Cuestionario DACA Preparado por the Immigrant Legal Center of Boulder County (revisado el 11/24/2012) Dirección Completa: Teléfono:

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1 Cuestionario DACA Preparado por the Immigrant Legal Center of Boulder County (revisado el 11/24/2012) Sección 1: Información Personal Nombre Completo: Dirección Completa: Teléfono: Correo Electrónico: Organización con la que está afiliado: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Estado Civil: Edad que tenía el junio 15, 2012: Sección 2: Presencia en los Estados Unidos (EEUU) En que fecha entró a los EEUU por la primera vez? Cuantos años tenía en esa fecha?: Por donde entró? Describa su entrada: Entró por un punto de inspección? Si / No Usó un documento legal para entrar? Si / No Si su respuesta es Si, describa el documento: Tiene una copia del documento? Si No N/A Salió de los EEUU DESPUÉS de su primera entrada? Si / No (Si salió, escriba las salidas en secc. 8) Cuando comenzó a vivir en los EEUU? Cuantos años tenia en esa fecha? Sección 3: Estaba presente en los EEUU en Junio 15, 2012? Si / No (si la respuesta es No, no siga) Cómo puede probar que estuvo presente en los EEUU el junio 15, 2012? Sección 4: Preguntas sobre su Educación Preparatoria: Fecha de graduación: / no me gradué / todavía estoy estudiando Nombre de la Escuela: Ciudad y Estado: Ha estudiado en la Universidad? SI/ NO (si asiste o asistió a la Universidad escriba el nombre, Fechas, y si se graduó) : *Si aplica: Obtuvo su GED? Si / No Fecha: Nombre de la escuela: *Está actualmente estudiando para su GED? Si / No Nombre de la escuela: *Fue dado de baja honorable por el ejército? Si / No *Todavía no he comenzado la Prepa (nombre de la escuela y ciudad: ESTE CUESTIONARIO NO PUEDE ser utilizado por personas que no sean abogados a menos que sean asesorados por un Abogado que se Especializa en Leyes de Inmigración.

2 Sección 5: Preguntas sobre su situación económica para autorización de trabajo Ingreso personal anual: $ Gastos anuales: $ Bienes: $ Por qué necesita una autorización para trabajar? Sección 6: Preguntas sobre arrestos y condenas, problemas de inmigración Ha recibido una boleta por una ofensa de trafico? Sí / No Ha recibido una boleta por DUI/DWAI (alcohol o drogas)? Sí / No Ha recibido una boleta por manejar con una licencia suspendida o revocada? Sí / No Ha sido arrestado alguna vez? Sí / No Ha sido condenado de un crimen? Sí / No Fue condenado cuando era menor de edad? Sí / No Alguna vez han sellado su record de la corte? Sí / No Alguna vez ha sido detenido o parado por agentes de migración? Sí / No Alguna vez un agente fronterizo o de migración le ha tomado sus huellas digitales? Si / No Alguna vez ha tenido que salir o ha salido voluntariamente de los EEUU por orden de migración? Si / No Alguna vez le han asignado un número inmigración? Si / No Alguna vez le han asignado un numero de Seguro Social? (no el ITIN) Sí / No mi elegibilidad para el Programa de Acción Diferida, de evaluar otras consideraciones migratorias para mi familia y para mi, y podría tener graves consecuencias legales. Yo confirmo que la información antes dada es verdadera y completa, y acepto toda responsabilidad por cualquier error u omisión. Firma: Fecha: ESTE CUESTIONARIO NO PUEDE ser utilizado por personas que no sean abogados a menos que sean asesorados por un Abogado que se Especializa en Leyes de Inmigración.

3 Sección 7: Escriba todas direcciones completas de donde ha vivido desde su primera entrada a los EEUU Primera dirección en los EEUU: Desde la fecha que entró: hasta: Segunda dirección en los EEUU: desde: hasta: Tercera dirección en los EEUU: desde: hasta: Cuarta dirección en los EEUU: desde: hasta: Quinta dirección en los EEUU: desde: hasta: Sexta dirección en los EEUU: desde: hasta: (Si necesita mas espacio por favor use otra página) mi elegibilidad para el Programa de Acción Diferida, de evaluar otras consideraciones migratorias para mi familia y para mi, y podría tener graves consecuencias legales. Yo confirmo que la información antes dada es verdadera y completa, y acepto toda responsabilidad por cualquier error u omisión. Firma: Fecha: Sección 8: Lista de todos sus viajes AFUERA de los Estados Unidos DESPUÉS de su primera entrada: 1 viaje afuera de los EEUU desde su primera fecha de entrada: Fecha de salida: Cuánto tiempo estuvo afuera?: Por qué viajó?: 2 viaje afuera de los EEUU desde su primera fecha de entrada: Fecha de salida: Cuánto tiempo estuvo afuera?: Por qué viajó?: 3 viaje afuera de los EEUU desde su primera fecha de entrada: Fecha de salida: Cuánto tiempo estuvo afuera?: Por qué viajó?: (Si necesita mas espacio por favor use otra página) mi elegibilidad para el Programa de Acción Diferida, de evaluar otras consideraciones migratorias para mi familia y para mi, y podría tener graves consecuencias legales. Yo confirmo que la información antes dada es verdadera y completa, y acepto toda responsabilidad por cualquier error u omisión. Firma: Fecha: ESTE CUESTIONARIO NO PUEDE ser utilizado por personas que no sean abogados a menos que sean asesorados por un Abogado que se Especializa en Leyes de Inmigración.

4 Sección 9: Liste todos los OTROS NOMBRES que ha usado en cualquier momento: (Si necesita mas espacio por favor use otra página) Nombres Usados: Para que lo usó: mi elegibilidad para el Programa de Acción Diferida, de evaluar otras consideraciones migratorias para mi familia y para mi, y podría tener graves consecuencias legales. Yo confirmo que la información antes dada es verdadera y completa, y acepto toda responsabilidad por cualquier error u omisión. Firma Fecha Sección 10: Encuentros con la Policía: *Yo entiendo que las Autoridades de Inmigración tomarán mis huellas digitales después de que mi aplicación haya sido presentada, y que cualquier discrepancia con la siguiente información puede causarme graves consecuencias legales* Yo declaro que la siguiente es una lista completa de mis encuentros con la policía, incluyendo violaciones de tráfico: (Si es necesario, continúe en otra página) Entiendo que tengo la obligación de proporcionar Copias Certificadas de los Registros de Acción de todos mis casos Criminales o con la Policía Yo declaro que la información anteriormente dada es verdadera y completa, y entiendo que si yo no incluí toda la información requerida impedirá mi representación legal y podría resultar en el rechazo de mi solicitud y una orden de deportación en mi contra. Yo asumo todos los riesgos de omisión de información conforme a lo solicitado anteriormente, y autorizo a mi abogado a retirarse de mí caso si no he incluido toda la información solicitada. Firma Fecha ESTE CUESTIONARIO NO PUEDE ser utilizado por personas que no sean abogados a menos que sean asesorados por un Abogado que se Especializa en Leyes de Inmigración.

5 Sección 11 : Encuentros con inmigración o la patrulla fronteriza: *Yo entiendo que las Autoridades de Inmigración tomarán mis huellas digitales después de que mi aplicación haya sido presentada, y que cualquier discrepancia con la siguiente información puede causarme graves consecuencias legales* Yo declaro que la siguiente es una lista completa de todos mis encuentros o comunicación con oficiales de inmigración y/o agentes de la frontera: (Si es necesario, continúe en otra página) Entiendo que tengo la obligación de proporcionar Copias Certificadas de los Registros de Acción de todos mis casos Criminales o con la Policía, y copias de todos los documentos, decisiones, y órdenes así como también comunicaciones de las autoridades de inmigración o fronterizas como una condición para representación legal. Yo declaro que la información anteriormente dada es verdadera y completa, y entiendo que si yo no incluí toda la información requerida impedirá mi representación legal y podría resultar en el rechazo de mi solicitud y una orden de deportación en mi contra. Yo asumo todos los riesgos de omisión de información conforme a lo solicitado anteriormente, y autorizo a mi abogado a retirarse de mí caso si no he incluido toda la información solicitada. Firma Fecha ESTE CUESTIONARIO NO PUEDE ser utilizado por personas que no sean abogados a menos que sean asesorados por un Abogado que se Especializa en Leyes de Inmigración.

6 Sección 12: Documentos que debe presentar junto con su cuestionario completo: *Pruebas de su Identidad Copia de su Acta de Nacimiento Copia vigente de su Pasaporte, Matricula Consular u otra identificación con foto. *Evidencia de que ha vivido en los EEUU desde 15 de Junio, 2007 *Junio 15, 2007 a Junio 14, 2008 (listar acá) *Junio 15, 2008 a Junio 14, 2009 (listar acá) *Junio 15, 2009 a Junio 14, 2010 (listar acá) *Junio 15, 2010 a Junio 14, 2011 (listar acá) *Junio 15, 2011 a Junio 14, 2012 (listar acá) *Junio 15, 2012 a la presente fecha (listar acá) *Evidencia de presencia en los EEUU en Junio 15, 2012: *Evidencia de la Educación *Copias certificadas de los records de la policía, de la corte y de inmigración, si los hay.!felicitaciones! Ahora que ya completó su cuestionario, usted está listo contactar a un abogado de inmigración. En nuestra página web hay una lista parcial de los abogados que pueden ayudarle, pero es su responsabilidad de escoger a su propio abogado y negociar el costo del servicio legal. Par su consulta con su abogado traje los siguientes documentos: Su Cuestionario completo Todos los documentos indicados Un giro (money order) por $465 a pagar al US Department of Homeland Security Dos fotos en color en estilo de pasaporte, 2 x 2 El pago acordado para su abogado El Centro Legal Para Los Inmigrantes ofrece servicios a personas de bajos ingresos que no pueden pagar a un abogado de inmigración privado. Si usted cree que califica para los servicios del Centro Legal de Boulder para los Inmigrantes, usted puede contactar a ó llame al para la recibir mas detalles. ESTE CUESTIONARIO NO PUEDE ser utilizado por personas que no sean abogados a menos que sean asesorados por un Abogado que se Especializa en Leyes de Inmigración.

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