población beneficiaria, en especial para prevenir y atender la desnutrición de los niños desde la etapa de gestación y de las mujeres embarazadas y en lactancia, a través de la vigilancia y el monitoreo de la nutrición de los niños menores de cinco años, de las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, así como control de los casos de desnutrición; c. Fomentar y mejorar el autocuidado de la salud de las familias beneficiarias y de la comunidad mediante la comunicación educativa en salud, priorizando la educación alimentaria nutricional, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Las instituciones estatales de salud en las entidades federativas, a través de los programas regulares del sector y con la participación del Gobierno Federal, de acuerdo a los recursos presupuestarios disponibles, aplicarán una estrategia de fortalecimiento de la infraestructura de salud, favoreciendo un trato digno y de calidad a los usuarios y con base en los programas de cada institución Prevención y Atención a la Desnutrición Mediante la vigilancia sistemática del crecimiento y desarrollo infantil se corroboran los cambios en el estado de nutrición y se identifica tempranamente la mala nutrición. Se informa a los padres sobre el desarrollo, brindando orientación y capacitación a las madres de familia o responsable del menor sobre los beneficios del consumo adecuado del suplemento alimenticio que el Sector Salud defina. La medición del estado nutricional se realiza conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas e Internacionales aplicables. Para el seguimiento y control del estado nutricional de ~ 6 ~

8 las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia y, en especial de los menores de cinco años, se realizarán dos tipos de actividades: Consulta médica Efectuada por el equipo de salud con las frecuencias consignadas en el Anexo II de estas Reglas de Operación y registradas en la Cartilla Nacional de Salud correspondiente. Durante las consultas se tomarán las medidas antropométricas, se dará seguimiento al crecimiento y desarrollo de los niños y niñas, se evaluará el estado y la evolución de la mujer embarazada o en periodo de lactancia, y se valorará su estado nutricional. Monitoreo del estado nutricional Adicionalmente a la consulta médica se realizará una estrecha vigilancia del estado nutricio de esta población mediante la toma de las medidas antropométricas y, en su caso, la entrega del suplemento alimenticio, así como la vigilancia del estado de la mujer embarazada Componente alimentario. El Programa otorga apoyos monetarios directos mensuales a las familias beneficiarias, para contribuir a que mejoren la cantidad, calidad y diversidad de su alimentación, buscando por esta vía elevar su estado de nutrición. Asimismo, la entrega mensual o bimestral de suplementos alimenticios busca reforzar la alimentación infantil y de las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. Adicionalmente, el Programa otorga un apoyo monetario mensual llamado apoyo alimentario Vivir Mejor, que tiene como propósito compensar a las familias beneficiarias el efecto del alza internacional de los precios de los alimentos Derechos, corresponsabilidades, obligaciones y suspensiones de las familias beneficiarias Derechos Recibir gratuita y oportunamente el suplemento alimenticio, en el marco del control de nutrición para los niños y niñas menores de cinco años y mujeres embarazadas y en periodo de lactancia; Compromisos de las familias Recibir y consumir suplementos alimenticios entregados en la unidad de salud para los niños y niñas y las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. ~ 7 ~

9 Suspensión definitiva de los apoyos monetarios. La titular beneficiaria u otro de sus miembros vendan o canjeen los suplementos alimenticios recibidos del Programa; Coordinación interinstitucional La coordinación institucional y la vinculación de acciones, tienen como propósito contribuir al cumplimiento de los objetivos y metas del Programa, procurando potenciar el impacto de los recursos, fortalecer la cobertura de las acciones, propiciar la complementariedad y reducir gastos administrativos. La Coordinación Nacional establecerá los mecanismos de coordinación necesarios para garantizar que sus acciones no se contrapongan, afecten o presenten duplicidades con otros programas o acciones del gobierno federal. Con el fin de establecer la concertación entre los actores locales que participan en el Programa, cada entidad federativa contará con un Comité Técnico Estatal (CTE) u órgano colegiado equivalente en el Distrito Federal. Los Comités operarán con base en su reglamento interno bajo la coordinación de las autoridades federales correspondientes y con apego a lo dispuesto en el PEF 2012, a estas Reglas de Operación y a los Lineamientos Operativos, Entrega de los apoyos Entrega de los suplementos alimenticios. Para prevenir y atender la desnutrición infantil, el sector salud entrega mensual o bimestralmente los suplementos alimenticios, en las unidades de salud y/o a través de los equipos de salud itinerantes. El sector salud llevará un control y registro de los suplementos alimenticios proporcionados a los beneficiarios del Programa por cada unidad médica, el cual deberá reportarlo al Comité Técnico de la Coordinación Nacional a través de la Coordinación Nacional de manera bimestral y por entidad federativa. Salud será responsable de la adquisición, distribución y entrega de los suplementos alimenticios y, junto con las instituciones de salud participantes, calculará anualmente su volumen, distribución y entrega, revisándolo periódicamente con base en la información proporcionada por la Coordinación Nacional sobre el número y ubicación de las familias beneficiarias. El suplemento alimenticio se entrega a: Todas las niñas y niños de entre 6 y 23 meses de edad integrantes de familias beneficiarias. ~ 8 ~

10 Niñas y niños de 24 a 59 meses de edad, integrantes de familias beneficiarias que presenten algún grado de desnutrición. En este caso, una vez alcanzado el peso normal de acuerdo con la edad se debe continuar con la vigilancia nutricional y con la ministración del suplemento alimenticio, durante seis meses continuos. Mujeres embarazadas. Mujeres en periodo de lactancia hasta por un año Esquema Diferenciado de Apoyos (EDA). Las familias que se identifiquen para transitar al Esquema Diferenciado de Apoyos (EDA), al igual que para el proceso de recertificación de años anteriores, recibirán los apoyos monetarios para educación secundaria y media superior, Jóvenes con Oportunidades, Adultos Mayores, Alimentario Vivir Mejor, acceso al Paquete Básico Garantizado de Salud y Suplementos Alimenticios. El tiempo de permanencia de las familias en este esquema es el especificado en las Reglas de Operación vigentes al momento de su recertificación. 8. Seguimiento Operativo, Control y Auditoría 8.1. Seguimiento Operativo y Mejoras Con el propósito de mejorar la operación del Programa, así como promover su mejora continua se aplicará un Modelo de Seguimiento Operativo convenido conjuntamente con los Sectores de Salud y Educación y aprobado por el Comité Técnico de la Coordinación Nacional. Las dependencias y entidades que intervienen en la operación del Programa podrán presentar para la aprobación del Comité Técnico de la Coordinación Nacional, planes para mejorar cualquiera de los procesos y componentes del Programa, esto con la finalidad de optimizar sus resultados y mejorar la atención a las familias beneficiarias. Como parte de los planes de mejora se podrán realizar pruebas piloto. La aprobación de un plan de mejora por el Comité Técnico implicará la autorización para que se realicen los trámites necesarios ante las instancias competentes para el ejercicio de los recursos que se requieran. Lineamientos Operativos. Reglas de Operación. Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. (Vigente). 2.b.3 Suplemento Alimenticio. Los suplementos no son sustitutos de la alimentación infantil y tienen por objeto prevenir y atender la desnutrición a partir de los seis meses de edad. Hay dos tipos de suplementos: para niños, y para mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. ~ 9 ~

11 Las Delegaciones Estatales con el sector salud, apoyarán las actividades de promoción y mejora del uso de los suplementos alimenticios por medio de las vocales de nutrición. El personal de salud apoyará y orientará el desempeño de las vocales de nutrición de los Comités de Promoción Comunitaria, enfocado a reforzar la correcta preparación y consumo de los suplementos alimenticios. El sector salud llevará un control y registro de los suplementos alimenticios proporcionados a los beneficiarios del Programa por cada unidad médica, y Salud deberá reportarlo al Comité Técnico de la Coordinación Nacional, a través de la Coordinación Nacional, de manera bimestral y por entidad federativa. Salud será responsable de la adquisición, distribución y entrega de los suplementos alimenticios y, junto con las instituciones de salud participantes, calculará anualmente su volumen, distribución y entrega, revisándolo periódicamente, con base en la información proporcionada por la Coordinación Nacional sobre el número y ubicación de las familias beneficiarias. El IMSS-Oportunidades entregará bimestralmente a la Secretaría de Salud un informe por entidad federativa de suplemento recibido, así como el informe de existencias, con base al procedimiento que establezcan para ello. El manejo y registro de esta actividad por parte del personal de salud, deberá estar apegada al Manual para el Suministro y Control del Suplemento Alimenticio, elaborado por Salud y aprobado por el Comité Técnico de la Coordinación Nacional. Adicionalmente, Salud entregará a las instancias encargadas de elaborar y distribuir los suplementos alimenticios, el programa de producción, institución de salud y entidad federativa, así como los lugares donde deben entregarse. Reglamento para el Funcionamiento de los Comités Técnicos Estatales. (Vigente) Artículo 11. Los Comités Técnicos Estatales tienen las siguientes atribuciones: VII. Coadyuvar a mejorar la utilización del suplemento alimenticio por parte de la población beneficiaria que tiene derecho a ello, informándose sobre su suficiencia y formas de distribución a través de las autoridades correspondientes. XVI. Instrumentar acciones con base en el análisis de los indicadores de gestión y los resultados del seguimiento operativo, de corrección de desviaciones operativas en el ámbito de su competencia y con estricto apego a las disposiciones de las Reglas de Operación y demás lineamientos emitidos por la Coordinación Nacional y aprobados en su caso, por su Comité Técnico. ~ 10 ~

12 NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño. (Anexo A). 1. Objetivo y campo de aplicación 1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los requisitos que deben seguirse para asegurar la atención integrada, el control, eliminación y erradicación de las enfermedades evitables por vacunación; la prevención y el control de las enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias agudas, vigilancia del estado de nutrición y crecimiento, y el desarrollo de los niños menores de 5 años. 1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todas las instituciones que prestan servicios de atención médica de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud. NORMA Oficial Mexicana, NOM-007-SSA2-1993, Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio a recién nacidos. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. (Anexo B). 1. Objetivo Establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la atención del recién nacido normales. ~ 11 ~

13 III. OBJETIVOS DEL MANUAL Que el personal normativo, operativo y directivo participen activamente en el proceso de prevención y atención de la desnutrición infantil de la población beneficiaria del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, utilizando como estrategia la entrega del suplemento alimenticio y la capacitación a la población beneficiaria para su consumo. Que el personal de salud conozca la correcta forma de preparar el suplemento alimenticio así como su uso adecuado y lo difunda a las titulares de las familias beneficiarias del Programa Oportunidades. Otorgar al personal operativo, herramientas de apoyo para organizar, distribuir y controlar el suplemento alimenticio a nivel local, jurisdiccional o regional y estatal o delegacional. Conocer los instrumentos técnicos que requiere un buen control de suplemento alimenticio. Aplicar los procesos para la determinación de necesidades, organización, entrega, registro y control del suplemento alimenticio. Contar con la información adecuada para dar seguimiento al uso y destino del suplemento alimenticio y en consecuencia, apoyar el análisis del avance de los objetivos del componente de salud del Programa, así como la transparencia en el ejercicio presupuestal y destino de los recursos, para la rendición de cuentas ante cualquier instancia de control, así como para la toma de decisiones. ~ 12 ~

14 IV. IMPORTANCIA DEL CONSUMO DEL SUPLEMENTO ALIMENTICIO EFECTOS DE LA DESNUTRICIÓN La nutrición es el proceso a través del cual el organismo adquiere la energía y los micronutrimentos (vitaminas y minerales) necesarios para realizar sus funciones vitales. La desnutrición es un problema de salud pública porque es una entidad nosológica que afecta a un grupo poblacional grande, que tiene consecuencias mediáticas e inmediatas, que involucra a diversos sectores gubernamentales y que necesita para su resolución tanto de políticas de salud como de políticas públicas. Durante la etapa de 0 a 5 años ocurren los cambios más importantes en el crecimiento y desarrollo, el crecimiento alcanza las velocidades más elevadas y el desarrollo se caracteriza por el logro de importantes hitos sucesivos en periodos muy cortos de tiempo. Es durante esta fase en la que el menor logra su madurez inmunológica y adquiere habilidades y destrezas en su desarrollo psicomotor que lo preparan para su ingreso exitoso al sistema educativo formal. En un periodo tan importante para la formación del individuo, la alimentación y la nutrición ocupan un lugar central, al proporcionar la energía y los nutrimentos necesarios para soportar las exigencias del crecimiento y propiciar las condiciones para que se manifieste un desarrollo óptimo. Según los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006), en México la prevalencia de bajo peso en niños menores de 5 años es del 5%. Mientras que 12.7% se clasificaron con baja talla y 1.6% como emaciados o con desnutrición aguda, asimismo se conoce que existen deficiencias específicas en algunos micronutrimentos, como vitaminas A, C, E, zinc, hierro, ácido fólico, yodo, entre otros. Se estima que los niños desnutridos pierden entre 12 y 15% de su potencial intelectual, corren el riesgo de contraer enfermedades infecciosas de 8 a 12 veces más que un niño sano y son más propensos a padecer enfermedades crónico degenerativas. La prevalencia de anemia en los niños de 12 a 59 meses observada en la ENSANUT 2006, fue de 23.7%. El ciclo pobreza-enfermedad inicia desde la gestación, cuando la insuficiente nutrición de la madre, las características del patrón reproductivo (edad al procrear, número y frecuencia de los hijos) y la inapropiada atención prenatal y del parto provocan elevadas tasas de mortalidad infantil, alto riesgo de bajo peso del recién nacido y otras afecciones perinatales. La alimentación deficiente en la infancia deja huellas irreversibles. El crecimiento y desarrollo defectuosos provocarán baja estatura, mayores riesgos de enfermedad y bajo desempeño escolar. La desnutrición durante la gestación y los primeros 2 a 3 años de vida aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas, afecta el crecimiento y el desarrollo mental durante dicho periodo crítico; además la desnutrición temprana tiene efectos adversos a ~ 13 ~

15 lo largo de la vida, como disminución del desempeño escolar, aumento en el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles y reducción de la capacidad de trabajo y el rendimiento intelectual. (ENSANUT 2006). Dentro de las consecuencias inmediatas se ha documentado una mayor morbilidad y mortalidad en niños con desnutrición y retraso en el desarrollo psicomotor. A largo plazo la desnutrición afecta la capacidad de trabajo físico, el desempeño intelectual y escolar durante la adolescencia y edad adulta. El periodo entre el nacimiento y los dos años de edad es una ventana de edad crítica para la promoción del crecimiento, la salud y desarrollo óptimos. Se ha comprobado que ésta es la edad pico en la que ocurren fallas de crecimiento, deficiencias de ciertos micronutrimentos (minerales y vitaminas) y enfermedades infecciosas como la diarrea, infecciones respiratorias y desnutrición que aumentan el riesgo de morbimortalidad. Después de que el niño alcanza los dos años de edad es muy difícil revertir la falla del crecimiento ocurrida anteriormente. Las prácticas deficientes de lactancia materna y alimentación complementaria, junto con el índice elevado de enfermedades infecciosas, son las causas principales de desnutrición en los primeros dos años de vida. Por esta razón, es esencial asegurar que las personas encargadas del cuidado y salud de los niños reciban orientación apropiada en cuanto a la alimentación óptima de lactantes y niños pequeños. La desnutrición y las deficiencias de vitaminas y minerales ocurren principalmente durante la gestación y los dos primeros años de vida. Por ejemplo, la talla baja es de sólo el 8% en el primer año de vida, pero casi se triplica en el segundo año de vida y posteriormente se mantiene estable, indicando que el retardo en talla ocurre antes de que el niño cumpla los dos años. La prevalencia de anemia en los niños de 12 a 59 meses de edad observada en la ENSANUT 2006, fue de 23.7%. Entre 1999 y 2006 la prevalencia de anemia en el grupo de 12 a 23 meses de edad disminuyó 22.7%, sin embargo es el grupo de edad más susceptible, ya que reporto la prevalencia de anemia más alta (37.8%). Además la prevalencia de desnutrición, es diferente de acuerdo a la región geográfica. En un periodo de siete años (ENN 1999-ENSANUT 2006) las reducciones en la prevalencia de anemia en el Norte, Centro y Ciudad de México oscilan entre4.9 y 6.6 pp. En cambio la reducción en la prevalencia de anemia en los niños preescolares que habitan en la región sur sólo disminuyo 0.4 pp. Se han publicado resultados de un estudio de seguimiento en adolescentes y adultos hombres jóvenes que durante su niñez participaron en un ensayo controlado de suplementación. Los principales hallazgos de este estudio, es que la suplementación alimentaria durante la gestación y los primeros tres años de vida, tuvieron efectos positivos en el tamaño y composición corporal durante la adolescencia y la edad adulta, en el rendimiento físico. 1 1 J. Nutr. 1995, Ap;125 (4 Suppl) Nutritional Supplementation During the Preschool Years and Physical Work Capacity in Adolescent and Young Adult in Guatemalans. ~ 14 ~

16 EL SUPLEMENTO ALIMENTICIO Con el fin de ayudar en la mejoría del estado nutricio de los niños y mujeres, la Secretaría de Salud a través de un grupo de expertos en nutrición, desarrolló suplementos alimenticios específicos para niños menores de cinco años y de mujeres embarazadas o en lactancia. Estos suplementos aportan el 100% de los micronutrimentos diarios requeridos y 20% en promedio de las necesidades calóricas. El Programa Oportunidades dispone de dos suplementos alimenticios: Nutrisano (para niños y niñas) Está indicado para el consumo diario de todos los niños que se encuentran en el periodo de edad de 6 a 23 meses, y en caso de que los niños de 24 hasta 59 meses de edad, sólo está indicado a aquellos que se encuentren con desnutrición leve, moderada y severa, una vez que estos se han recuperado de la desnutrición (6 meses continuos en estado normal) se suspende el consumo de suplemento. 44 gr en cada sobre. Actualmente está disponible en cinco sabores: chocolate, vainilla, plátano, mango y durazno, en sobres de 264 grs., conteniendo 6 dosis de Nutrivida (para mujeres embarazadas o en periodo de lactancia) Está diseñado para apoyar desde el punto de vista nutricional a mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Está indicado su consumo diario desde el inicio del embarazo y hasta el periodo de lactancia durante un año. Actualmente está disponible en cuatro sabores: natural, vainilla, plátano y fresa, en sobres de 260grs., conteniendo 5 dosis de 52 gr en cada sobre. Los resultados de la ENN 1999 mostraron deficiencias marginales en diferentes regiones de México, de varios micronutrimentos, principalmente hierro, zinc, vitamina A y vitamina C, los cuales fueron considerados en la composición del suplemento. ~ 15 ~

17 El suplemento contribuye además, a la ingesta de proteínas de alta calidad biológica y energética. Los suplementos fueron cuidadosamente evaluados para conocer la aceptabilidad y preferencia de sabores. Es importante recalcar que los suplementos alimenticios solamente complementan algunos de los nutrientes que pueden estar deficientes en distintas dietas de la población por lo que, la finalidad no es sustituir NINGÚN ALIMENTO en particular. FORMA DE PREPARACIÓN: Nutrisano : La niña o el niño menor de 5 años, deberá consumir una dosis diaria de Suplemento equivalente a 44gr, cada dosis se prepara de la siguiente manera: 1. En un recipiente o plato hondo se vacían 4 cucharas soperas copeteadas de suplemento Nutrisano. 2. Agregar 3 cucharadas soperas de agua previamente hervida o clorada 3. Revuelva bien hasta que quede la consistencia de papilla y se da de comer al niño o niña. 4. Una vez abierto el sobre, ciérrelo bien y póngalo en un lugar fresco y seco. Nutrivida : La mujer embarazada o en periodo de lactancia, deberá consumir una dosis diaria de Suplemento equivalente a 52gr, cada dosis se prepara de la siguiente manera: 1. Sirva medio vaso de agua hervida o clorada al tiempo. 2. Agregue 5 cucharas soperas copeteadas de suplemento Nutrivida. 3. Revuelva bien y se da de tomar a la mujer embarazada o en lactancia. 4. Una vez abierto el sobre, ciérrelo bien y póngalo en un lugar fresco y seco. Elementos a considerar para su preparación adecuada y motivación del consumo El consumo adecuado de Nutrisano y Nutrivida, contribuye a prevenir o superar la desnutrición. Sin embargo, se sabe que existen prácticas inadecuadas en el consumo de este suplemento, por lo que se emiten las siguientes recomendaciones: Tiene una presentación en polvo que debe ser mezclado con agua previamente hervida o clorada antes de consumirse. El suplemento se debe consumir todos los días, de preferencia al medio día, sin combinar con otros alimentos e inmediatamente después de ser preparado. El suplemento no debe consumirse como alimento único y principal del día. ~ 16 ~

18 La dotación mensual de suplemento es sólo para el niño, niña o mujer beneficiada, no debe ser consumido entre todos los integrantes de la familia. Es muy fácil de usar, tiene una vida de almacenaje larga para asegurar su adecuada distribución y utilización. El consumo del suplemento es muy importante; sin embargo, no debemos olvidar que la forma en que se prepara también lo es, si se prepara de una forma diferente a la recomendada, puede perder sus propiedades nutrimentales. Realizar con el apoyo de personal comunitario (Auxiliares o Asistentes rurales de salud) sesiones demostrativas sobre la preparación del suplemento (papilla o bebida). El personal comunitario capacitado puede realizar visitas domiciliarias para motivar la preparación y consumo adecuado y resolver dudas en caso necesario. Se debe de dar seguimiento de acuerdo a NOM y que el aporte calórico del complemento no es tan grande como el que puede consumir el niño si no se vigila su dieta que sea balanceada, como lo marca dicha normatividad. El papel del personal de salud en la concientización a la población sobre la importancia del suplemento alimenticio. El personal de salud juega un papel muy importante en la sensibilización sobre el consumo de suplemento por la población, especialmente a las madres de los menores de cinco años y a las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, principalmente por las siguientes razones: Se trata de resolver la desnutrición como un problema de salud pública, que es prevenible y que tiene solución. El personal de salud representa el primer contacto formal que tienen las madres con los servicios de salud. El personal de salud tiene la capacidad de influir en la forma de alimentación que darán las madres a sus hijos y a ellas mismas. El personal de salud es un recurso humano fundamental para la operación del Programa Oportunidades. El personal de salud es la base para generar información local, estatal y nacional, acerca de los diferentes alimentos que puede consumir la población beneficiaria. El personal de salud forma parte del sistema nacional de salud, que dentro de sus pilares de acción se encuentra la equidad. ~ 17 ~

19 La actitud que asume el personal de salud frente al suplemento alimenticio, dependerá la promoción, uso y consumo de éste por parte de la población usuaria. El personal de salud trabaja con población que presente diferentes deficiencias nutricionales, por lo que a través del Programa Oportunidades les brinda orientación nutricional, así como los beneficios que tienen los suplementos alimenticios. Es importante mencionar que la orientación alimenticia y la entrega de los suplementos alimenticios que proporciona el equipo de salud ayuda a prevenir la desnutrición y los problemas de sobrepeso u obesidad. Las acciones y actividades que realiza el personal de salud son principalmente en el primer nivel de atención, cuyos objetivos se establecen para la prevención y promoción de la salud. El personal de salud opera el Programa Oportunidades con profesionalismo y compromiso, llevándolo a tomar con responsabilidad los derechos, obligaciones y compromisos que establece el Programa. ~ 18 ~

20 LOS COMPONENTES DEL SUPLEMENTO: Información nutrimental de los suplementos alimenticios Composición media Nutrisano Información Nutrimental Por 100 g de polvo Por porción de 44g de polvo. Porciones por sobre: 6 Contenido energético 440,9 kcal (1857 kj) 194,0 kcal (817 kj) Carbohidratos 63,4 g 27,9 g Proteínas propias de la leche 13,2 g 5,8 g Grasa butírica (lípidos) 15,0 g 6,6 g Fibra dietética 0 g 0 g Sodio 250,0 mg 110,0 mg Vitamina C 113,6 mg 50,0 mg Hierro 22,7 mg 10,0 mg Zinc 22,7 mg 10,0 mg Vitamina E 13,6 mg 6,0 mg Vitamina B2 1,8 mg 0,8 mg Vitamina A (equivalentes de retinol) 909,1 µg 400,0 µg Ácido Fólico 113,6 µg 50,0 µg Vitamina B12 1,6 µg 0,7 µg Nutrivida Información Nutrimental Composición media Por 100 g de polvo Por porción de 52 g de polvo. Porciones por envase: 5 Contenido energético kcal ( ,0 kj) kcal (1031 kj) 246,0 Carbohidratos 48,7 g 25,3 g Proteínas propias de la leche 19,0 23,0 g 10,0 12,0 g Grasa butírica (lípidos) 21,5 g 11,2 g Fibra dietética 0 g 0 g Sodio 288,5 mg 150,0 mg Vitamina C 192,3 mg 100,0 mg Hierro 28,8 mg 15,0 mg Zinc 28,8 mg 15,0 mg Vitamina E 19,2 mg 10,0 mg Ácido Fólico 769,3 µg 400,0 µg Yodo 192,3 µg 100,0 µg Vitamina B12 5,0 µg 2,6 µg ~ 19 ~

21 V. ESTRATEGIAS PILOTO. Con el propósito de obtener una mejora en la operación del Programa, a través de la Coordinación Nacional del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades se están llevando a cabo los procesos piloto denominados Estrategia Integral de Apoyo a la Nutrición (EsIAN) y el Modelo Alternativo de Salud (MAS). Ambos procesos modifican la forma de entrega, tipo y forma de preparar de los suplementos alimenticios a la población beneficiaria del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, en estas estrategias se están otorgando los siguientes suplementos: Micronutrimentos en tabletas, Nutrivida Tabletas para mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. (Paquete con dos blísteres de 30 tabletas cada uno). Micronutrimento en polvo, Vita niño para niños y niñas de 6 a 59 meses de edad. (Paquete con 60 sobres). ~ 20 ~

22 Leche fortificada descremada, Nutricrece para niños y niñas de 12 a 23 meses de edad. (Sobre de 240 gr). La información nutrimental de los suplementos alimenticios es la siguiente: Nutrivida tabletas Información Nutrimental Composición media Cada tableta contiene: Sodio 0,15 mg Vitamina B12 2,6 µg Vitamina C 100,0 mg Vitamina D 200 UI Vitamina E 10,0 mg Hierro 30,0 mg Zinc 15,0 mg Ácido Fólico 400,0 µg Yodo 100 µg Vita niño Información Nutrimental Composición media Cada sobre contiene: Sodio 0,9 mg Vitamina A 400,0 µg ER Vitamina B2 0,8 mg Vitamina B12 0,7 µg Vitamina C 50,0 mg Vitamina E 6,0 mg ET Hierro 10,0 mg Zinc 10,0 mg Ácido fólico 50,0 µg ~ 21 ~

23 Composición media Nutricrece Información Nutrimental Por 100 g de polvo Por porción de 250 ml de producto preparado. (30 g de polvo) Porciones por envase: 8 Contenido energético 439,0 kcal (1845 kj) 131,7 kcal ( 553,5 kj) Carbohidratos 43,6 g 13,0 g Proteínas propias de la leche 28,8 g 8,65 g Grasa butírica (lípidos) 16,6 g 5,0 g Fibra dietética 0 g 0 g Calcio 1037,0 mg 311,1 mg Sodio 433,0 mg 129,9 mg Vitamina C 83,0 mg 24,9 mg Hierro 16,6 mg 5,0 mg Zinc 16,6 mg 5,0 mg Vitamina E 10,0 mg 3,0 mg Vitamina B2 1,3 mg 0,39 mg Vitamina A (equivalentes de retinol) 560,0 µg 168,0 µg Ácido Fólico 83,3 µg 25,0 µg Vitamina D 4,17 µg 1,25 µg Vitamina B12 1,2 µg 0,36 µg Los suplementos de estas estrategias piloto, se entregan de acuerdo al siguiente esquema: Nutrivida tabletas. Una tableta diaria para TODAS las mujeres embarazadas y en lactancia, equivalente a una dosis. Vita niño. Un sobre diario para las niñas y niños de 6 a 59 meses de edad, equivalente a una dosis. Nutricrece. Un vaso de 250 ml diario adicionado con 3 cucharadas copeteadas de leche, para las niñas y los niños de 12 a 23 meses de edad, equivalente a una dosis. Consideraciones para su consumo Nutrivida tabletas: Empezar a tomar la tableta que corresponda al día en que se entregaron, por ejemplo, si es el día 5 del mes, comenzar el paquete tomando la tableta que viene marcada con el número 5. Continuar tomando la tableta diariamente hasta terminar el paquete y luego iniciar uno nuevo. ~ 22 ~

24 Tomar la tableta siempre a la misma hora para que no se olvide. Conservar en un lugar fresco y seco. Si un día se olvida tomar la tableta, tomarla tan pronto se recuerde. Si se acuerda al día siguiente o después, dejar la tableta del día o los días que ya pasaron y continuar con la tableta del día que le toca. Vita niño Servir para cada niña o niño de 6 a 59 meses de edad, unas 3 ó 4 cucharadas de alimento (el mismo que servirá al resto de la familia, pero en forma molida, machacada, triturada o de puré). Agregar Vita niño en esa pequeña cantidad de alimento y mezclarlo muy bien hasta que se deshaga completamente. Asegurarse que se acabe toda esa porción en la que se mezcló el Vita niño. Si la niña o el niño tiene más hambre puede continuar con su alimento sin el Vita niño. Mezclar en alimentos espesos, como guisados (ej. arroz, frijoles, etc.), yogur, frutas y verduras machacados o molidos, como por ejemplo, papaya o manzana, entre otros. Vita niño no se puede mezclar en alimentos sólidos (como por ejemplo en pan o tortilla) ni en alimentos líquidos (como por ejemplo en jugos, leche, caldos, agua). No agregar en alimentos muy calientes; si se usa con alimentos calientes, esperar a que el alimento esté a la temperatura que se le dará al niño o niña. Dárselo todos los días en el desayuno, o a la hora que mejor le acomode a la madre. Dárselo todos los días a la misma hora para que no se le olvide. Vita niño, es únicamente para el niño o niña que le indique el médico. No para ser compartido con otros niños o con otros miembros de la familia. Para las niñas y los niños de 6 a 59 meses de edad crezcan sanos, fuertes e inteligentes, las madres deben de agregar un sobre de Vita niño a sus alimentos, una vez al día, todos los días. Nutricrece: Dárselo en un vaso o en una taza, nunca en mamila, ya que se puede enfermar o luego no querer tomar el pecho. La niña o el niño deben de tomar un vaso al día y se debe asegurar que se lo tome todo. Dárselo en la mañana o en algún tiempo, cuando no le de pecho a la niña o al niño. No guarde la leche preparada. Una vez abierto el sobre conservarlo en un lugar fresco y seco. Se debe de preparar únicamente la cantidad que se va a consumir. Dependiendo la estrategia y la zona es el tipo de suplementos que se entrega a la población beneficiaria. ~ 23 ~

25 V.i ESTRATEGIA INTEGRAL DE APOYO A LA NUTRICIÓN (ESIAN) Las evaluaciones del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (PDHO) han documentado un impacto positivo en el estado de nutrición de los niños, sin embargo, el impacto ha sido menor al esperado en algunos desenlaces tales como crecimiento en niños y anemia, tanto en niños como en mujeres embarazadas. En consecuencia, la prevalencia de los problemas de nutrición sigue siendo alta, se ha documentado además un marcado problema de sobrepeso, obesidad, diabetes gestacional y enfermedades hipertensivas del embarazo. En niños, las prácticas actuales de lactancia materna (LM) y alimentación complementaria (AC) en la población, distan de las recomendaciones internacionales lo cual repercute en la salud y nutrición de estos niños. En mujeres, el diagnóstico tardío de riesgos durante el embarazo, así como, la detección y tratamiento de problemas de sobrepeso, obesidad, diabetes gestacional y anemia durante éste periodo no son oportunos, lo cual repercute en la salud de la mujer, del feto y del neonato. El diseño actual del componente educativo de Oportunidades, no promueve la modificación de comportamientos y los temas relacionados con prevención y control de la obesidad (tanto en niños como en mujeres embarazadas) están prácticamente ausentes. Por estas razones, el Programa Oportunidades está reformulando su componente de nutrición para mejorar el impacto sobre la salud y nutrición de la población beneficiaria y crea la Estrategia Integral de Atención a la Nutrición EsIAN. Como parte de la EsIAN se implementará, en una primera etapa, una estrategia de comunicación para la promoción de la alimentación saludable durante el embarazo, la infancia y la niñez temprana (desde el nacimiento hasta los 5 años de edad), con enfoque en erradicación de la desnutrición, deficiencia de micronutrimentos y prevención del sobrepeso y obesidad. Actualmente esta estrategia piloto, se está desarrollando en algunas Unidades de salud localizadas en zonas rurales y en algunas unidades de salud localizadas en zonas urbanas de los estados de Guerrero, México, Michoacán y Puebla. Los suplementos que se otorgan a la población son los siguientes: Unidades de salud ubicadas en localidades rurales (Familias de localidades urbanas que son atendidas en estas unidades se les da el mismo tratamiento) Dotación bimestral para la Población beneficiaria del Programa Oportunidades. Niños y niñas de 6 a 11 meses 10 sobres de Nutrisano 1 caja de Vita niño ~ 24 ~

26 Niños y niñas de 12 a 23 meses 8 sobres de Nutricrece 1 caja de Vita niño Todos los niños y todas las niñas de entre 24 y 59 meses de edad (sin distinción de su diagnóstico de nutrición 1 caja de Vita niño Mujeres embarazadas y mujeres en lactancia (hasta por un año posterior al parto) 1 caja de Nutrivida Tabletas Unidades de salud ubicadas en localidades urbanas (Familias de localidades rurales urbanas que son atendidas en estas unidades se les da el mismo tratamiento) Dotación bimestral para la Población beneficiaria del Programa Oportunidades. Todos los niños y todas las niñas de entre 6 y 59 meses de edad (sin distinción de su diagnóstico de nutrición) 1 caja de Vita niño Mujeres embarazadas y mujeres en lactancia (hasta por un año posterior al parto) 1 caja de Nutrivida Tabletas ~ 25 ~

27 V.ii MODELO ALTERNATIVO DE SALUD (MAS) El Programa ha sido sujeto de evaluaciones rigurosas sobre sus efectos en la población, así como en el alcance de los objetivos planteados, y que se utilizan como base para realizar ajustes o mejoras operativas. Tal es el caso que durante el 2008, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) financió y coordinó evaluaciones específicas sobre la operación y resultados alcanzados del Programa en las áreas urbanas, con base en las cuales el Gobierno de México como parte del Contrato de Préstamo con el BID comprometió el diseño y operación de una prueba piloto para un Modelo Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas, cuyos lineamientos finales se aprobaron en sesión del Comité Técnico de la Coordinación Nacional el pasado 13 de agosto de Como parte del diagnóstico se concluyó que aún cuando se han identificado resultados positivos en el uso de servicios de salud, resaltan los siguientes retos en salud para la atención de la población urbana: 1. La transición epidemiológica ha generado un aumento importante en la prevalencia de enfermedades no transmisibles 2. Continúan altas prevalencias de talla baja y de anemia, y se han incrementado la obesidad y el sobrepeso Duración insuficiente de la lactancia materna exclusiva e introducción de alimentos de mala calidad y tardía Uso inadecuado de los suplementos alimenticios Dieta inadecuada Insuficiente actividad física 3. Baja cobertura de algunas medidas preventivas como exploración mamaria, detección de enfermedad prostática y prueba de Papanicolaou. 4. Porcentaje alto de bajas del Programa en las zonas urbanas 5. Dificultad de las familias para cumplir la corresponsabilidad debido a: Largos tiempos de espera Tiempos reducidos en el otorgamiento de la consulta Lejanía del centro de salud Número reducido de unidades que prestan servicios en horario vespertino o fin de semana. Por otro lado se concluyó que el Componente de Salud debe trascender de la asistencia obligada de los integrantes de la familia a consultas médicas, hacia un programa para el cuidado de la salud de cada integrante relacionado con su edad, sexo y evento de vida alineada con la Estrategia de Prevención y Promoción para una Mejor Salud y establecida en las Cartillas Nacionales de Salud. ~ 26 ~

28 Con base en lo antes escrito, se crea una estrategia orientada a las familias beneficiarias del Programa Oportunidades que viven en zonas urbanas y cuyo objetivo es: Lograr mayor efectividad en los procesos de atención y operación de los componentes del Programa y con ello potenciar los impactos para el desarrollo de capacidades en educación, salud y alimentación de las familias en condición de pobreza. El modelo alternativo de gestión y atención del Programa consiste en lo siguiente: Aplicar un nuevo modelo de focalización multidimensional para la identificación de las familias beneficiarias. Implementar nuevos esquemas de asignación de becas escolares para potenciar los impactos en la inscripción y permanencia escolar, entre otros. Operar un nuevo esquema de transferencia de apoyos que permita la bancarización de los beneficiarios. Desarrollar un nuevo modelo de orientación y atención personalizada a las titulares beneficiarias. Diseñar y probar el acceso a los servicios de salud que respondan a la pertinencia de atención y certificación de corresponsabilidades con base en la dinámica que viven las familias del medio urbano Unidades de salud ubicadas en localidades urbanas otorgan la siguiente dotación bimestral de suplementos alimenticios a la Población beneficiaria del Programa Oportunidades. Todos los niños y todas las niñas de entre 6 y 59 meses de edad (sin distinción de su diagnóstico de nutrición) 1 caja de Vita niño Mujeres embarazadas y mujeres en lactancia (hasta por un año posterior al parto) 1 caja de Nutrivida Tabletas. CONSIDERACIONES. La implementación de cualquier proyecto o propuesta de mejora en específico relacionada con suplementos alimenticios, la CNPSS realizará las modificaciones a los formatos definidos en el presente manual y los notificará por escrito a los responsables de las entidades federativas, previendo las guias o instrucciones para su llenado, en tanto se actualizan, se publican y se difundan en el Presente Manual. ~ 27 ~

29 VI. i. RESPONSABLES DE LA ESTRATEGIA Durante el proceso de hacer llegar y dirigir el adecuado consumo del suplemento alimenticio a las familias beneficiarias se contemplan cinco etapas: la primera de identificación y control de la población objetivo; la segunda de planeación y programación; la tercera, determinación de necesidades; la cuarta de distribución y control; y la quinta de entrega a las familias beneficiarias y capacitación para el consumo. Se han establecido acciones específicas para desarrollarse en los ámbitos central, estatal y/o regional, jurisdiccional y local, las cuales se mencionan a continuación: NIVEL CENTRAL Secretaría de Salud, a través de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud Definir las características y contenidos de los suplementos alimenticios, frecuencia y formas de consumo. Dar seguimiento continuo al manejo y destino del suplemento alimenticio. Analizar los indicadores de seguimiento relacionados con la nutrición infantil, así como con la distribución del suplemento a la población beneficiaria, y diseñar estrategias de mejora en coordinación con los prestadores de servicios. Diseñar materiales y estrategias para fomentar el consumo adecuado del suplemento. Emitir los lineamientos para el control y manejo adecuado del suplemento en los diferentes niveles operativos. Asegurar que la producción bimestral del suplemento cubra las necesidades de la población beneficiaria de conformidad con la disponibilidad presupuestal. Determinar las necesidades anuales de suplemento alimenticio para la programación y gestión de recursos presupuestales, con base en las metas de cobertura del Programa. Establecer los calendarios de actividades para el manejo del suplemento alimenticio, los cuales dará a conocer a los responsables de los servicios estatales de salud (SESA s) y del IMSS Oportunidades. Notificar a los responsables de los Servicios Estatales de Salud y del IMSS Oportunidades los sabores a programar por bimestre (tres de Nutrisano y tres de Nutrivida ), garantizando que exista diversidad de los sabores de acuerdo a la demanda de la población beneficiaria. Solicitar, consolidar y validar bimestralmente las necesidades de suplemento de los SESA s y del IMSS Oportunidades, desagregadas por punto de destino final. Conforme al calendario establecido solicitar la producción bimestral a la empresa productora el suplemento alimenticio detallada por Institución, Entidad Federativa, tipo de suplementos y en su caso sabor. Conforme al calendario establecido, informar a la empresa distribuidora la cantidad solicitada a la productora detallada por Institución, Entidad Federativa, tipo de suplementos y en su caso sabor. ~ 28 ~

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