Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) asistida con el Láser

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1 Capítulo 9 Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) asistida con el Láser Introducción DALK mediante Disección Anterior completa con el Láser Excímer Técnica Quirúrgica DALK mediante Disección Manual y «pulimento» de la superficie con Láser Excímer DALK mediante Disección del Lentículo con el Láser de Femtosegundo Consideraciones Finales Bibliografía

2 Capítulo 9 Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) asistida con el Láser José Luis Güell, Marta Calatayud, Óscar Gris, Javier Gaytán Introducción Tal y como se ha podido comprobar a lo largo de este libro, hemos observado durante estos últimos diez años un interés creciente en las técnicas de cirugía corneal lamelar (1,2). Evidentemente las razones de este interés son múltiples y deberíamos destacar las ventajas clínicas teóricas de cada una de las técnicas frente a la queratoplastia penetrante: 1) aumentar la supervivencia endotelial en las técnicas lamelares anteriores (debido a la disminución del traumatismo quirúrgico y a que se elimina la posibilidad de episodios de rechazo inmunológico) y 2) acelerar la rehabilitación visual y refractiva en las técnicas lamelares posteriores. Pero no deja de ser cierto también que la tremenda difusión de las técnicas de cirugía refractiva lamelar desde finales de los 80 y principios de los 90 ha tenido una influencia decisiva en este interés. Algo similar ha ocurrido con la tecnología láser (Excímer y Femtosegundo). Su difusión y aplicación durante las 2 décadas anteriores en cirugía refractiva corneal han permitido a los investigadores disponer de una tecnología, todavía en desarrollo, que seguramente se hubiese demorado mucho más tiempo si el objetivo inicial hubiese sido tan solo las técnicas de queratoplastia lamelar y penetrante. En el capítulo 1 se desarrollan los orígenes así como las técnicas actuales de queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK). Nosotros nos vamos a centrar en aquellos abordajes en donde nos valemos de la tecnología láser para realizar alguno de los pasos de la disección. Dividiremos nuestra exposición en 3 partes: 1. DALK con disección anterior completa con el láser Excímer. 2. DALK tras disección manual y «pulimento» de la superficie con el láser Excímer. 3. DALK con disección del lentículo mediante el láser de Femtosegundo. DALK mediante Disección Anterior completa con el Láser Excímer El objetivo técnico de la queratoplastia lamelar anterior profunda es reemplazar «todo» el tejido estromal por tejido donante, manteniendo intactos la membrana de Descemet y endotelio. La disección estromal profunda, donde la densidad celular es muy baja, minimizara los fenómenos de cicatrización, uno de los dos principales requisitos para una buena calidad óptica postoperatoria. El segundo aspecto necesario para optimizar dichas propiedades ópticas es obtener la mayor regularidad posible en la interfase. Es por esto último que la disección manual ideal sería a nivel de la membrana de Descemet y no tanto por la preservación de un grosor estromal postoperatorio determinado (la variabilidad fisiológica interindividual en la distribución paquimétrica resta importancia a este aspecto). La dificultad técnica de la disección lamelar profunda cuando pretendemos trabajar a nivel de la membrana de Descemet ha sido abordada por diferentes investigadores desde las descripciones iniciales (3-7). De todos modos fueron Hirano y Sugita y posteriormente Anwar (8,9) quienes hicieron especial hincapié en obtener una disección a ese nivel, demostrando además de nuevo la dificultad técnica que encierra. Aunque todas las descripciones se acompañan de un porcentaje significativo de casos en donde el nivel de disección no ha sido el ideal,

3 Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser Fig. 1: CLAT: postoperatorio a las 6 semanas. Obsérvese la transparencia corneal y la calidad de la zona cicatricial periférica. esto es la membrana de Descemet, ha sido quizás la técnica descrita por Melles la que ha permitido reducir más ese porcentaje de fracasos (10). Esta última técnica, también llamada técnica de Rotterdam es objeto de otro capítulo. El uso del Láser Excímer para regular una superficie corneal irregular ha sido motivo de trabajo para numerosos investigadores, desde las descripciones iniciales con láseres de haz ancho hasta las últimas con láseres de «punto flotante» (11-14). Este último grupo de láseres son los que además demostraron no ser nocivos para el endotelio corneal aunque el láser esté trabajando a unas pocas micras del mismo. Basado en estos conceptos de ablación de superficies irregulares, un grupo de investigadores describió un método denominado CLAT (Customized Lamellar Ablation for Transplant) tratando fundamentalmente ojos queratocónicos, quizás el ejemplo mas frecuente de córnea altamente irregular (15). CLAT se basa en el concepto de que «el volumen de la ablación este determinado por la intersección entre el mapa paquimétrico y el lecho corneal ideal del ojo a tratar, una vez el cirujano decide el diámetro y profundidad del lentículo a extraer». Los datos paquimétricos representados en 3D, así como la «Best Fit Sphere» corneal, ambos necesarios para el cálculo del volumen de ablación, se obtienen a través del Orbscan (Baush & Lomb) y, posteriormente, mediante un «software» especifico se exportarán para poder trabajar con el programa CLAT que creará el tratamiento ideal para cada caso. Dicha interfase «software» leerá el perfil de ablación, expresado como una matriz cartesiana y podrá ser coordinada con la Unidad Láser. Aunque no podemos extendernos en detalles técnicos, el centraje de los datos de exploración así como posteriormente el tratamiento son fundamentales en estos ojos altamente irregulares, así como la utilización de un haz micrométrico o de «punto flotante» con una frecuencia de disparo entre 200 y 500 Hz. En nuestra corta experiencia con esta tecnología durante los años 2001 y 2002 tuvimos la Fig. 2 (A, B): CLAT: topografía (Orbscan) preoperatoria (A) y postoperatoria a los 3 meses de la intervención (B) en la misma paciente. En ese momento sus datos refractivos eran: MAVSC: 0,08; (70-6,00+2,00): A los 6 meses su refracción era (20-3,50-1,00) con una MAVCC de 0,6.

4 9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser 127 Tabla 1. Resultados preliminares CLAT. IMO ( ) Tiempo de seguimiento Diagnóstico MAVCC (meses) MAVCC-ult EE QC* CD 17 0,6 2,25 QC* 0,1 16 0,4 5 QC 0, ,8+ 3,75 HERPES 0,2 14 0,7 1,75 TRAUMA 0,2 10 0,9 2,25 QC* 0,3 8 0,6 4,25 MAVCC: mejor agudeza visual con corrección. Ult: último control. EE: equivalente esférico. QC: queratocono. *: forman parte de un estudio comparativo intrapaciente entre DALK y QPP CD: cuenta dedos. oportunidad de tratar 6 ojos de 6 pacientes con resultados anatómicos y funcionales muy alentadores (tabla 1) (16). Quizás lo que más destacaría en nuestra experiencia ha sido la rápida recuperación anatómica (fig. 1: transparencia y regularidad corneal) y los buenos resultados topográficos y funcionales (fig. 2). Tuvimos una complicación transitoria por acúmulo de humor acuoso que «babeaba» a través de la membrana de Descemet (no hubo microperforación) en la interfase. El paciente se recuperó en unas pocas semanas con tratamiento tópico (fig. 3). Técnica Quirúrgica (fig. 4) Los resultados con CLAT del grupo multicéntrico italiano que, desgraciadamente, no han sido todavía publicados, mostraban también una evolución anatómica y funcional positiva y alentadora (tabla 2). Por el momento, la tecnología CLAT parece algo detenida por la incorporación técnica de un nuevo sistema de láser así como nuevos instrumentos para mejorar la toma de datos topográficos y paquimétricos preoperatorios. Solo los estudios multicéntricos completos a medio-largo plazo nos podrán posibilitar datos que puedan ser utilizados para compararlos con otras técnicas. Fig. 3 (A, B, C): Obsérvese la evolución en 3 semanas del denominado «síndrome de la doble cámara anterior». En cualquier caso las ventajas teóricas de este abordaje comparándolo con las técnicas de disección manual serían: tratarse de un procedimiento SIEMPRE extraocular, no necesitar entrar en la cámara anterior en ningún momento ni tan solo para disminuir la presión intraocular maniobra

5 Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser Fig. 4: Las 3 fases del procedimiento CLAT. 1. Ablación guiada topográfica y paquimétricamente; 2. Ablación tipo queratectomía fototerapeútica (QFT) con máscara; 3. Preparación del botón donante y sutura del mismo. necesaria para trabajar manualmente sobre la membrana de Descemet y el poder realizar la intervención con una intensidad anestésica muy baja, incluso con anestesia tópica dependiendo de la colaboración del paciente. La primera parte de ablación con el láser Excímer consta de dos fases. La primera y quizás la técnicamente más exigente es la guiada topográfica y paquimétricamente. Durante esta fase, que dura entre 2 y 8 minutos, la programación de la ablación pretende igualar el grosor central y periférico siendo, por ejemplo en el queratocono, la ablación mucho mas profunda en la periferia que en la zona central. La segunda fase, en la que trabajaremos con una máscara de PMMA para obtener un borde de disección vertical lo más regular posible, es una fase de queratectomía fototerapeútica. Aquí pretendemos, de forma uniforme en la superficie a tratar, profundizar hasta unas Tabla 2. Resultados del Grupo multicéntrico italiano (datos no publicados) (Sborgia, Alessio, Tassinari, Mularoni, Fontana, Sarnicola, Conti, Rapizzi, Galan) MAVSC MAVCC Preoperatorio 0,098 0,247 Postop. 3 meses 0,123 0,304 Postop. 6 meses 0,234 0,454 Postop. 12 meses 0,3 0,577 MAVSC: mejor agudeza visual sin corrección MAVCC: mejor agudeza visual con corrección micras de la cara corneal posterior. Durante esta fase, que dura entre 5 y 15 minutos, podemos controlar la profundidad de la ablación mediante una lámpara de hendidura colocada en el microscopio del láser o haciendo incorporar al paciente que, recordemos, esta bajo anestesia tópica. Una vez conseguido el nivel de ablación deseado, pasaremos al microscopio quirúrgico estándar para suturar el lentículo donante. Este último ha sido previamente preparado como en cualquier otra DALK, mediante la extracción manual del complejo Descemet-endotelio y posterior trepanación con el diámetro deseado. Esta última fase nosotros habitualmente la realizamos bajo anestesia retrobulbar. Con el objetivo de posicionar adecuadamente el botón donante, procedemos previamente a la disección de un bolsillo horizontal en el lecho periférico de la ablación. De este modo la aparición superficial del tejido donante y receptor es optimizada. Suturamos el lentículo habitualmente del mismo modo que en otra queratoplastia, con 16 puntos sueltos de nylon DALK mediante Disección Manual y «pulimento» de la superficie con Láser Excímer Siguiendo los mismos conceptos de regularización de la superficie corneal mediante la tecnología Excimer descritos anteriormente, Krumeich y colaboradores describieron la posibili-

6 9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser 129 dad de mejorar las condiciones de visión mediante el «pulimento» de la interfase con el modo PTK (queratectomía fototerapeútica) de su unidad de láser, en pacientes que tiempo atrás habían sido sometidos a DALK mediante métodos de disección manual (17). Fueron así capaces de evaluar al mismo tiempo la capacidad de mejorar la AV mediante una optimización de la calidad de la interfase (concepto en el que actualmente todos los investigadores coincidimos) y la estabilidad endotelial tras la aplicación del láser Excímer de «punto flotante» en una amplia zona muy próxima al mismo. Los autores concluyen con que probablemente esta técnica estaría indicada siempre que tras una DALK no obtengamos una agudeza visual que corresponda con la evaluación retiniana objetiva en este paciente. Aunque sin soporte bibliográfico, esta técnica de refinamiento de la calidad de superficie de disección manual, esta siendo utilizada por otros investigadores en todo el mundo. DALK mediante Disección del Lentículo con el Láser de Femtosegundo Un láser de Femtosegundo produce pulsos de duración inferior a 1 picosegundo. Este tipo de láser con pulsos ultrarrápidos se ha desarrollado para producir la energía suficiente como para cortar los tejidos diana sin dañar los otras estructuras circundantes. El láser de Femtosegundo utiliza pulsos de energía con longitud de onda infrarroja (1.053 nm) con una precisión de 1 µm para cortar la córnea en un patrón en espiral que ha demostrado ser eficaz en cirugía refractiva, dado que produce lentículos precisos y de corte uniforme (18-21). La técnica puede utilizarse con flexibilidad, de modo que se podría aplicar a cualquier cirugía que precise cortar la córnea (22) aprovechando sus ventajas: no hay corte mecánico, no se traumatiza la córnea con el microqueratomo y no precisa esterilizar el instrumental (23). El uso del láser para realizar queratoplastias comenzó aproximadamente hace una década (24) dado que demostró una importante disminución en la disparidad del corte en el donante y en el receptor con la consecuente disminución de las distorsiones topográficas y en el astigmatismo posterior, mejorando así teóricamente la agudeza visual postoperatoria. La alta predictibilidad del corte realizado con láser de Femtosegundo ha hecho que empiece a utilizarse en queratoplastia lamelar posterior, dado que las técnicas actualmente descritas para realizar esta cirugía presentan una serie de inconvenientes, algunos quizás relacionados con las maniobras quirúrgicas, como la cicatrización en la interfase, las bajas agudezas visuales, el astigmatismo y el rechazo corneal (25), además de que son especialmente laboriosas y precisan de un entrenamiento específico del cirujano. Sin embargo no se han publicado todavía resultados en humanos puesto que la técnica no está todavía protocolizada a pesar de los buenos resultados preliminares en ojos de banco. Los estudios experimentales en animales (26,27) (cerdos) han demostrado que es posible realizar cortes en la córnea a profundidades de aproximadamente 600 µm en córneas opacas, sin pérdidas endoteliales importantes en el ojo donante (media 4,3±3,2% y 4,5±6,2% en los flaps de 150 y 200 µm respectivamente que no se atribuyen a la energía del láser puesto que su distribución no es circunferencial) (26). En los cortes lamelares posteriores sobre ojos de banco se ha observado mediante microscopía electrónica de barrido que las irregularidades en las superficies de corte son mayores que si realizamos un corte anterior en la córnea (por ejemplo un lentículo corneal para LASIK), lo cual se justifica por el aumento en la dispersión y la atenuación de la energía que se produce cuando realizamos un corte profundo en córneas edematosas, y por la mayor distancia entre las fibrillas de colágeno en el estroma profundo, dado que las lamelas de colágeno se encuentran organizadas de forma menos compacta que en el estroma superficial (28) (fig. 5). Se ha descrito en estudios de cirugía refractiva lamelar anterior utilizando este tipo de láser que cuanto más superficial es el corte más regular es la superficie de

7 Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser Fig. 5: Corte posterior con el láser de Femtosegundo (Intralase). Obsérvese el grado moderado de irregularidad de la superficie. Serie a: Donante: 1a, 2a; Serie b: Receptor: 1b, 2b, 3b, 4b, 5b, 6b, 7b. la interfase, la microscopía electrónica de barrido muestra una superficie de corte con aspecto de «estucado», incluso en cortes a una profundidad de µm, que se acentúa mucho cuanto más profundo sea el corte (28). La energía que utilizamos para cortar un disco corneal posterior es superior en todos los estudios publicados a la necesaria para crear un lentículo anterior dado que hemos de compensar la atenuación y la dispersión de la energía. En suma, podemos decir que la tecnología Femtosegundo puede constituir una opción terapéutica válida para realizar queratoplastia lamelar profunda, siempre y cuando se demuestre en estudios sobre animales vivos la viabilidad del endotelio y la predictibilidad del corte garantice que no se vaya a producir una ectasia corneal postoperatoria. Así mismo, mientras no mejore (tecnológicamente es algo que se conseguirá fácilmente en los próximos años, aunque las unidades que trabajan en la actualidad no lo puedan hacer) la superficie del corte posterior, podríamos, en teoría, utilizar la técnica descrita originariamente por Krumeich (1), descrita anteriormente, para el «pulimento» de la superficie tras disección manual pero, en este caso, tras disección con el láser de Femtosegundo. Consideraciones Finales No nos gustaría cerrar el capítulo sin presentar algunas reflexiones finales. En primer lugar, es más que posible que las técnicas de DALK demuestren sus ventajas

8 9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser 131 Fig. 6 (A-M): Técnica de Anwar modificada (Güell JL, ESCRS Winter Symposium Barcelona 2004). Principales pasos quirúrgicos de la disección predescemética utilizando los principios básicos de la técnica de la «Gran Burbuja» de Anwar.

9 Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser pero también sus limitaciones en los estudios a largo plazo. La mayor supervivencia endotelial, que sería la ventaja principal de las mismas, debería ser correctamente estudiada ya que los resultados publicados, incluso por algunos defensores de la DALK frente a la QPP, son algo confusos y con un tiempo de seguimiento corto (29). Al mismo tiempo, algunos grupos como el nuestro han demostrado una superioridad óptica de la QPP frente a la DALK en el manejo de una patología concreta como el queratocono. Los resultados en este estudio comparativo intrapaciente fueron, en cuanto a calidad óptica, consistentemente mejores para la QPP aunque su impacto clínico real para el paciente parece ser poco significativo (30). Es por todo ello que necesitamos mucha más información y más grupos de investigación involucrados en una correcta evaluación de los procedimientos. En la actualidad nuestra técnica de elección para realizar la DALK deriva de una mínima modificación de la técnica originariamente descrita por Anwar (Güell JL, ESCRS Winter Meeting, Barcelona 2004). Tras la disección manual de las primeras 300 a 400 micras de tejido estromal, procedemos a la disección profunda mediante la técnica de la «Gran Burbuja» ya que nos permite directamente acceder al espacio predescemético; continuaremos con disección roma ayudados con viscoelástico hasta exponer toda la cara anterior de la membrana de Descemet (fig. 6). De todos modos, sean cuales sean las que se demuestren con dichos estudios como mejores indicaciones de la DALK, la tecnología láser, en nuestra opinión, una vez optimizada, permitirá estandarizar, simplificar y minimizar el riesgo de esta técnica con el lógico beneficio para nuestros pacientes. Bibliografía 1. Melles GR, Reeijer L, Geerards AJ, Beekhuis WH. The future of Lamellar Keratoplasty. Curr Opn Ophthalmol 1999; 10: Terry MA. The evolution of lamellar grafting technique over twenty-five years. Cornea 2000; 19: Archila EA. Deep lamellar keratoplasty dissection of host tissue with intrastromal air injection. Cornea 1984; 3: Price FW, Jr. Air lamellar keratoplasty. Refract Corneal Surg 1989; 5: Chau GK, Dilly SA, Sheard CE, Rostron CK. Deep lamellar keratoplasty on air with lyophilised tissue. Br J Ophthalmol 1992; 76: Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement. Br J Ophthalmol 1997; 81: Tsubota K, Kaido M, Monden Y, et al. A new surgical technique for deep lamellar keratoplasty with single running suture adjustment. Am J Ophthalmol 1998; 126: Hirano K, Sugita J, Kobayashi M. Separation of corneal stroma and descemets membrane during deep lamellar keratoplasty. Cornea 2002; 21: Anwar M, Teichmann FD. Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without basing of Descemet s membrane. Cornea 2002; 21: Melles GR, Lander F, Rietveld FJ, et al. A new surgical technique for deep stromal anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999; 83: Gribalter R, Trokel SL. Correction of irregular astigmatism with the EL. Ophthalmology 1994; 101: Buzard KA, Fungingaland BR. Treatment of irregular astimatism with a Broad Beam EL. J refract Surg 1997; 13: Seitz B, Langerbucher A, Kus MM, Harrer M. Experimental correction of irregular corneal astimatism using topography based flying spot mode EL photoablation. Am J Ophthalmol 1998; 25: Alio JL, Asloh A, Rodriguez Mier FA. Selective Zonal ablations with EL for correction of IA Induced by RS. Ophthalmology 2000; 107: Tassinari G, Fontana L. Ocular Surgery news. International Edition June 2001; Guell JL. Ocular surgery news. International Edition December 2002; 3: Krumeich JH, Schaliner P, Lubatschowski H, Gerten G, Kermani O. Excimer laser treatment in deep lamellar keratoplasty 100 micrometer over Descemet s membrane. Opthalmologe 2002; 99: Kezirian GM, Stonecipher KG. Comparison of the Intralase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004; 30: Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg 2005; 31: Tran DB, Sarayba MA, Bor Z, Garufis C, Duh YJ, Soltes CR, Juhasz T, Kurtz RM. Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes. Potential impact on wavefront-guided laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg Jan; 31: Kezirian GM, Stonecipher KG. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical kerato-

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