CASO CLÍNICO: TRASLUCENCIA NUCAL AUMENTADA EN FETO EUPLOIDE ASOCIADO A CARDIOPATÍA CONGÉNITA. PAUTAS PARA LA VALORACIÓN,

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1 CASO CLÍNICO: TRASLUCENCIA NUCAL AUMENTADA EN FETO EUPLOIDE ASOCIADO A CARDIOPATÍA CONGÉNITA. PAUTAS PARA LA VALORACIÓN, ASESORAMIENTO Y SEGUIMIENTO.

2 INTRODUCCIÓN En el curso de los últimos 30 años, la evolución de la ecografía ha sido sorprendente. A nivel de su empleo para detectar alteraciones cromosómicas, ha pasado de ser utilizada como una simple guía para la realización de amniocentesis, a ser una potente herramienta al alcance de todos para poder detectar signos y marcadores de síndrome de Down y otras cromosomopatías (1). Hoy en día, la cuestión del diagnóstico prenatal del síndrome de Down continúa siendo un reto para la medicina fetal. A medida que el estudio de la ecografía progresa y mejora, han ido apareciendo nuevos marcadores para mejorar la detección de forma eficaz y de la forma menos invasiva posible(1). El primero de estos marcadores de cromosomopatías fue la traslucencia nucal (TN); Este signo ecográfico es un área en la región de la nuca fetal que se observa en la ecografía de la semana Existe un amplio espectro de patologías que se asocian a una TN aumentada, la más destacable es el sdme. de Down (2,3). Sin embargo, existe un 5% de fetos de bajo riesgo que en ausencia de patología cromosómica, aparece aumentada(2).este grupo de gestaciones requieren una atención especial. En los últimos años, han aparecido multitud de publicaciones que abordan este campo de la medicina fetal(1-6). Estudios tanto retrospectivos como prospectivos han descrito cómo estas gestaciones de fetos euploides que presentan en primer trimestre una TN aumentada evolucionan con un peor pronóstico obstétrico (2,4). En este estudio pretendemos aclarar y explicar las particularidades de estos casos y cómo se podría asesorar a las gestantes en esta situación para conseguir un control obstétrico óptimo. CASO CLÍNICO Paciente de 33 años, primigesta sin antecedentes personales ni familiares de interés, es remitida a nuestra unidad para realizar el test combinado de detección de cromosomopatías del primer trimestre, con una edad gestacional de 12 semanas y cinco días. La evaluación ecográfica se realiza con un ecógrafo General Electric Voluson 730 Expert. Se observa la presencia de una gestación única con frecuencia cardíaca y movimientos positivos, la medición de la longitud cefalo-nalga (LCN) era adecuada para su edad gestacional (58mm). La medición de la traslucencia nucal resultó ser de 6,5 mm(figura 1). Se evidenció la presencia de hueso nasal (Figura 2). La valoración Doppler del ductus venosus resultó ser normal (Figura 3)(IPV: 1,12). Observamos una

3 ausencia de regurgitación tricuspídea y un ángulo maxilofrontal normal (85º). El estudio ecográfico tridimensional reveló normalidad ( Figura 4). No se objetivó ninguna alteración asociada. A las 24 horas se realizó en sangre materna una determinación hormonal de proteína plasmática asociada al embarazo-a (PAPP-A)(2538mU/L) y la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica libre (hcg) (81,9mU/ml). El test combinado de la determinación hormonal materna, la edad materna y la medición de la traslucencia nucal informó de una riesgo de cromosomopatías de 1/10. Tras informar a la paciente del resultado y obtener su consentimiento, se le practicó una amniocentesis en semana 16 y cinco días, resultando en un cariotipo normal. En la evaluación ecográfica previa y post amniocentesis, se observó la persistencia de la traslucencia nucal aumentada. La biometría fetal persistía adecuada para la edad gestacional. Al proceder al estudio por órganos, se observó una anomalía cardíaca que fue valorada con Power Doppler (Figura 5 y 6 ) y Doppler color. El corazón presentaba un situs, eje, tamaño y simetría de las cavidades cardíacas adecuada, sin embargo, a nivel del corte de las cuatro cámaras, se observó una discontinuidad del septo interventricular, compatible con una comunicación interventricular membranosa de unos 5mm de tamaño (Figura 5). Esta comunicación fue valorada con Power Doppler confirmando la comunicación(figura 6). Al seguir con la evaluación cardíaca, valorando los tractos de salida tanto derechos como izquierdos, se observó una ausencia del cruce entre los grandes vasos que tenían un diámetro similar, a su vez, llamó la atención que ambos grandes vasos se disponían en paralelo. Llegamos a la conclusión que podría tratarse de una trasposición de grandes vasos. La valoración longitudinal de los arcos fue normal (Figura 7 ). El resto de los órganos y estructuras fetales no presentaba ninguna alteración y tanto el líquido amniótico como la placenta estaban dentro de la normalidad. Se practicó una ecografía tridimensional con reconstrucción en superficie así como una ecografía en cuatro dimensiones ( reconstrucción en superficie en tiempo real) en la cual aparentemente no se observaba ninguna anomalía en miembros, manos pies o estructuras craneofaciales (Figura 8 ). La gestación cursó sin complicaciones, no se encontró ninguna infección materna que lo justificara y tanto en la ecografía de la semana 20 como en las sucesivas se observaron los mismos hallazgos. La gestación finalizó en un parto espontáneo sin complicaciones naciendo una niña de 2970gr con apgar 9/10, y tras una primera asistencia pediátrica, la paciente está estable y pendiente de intervención quirúrgica.

4 DISCUSIÓN El caso presentado refleja un feto euploide con una TN, situación que como veremos, implica un pronóstico comprometido (2,4), y ante la cual todavía no existen unas líneas de actuación establecidas. Este peor pronóstico obstétrico se debe a las distintas asociaciones de este marcador con patología fetal. Entre ellas (2): 1-Cromosompatías 2-Malformaciones estructurales: cardíacas (existe una relación entre la gravedad de la TN y la presencia de malformaciones cardíacas congénitas MCC-, en el grupo de TN >3,5mm aparecían MCC en el 10%. En el grupo de TN>5,5mm la prevalencia de MCC era de 20%), hernia diafragmática, lesiones torácicas, atresia esofágica, displasias esqueléticas. 3-Síndromes genéticos / enfermedades monogénicas. 4-Infecciones (virales-parvovirus-, bacterianas, parasitarias). 5-Síndrome de trasfusión feto-fetal. 6-Aborto espontáneo / muerte intraútero. ( El riesgo de un pronóstico obstétrico desfavorable está relacionado con el grado de aumento de TN). En concreto, si la TN aumentada persiste durante el segundo trimestre, se ha observado que el pronóstico obstétrico es peor y se asocia con mayor frecuencia a malformaciones cardíacas, hydrops, muerte intraútero y síndrome genético (4).Existen estudios prospectivos en los que se ha realizado un seguimiento de aquellos fetos euploides con una TN aumentada( > a mm)hasta los 2 años de vida(4). Pese a las limitaciones de algunos de éstos, la mayoría coinciden que existe un porcentaje variable de estos niños (0-8,7%) que desarrollaron cierto grado de retardo del desarrollo intelectual durante la infancia(4). Además se ha observado cómo existe una variedad de malformaciones asociadas y detectadas postnatalmente en el 11% de estos niños(4), entre ellos, las malformaciones cardíacas suponen la mitad(4). Ya que se han demostrado estas asociaciones con la TN aumentada, la ecografía del primer trimestre para la cuantificación de la TN, se ha convertido en un examen de malformaciones detectables precozmente(1,5). La asociación con MCC requiere una especial atención(4), dada su gravedad y prevalencia. Según Hafner et al.(6) el riesgo de una MCC mayor en el grupo con una TN aumentada es de 6,6 veces superior a aquel con una TN normal. Informes recientes, constatan una prevalencia de anomalías cardíacas en los casos con TN aumentada de 17:1000 si la TN es de mm(95-

5 99percentiles) y de 78:1000 en aquellos casos con TN>ó = 3.5mm, de tal forma que la asociación es mayor cuanto más grande es la TN(5). Una vez se ha demostrado ampliamente esta asociación, y ya que la evaluación ecográfica cardíaca fetal es una tarea no exenta de dificultad, gracias a la compacta anatomía de la zona y a un corazón en constante movimiento, la aparición de otros elementos que sirven como marcadores ecográficos para ayudarnos a detectar los fetos portadores de MCC han sido muy bien acogidos por los ecografistas(6). Por todo ésto, se ha propuesto la medición de la TN como método de screening para MCC, sin embargo, se ha observado que el valor de la TN no puede discriminar de forma fiable la presencia o no de MCC en estos fetos con TN aumentada(5). A pesar de que no existe ningún tipo de MCC que se asocie específicamente a las TN aumentadas (5,6), existe una mayor presencia de lesiones del corazón izquierdo y defectos septales en este grupo(5). Por otro lado, cuando la TN se encuentra dentro de los límites de la normalidad, no implica, que la probabilidad de aparecer una MCC sea menor(5). Indudablemente, la TN aumentada constituye una herramienta de trabajo para la detección de MCC mayores, pero su papel no debe magnificarse (6). Ésta es la cuestión que se nos plantea en esta caso: Cual debe ser la actitud correcta ante un feto con una TN aumentada y que cromosómicamente es normal. *El test combinado Se trata de un método no invasivo que nos permite conocer el riesgo fetal de ser portador de una trisomía 21.Ya que se trata de un método de screening deberá ser aplicado en la población general. Se han tenido que realizar múltiples estudios (7-13) en los que se han realizado distintas combinaciones de factores; tras ir depurándose y mejorando, hemos llegado al momento actual. Por un lado existen datos analíticos en sangre materna característicos para los fetos con síndrome de Down, entre ellos destaca una cifra de la PAPP-A (8) y de alfafetoproteína menor (8) que en las gestaciones de fetos normales y una cifra de la porción libre de la beta-hcg aumentada (8). Según algunos autores,(10) en gestaciones entre 11+0 semanas y 13+6 semanas, la tasa de detección de síndrome de Down al combinar la edad materna junto a la traslucencia nucal, la porción libre de la beta-hcg y la PAPP-A se encuentra en torno al 90% con una tasa de falsos positivos del 5% (10). Éste es el test que fue utilizado en este caso, fundamentalmente influido por la TN aumentada, se obtuvo un riesgo de sdme. de Down muy elevado.

6 *La traslucencia nucal Para poder realizar un test combinado correcto, en primer lugar es fundamental el saber realizar una medición de la TN adecuada. La metodología para la medición de la TN promulgada por la fetal medicine fundation (FMF)(14), es hoy en día utilizada en todo el mundo(2). Las instrucciones impartidas desde este centro son claras(14): 1- La ecografía para la determinación de la TN debe realizarse entre la semana por fecha de última menstruación. 2- La LCN será de 45 a 84mm. 3- El corte debe ser sagital, y el feto debe de estar en posición horizontal, de tal forma que se observe claramente el perfil del feto ( aparecerá un solo globo ocular y la nariz del feto). 4- El feto debe encontrarse en posición neutra (evitar la hiperflexión o hiperextensión). 5- En la imagen, sólo la cabeza y la parte superior del tórax deben observarse. La magnificación de la imagen debe ser la máxima posible, de tal forma que un leve movimiento de los calipers, producirá un desplazamiento de 0,1mm. 6- La parte más ancha de la TN es la que deberá ser medida. 7- La medición de la TN se realizará de forma on-on, es decir, que cada caliper se situará exactamente sobre cada línea que delimita la TN. 8- Reducir la ganancia para obtener una imagen más definida. 9- No se debe confundir la capa externa de la TN con el amnios. Si no cumplimos correctamente estas pautas se pueden cometer fallos importantes, lo cual cambiará el riesgo de cromosomopatía fetal, poniendo en duda la validez de la prueba. Es fundamental obtener un corte sagital adecuado. Como ejemplos en la figura 9, con un corte sagital que no era correcto, la TN medida era superior (7,46mm) a la real (6, 5mm). Es importante saber cuantificar correctamente una TN, es decir Cuándo debemos asegurar que está aumentada? : El punto de corte para definir una TN aumentada varía según la edad gestacional. Así, no será igual una TN de 3mm para un feto con un LCN de 45mm que para otro de 84mm, ya que la TN es un valor que varía con el desarrollo fetal (2,3). Por ello, hablamos de percentiles para distintas edades gestacionales, y consideramos una TN aumentada cuando se encuentra por encima del percentil 95 ó 99(2)(ver figura 10 y 11). En fetos euploides con TN > del percentil 95, los puntos de corte pueden ser 2.0 MoM y 1.5mm TN-delta (las probabilidades de un

7 pronóstico obstétrico desfavorable fueron de y 15.4 respectivamente) (2), éstos serán los valores críticos de TN para un pronóstico obstétrico desfavorable, y que necesitarán un seguimiento prenatal estrecho(2).en nuestro caso, la TN de 6,5mm se encontraba por encima del percentil 95 para la edad gestacional(ver Figura10 y 11). *Otros marcadores ecográficos : Cada vez más aparecen nuevos marcadores ecográficos que nos ayudan a discernir entre gestaciones portadoras de trisomía 21 y normales. La aplicación e integración de estos datos en los screenings de trisomías está todavía en estudio: a) El hueso nasal La valoración del hueso nasal se ha considerado como un marcador ecográfico de trisomía 21 ya que se ha observado una asociación entre síndrome de Down e hipoplasia del hueso nasal (11). Para su correcta valoración se debe de obtener un buen corte sagital fetal visualizando todo el perfil fetal(11). (Figura 2) La ecografía tridimesional, nos puede ayudar en esta medición gracias a sus modalidades más recientes (maximum intensity projection),que permite una valoración de la osificación fetal cuando no es del todo precisa con ecografía bidimensional (1). La adición de la valoración del hueso nasal y del ductus venosus supone una mejora de la detección de la trisomía 21 en 2-4% o de reducir la tasa de falsos positivos a la mitad(11). b) Ductus venosus Por otra parte, el estudio del ductus venosus es considerado como un dato de apoyo que favorece la precisión del test combinado para la detección de cromosomopatías en el primer trimestre(11). La adición del la valoración del ductus venosus en el estudio para el screening de cromosomopatías en el primer trimestre se ha considerado como un valor capaz de aumentar la eficiencia para la detección de síndrome de Down(1,11) ya que al asociarse al cómputo de la traslucencia nucal más la PAPP-A y la beta-hcg podría elevar la sensibilidad de la prueba del 88% al 92% para una tasa de falso positivos del 5%(12). Una proporción importante de fetos portadores de síndrome de Down han demostrado un trazado del estudio Doppler del ductus venosus patológico, demostrando una velocidad telediastólica reducida, lo cual se demuestra como una velocidad invertida, ausente o como un índice de pulsatilidad venosa elevado (IPV)(12). También se ha demostrado que existe una asociación entre una valoración del ductus venosus alterada y la presencia en el feto de malformaciones cardíacas(12). En este caso, el asesoramiento tanto del ductus venosus como del hueso nasal fueron datos complementarios que no fueron integrados en el cálculo estadístico del riesgo, ya

8 que en el sistema existente en nuestro hospital está limitado a la edad y el peso materno, la TN y la cuantificación de PAPP-A y beta- hcg maternas. c) Regurgitación tricuspídea La valoración de la presencia de regurgitación tricuspídea se ha asociado con cromosomopatías, incluso en ausencia de malformaciones cardíacas(15). La presencia de esta anomalía es considerada como una implicación con mal pronóstico, ya que su presencia aumenta la likelihood ratio de un cariotipo anormal(15). Para el estudio de una posible regurgitación tricuspídea en una edad gestacional temprana es aconsejable el empleo de Doppler pulsado, ante Doppler color(15). A pesar de ello, la valoración que nosotros realizamos, fue con Doppler color únicamente, por lo que el valor de esta normalidad tricuspídea podría no ser del todo cierta. d) Ángulo frontomaxilar facial El ángulo frontomaxilar facial (FMF) se define como el ángulo entre la superfcie superior del maxilar y el hueso frontal en un corte sagital de la cara fetal. Este ángulo se encuentra aumentado en aquellos fetos con trisomía 21(16). La forma correcta de valorar este ángulo es obteniendo un corte sagital correcto, lo cual se define visualizando la punta de la nariz, y la membrana de la TN en la parte posterior. El hueso maxilar tendrá una morfología rectangular. El ángulo que queda determinado entre la línea delimitada por el hueso maxilar y la línea que atraviesa la parte más externa del hueso frontal, es el que debe ser valorado(16). Ya que es un valor independiente y que no se modifica por la LCN, ni por la TN, se ha propuesto como un valor añadido para calcular el riesgo fetal de trisomía 21(16). Según algunos autores, es un marcador con posibilidades de ser incorporado sistemáticamente al screening ecográfico de trisomía 21 en el primer trimestre(16). En nuestro caso, el ángulo resultó ser normal, (Figura 11) aunque al igual que la valoración tricuspídea, fueron datos orientativos que recogimos, y que no se pudieron integrar estadísticamente en el screening. *Pruebas invasivas para obtener el cariotipo fetal En nuestro caso, y ante un riesgo elevado para trisomía 21 (1/10), decidimos realizar una amniocentesis en semana 16+5 días. Ésta fue la técnica de elección ya que era el único método para obtener el cariotipo fetal disponible en nuestro caso. De haber estado disponible la realización de una biopsia corial, hubiera sido lo ideal, pues hubiera

9 podido ser realizada en una edad gestacional más precoz ( a partir de la semana 11 la biopsia corial transabdominal)(6), que en nuestro caso, hubiera liberado de estrés a la madre al conocer con mayor prontitud que el cariotipo era normal. Aconsejamos, que de estar disponible, ésta sea la técnica a emplear en estos casos. Se debe realizar una determinación del cariotipo fetal en las siguientes situaciones (6): 1- TN aumentada(>3,5mm). 2- Aumento del riesgo en el test combinado ( TN,PAPP-A y beta-hcg libre)>1/ Deseo explícito de la madre. 4- Si se encuentra una MCC. 5- Si la edad materna en el momento de la finalización de la gestación es de > ó = a 35 años. * Asesoramiento cardíaco Las malformaciones cardíacas se encuentran entre las anomalías congénitas más frecuentes(5), aparecen en 4-8/1000 recién nacidos vivos(5). La detección se realiza a través de una exploración ecográfica durante el segundo trimestre, basándose en los distintos cortes, principalmente en el corte de las cuatro cámaras (5) así como los cortes de los tractos de salida de los grandes vasos y el corte de los 3 vasos(17). El beneficio de estos fetos con MCC al ser diagnosticados prenatalmente es incuestionable, ya que es capaz de reducir la mortalidad perinatal y poder programar la finalización del embarazo en un entorno preparado con los medios suficientes (6). En este caso, realizamos un estudio cardíaco en una edad gestacional más precoz de lo habitual (16 semanas), ya que teníamos la sospechade una posible MCC asociada a la TN aumentada. Para ello realizamos cortes ecográficos a nivel gástrico para asegurarnos de un situs correcto, el corte de las cuatro cámaras, identificando la solución de continuidad en el septo interventricular (Figura 5), que fue confirmado con Power Doppler (Figura 6) y Doppler color. En los cortes de salida derecho e izquierdo visualizamos los vasos saliendo con disposición en paralelo y no pudimos identificar el cruce entre ambos. La anatomía en el corte de los tres vasos estaba alterada. La evaluación posterior en semana 20 fue decisiva para la confirmación de la transposición de grandes vasos.

10 CONCLUSIÓN *Manejo de fetos euploides con TN aumentada Debido a la experiencia limitada en el manejo de este grupo de fetos con una TN aumentada, es difícil establecer cuales deben ser las pautas exactas a seguir y hoy en día sigue siendo un reto en el diagnóstico prenatal (2). En este momento, se considera necesario un protocolo de actuación universal para saber cual debe de ser el punto de corte, así como cual debe ser el consejo perinatal (2). Según nuestra opinión, se deberán realizar revisiones ecográficas en dos pasos en semana 15 y semana 22, además de una ecocardiografía en semana 20. Existe acuerdo que si la TN se encuentra por encima de los 3,5mm, se deberá proceder a una ecocardiografía fetal (2,5,6,17). Si la TN permanece aumentada por encima de la semana 14, deberá ser reconocido como un factor desfavorable (se traduce en el doble de probabilidad de mal pronóstico obstétrico comparado con aquellos que desaparece la TN aumentada)(2), y será conveniente hacer un despistaje de infecciones maternas. Deberemos explicar a los padres que en un 2-8% de los casos, existen algunas patologías graves, que pueden pasar desapercibidas ecográficamente y otras imposibles de diagnosticar durante la gestación y que pueden aparecer postnatalmente, tales como ciertos síndromes genéticos y patologías del neurodesarrollo(2). Será alentador informarles que la probabilidad de que la gestación curse sin complicaciones se encuentra en torno al 70-90% (2).Una vez se finalice la gestación, se deberá controlar de cerca por los pediatras, prestando especial atención en la auscultación cardíaca (2).

11 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UN FETO EUPLOIDE CON TN AUMENTADA ECOGRAFÍA DE SEMANA TN EDAD MATERNA B-hCG PAPP-A BAJO RIESGO <1/270 ALTO RIESGO >1/270 o si TN>p95 Seguimiento normal ESTUDIO DE CARIOTIPO NORMAL + TN AUMENTADA PATOLÓGICO CONTROL ECOGRÁFICO ESTRECHO ECOCARDIOGRAFÍA PRECOZ SCREENING INFECCIONES ASESORAMIENTO A LA PAREJA ASESORAMIENTO A LA PAREJA (posibilidad IVE) CONTROL PEDIÁTRICO

12 BIBLIOGRAFÍA 1-Chaoui R. Prenatal ultrasound diagnosis of Down syndrome. After major malformations, soft markers, nuchal translucency and skeletal signs, a new vascular sign?. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26: Maymon R, Weinraub Z, Herman A. Pregnancy outcome of eupoid fetuses with increased nuchal translucency: How bad is the news? J Perinat Med 2006;33: Schuchter K, Wald N, Hackshaw AK, Hafner E, Liebhart E.The distribution of nuchal translucency at weeks of pregnancy. Prenat Diagn 1998;18: Senat M-V, Bussières L, Couderc S, et al. Long-term outcome of children born after a first-trimester measurement of nuchal translucency at the 99th percentile or greater with normal karyotype: A prospective study. Am J Obstet Gynecol 2007;196:53.e1-53.e6. 5-Westin M, Salvedt S, Bergman G, Almström H, Grunewald C, Valentin L. Is measurement of nuchal translucency thickness a useful screening tool for heart defects? A study of fetuses. Ultrsound Obstet Gynecol 2006; 27: Hafner E, Schuller T, Metzenbauer M, Schuchter K, Philipp K. Increased nuchal translucency and congenital Herat defects in a low-risk population. Prenat Diagn 2003;23: Cuckle H. Suboptimal Down syndrome screening test interpretation. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: De Graaf IM, Pajkrt E, Bilardo CM, Leschot NJ, Cuckle HS, van Lith JM. Early pregnancy screening for fetal aneuploidy with serum markers and nuchal translucency. Prenat Diagn (5): Cuckle HS, van Lith JM. Appropriate biochemical parameters in first trimester screening for Down syndrome. Prenat Diagn ): Cicero S, Spencer K, Avgidou K, Faiola S, Nicolaides KH. Maternal serum biochemistry at 11-13(+6) weeks in relation to the presence or absence of the fetal nasal bone on ultrasonography in chromosomally abnormal fetuses: an updated analysis of integrated ultrasound and biochemical screening. Prenat Diagn 2005;25(11): Prefumo F, Sethna F, Sairam S, Bhide A, Thilaganathan B. First-Trimester ductus venosus, nasal bones and Down síndrome iin a high-risk population. Obstet Gynecol. 2005;105(6):

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14 Figura 1- Ecografía bidimensional. Corte sagital. Medición TN a las 12s+5d. TN de 6,5mm. Figura 2- Corte sagital ecografía bidimensional. Señalado con la flecha se encuentra el hueso nasal.

15 Figura 3-Valoración con Doppler color y pulsado el ductus venosus Figura 4-Ecografía tridimensional. Surface rendering. Edad gestacional 12semanas y 5 días.

16 Figura 5-Ecografía bidimensional. Corte axial. Corte de las 4 cámaras. CIV. Figura 6- Ecografía bidimensional. Corte axial. Corte de las 4 cámaras. Power Doppler para la valoración de la CIV

17 Figura 7- Corte sagital Ecografía bidimensional. Power Doppler. Visualización del corte longitudinal del ductus. Figura 8- ecografía tridimensional. Surface rendering. Edad gestacional 16s+5d.

18 Figura 9- Ecografía bidimensional. Mal corte sagital. Medición de TN inadecuada.

19 Figura 10- Relación TN en MoM y percentiles Figura 11- Relación de TN con edad gestacional y longitud cefalo nalga.

20 Figura 12- Ecografía bidimensional. Corte sagital. Valoración del ángulo frontomaxilar facial.