Hipoglucemias: una nueva visión.

Transcripción

1 Hipoglucemias: una nueva visión.

2 Qué es la hipoglucemia? Definición médica: Valores bajos de glucosa en plasma que producen síntomas neuroglucopénicos y/ o neurogénicos/vegetativos que se alivian al incrementar la concentración plasmática de glucosa Definición clínica: Leve: autotratada Grave: la recuperación requiere ayuda Nocturna: por la noche Definición bioquímica: <54,1 mg/dl (EMA) 1 70 mg/dl (ADA) 2 <72 mg/dl: se usa en la clínica con los pacientes tratados con insulina o un secretagogo de la insulina (CDA) 3 ADA, American Diabetes AssociaEon; CDA, Canadian Diabetes AssociaEon; EMA, European Medicines Agency 1. EMA. CPMP/EWP/1080/ ; 2. ADA. Diabetes Care 2005;28:1245 9; 3. Yale et al. Canadian J Diabetes 26:22 35

3

4 Una reflexión en voz alta Todos sabemos tratar una hipoglucemia

5 Pero este no es el objeevo de esta charla

6 El obje=vo es Hacernos conscientes de la importancia de las hipoglucemias, tanto para el paciente, como para el facultaevo. Desde Urgencias somos los responsables de iniciar o modificar determinados tratamientos.

7 Medicamentos asociados con mayor frecuencia a ingresos urgentes en pacientes >65 años Número calculado de ingresos Porcentaje del número calculado de ingresos Los datos citados son el número y el porcentaje de ingresos anuales calculados a escala nacional. Datos del proyecto NEISS-CADES. Visitas a Urgencias, n = / Total de casos n = Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:

8 Por frecuencia Hipoglucemias > Descompensaciones diabéecas

9 6,5% 3,1% 21,8% 27,5% 41,2% HMB Datos 2011!

10 4.4% 1.4% 23.5% 42.6% 28.1% HMB Datos 2012

11 Hay un aumento en la frecuencia de las hipoglucemias a par=r del 5º año de tratamiento con insulinas (tanto DM1 como DM2), y más a par=r del 10º año.

12 Epidemiología de la hipoglucemia en el Reino Unido Porcentaje que refieren al menos un episodio de hipoglucemia 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Hipoglucemia grave SU <2 años >5 años <5 años >15 años 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Hipoglucemia leve SU <2 años >5 años <5 años >15 años Diabetes de tipo 2 Diabetes de tipo 1 Diabetes de tipo 2 Diabetes de tipo 1 SU, sulfonilurea UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007;50:1140 7

13 La hipoglucemia se comunica y se define de forma variable Los síntomas referidos por los pacientes diabéticos varían 1 Existen variaciones interpersonales del umbral sintomático 2 Los síntomas de hipoglucemia más frecuentes no son siempre los primeros que se observan 1 Los episodios asintomáticos o no reconocidos pueden pasar desapercibidos 3,4, especialmente los que tienen lugar por la noche o durante el sueño Hepburn et al. Diabe4c Med 1993;10:231 7; 2. Zammi^ & Frier. Diabetes Care 2005;28: ; 3. Chico et al. Diabetes Care 2003;26:1153 7; 4. Weber et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115:491 4; 5. DCCT Research Group. Am J Med 1991;90:450 9

14 Los pacientes no siempre perciben la hipoglucemia Porcentaje de pacientes que no perciben la hipoglucemia, medida con un sistema de control continuo, en un estudio de pacientes con diabetes de tipo 1 o 2 (N=70) El 74% de estos episodios se produjeron por la noche 63% 46,6% 47% Tipo 1 Tipo 2 Chico A, Vidal-Ríos P, Subirà M, Novials A. The continuous glucose monitoring system is useful for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type 1 and type 2 diabetes but is not better than frequent capillary glucose measurements for improving metabolic control. Diabetes Care. 2003;26(4):

15 Muchos pacientes presentan episodios frecuentes, algunos de ellos graves Episodios de hipoglucemia por paciente y año 42,9 Diabetes de Epo 1 1,2 episodios graves por paciente y año 16,4 Diabetes de Epo 2 0,4 episodios graves por paciente y año Los episodios graves son más frecuentes en quienes tienen antecedentes de hipoglucemia y en los tratados con insulina durante más tiempo 1,2 Muestra total de pacientes, n=267 Donnelly et al. Diabetic Med 2005;22:749 55

16 Las consecuencias clínicas de la hipoglucemia no son triviales Morbilidad asociada a los episodios de hipoglucemia 1 Accidentes Fracturas, Luxaciones articulares, Lesiones craneoencefálicas Lesiones de tejidos blandos Efectos neurológicos Efectos cardiacos Convulsiones, coma Parálisis, episodios isquémicos transitorios, lesiones focales Arritmias Isquemia miocárdica o infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca 1 Frier. Br J Diabetes Vasc Dis 2011;11:(Suppl 1)S10 2

17 La experiencia hipoglucémica puede provocar miedo y ansiedad en el paciente Como la hipoglucemia puede cursar con síntomas importantes o angustiosos, cambios del ánimo y una embarazosa pérdida del control personal, 1 el miedo a los episodios futuros es frecuente 1 3 El miedo persistente a tener otro episodio aumenta la ansiedad 1 y la tensión psicológica de los pacientes 4 Pueden afectarse el sueño y la vida doméstica y social 1 Los padres temerosos pueden mantener en sus hijos niveles de glucemia superiores a los óptimos Frier. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:87 92; 2. Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186 92; 3. Wild et al. Patient Educ Couns 2007;68:10 5; 4. Frier. Br J Diabetes Vasc Dis 2011;11(Suppl. 1):S10 2; 5. Barnard et al. BMC Pediatr 2010;10:50; 6. Haugstvedt et al. Diabet Med 2010;27:72 8; 7. Patton et al. J Clin Psychol Med Sett 2008;15:252 9

18 El miedo del paciente a la hipoglucemia aumenta proporcionalmente a la gravedad de la misma Todas las comparaciones significativas Puntuación HFS-II media de preocupación 6,2 12,3 20,1 27,5 Sin síntomas Leve Grave/Muy grave Moderada Gravedad de la hipoglucemia HFS, Hypoglycaemia Fear Survey. Muestra total de pacientes, n=1984 Marre^ et al. Diabetes 2008;57(Suppl. 1):A174

19 Los pacientes llegan a valorar el miedo a la hipoglucemia grave al mismo nivel que el miedo a desarrollar complicaciones crónicas!!

20 Los pacientes suelen modificar la dosis de insulina después de los episodios de hipoglucemia Muchos pacientes están dispuestos a aceptar un control subóptimo de la glucemia con tal de evitar nuevos episodios hipoglucémicos y modifican la dosis de insulina 1 Muchos pacientes reducen la dosis de insulina después de un episodio hipoglucémico 1 Diabetes de tipo 1 Diabetes de tipo 2 Pacientes que modifican la dosis de insulina (%) Episodios no graves Episodios graves Muestra total de pacientes, n=335 (diabetes de tipo 1, n=202; diabetes de tipo 2, n=133) 1. Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186 92

21 La modificación de la dosis expone a los pacientes a riesgos a largo plazo La modificación de la dosis puede producir: Glucemias mayores, poniendo en peligro el control glucémico 1 Mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo, como 2 : Ictus Infarto de miocardio Retinopatía Nefropatía 1. Wild et al. PaEent Educ Couns 2007;68:10 5; 2. Leichter. Adv Ther 2008;25:285 99

22 La hipoglucemia reduce la calidad de vida (parámetros relacionados con la salud) Los pacientes refieren que los episodios hipoglucémicos afectan a sus actividades diarias Pacientes afectados (%) Actividades sociales Sueño Tareas domésticas Deportes Bienestar emocional Encuestados, n=1954 Diabetes UK. Type 2 diabetes and hypoglycaemia survey 2009; Acceso en mayo de 2012

23 Coste de los episodios hipoglucémicos Los episodios graves generan costes directos tales como: Ambulancia y sanitarios Hospitalización Los episodios no graves generan más consumo de recursos por los pacientes: Tiras reactivas de glucemia (se calculan 6 más por episodio) Productividad laboral más baja después de un episodio Los episodios de hipoglucemia, tanto si son graves como si no, se asocian a costes considerables Leese GP, Wang J, Broomhall J, Kelly P, Marsden A, Morrison W, Frier BM, Morris AD. Frequency of severe hypoglycemia requiring emergency treatment in type 1 and type 2 diabetes: a population-based study of health service resource use. Diabetes Care. 2003;26(4): ; Fidler C, Elmelund Christensen T, Gillard S. Hypoglycemia: an overview of fear of hypoglycemia, quality-of-life, and impact on costs. Journal of Medical Economics. 2011;14(5): ; Brod M, Christensen T, Thomsen TL, Bushnell DM. The impact of non-severe hypoglycemic events on work productivity and diabetes management. Value Health. 2011;14(5):

24 La hipoglucemia supone una barrera psicológica para el control eficaz de la glucemia Médicos y pacientes expresan su temor a la hipoglucemia, que puede impedir el control eficaz de la diabetes 1 Para evitar la hipoglucemia, algunos pacientes mantienen de forma intencionada una situación de hiperglucemia 2 El miedo a la hipoglucemia se extiende a los familiares 2 La hipoglucemia se asocia a una satisfacción significativamente menor con el tratamiento y es una barrera en el correcto cumplimiento del tratamiento 3 1. Nakar et al. J Diabetes Complications 2007;21:220 6; 2. Frier. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:87 92; 3. Alvarez Guisasola et al. Diabetes Obes Metab 2008;10(Suppl. 1):25 32

25 La hipoglucemia es un obstáculo para el control eficaz de la glucemia Dudas de los médicos respecto al potencial de hipoglucemia Dudas de los pacientes respecto al potencial de hipoglucemia Proporción de encuestados (%) El 74% de los médicos tratarían de acercarse más a los objeevos recomendados si no les preocuparan los episodios de hipoglucemia Peyrot et al. Diabetes Care 2010;33:240-5

26 Pero es necesario ajustar tanto el tratamiento??

27 Estudios ACCORD, ADVANCE, VADT, UKPDS. HbA1c Control estricto vs Control estándar

28 Mayor tasa de hipoglucemias graves con el control intensivo de la glucemia* UKPDS 1 ADVANCE 2 ACCORD 3 VADT 4 Tasa de episodios hipoglucémicos graves (por 100 pacientes y año) 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 HbA 1c = p<0,001 frente al convencional 0,7 1,4 1,8 RRI 1,86 (1,42 2,40) p<0,001 0,4 0,7 1,0 p<0,001 p=0,001 Conv Gli Ins Est Int Est Int Est Int 7,9% 7,1% 7,2% 7,3% 6,5% 7,5% 6,4% 8,4% 6,9% 3,0 0,5 2,0 *El control intensivo de la glucemia se definió de maneras diferentes en estos ensayos Hipoglucemia necesitada de cualquier asistencia en los ensayos de hipoglucemiantes conv, tratamiento convencional; gli, glibenclamida; RRI, razón de riesgos instantáneos, ins, insulina; int, tratamiento intensivo; est, tratamiento estándar 1. UKPDS Group. Lancet 1998;352:837 53; 2. Patel et al; ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358: ; 3. Gerstein et al; ACCORD Group. N Engl J Med 2008;358: ; 4. Duckworth et al. N Engl J Med 2009;360:129 39

29 Estudio ACCORD ( ) (Ac=on to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) En el estudio ACCORD, pacientes diabéticos tipo 2, entre 40-79a, con alto riesgo cardiovascular fueron aleatorizados bien en hipoglucemiante intensivo (objetivo HbA1c < 6 %) frente a tratamiento estándar (objetivo de HbA1c entre 7 y 7,9 %). Debido a un significativo aumento de la mortalidad a los 3,7 años de seguimiento, el subestudio de tratamiento intensivo se interrumpió 18 meses antes de lo previsto, y todos los participantes del estudio pasaron al grupo de tratamiento estándar (objetivo de HbA1c entre 7 y 7,9 %).

30 Estudio ADVANCE (2008) (Ac=on in Diabetes and Vascular Disease) El ensayo ADVANCE estudió a personas con diabetes =po 2, mayores de 55a, y antecedentes de enfermedad cardiovascular, a quienes se asignó al azar un tratamiento hipoglucemiante intensivo (HbA1c igual o inferior al 6,5%) o estándar (HbA1c del 7%). El objeevo de este estudio era evaluar si un control glucémico intensivo podía, en personas con diabetes Epo 2, mejorar los resultados vasculares, como el índice de fallecimientos por causas cardiovasculares, el infarto de miocardio no fatal o el derrame cerebral no fatal, así como los principales eventos microvasculares (desarrollo o agravamiento de nefropama o reenopama). El ensayo ADVANCE no mostró el aumento de la mortalidad observado dentro del grupo de control glucémico intensivo del ensayo ACCORD. Sin embargo, no mostró ningún beneficio notable sobre las enfermedades macrovasculares.

31 Control estricto HbA1c <6.5 é hipoglucemia é mortalidad No ê riesgo CV

32

33 Habrá que uelizar un tratamiento que minimice la hipoglucemia A más hipoglucemias, mayor mortalidad.

34 Individualización de objeevos (HbA1c 7-8%) de tratamiento: Potencia Capacidad hipoglucemiante (mejor anediabéeco) Efectos beneficiosos α y β páncreas Seguridad cardiovascular

35 Para reducir las hipoglucemias Planteamiento correcto de los objeevos HbA1c: Riesgo bajo hipoglucemia % Riesgo moderado hipoglucemia % Riesgo alto hipoglucemia (valorar beneficio- riesgo) %

36 Av Diabetol. 2009;25:280-6

37 Tener presente los factores de riesgo Age (edad) Body- weight (obesidad) ComplicaEons (IAM/ACV) DuraEon of disease (años de evolución)

38 Selección del tratamiento Insulina basal (análogos) de administración diurna (si tendencia a hipoglucemias) para reaccionar mejor y antes. Régimen basal- plus análogo basal + análogo prandial (en la comida principal), mayor seguridad que las mezclas. Régimen basal- bolo Análogo basal + análogo prandial (de- co- ce)

39 El tratamiento ideal: Bajo riesgo de hipoglucemias Control glucémico Debería lograr un control eficaz de la glucemia sin aumentar el riesgo de hipoglucemia

40 Un objetivo práctico y clínicamente significativo Objetivo compuesto HbA 1c <7,0% + AUSENCIA de hipoglucemia + AUSENCIA de aumento de peso

41 The treat-to-target trial Insulin glargine NPH Confirmed hypoglycaemia Nocturnal confirmed hypoglycaemia Cumulative number of events documented PG 4 mmol/l (72 mg/dl) Cumulative number of events documented PG 3.1 mmol/l (56 mg/dl) Time (days) Time (days) Riddle et al. Diabetes Care 2003;26:

42 La hipoglucemia sigue siendo un problema con los actuales análogos de la insulina basal 36% 25% 45% Todas Solo basal Basal +bolo 1 de cada 4 pacientes en tratamiento solamente con insulina basal presentó un episodio hipoglucémico resuelto por él mismo en los últimos 30 días Brod M, Rana A, Barnett AH. Impact of self-treated hypoglycaemia in type 2 diabetes: a multinational survey in patients and physicians. Current Medical Research and Opinion. 2012;28(12):

43 Desarrollo de una insulina basal ideal para resolver estos problemas Duración más prolongada de la acción Controlar la glucemia en ayunas con una sola inyección al día en todos los individuos Perfil de acción-tiempo plano Menor riesgo de hipoglucemia Menos variabilidad de un día a otro Menos hipo e hiperglucemia

44 Hypoglycaemia in treat-to-target trials: relative risk vs. NPH insulin T2D T1D T2D Insulin detemir pm Insulin detemir BID NPH pm NPH BID Insulin glargine pm Relative risk 24-hour nocturnal 24-hour nocturnal 24-hour* nocturnal* Riddle weeks Hermansen weeks Philis-Tsimikas weeks *based on biologically confirmed events Hermansen et al. Diabetologia 2004;47:622 9; Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006;28: ; Riddle et al. Diabetes Care 2003;26:3080 6

45 Ultralente insulin NPH Ultralente GIR (mg/kg/min) Time (hours) Time (hours) Insulin concentration (µu/ml) Insulin concentration (µu/ml) Time (hours) Time (hours) Although Ultralente had a longer duration of action than NPH, the erratic absorption profile and inability to mix with regular insulin limited its usefulness Adapted from Scholtz et al. Diabetologia 2005;48: ; Riddle. Am J Med 2004;116(Suppl. 1):3 9; Lindström et al. Scand J Clin Lab Invest 2000;60:341 7

46 Qué nos dicen además las guías? Consenso ADA-EASD Monoterapia inicial Eficacia ( HbA 1c ) Hipoglucemia Peso Efectos secundarios Costes Combinaciones de dos fármacos Eficacia ( HbA 1c ) Hipoglucemia Peso Efectos secundarios importantes Costes Combinaciones de tres fármacos Estrategias insulínicas más complejas Inzucchi et al. Diabetes Care 2012;35:

47 Segundo escalón de tratamiento Monoterapia inicial Eficacia ( HbA 1c ) Hipoglucemia Peso Efectos secundarios Costes Combinaciones de dos fármacos* Eficacia ( HbA 1c ) Hipoglucemia Peso Efectos secundarios importantes Costes Inzucchi et al. Diabetes Care 2012;35:

48

49 Los agonistas GLP-1 estimulan la secreción de insulina de forma dependiente de la glucosa, mediante el efecto incretina. Exenatide (Byetta -Eli Lilly), Liraglutida (Victoza -Novo Nordisk) y Lixisenatida (Lyxumia -Sanofi-Aventis).

50

51

52 El aumento de peso Los análogos GLP- 1 son el único grupo ADOs que disminuye el peso.

53 Objetivos compuestos: HbA1c<7%, sin hipoglucemias y sin aumento de peso Zinmann B et al. Achieving a clinically relevant composite outcome of an HbA1c of <7% without weight gain or hypoglycaemia in type 2 diabetes: a meta-analysis of the liraglutide clinical trial programme. Diabetes Obes Metab 2012;14(1):77-82.

54 Diabetes Res Clin Pract Jan;99(1):e3-4. doi: /j.diabres Epub 2012 Nov 11.

55

56 Conclusiones 1 La hipoglucemia es el factor limitante básico para lograr los objetivos glucémicos en los pacientes con DM.

57 Conclusiones 2 La hipoglucemia: es un problema mundial es temida por médicos y pacientes está vinculada con la fisiopatología cardiovascular y neurológica

58 Conclusiones 3 Los episodios hipoglucémicos pueden aumentar el uso de recursos 2 y hacer perder productividad 1 1. Brod et al. Value in Health 2011;14:665 71; 2. Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186 92

59 Conclusiones 4 El presente son los análogos GLP-1. El futuro a corto plazo pasa por las insulinas basales de ultra larga duración. En un futuro a mediano plazo se verán en la calle las combinaciones de ambos fármacos. 1. Brod et al. Value in Health 2011;14:665 71; 2. Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186 92