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1 PowerPoint Slides English Spanish Translation ICO2: Screening for Cancer Video Transcript ICO2: Pruebas de detección de cáncer Transcripción del video Professional Oncology Education ICO2: Screening for Cancer Time: 14:22 Educación Oncológica Profesional ICO2: Pruebas de detección de cáncer Duración: 14:22 Therese B. Bevers, MD Professor, Clinical Cancer Prevention Medical Director, Cancer Prevention Center The University of Texas MD Anderson Cancer Center I m Dr. Therese Bevers, Medical Director of the Cancer Prevention Center and Professor of Clinical Cancer Prevention at The University of Texas MD Anderson Cancer Center. Today s lecture is on screening for cancer. Dra. Therese B. Bevers Profesora de Prevención Clínica del Cáncer Directora Médica, Centro de Prevención del Cáncer MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas Soy la Dra. Therese Bevers, directora médica del Centro de Prevención del Cáncer y profesora de Prevención Clínica del Cáncer en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. La disertación de hoy se referirá a las pruebas de detección de cáncer. The objectives of this program are to identify characteristics of screening tests; describe populations for whom cancer screening is appropriate; and identify reliable sources of cancer screening recommendations and guidelines. Los objetivos de este programa son identificar las características de las pruebas de detección; describir las poblaciones de pacientes para quienes son apropiadas estas pruebas; e identificar fuentes confiables de pautas y recomendaciones para tales pruebas. 1

2 Since 1991, mortality from cancer has been decreasing. This has been attributable not only to improved treatment, but also to cancer prevention activities. This encompasses both cancer risk reduction, such as healthy lifestyle changes like tobacco cessation, but also cancer screening or early detection. It has been suggested that up to 35% of deaths may be preventable by early detection. Desde 1991, la mortalidad por cáncer ha disminuido, lo que no sólo se atribuye a mejores tratamientos, sino también a las actividades de prevención de la enfermedad. Esto abarca tanto la reducción del riesgo de cáncer por ejemplo, cambios de estilo de vida saludables que incluyen dejar de fumar como las pruebas de detección del cáncer o la detección temprana. Se sugiere que hasta el 35% de las muertes podrían evitarse con la detección temprana. I want to start out by describing the difference between a screening and a diagnostic test. Screening tests are tests that are performed on asymptomatic individuals to detect cancer at an early stage before the development of symptoms. Screening tests do not diagnose cancer. In fact, if the screening test is abnormal, more testing, diagnostic testing, will need to be done to determine if it is cancer. Diagnostic tests, as just alluded to, are tests done to evaluate a problem, either a symptom or an abnormal screening test. Comencemos por describir la diferencia entre una prueba de detección y una de diagnóstico. Las pruebas de detección se realizan en personas asintomáticas para detectar cáncer en etapa incipiente antes de la aparición de síntomas. Estas pruebas no diagnostican el cáncer. Si la prueba de detección es anormal, se requieren más estudios y pruebas de diagnóstico para determinar si se trata de cáncer. Las pruebas de diagnóstico se realizan para evaluar un problema, ya sea un síntoma o una prueba de resultado anormal. 2

3 Why would we screen for cancer? Well, the intent is to find cancer at an earlier stage when it is more treatable and outcomes are better. Screening not only decreases the chance of dying or mortality from cancer, but also reduces morbidity or associated illnesses related to the cancer and the treatment itself. It s been estimated that over 50% of new cancers occur at sites where screening has the potential to reduce mortality. Por qué hacemos pruebas de detección? La intención es detectar el cáncer en etapa incipiente, cuando es más tratable y los resultados son más favorables. La detección disminuye la probabilidad de morir de cáncer y reduce la morbilidad y las enfermedades relacionadas con el cáncer y su tratamiento. Se ha estimado que más del 50% de los nuevos casos ocurren en sitios donde estas pruebas podrían reducir la mortalidad. There are, however, reasons not to screen. If the cancers are very rare affecting a very tiny proportion of the population, if the cancer itself does not cause significant morbidity or mortality, or if early diagnosis doesn t lead to better outcomes. Additionally, if there is not effective treatments, then there is no reason to try to find cancers earlier when you don t have something to offer the patient. Existen razones para no realizar pruebas de detección; por ejemplo, si el cáncer es muy poco frecuente y afecta a un porcentaje muy pequeño de la población, si el cáncer en sí no causa morbilidad o mortalidad considerables, o si el diagnóstico precoz no conducirá a mejores resultados. Además, si no hay tratamientos eficaces, no hay razón para tratar de detectar un cáncer precozmente si no hay nada para ofrecer al paciente. 3

4 Who should we screen? The individual should have at least a ten-year life expectancy. It is estimated that it takes approximately five to seven years for most cancer screening tests to have an impact on a population. So if an individual has a very short life expectancy due to other diseases, say end stage liver disease, heart disease, kidney disease, they are probably not good candidates to screen. And again they should be asymptomatic. A quiénes debemos hacer estas pruebas? La persona debe tener al menos una esperanza de vida de diez años. Se estima que se requieren cerca de cinco a siete años para que la mayoría de las pruebas de detección de cáncer tengan un impacto en la población. Si una persona tiene una esperanza de vida muy corta debido a otras enfermedades, como una enfermedad hepática en etapa terminal o una enfermedad cardíaca o renal, probablemente no sea un buen candidato para la detección. También debe ser asintomático. Who should we not screen? Again, individuals with clinical findings are not candidates for screening. They are candidates for diagnostic evaluation. Patients who have signific --- significant comorbidities that would limit the treatment of abnormal findings are not good screening candidates. And individuals who don t want to undergo diagnostic evaluation or treatment of the abnormal findings shouldn t undergo screening in the first place. A quiénes no debemos hacer estas pruebas? Las personas con hallazgos clínicos no son candidatos para la detección, sino para una evaluación de diagnóstico. Los pacientes con comorbilidades considerables que limitarían el tratamiento de resultados anormales no son buenos candidatos para la detección. Quienes no deseen someterse a evaluaciones de diagnóstico o tratar los resultados anormales tampoco deben hacerse pruebas de detección. 4

5 There are at least two requirements that must be met for a cancer screening test to be considered efficacious. It must be a test that is available to detect cancers at an earlier stage than if the cancer were detected as a result of the development of symptoms. There must also be evidence that treatment initiated earlier as a consequence of the screening results in an improved outcome, in other words, fewer individuals dying of the disease. Una prueba de detección eficaz debe cumplir al menos dos requisitos: ser una prueba disponible para detectar cánceres en etapa incipiente, en lugar de detectarlos por el desarrollo de síntomas; y debe haber evidencia de que un tratamiento iniciado tempranamente como consecuencia de la detección resultará en un mejor desenlace, es decir, que menos personas morirán por la enfermedad. Let s look a minute at the evidence supporting current cancer screening recommendations. Analicemos la evidencia que respalda las recomendaciones actuales para la detección del cáncer. 5

6 A randomized controlled trial with a mortality reduction as the endpoint is considered the gold standard for determining the usefulness of a screening test. Un ensayo aleatorizado controlado, cuyo criterio de valoración es reducir la mortalidad, es la norma de excelencia para determinar la utilidad de una prueba. Fortunately, we are getting more and more cancer screening tests with randomized controlled trials with cancer mortality reduction as the end point. There are a number that have shown a beneficial outcome from mammography, fecal occult blood test, spiral CT of the lung, and sigmoidoscopy. There are also some randomized controlled trials that have shown a negative outcome, such as for breast self-exam, chest x-rays for lung cancer detection and CA-125 for ovarian cancer detection. There are also some that have had a controversial outcome, such as prostate cancer screening using the prostate specific antigen with or without a digital rectal exam. Afortunadamente, cada vez realizamos más pruebas de detección de cáncer en ensayos aleatorizados controlados cuyo criterio de valoración es la reducción de la mortalidad. Algunos han revelado resultados beneficiosos de las mamografías, análisis de sangre oculta en materia fecal, tomografías en espiral de pulmones y sigmoidoscopias. Otros han dado resultados negativos, como el autoexamen de mamas, las radiografías de tórax para detectar cáncer de pulmón y el marcador CA-125 para el cáncer de ovario. Aún otros han tenido resultados controvertidos, como la detección de cáncer de próstata usando el antígeno prostático específico, con o sin tacto rectal. 6

7 However, it may surprise you to know that not all cancer screening tests that are commonly utilized have randomized controlled trials with mortality reduction as an end point. In fact, one of the best known cancer screening tests and probably the greatest success of modern medicine is the Pap smear and there is no randomized controlled trial studying its effectiveness. It s --- All the data that we have is indirect or observational. However, there is a wealth of that that has demonstrated a reduction in cervical cancer mortality. Additionally, colonoscopy does not have randomized controlled trials showing its benefits. However, it is used as a test to evaluate a positive fecal occult blood test and that provides the indirect evidence of its benefit. There are also a number of tests that are utilized in spite of a lack of high level data regarding cancer mortality reduction. For example, breast MRI is utilized in women at increased risk of the disease. We have identified that breast MRI can detect breast cancers that may not be found on exam or mammogram, but we have not yet demonstrated that fewer women will die of breast cancer by getting a breast MRI. Sin embargo, puede resultar sorprendente que no todas las pruebas de detección comúnmente utilizadas se hayan estudiado en ensayos aleatorizados controlados, donde el criterio de valoración haya sido reducir la mortalidad. De hecho, una de las mejores pruebas de detección del cáncer conocidas, y probablemente el mayor éxito de la medicina moderna, es la prueba de Papanicolaou, que no cuenta con ensayos que estudien su efectividad. Todos los datos obtenidos son indirectos u observacionales. Sin embargo, han demostrado una reducción en la mortalidad por cáncer cervicouterino. La colonoscopia tampoco tiene ensayos aleatorizados controlados que demuestren sus beneficios, pero se usa para evaluar los análisis positivos de sangre oculta en materia fecal y eso provee una evidencia indirecta de su beneficio. También hay otras pruebas que se utilizan, a pesar de la falta de datos sobre su reducción de la mortalidad de cáncer. Por ejemplo, la resonancia magnética de mamas se usa en mujeres con mayor riesgo de enfermedad. Sabemos que estas resonancias pueden detectar cánceres que no se localizan con exámenes o mamografías, pero aún no hemos podido demostrar que mueran menos mujeres de cáncer de mama si se hacen una resonancia. 7

8 So to evaluate a screening test, there are a number of efficacy measures. Para evaluar las pruebas de detección hay una serie de medidas de eficacia. To briefly review, if the test is positive and the patient actually has cancer that is considered a true positive of the test. If the test is negative and the patient does not have cancer that is considered a true negative. However, if the test is positive, but the patient does not have cancer, that is considered a false positive. And conversely if the test is negative, but the patient actually does have cancer, that is a false negative. The goal is to optimize true positives and true negatives while minimizing the harms of false positives and false negatives. Brevemente, si la prueba da positivo y el paciente tiene cáncer, se considera un resultado positivo verdadero. Si la persona no tiene cáncer y la prueba da negativo, se considera un negativo verdadero. Sin embargo, si la prueba da positivo, pero el paciente no tiene cáncer, se considera un positivo falso. Por el contrario, si la prueba da negativo, pero el paciente tiene cáncer, es un negativo falso. El objetivo es optimizar los positivos y negativos verdaderos, y reducir el daño de los positivos y negativos falsos. 8

9 Sensitivity is the proportion of persons with a condition who correctly test positive when screened. Here is the formula for calculating the sensitivity. Our goal is to have a high sensitivity, which means we will have low false negatives and less missed disease. La sensibilidad es la proporción de personas con una condición médica que obtienen resultados correctamente positivos en las pruebas de detección. Esta es la fórmula para calcular la sensibilidad. Nuestro objetivo es tener una alta sensibilidad, que significa tener menos negativos falsos y menos omisiones de la enfermedad. Specificity is the proportion of persons without the condition who correctly test negative when screened. And the goal is to have low false positives so that we can avoid unnecessary diagnostic testing. La especificidad es la proporción de personas sin una condición médica que obtienen resultados correctamente negativos en las pruebas de detección. El objetivo es obtener pocos positivos falsos para evitar pruebas de diagnóstico innecesarias. 9

10 A positive predictive value is the proportion of persons with a positive test who actually have the condition. And here is the formula for a positive predictive value. El valor predictivo positivo es la proporción de personas con una prueba positiva que realmente tienen la enfermedad y esta es su fórmula. A negative predictive value is the proportion of persons with a negative test who are truly disease free. El valor predictivo negativo es la proporción de personas con una prueba negativa que realmente están libres de enfermedad. 10

11 There can be a number of biases that can be inherent in evaluating cancer screening tests. This is a list of some. Puede haber algunos sesgos inherentes al evaluar las pruebas de detección de cáncer. Estos son algunos. The selection in healthy volunteer bias occurs in that the population that is screened may tend to be a healthier or more health conscious population than is the general population. Especially, those who volunteer to participate in cancer screening tests. This may make it appear that the test has greater value when, in fact, it may be due to other variables, such as their healthier lifestyle. El sesgo de selección de voluntarios saludables se produce porque la población evaluada tiende a ser más saludable o consciente de la salud que la población general, especialmente quienes eligen participar en pruebas de detección de cáncer. Esto hace que la prueba tenga más valor aparente cuando en realidad obedece a otras variables, como un estilo de vida saludable. 11

12 Lead time bias is when the screening test advances the diagnosis by a period of time before symptoms develop but death results at the same point in time as if it had been detected by the symptom diagnosis itself. In this case, the patient is actually harmed by being diagnosed earlier, because they are aware of it for a longer period of time with all the associated anxiety. However, it doesn t change the outcome. They still die from the disease. El sesgo por adelanto en el diagnóstico de la enfermedad es cuando la prueba de detección adelanta el diagnóstico en un plazo determinado antes de que se desarrollen los síntomas, pero la muerte se produce en el mismo momento, tal como si hubiera sido detectado por el diagnóstico de síntomas. En este caso, el paciente se perjudica por haber sido diagnosticado antes, pues habrá estado consciente de la enfermedad durante más tiempo, con toda la ansiedad que eso trae asociado. Sin embargo, el resultado no cambia porque igualmente morirá a causa de la enfermedad. Length bias is when we see that slower growing cancers are more likely to be picked up by a screening test and as a result would be picked up at an earlier stage. That means that they re slower growing. They also tend to be better outcomes overall as opposed to a cancer that is so rapidly growing that it starts after a screening test was done and becomes clinically apparent before the next screening test is due. These cancers because they are more aggressive tend to have poorer outcomes. El sesgo por duración de la enfermedad se debe a que es más probable que los cánceres de crecimiento lento sean detectados por una prueba de detección y en una etapa incipiente. Eso significa que su desarrollo es más lento. Además, suelen obtener mejores resultados generales en comparación con un cáncer que crece tan rápidamente que se inicia después de realizar una prueba de detección y que se vuelve clínicamente evidente antes de la siguiente prueba. Debido a que estos tipos de cáncer son más agresivos, suelen tener peores resultados. 12

13 Now overdiagnosis bias is actually a length bias extreme. This is where we are diagnosing cancers that are so indolent or so slowly progressing that they never would become clinically relevant in that person s lifetime. In other words, if we hadn t screened for them, we would never have found this cancer. And the person would never have been diagnosed and never had known that they had cancer in their lifetime nor would they have undergone the treatment for such. Clearly a situation we want to avoid. El sesgo por sobrediagnóstico es en realidad un extremo del sesgo por adelanto. En este caso diagnosticamos cánceres que son tan indolentes o evolucionan tan lentamente que nunca llegarán a ser clínicamente relevantes en la vida de una persona. Es decir, si no hubiéramos realizado las pruebas de detección, nunca los hubiéramos encontrado. Esa persona nunca hubiera sido diagnosticada, jamás hubiera sabido que tenía cáncer ni hubiese recibido el tratamiento correspondiente. Una situación que claramente queremos evitar. However, I would propose to you that overdiagnosis not the real problem of screening. --- It s actually the problem is the inability to distinguish which cancers are life-threatening and require treatment from those that are not. This results in over treatment and all the harms that are associated with over treatment. A common example is prostate cancers that are over diagnosed. Men undergo treatment that can cause incon --- incontinence or impotence. It can also cause significant psychological distress. Patients assume that cancer left untreated will kill them. And they very much want to be treated because of this concern. However, we do know that for certain cancers, such as prostate cancers, many will not progress, at least in that individual s lifetime to become a clinical problem. Sin embargo, el sobrediagnóstico no es el problema real de la detección. En realidad el problema es la incapacidad de distinguir los cánceres potencialmente mortales que requieren tratamiento de aquellos que no lo son. Esto provoca un tratamiento excesivo y todos los daños asociados. Un ejemplo común son los cánceres de próstata. Los hombres reciben tratamientos que pueden causar incontinencia o impotencia, así como una angustia psicológica considerable. Los pacientes suponen que, si no reciben tratamiento, el cáncer los matará y por eso quieren tratarse. Sin embargo, sabemos que en ciertos tipos de cáncer, como el de próstata, la enfermedad no evoluciona al menos en la vida de esa persona como para suponer un problema clínico. 13

14 We need to better understand which cancers will progress and need treatment versus those that do not progress and don t need treatment. If we could identify that, we would then want to establish a new nomenclature, so that we re not calling these diseases cancer where patients become concerned that we re not treating the cancer. Debemos comprender mejor qué cánceres evolucionarán y requerirán tratamiento frente a aquellos que no lo harán. Si fuese posible, deberíamos establecer una nueva nomenclatura para no denominar cánceres a estas enfermedades; de este modo, los pacientes no se preocuparían porque no estaríamos tratando un cáncer. Review a bit about the harms of screening. This has increasingly come to the fore in the press lately that not only are there benefits to cancer screening, but there are associated harms. Ahora analicemos los daños de las pruebas de detección. Últimamente la prensa ha mencionado que las pruebas de detección del cáncer no sólo tienen beneficios, sino también daños asociados. 14

15 We ve talked about them briefly. False positives, when the screening tests appear to be abnormal, even though there is no cancer. This not only can cause anxiety but often will result in additional testing and maybe even biopsies. Even worse, however, is false negatives, when the screening test appears to be normal even though there is cancer. This may result in delay in seeking medical care even if the individual ends up developing symptoms feeling that they are reassured by having a negative screening test. Los mencionamos brevemente. Los positivos falsos ocurren cuando las pruebas de detección son anormales, a pesar de que no hay cáncer. Esto no sólo causa ansiedad, sino también dará lugar a pruebas adicionales e incluso biopsias. Sin embargo, son peores los positivos falsos, es decir, cuando las pruebas de detección parecen normales, pero hay cáncer. Esto puede demorar la atención médica aun si la persona desarrolla síntomas, porque le conforta el resultado negativo de la prueba de detección. Some possible harms from the screening test itself could be due to, for example, a perforated colon at a colonoscopy. An example of a significant false positive would be an individual who went --- underwent a screening lung CT scan that was read as positive. And they ended up needing a biopsy of the lung, which is a significant biopsy, ending up proving that it was benign. And then we ve already talked about overdiagnosis that would result in treatment that may be the patient never would have needed to undergo and which can carry significant harms. Algunos de los posibles daños de las pruebas de detección pueden ser, por ejemplo, la perforación del colon en una colonoscopia. Un ejemplo de un positivo falso significativo es una persona que se somete a una tomografía de pulmón que se interpreta como positiva y por la que se debe hacer una biopsia de pulmón, que es un procedimiento importante, y que finalmente resulta benigna. Ya mencionamos el sobrediagnóstico por el cual un paciente recibe un tratamiento que nunca hubiera necesitado y que provoca daños considerables. 15

16 So whenever we look at a cancer screening test, we want to weigh the benefits and the harms. If the benefits outweigh the harms, it is considered to have a net benefit and screening should be considered. Al analizar las pruebas de detección del cáncer debemos sopesar los daños y beneficios. Si los beneficios superan los daños, se establece que tienen un beneficio neto y deben considerarse pruebas de detección. If, however, the harms are greater than the benefits, then it s a net harm and screening likely is not appropriate. Sin embargo, si los daños son mayores que los beneficios, tenemos un daño neto y seguramente no sea apropiado realizar las pruebas. 16

17 Always ask, Are screen-detected outcomes better than outcomes from disease that is clinically detected? In other words, waiting until clinical symptoms present. Es importante preguntarse si los resultados de las pruebas preventivas son mejores que cuando la enfermedad se detecta clínicamente, es decir, cuando se espera hasta que se presenten síntomas clínicos. Remember, it s hard to improve on asymptomatic. And that s the population that we are screening. If we are going to medically intervene on people with no symptoms, we should do so based only on strong evidence of good benefits. Recordemos que es difícil mejorar lo asintomático y esa es la población que estamos estudiando. Si hemos de intervenir médicamente a las personas asintomáticas, debemos hacerlo basándonos sólo en pruebas concluyentes de buenos beneficios. 17

18 As a physician I took an oath, First, do no harm. In reality, we try to do more good than harm. We recognize that all intervention have harms in additions to benefits including screening tests. It s the balance in trying to find those which have greater benefits than harms. Como médica, hice un juramento: En primer lugar, no hacer daño. Lo que trato de ofrecer es más beneficios que daños. Advertimos que todas las intervenciones, incluso las pruebas de detección, causan daños y tienen beneficios. Es un equilibrio para tratar de encontrar aquellos que aportan mayores beneficios que daños. A number of organizations have developed cancer screening guidelines. MD Anderson has a number of cancer screening guidelines and they are available on our website. Other organizations have also produced cancer screening guidelines, such as the American Cancer Society, the National Comprehensive Cancer Network, and the U. S. Preventive Services Task Force. Algunas organizaciones han desarrollado recomendaciones para la detección del cáncer. El MD Anderson ofrece una serie, disponible en nuestro sitio web. Otras organizaciones también han desarrollado pautas, como la Sociedad Americana del Cáncer, la Red Nacional Integral del Cáncer y el Grupo de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. 18

19 Also, available at the NCI website is a review of evidence for cancer screening tests. El sitio web del Instituto Nacional del Cáncer también cuenta con una revisión de la evidencia de las pruebas de detección del cáncer. In summary, screening should make sense. We should screen the appropriate populations and screen only when it will change the outcome. Specifically, fewer people dying from the disease. It s important to understand and review with the patient the risk or cost associated with the test versus the benefits and make sure that the benefits outweigh the harms. Remember, first do no harm. That concludes this lecture. We welcome your comments. Thank you. En conclusión, las pruebas de detección deben ser una medida sensata. Debemos hacerlas en poblaciones apropiadas y sólo si pueden cambiar el resultado, es decir, que menos personas morirán de la enfermedad. Es importante comprender y revisar junto con el paciente los riesgos y costos asociados con una prueba frente a sus beneficios, y asegurarse de que los beneficios superen los daños. Recordemos: en primer lugar, no hacer daño. Con esto concluye mi disertación. Agradeceremos sus comentarios. Muchas gracias. 19