OBESIDAD Estrategias en el manejo médico y nutricional. Dra. Isabel Campos Cavada Pediatra Nutrólogo Universidad Simón Bolívar

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1 OBESIDAD Estrategias en el manejo médico y nutricional Dra. Isabel Campos Cavada Pediatra Nutrólogo Universidad Simón Bolívar

2 Definición de términos: Comité de expertos AAP 2007 Pediatrics 2007; 120;S164-S192 IMC Sobrepeso IMC p85-p94 Obesidad IMC p95 o 30Kg/m2 Obesidad severa p99 Menores de 2 años Sobrepeso P/T p95

3 Puntos de corte para el p99 de IMC, según edad y sexo Edad Punto de corte p99, kg/m2 Varones Niñas Datos derivados de 500 children entre 5 y 11 años y 850 niños entre 12 y 17 (adaptado de Freedman et al). Pediatrics 2007; 120;S164-S192

4 Objetivos del tratamiento OBESIDAD COMPLICADA O NO COMPLICADA???? Recomendaciones para la meta en peso Comité de Expertos AAP 1998 Barlow S.Pediatrics 1998;102:e29

5 Recomendaciones para la meta en peso, según edad y percentil IMC Comité de Expertos AAP 2007 EDAD 2-5 años 6-11 años años P85-94 Mantener peso < p85 P95-98 Mantener peso < p85 o peso no mayor de 500gr/mes Mantener peso < p85 Mantener peso < p85 o peso no mayor de 500gr/mes Mantener peso < p85 Pérdida de peso < p85 o peso no mayor de 1Kg/semana P99 IMC 21Kg/m2 peso no mayor de 500gr/mes peso no mayor de 1Kgr/semana peso no mayor de 1Kg/semana Spear B et al. Pediatrics 2007;120;S254-S288

6 Fase 1: Prevención PLUS Frutas y vegetales 5 rac/día Minimizar las bebidas azucaradas Limitar la ingesta de jugos de frutas Ingerir alimentos con calcio y altos en fibra Limitar la TV a < 2h/día en >2 años y no permitirla en < 2 años Actividad física 1 h/día Comer en familia 5-6 v/sem Permitir al niño autoregularse Involucrar a la familia

7 Fase 1: Prevención PLUS Objetivo: mantener peso, el crecimiento lineal llevará el IMC a <p85 Puede ser aplicado por médicos de nivel primario, y enfermeras. Si no mejora en 3 a 6 meses: PASAR A FASE 2

8 Fase 2: Manejo de peso estructurado Plan dietético diario balanceado en macronutrientes para edad y sexo (DRI, INN) INN. Valores de referencia de energía y nutrientes para la población venezolana. Revisión Publicación N 53. Serie Cuadernos azules. Caracas 2001, 76p. Estructurar la alimentación en 3 comidas principales y 2 meriendas Reducir la TV a < 1h/día en >2 años y no permitirla en < 2 años Actividad física 1 h/día SUPERVISADO Incrementar el monitoreo de las conductas Reforzar los objetivos alcanzados y no el peso.

9 Fase 2: Manejo de peso estructurado Objetivo: Mantener peso, el crecimiento lineal llevará el IMC a <p años: peso no mayor a 500gr/mes años: peso no mayor a 1Kg/sem Nutricionista o médico entrenado, psicólogo o consejero En algunos casos: Entrenador, terapias de grupo, visitas mensuales Si no mejora en 3 a 6 meses: PASAR A FASE 3

10 Fase 3: Intervención Multidisciplinaria Integral Buscar un balance energético negativo Programa conductual estructurado: Monitoreo de ingesta y actividad, dietas de corta duración, actividad física Involucrar a los padres y cuidadores en la modificación de conducta en niños < 12años Visitas frecuentes: 1v/sem 8-12 sem

11 Fase 3: Intervención multidisciplinaria integra Objetivo: Mantener peso o 2-5 años: peso no mayor a 500gr/mes 6-18 años: peso no mayor a 1Kg/sem Nutricionista o médico entrenado, psicólogo o consejero Entrenador físico, terapias de grupo, trabajadores sociales Si no mejora en 3 a 6 meses: PASAR A FASE 4

12 Fase 4: Intervención especializada Adolescentes severamente obesos que no mejoraron Madurez para entender los riesgos de la fase Mantener la dieta saludable, actividad física y monitoreo conductual Contempla: Dieta baja en calorías Medicación Cirugía

13 Dietas bajas en calorías: Escasos reportes sobre dietas restrictivas en niños y adolescentes Pirámide alimenticia: Diseñada como guía, no como herramienta para bajar de peso Efecto contrario. Saelens BE et al. Obes Res 2002;10:22-32

14 Dietas balanceadas bajas en calorías: Dieta reducida en calorías pero no menos de 1200kcal/día puede ser efectiva en niños 6-12 años. Chen et al. J Formos Med Assc 1997; 96:59-62 Usadas en la fase aguda del tto en adolescentes obesos puede ser efectiva, pero sin continuidad, el peso es recuperado. 10/03/2009

15 Dieta del semáforo: Mayor nutrición con menor ingesta energética Aporte diario kcal/día Modesta pero sostenida pérdida de peso en niños de 5 años aún después de 10 años de la intervención. Poco claro el papel de la dieta per se. Epstein et al. Clin Psychol 1984; 52: , Health Psychol 1994;13:

16 Medicación: No ha probado ser un tratamiento efectivo Puede ser útil si está asociada a un plan que incluya dieta y ejercicio. Pérdida de peso 5-10% en 4-6 meses de terapia IMC p99 permitiría identificar los candidatos para esta terapia FDA ha aprobado la Sibutramina y Orlistat para uso limitado en niños Metformina no tiene esta indicación

17 Sibutramina: Supresor del apetito Estudio multicéntrico n: años Sibutramina+TC X 6,35kg, Insulina TGC Placebo+TC X 1,8 Kg Berkowitz et al Ann Inter Med 2006;145:81-90

18 Sibutramina: Estudio n: 82 Sibutramina+TC Berkowitz et al JAMA 2003;289: ,6kg vs Placebo Efecto indeseable: Vasoconstricción FDA: Permitido en 16 años. Tiempo 2 años

19 Orlistat: Inhibidor de la lipasa Estudio doble ciego n: años Orlistat Placebo IMC 0,55Kg/m2 IMC 0,31 Kg/m2 Sin cambios en la glicemia y lípidos McDuffie et al Obes Res 2002;10:

20 Orlistat: Efectos indeseables: Dolor abdominal, flatulencias, esteatorrea, deficiencia de vit liposolubles FDA: Permitido en 12 años. Tiempo no establecido

21 Cirugía: Limitados resultados sobre seguridad, eficacia y efectos a largo plazo Tipos: Bypass gástrico en Y de Roux: Única aprobada por la FDA en adolescentes Bandas elásticas ajustables por laparoscopia: No aprobada. Menos invasivo, reversible, menos efectos adversos.

22 Cirugía: Indicaciones: IMC p99 con comp médicas IMC 40Kg/m2 con comp médicas IMC 50Kg/m2 sin comp médicas Maduración física alcanzada (ósea y sexual) USA niñas 13 a, Varones 15 años Madurez emocional y cognitiva para continuar con las modificaciones conductuales 6 meses en un programa de tto sin resultado DEBE SER REALIZADA POR UN CIRUJANO EXPERIMENTADO EN ADOLESCENTES Y ASOCIADO A UN CENTRO DE OBESIDAD

23 Menores de 2 años: El peso de los padres es un importante predictor No se recomiendan restricciones de energía Edad 0-12 meses: Estimular la lactancia materna Evitar la introducción de bebidas azucaradas No permitir la TV Edad meses: Evitar bebidas azucaradas y exceso de jugos y leche Establecer 3 comidas acompañados con familiares en la mesa TV apagada a la hora de comer No restringir comidas y meriendas pero velar porque sean saludables Realizar juegos activos Considerar alteraciones genéticas si el peso es excesivos

24 Resumen: Los objetivos del tratamiento van a depender de la edad y el valor del IMC. En algunos casos se acepta la pérdida de peso dentro de cierto rango. La alimentación ajustada a los requerimientos nutricionales por edad y sexo sigue siendo la pauta del tratamiento dietético. Las dietas restrictivas no han aportado consistentes resultados. La farmacoterapia y la cirugía se deben reservar para obesos severos de difícil manejo. Sibutramina y Orlistat son los únicos medicamentos aprobados por la FDA para su uso en niños y deben ser acompañados por cambios en el estilo de vida. La cirugía bariátrica tiene indicaciones muy precisas y la única técnica aprobada por la FDA es el Bypass en Y de Roux.

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