4.1.1 Factores de Riesgo o Consecuencias de Patología/Fisiopatología (Enfermedad, Desorden o Condición). Confirmar con la Morbilidad.

Transcripción

1 Revisó Jefe DBU/ Jefe SSISDP 1. OBJETIVO PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL Aprobó Rector Página 1 de 11 Fecha de aprobación Octubre 28 de 2008 Resolución N 1943 Establecer los lineamientos necesarios para la selección de alternativas clínicas de prevención y tratamiento basadas en las necesidades individuales del paciente. 2. ALCANCE La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado tiempo completo de la Universidad Industrial de Santander que hayan cancelado los derechos de salud en su matrícula. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS AVD: Actividades de la vida diaria. LCA: Ligamento Cruzado Anterior. TENS: Estimulación eléctrica transcutánea (En inglés: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator). TFNP: Técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. 4. CONTENIDO DE LA GUÍA CRITERIOS DE INCLUSIÓN Factores de Riesgo o Consecuencias de Patología/Fisiopatología (Enfermedad, Desorden o Condición). Confirmar con la Morbilidad. - Esguince de ligamento - Lesión de menisco Deficiencias, Limitaciones Funcionales o Discapacidades. - Disminución del rango de movimiento - Dolor - Debilidad muscular - Edema - Inestabilidad articular

2 Página 2 de EXAMEN Historia Clínica - Variables sociodemográficas (edad, género, raza, educación). - Ocupación. - Ambiente. - Estado de salud general (percepción de la salud, función física, psicológica, funcional y social). - Hábitos de salud (conductas de riesgo, nivel de actividad física). - Historia Familiar, antecedentes médicos. - Motivo de consulta (necesidades del paciente, intervención fisioterapéutica reciente, mecanismo de lesión). - Funcionalidad. - Medicamentos. - Otras pruebas clínicas (revisión historia clínica, otras) Revisión por Sistemas Estado Anatómico y Fisiológico - Cardiopulmonar: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria. - Tegumentario: Color e integridad de la piel. - Musculoesquelético: Rango de movimiento, fuerza, simetría, peso, talla. - Neuromuscular: Coordinación, balance, marcha. 4.3 PRUEBAS Y MEDIDAS - Características Antropométricas: Dimensiones corporales, perímetros, longitud miembros inferiores. - Dolor: Escala análoga (FAD). - Integridad tegumentaria (piel). - Mecánica corporal: Durante las actividades de la vida diaria, tareas o actividades. - Movilidad e integridad articular: Goniometría, longitud muscular, extensibilidad de tejidos blandos, flexibilidad. - Desempeño muscular: Examen muscular manual, patrones de movimiento. - Función motora: Destreza, coordinación, funcionalidad. - Postura: Análisis de alineación postural dinámica y estática. - Flexibilidad: Pruebas de flexibilidad. - Marcha y Balance: Análisis de la marcha con y sin el uso de ayudas funcionales cuando es necesario, balance dinámico y estático, balance en actividades funcionales. - Actividades en el trabajo, académicas, recreativas: Integración o reintegración.

3 Página 3 de DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO Es el proceso y el resultado final de la evaluación y datos del examen, los cuales el Fisioterapeuta organiza dentro de signos y síntomas, síndromes o categorías para determinar el pronóstico y las estrategias de intervención pertinente. 4.5 PRONÓSTICO - 3 semanas 6 meses: Demostrar habilidad para mantener una óptima postura y óptimo desempeño en las actividades de la vida diaria, laborales, recreativas. - Sesiones: 3 a 36 en el 80% de los casos. - Factores que hacen requerir más sesiones: Edad, adherencia, cronicidad, cambios anatómicos y fisiológicos asociados al crecimiento y desarrollo. 5. ESGUINCE DE TOBILLO 5.1 DEFINICIÓN DE ESGUINCE 4 El esguince es una distensión, ruptura parcial o total del ligamento como consecuencia de un movimiento forzado de cualquier articulación; en ocasiones puede acompañarse de lesión capsular. La articulación del tobillo mantiene su estabilidad gracias a tres grandes grupos de ligamentos: - Ligamentos Tibioperoneos (Sindesmosis) - Ligamento Deltoideo (Ligamento lateral interno) - Ligamento Lateral Externo 5.2 SÍNTOMAS 4,6 El esguince de tobillo es una lesión que produce disminución del rango de movimiento, dolor, inflamación, hematoma (en algunos casos) y disminución de la propiocepción debido no sólo al daño ligamentoso sino también al producido en los nervios periféricos. Según el daño causado en la estructura del ligamento, los esguinces se clasifican en tres grados: Grado 1 o leve: Se produce una distensión ligamentosa, con lesión mínima de sus fibras, con poco dolor, hematoma nulo o escaso y sin inestabilidad objetivable. Grado 2 o moderado: Se aprecia ruptura parcial del ligamento. Suele observarse una equimosis y hematoma, con dolor localizado en la zona externa y algún grado de inestabilidad al andar o estar de pie. Los signos inflamatorios son moderados.

4 Página 4 de 11 Grado 3 o grave: Ruptura completa del ligamento e inestabilidad importante de la articulación. Los signos inflamatorios y el dolor son importantes. 5.3 MECANISMO DE LESIÓN El mecanismo más frecuente del esguince lateral de tobillo es una flexión plantar y una supinación forzada del retropié mientras que el mecanismo de lesión del esguince medial de tobillo es la pronación con abducción o la eversión forzada. 6 - Por falta de control muscular. - Por someter a una gran fuerza a la articulación. - Por falta de propiocepción (la parte del sistema nervioso que nos informa de las posiciones articulares y que en los movimientos extremos se estimula y provoca una defensa muscular). - Por traumatismos en la práctica deportiva y accidentes de tráfico. - Por gran laxitud ligamentosa. 5.4 EPIDEMIOLOGÍA El esguince de tobillo es un problema común en la atención médica con una tasa de aproximadamente una lesión por cada personas al día. 4 El esguince de tobillo es el trauma deportivo más común, representando el 10-30% de todas las lesiones deportivas. Como la mayoría de esguinces suceden durante la plantiflexión, inversión y eversión, se presentan frecuentemente en jugadores de fútbol, baloncesto y voleibol. 2 La mayoría (85%) de las lesiones de tobillo son esguinces y sólo un pequeño porcentaje son causadas por ruptura de los ligamentos del tobillo. 2 Cada año, los médicos generales en los Países Bajos ven alrededor de pacientes con esguince de tobillo, con una incidencia del ocho por 1000 pacientes por año DIAGNÓSTICO: CLÍNICO Y RADIOLÓGICO Es el mecanismo de lesión uno de los pilares en los cuales se debe fundamentar el diagnóstico de la lesión ligamentosa del tobillo, además de la inclusión de pruebas de imagen, físicas y otras complementarias Exploración 7 Dolor Color e integridad de la piel Edema Movilidad articular Fuerza muscular

5 Página 5 de 11 Pruebas específicas: Prueba de cajón anterior, prueba e inversión forzada Marcha Balance Además de la valoración articular y muscular se debe realizar un cuidadoso diagnóstico neurológico con el fin de identificar pérdidas de sensibilidad y debilidad motora producidas en esguinces graves de tobillo, en los cuales se producen lesiones del nervio peroneo y tibial principalmente. 6 La valoración radiológica es un medio muy importante a la hora de diagnosticar posibles fracturas producidas en un esguince de tobillo. A nivel clínico, se utilizan variables establecidas de inspección y exploración con el fin de evitar pruebas radiológicas innecesarias TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DEL ESGUINCE DE TOBILLO FASE AGUDA: 3, 4, 6 - Hielo. El frío producido por el hielo provoca una vasoconstricción localizada. - Reposo. Imprescindible para eliminar toda carga adicional sobre el tobillo. - Compresión. La compresión sirve para eliminar la inflamación localizada y también tiene una función estabilizadora. - Elevación. Evitará mayor inflamación. PASADA LA FASE AGUDA: Modalidades Físicas 3, 4, 6 Modalidades Electroterapéuticas: - Estimulación Eléctrica: TENS. Se puede utilizar como tratamiento secundario para ayudar a la sobrecarga muscular y el alivio del dolor Agentes Físicos: - Agentes Sónicos: Ultrasonido - Crioterapia: Paquete frío, criomasaje. - Termoterapia: Paquete caliente. - Agentes no-térmicos (luz): Láser. Técnicas de Terapia Manual: 5,6 - Masaje: Masaje sedativo - Masaje tipo cyriax: Con el objetivo de favorecer una correcta alineación de las fibras del nuevo tejido formado y evitar las adherencias entre ellas o su engrosamiento.

6 Página 6 de 11 - Drenaje linfático: En caso de la instauración de un edema importante. - Manipulación y Movilización: Tejidos blandos. - Ejercicio de Rango de Movimiento Pasivo: Movilización articular reencontrando movimientos fisiológicos de la articulación tibioperoneo-astragalina, con el fin de eliminar las posibles restricciones de movilidad. Deben efectuarse respetando el límite del dolor y sin llegar a poner en excesiva tensión al ligamento lesionado Modalidades del ejercicio 2,5,6 - Ejercicios de flexibilidad: Rango de movimiento y estiramiento - Entrenamiento en fuerza y resistencia de músculos peroneos, tibial anterior, extensor largo de los dedos, gemelos y sóleo (principalmente), con ejercicio activo-asistido, activo y resistido incluyendo trabajo isométrico, concéntrico, excéntrico, isotónico y pliométrico. - TFNP: Basado en el enfoque de kabbat y Voss-Knott - Balance y coordinación: Entrenamiento o reentrenamiento de la función motora, educación o reeducación neuromuscular. Apoyo unipodal, apoyo unipodal con ojos cerrados, apoyo unipodal sobre base inestable. - Marcha: Entrenamiento de la marcha utilizando modelos de aprendizaje motor y en diferentes condiciones (colchoneta de alta densidad, terreno plano) Actividades Funcionales - Entrenamiento en AVD Plan casero - Plan de recomendaciones y ejercicios como complemento del tratamiento para realizar en casa. 6. LESIÓN DE MENISCO 6.1 DEFINICIÓN El menisco medial cubre el 50% de la meseta tibial en el compartimento medial y está firmemente unido al ligamento colateral medial. El menisco externo cubre el 70% de la zona de contacto en el lado lateral, es más móvil, no está unido al ligamento colateral lateral y por lo tanto (excepto en el caso de lesión del LCA) tiene menos probabilidades de ser lesionado. La función de los meniscos es la amortiguación de las fuerzas que recaen sobre la articulación, aparte de conseguir una mayor congruencia entre ciertas superficies articulares. Los meniscos también funcionan en la lubricación de las articulaciones y juega un papel importante en la prevención del desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur. Esta última función es importante en la deficiencia del LCA y puede explicar por qué los pacientes con deficiencia del LCA tienen alta incidencia de desgarro de menisco medial (mayor estrés es asumido por el menisco cuando el LCA no está presente). 10

7 Página 7 de EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de lesiones meniscales oscila entre 60 y 70 por cada individuos por año. Son más comunes en hombres (2.5 4:1 hombres/mujeres). La lesión del menisco lateral es más frecuente en casos de de ruptura aguda del LCA, mientras que la deficiencia crónica del LCA lleva más comúnmente a lesión medial MECANISMO DE LESIÓN 10 Las lesiones ocurren más frecuentemente por fuerzas sin contacto (aceleración / deceleración y rotación, que atrapa el menisco entre la tibia y el fémur), también pueden ocurrir por contacto, especialmente cuando hay lesión del ligamento colateral medial o LCA. El mecanismo más común es con una posición de partida de flexión con rotación que desplaza al menisco y al volver a la extensión este no vuelve a la posición correcta y queda atrapado por el cóndilo femoral. Dependiendo de la rotación que se haga, se dañará el menisco interno o externo. Con la rodilla en extensión es raro, a no ser que se combine con la lesión de los ligamentos cruzados o laterales. Otro mecanismo es el valgo con rotación externa y flexión que abre momentáneamente la articulación y atrapa al menisco. El menisco interno se daña principalmente en el cuerno posterior (parte posterior del menisco). Si este desgarro posterior, con el tiempo se transmite a la parte anterior del cuerpo, puede introducirse entre los cóndilos y bloquear la rodilla. 6.4 SÍNTOMAS - Dolor - Edema - Rigidez - Limitación de la movilidad - Sensación de bloqueo 6.5 DIAGNÓSTICO: CLÍNICO Y RADIOLÓGICO 10, 7 Las maniobras de exploración física más comunes para la detección de lesiones de menisco son la presencia de edema, prueba Thessaly, prueba de McMurray, prueba de compresión de Apley, sensibilidad a la palpación de la interlínea articular. A pesar de la variabilidad de los síntomas y de las deficiencias de la exploración física, cuando una buena historia se combina con un examen adecuado, se puede diagnosticar una ruptura de menisco con un 90% de exactitud. La radiografía no es útil en la detección de roturas de menisco, sin embargo, es útil para la detección de cambios degenerativos de la articulación. La modalidad de imagen más común utilizada para detectar lesión meniscal es MRI, que tiene una sensibilidad de 47% a 91% y una especificidad del

8 Página 8 de 11 81% a 95% para las lesiones de menisco medial y una sensibilidad de 76% a 100% y la especificidad de 75% a 95% para lesión de menisco lateral. Aunque se usa con menos frecuencia, los estudios pequeños han encontrado a la ecografía 80% sensible y hasta 92% específica para lesiones de menisco. 6.6 TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO PARA LESIÓN DE MENISCO 8,9 Los factores que influyen en que los ortopedistas consideren la intervención quirúrgica son: desgarros complejos, desgarros asociados a ruptura de LCA, síntomas que afectan las AVD, el trabajo o el deporte, hallazgos de derrame articular, bloqueo, limitación de la movilidad o falta de respuesta al tratamiento no quirúrgico. Tanto en las lesiones de menisco sin requerimiento de una intervención quirúrgica como en las que sea necesaria, la fisioterapia juega un papel fundamental y la rehabilitación debe iniciarse casi inmediatamente Modalidades Físicas 10 Modalidades Electroterapéuticas: - Estimulación Eléctrica: TENS, Estimulador de alto voltaje. Agentes Físicos: - Agentes Sónicos: Ultrasonido - Crioterapia: Paquete frío, criomasaje. - Termoterapia: Paquete caliente. - Agentes no-térmicos (luz): Láser. Técnicas de Terapia Manual: - Masaje: Masaje sedativo, drenaje linfático - Manipulación y Movilización: Tejidos blandos. - Ejercicio de Rango de Movimiento Pasivo Modalidades del Ejercicio 8, 9 El objetivo de la rehabilitación es recuperar el control de la rodilla, el rango de movimiento (ROM), flexibilidad, así como la fuerza muscular y mejorar así la función de la rodilla. El programa de ejercicios debe consistir incluir trabajo concéntrico y ejercicios excéntricos para lograr hipertrofia, así como la función neuromuscular.

9 Página 9 de 11 Ejercicios de flexibilidad: Rango de Movimiento y Estiramiento. Entrenamiento en fuerza y resistencia de músculos de cadera y rodilla principalmente cuádriceps, flexores de cadera, glúteos, aductores e isquiotibiales. Ejercicio activo-asistido, activo y resistido incluyendo trabajo isométrico, concéntrico y excéntrico. Entrenamiento de la marcha utilizando modelos de aprendizaje motor y en diferentes condiciones (colchoneta de alta densidad, terreno plano). Balance y coordinación: Entrenamiento o reentrenamiento de la función motora, educación o reeducación neuromuscular TFNP: Basado en el enfoque de kabbat y Voss-Knott Actividades Funcionales - Entrenamiento en AVD Plan Casero - Plan de recomendaciones y ejercicios como complemento del tratamiento para realizar en casa. 7. EQUIPOS Y ELEMENTOS CON LOS QUE CUENTA EL SERVICIO DE FISIOTERAPIA PARA EL MANEJO DE PACIENTES Hidrocollater con Paquetes calientes Nevera con Paquetes fríos TENS Ultrasonido Láser Electroestimulador Neurodine Banda sin fin Step Juego de pesas para miembro inferior Juego de mancuernas Juego de Therbands Balones de Bobath Colchonetas Balancines Posturómetro Kit de mano Mesa de mano Dinamómetro

10 Página 10 de BIBLIOGRAFÍA 1. APTA. American Physical Therapy Association. Guide to physical therapist practice. Chapter 4: Preferred practice patterns: musculoskeletal. Physical Therapy. 2001; 81: ZÖCH C, Fialka V, Quittan M. Rehabilitation of ligamentous ankle injuries: a review of recent studies. Br J Sports Med 2003; 37: BEKEROM M, Struijs P, Blankevoort L, Welling L, Dijk N, Kerkhoffs G. What Is the Evidence for Rest, Ice, Compression, and Elevation Therapy in the Treatment of Ankle Sprains in Adults? J Athl Train. 2012; 47: STRUIJS P, Kerkhoffs G. Ankle sprain. Clinical Evidence 2010; 05: RIJN R, Ochten J, Luijsterburg P, Middelkoop M, Koes B, Bierma S. Effectiveness of additional supervised exercises compared with conventional treatment alone in patients with acute lateral ankle sprains: systematic review. BMJ 2010; 341:c LA TOUCHE R, Escalante K, Martín J. Actualización en el tratamiento fisioterápico de las lesiones ligamentosas del complejo articular del tobillo. Fisioterapia 2006;28(2): PALMER M, Epler M. Fundamentos de las técnicas de evaluación musculoesqueléticas. Editorial Paidotribo. Barcelona TREES AH, Howe TE, Grant M, Gray HG. Exercise for treating anterior cruciate ligament injuries in combination with collateral ligament and meniscal damage of the knee in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 11;(5):CD HERRLIN S, Hallander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007; 15: MORELLI V, Braxton TM, Meniscal, plica, patellar, and patellofemoral injuries of the knee: updates, controversies and advancements. Prim Care. 2013; 40:

11 Página 11 de 11 CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN 01 Octubre 28 de Noviembre 28 de 2014 DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS Creación del Documento. - Inclusión de abreviaturas. - Ajuste de los criterios de inclusión. - Ajuste en el numeral de examen por Historia Clínica. - Ajuste en el numeral de pruebas y medidas. - Se eliminó el numeral de Intervención. - Se incluyó la descripción completa de esguince de tobillo y lesión de menisco (definición, síntomas, mecanismo de lesión, epidemiología, diagnóstico clínico y radiológico, y tratamiento fisioterapéutico). - Se cambió la bibliografía y se relacionó con los textos citados.