CÁNCER COLORRECTAL. Dr. Justino Zeballos Dr. Marcelo Viola Malet Dra. Ana Pino HOSPITAL DE CLÍNICAS DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA CLÍNICA QUIRÚRGICA B

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José Ramón Caballero Jiménez
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1 CÁNCER COLORRECTAL Dr. Justino Zeballos Dr. Marcelo Viola Malet Dra. Ana Pino HOSPITAL DE CLÍNICAS DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA CLÍNICA QUIRÚRGICA B Julio 2004

2 Cáncer colorrectal

3 EPIDEMIOLOGÍA 2ª causa de muerte por cáncer Predomina en países industrializados, y estratos socioeconómicos altos. En EEUU y Europa, neoplasia intestinal de mayor frecuencia. Argentina y Uruguay: incidencia 4 veces mayor que resto de Sudamérica.

En EEUU y Europa, neoplasia intestinal de mayor frecuencia.

4 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia aumenta con edad Mayor incidencia 60 a 65 años Mujer > Hombre 2º tumor en la mujer 3º en hombre

5 ETIOPATOGENIA Factores de Riesgo 1- AMBIENTALES 2 - GENÉTICOS 3 - TRASTORNOS PREMALIGNOS

6 FACTORES DE RIESGO 1 AMBIENTALES: Dieta rica en grasa animal, pobre en fibras. Ácidos Biliares, alcohol, tabaco y radiación. Efecto protector: frutas, legumbres, vitaminas A,C,D y E, selenio.

7 FACTORES DE RIESGO 2 GENÉTICOS: Poliposis Colónica familiar Trastorno hereditario, autosómico dominante Gen APC, cromosoma 5 Diagnóstico: más de 100 pólipos en colon Aparición en pubertad

8 FACTORES DE RIESGO 2 GENÉTICOS: Poliposis Colónica Familiar Otras variedades de poliposis: Sind. de Turcot y Gardner Adenoma Cáncer (precoz 3ª a 4ª década) Clínica inicial: diarrea mucosa leve.

9 FACTORES DE RIESGO 2 GENÉTICOS: Sind. de CCR hereditario no polipósico Trastorno genético, autosómico dominante. Genes MLH1, MSH2, PMS1 y PMS2. Diagnóstico: Criterios de Amsterdam Mucosa Cáncer (4ª década) Predominio de C.derecho Incidencia aumentada de tumor metácrono y sincrónico Lynch I,: tumor único de colon Lynch II: asocia otros tumores

10 FACTORES DE RIESGO 2 GENÉTICOS: Susceptibilidad hereditaria Pacientes con AF de adenoma o cáncer colorectal.

11 FACTORES DE RIESGO 3 - TRASTORNOS PREMALIGNOS CUC y Crohn Incidencia de CCR Evolución prolongada Inicio a edad temprana Afección de todo colon

12 PATOGENIA CCR Esporádico Hereditario 2 teorías Desarrollo a partir de mucosa sana (Cáncer de Novo, Nakamura) Secuencia adenoma cáncer (Morson)

13 SECUENCIA ADENOMA - CÁNCER Comparten alteraciones genéticas Dejado a libre evolución ---- CCR Polipectomía --- incidencia CCR

14 CLÍNICA Depende de la topografía Tumor palpable, anemia, diarrea y fiebre Máscara gástrica, enterorragia Cambios hábito defecatorio, cambio forma materias, gleras, sind. Suboclusivo Pujos y tenesmos rectales, dolor posterior, rectorragia

hábito defecatorio, cambio forma materias, gleras, sind.

15 SINTOMATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Sangrados Cambio hábito intestinal Dolor Abd. Sind. Rectal Anemia Adelgazamiento 40% 45% 45% 20% 10% 5-10%

16 ANATOMÍA PATOLÓGICA Pólipos Adenomatosos: Más frecuentes Mayor potencialidad maligna Pediculado o sesil Único o múltiple Tubular, velloso, tubulo-velloso. Mayor riesgo: > 2cm, sesil, velloso

17 ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscopía Vegetante: predominio a derecha. Zonas de necrosis, hemorragia, ulceración. Estenosante: predominio a izq. Neoplasma en virola.

18 ANATOMÍA PATOLÓGICA Microscopía Adenocarcinoma 85-90% 20 % diferenciado 60 % mod. diferenciado 20 % pobremente difrenciado.

19 ANATOMÍA PATOLÓGICA Topografía Colon izquierdo: 45% Colon derecho: 30% Recto: 25%

20 EXTENSIÓN LESIONAL LOCAL Longitudinal: 1 a 1.5 cm del borde macroscópico. Profundidad: más allá de mucosa, submucosa. Circunferencia: ¼ cada 6 meses

21 EXTENSIÓN LESIONAL REGIONAL Órganos vecinos según topografía. Escalas ganglionares: Epicólicos: pared colónica. Paracólicos: arcada arterial. Intermediarios: Ileocólico, Cólico sup.dcho, Cólico sup. Izq, sigmoideos. Principales: mesentéricos.

22 EXTENSIÓN LESIONAL GENERAL Hígado - 75 % Pulmón - 15 % Ósea y Cerebral - 5 % TRANSCELÓMICA

23 ESTADIFICACIÓN - DUKES Dukes A - Limitado a la pared. Dukes B - Tejido pericólico. Dukes C - Ganglios positivos. Dukes D ( Turnbull 1967) - Metástasis.

24 ESTADIFICCIÓN - TNM T1- invade submucosa. T2- invade muscular. T3- invade subserosa y tejido pericólico. T4- invade órganos o estructuras adyacentes. N0- ganglios negativos. N1-1 a 3 pericólicos. N2-4 o más pericóliocos. M0- sin metástasis M1- metástasis.

25 ESTADIFICACIÓN - TNM Estadío I : T1, T2 No Mo Estadío II : T3, T4 No Mo Estadío III : N1, N2 Mo Estadío IV : M1

26 PARACLÍNICA Colon por enema ( doble contraste) Estudio anatómico, topografía y extensión Imagen de estenosis, desfiladero irregular tortuoso, coronta de manzana Imagen lacunar, contorno irregular. Imagen de STOP

27 COLON POR ENEMA

28 ENDOSCOPÍA FCC Objetiva lesión, aspecto macroscópico Topografía y extensión. Biopsia Lesiones sincrónicas. Eventual tratamiento.

29 ENDOSCOPÍA

30 COLONOSCOPÍA VIRTUAL

31 ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS Ecografía abdominal Reconoce metástasis hepáticas, ascitis. Evaluación reno - ureteral.

32 ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS TC Helicoidal

33 TC HELICOIDAL Indicaciones Extensión regional del tumor (50%) Nódulos linfáticos regionales (45-73%) Metástasis (75-87%) Complicaciones relacionadas con el tumor: Perforación Fistulización Obstrucción

34 ECOGRAFÍA ENDORECTAL Tumor GL Cáncer rectal y rectosigmoides Estadificación T (92%) Estadificación nódulos linfáticos (80%) Tumores recurrentes (100%) Reestadificación (terapia neoadyuvante)(80%) Biopsia por aspiración

35 PET-Scan Pacientes con metástasis hepáticas solitarias Localización de enfermedad recurrente en pacientes con CEA elevado y sin evidencia de lesiones con métodos convencionales de diagnósticoscan

36 HUMORAL Funcional y Enzimograma Hepático FAL y GGT Marcadores Tumorales (CEA y CA 19-9) Seguimiento Rx de Tórax Metástasis pulmonares, valoración gral. Valoración general

37 TRATAMIENTO Multidisciplinario: Cirujano Oncólogo Radioterapeuta Endoscopista Psicólogo Enfermera estomaterapeuta

38 OPCIONES TERAPEÚTICAS Cirugía Única opción curativa, la mejor entre la paliativas. Quimioterapia Adyuvante para Estadíos III y IV. Neoadyuvante en recto. Radioterapia Adenocarcarcinoma es poco sensible. Asociada a QT en recto medio y bajo

39 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Resección del colon o recto Pedículos vasculares Linfadenectomía La Táctica Quirúrgica depende fundamentalmente de la topografía de la lesión

40 PREOPERATORIO Preparación Mecánica Polietilenglicol: laxante osmótico 4 lt. en 4 horas. Fosfato Monobásico+dibásico: laxante osmótico 100ml en 500ml en 4 horas.

41 PREOPERATORIO Preparación antibiótica Dirigido a flora colónica Gram - Anaerobios Ampicilina-Sulbactam Ampicilina + Gentamicima + Metronidazol. Inicio 1 hora antes de cirugía.

42 PREOPERATORIO TRANSFUSIÓN PREOPERATORIA AUMENTA RECIDIVA?

43 TÁCTICA C. Colon Derecho Hemicolectomía derecha Anastomosis Ileo-Cólica

44 TÁCTICA C. Ángulo derecho y Colon Transverso Hemicolectomía derecha ampliada Anastomosis Ileo- Cólica

45 TÁCTICA C. Ángulo Izquierdo Colectomía segmentaria Anastomosis Colo-colica.

46 TÁCTICA C. Colon Izquierdo Hemicolectomía izquierda Colectomía segmentaria Anastomosis Colo- Rectal Anastomosis Colo- Cólica

47 TÁCTICA C. de Sigmoide Sigmoidectomía Anastomosis Colo-Rectal

48 TÁCTICA Recto Resección anterior Resección anterior baja Resección anterior ultrabaja Amputación abdominoperineal

49 MÁQUINA SUTURA MECÁNICA CIRCULAR

50 TRATAMIENTO METÁSTASIS HEPÁTICAS Las no tratadas tienen curso rápidamente fatal. Sobrevida promedio 5 a 10 meses. Tratamiento quirúrgico es el más eficaz, y con mejores resultados. 30 % de respuesta a la quimioterapia. INTENCIÓN CURATIVA

51 TRATAMIENTO METÁSTASIS HEPÁTICAS Ecografía pre e intraoperatoria (95 % sensibilidad) TAC y/o RNM Resección en mismo acto o en diferido (Hepatectomía mayor o menor)

52 SOBREVIDA CÁNCER COLORRECTAL Dukes A 75-80% Dukes B 65-70% Dukes C 30-35% Dukes D menor 10%

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