TRABAJOS CIENTIFICOS. 1. Carcinomas renales no convencionales ILCOR 2000 (International Laisson Committee on Resucitation)

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1 < 1 Carcinomas renales no convencionales. TRABAJOS CIENTIFICOS 1. Carcinomas renales no convencionales ILCOR 2000 (International Laisson Committee on Resucitation) Servicio de Patología H.I.G.A. Gral. San Martín, La Plata. Dra. Praderio, L.; Dr. Casco, F.; Dr. Corrons, F.; Dr. Pianzola, M; Dr.Vogel, J. RESUMEN Actualmente se reconocen carcinomas de células renales (CCR) convencionales y no convencionales. Se plantean técnicas diagnósticas diferenciales de tumores renales con características morfológicas similares, inmunofenotípicas particulares y pronósticas dispares. Se presentan cuatro casos de piezas de nefrectomía, tres correspondientes a pacientes de sexo masculino de 20, 66 y 79 años, y uno a una mujer de 22 años.todos remitidos como MOR (masa ocupante renal). Se observaron formaciones tumorales de entre 15 y 20 cm de diámetro máximo, de aspecto heterogéneo. Las muestras se procesaron con técnicas histológicas de rutina y se colorearon con HE. Tras el examen se realizaron técnicas de histo e inmunohistoquímica (PAS, Hale, Sudán, CK7, CK AE1-AE3 CD10, EMA, VIM). Se evidenciaron proliferaciones de células poligonales en playas, nidos, cordones, rosetas y túbulos, de contornos definidos cuyos citoplasmas variaban de claros a intensamente eosinófilos y otros de aspecto granular. Los núcleos mostraron grados II y III de Fuhrman. Focalmente se hallaron áreas de necrosis y hemorragias con compromiso capsular en dos de los casos. Ante variedades no convencionales de CCR adquieren relevancia diagnóstica la tinción con hierro coloidal de Hale (positiva en CCR cromófobo), inmunomarcación con VIM (negativa en CCR cromófobo y oncocitomas), CD10 (positivo en CCR de células claras) y CK 7 (positiva en CCR cromófobo y negativa en oncocitomas). INTRODUCCIÓN Los carcinomas de células renales (CCR) son de neoplasias que surgen del epitelio tubular renal a partir de diferentes lesiones genéticas, específicas de cada una de las distintas entidades que los componen (1-2-3). Según la clasificación de Union Internacionale Contre le Can- 8 Revista Médica de La Plata

2 cer (UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) (1-3), se reconocen CCR convencionales de células claras y no convencionales como el carcinoma papilar, carcinoma cromófobo, carcinoma de los túbulos colectores, carcinomas no clasificables y neoplasias endocrinas (3). Las variantes eosinofílicas de estos tumores deben ser diferenciadas, entre sí y de los oncocitomas renales clasificados como neoplasias de comportamiento benigno, dado sus diferentes pronósticos ( ). La distinción entre estas entidades se basa en criterios morfológicos macro-microscópicos ( ), técnicas histo-químicas ( ), inmunohistoquímicas ( ), ultraestructurales ( ) y de genética molecular ( ). En esta presentación planteamos la metodología en el diagnóstico diferencial a partir de la morfología macro-microscópica y técnicas histoquímicas [Sudán, PAS (9), Hale ( )], e inmunohistoquímicas como CK7 (6),CK AE1-AE3 (4-12), CD10 (3-14), EMA (4-12) y VIM (4-12) y realizamos un resumen de las principales técnicas de utilidad para arribar a un diagnóstico acertado. cápsula renal. HALLAZGOS MICROSCOPICOS Casos 1, 2 y 3: Se evidenciaron proliferaciones conformadas por células poligonales en playas, nidos, cordones, rosetas, túbulos, de contornos definidos cuyos citoplasmas variaban de claros a intensamente eosinófilos, otros de aspecto granular y con halo claro perinuclear (figs. 3; 4 y 5). Los núcleos mostraron grados II (fig. 4) y III de Fuhrman (fig. 5). Focalmente se hallaron áreas de necrosis y hemorragias con compromiso capsular e hiliar en el caso 1. Las técnicas de histoquímica mostraron positividad focal para hierro coloidal de Hale (fig. 6), mientras que las técnicas correspondientes a PAS y Sudán, fueron negativas. Las reacciones de peroxidasa resultaron positivas para CK 7 (Zimed) (fig. 7), CK AE1-AE3 (Zimed) y negativas DATOS CLINICOS Se presentan cuatro casos de piezas de nefrectomía, correspondientes a: Caso Sexo Edad Motivo de consulta Datos particulares 1 Femenino 22 años MOR * Gestación de 20 semanas 2 Masculino 66 años MOR S/P Fig 1. Carcinoma de células cromófobas. Imagen macroscópica. Caso 1. 3 Masculino 79 años MOR S/P 4 Masculino 20 años MOR S/P * masa ocupante renal. HALLAZGOS MACROSCOPICOS En las cuatro piezas se observaron formaciones tumorales de entre 15 y 20 cm de diámetro máximo cuyo compromiso variaba del 50 hasta el 95% del parénquima, de aspecto heterogéneo con áreas pardas, amarillentas y otras hemorrágicas. Los casos 1 (fig.1) y 4 (fig. 2) mostraron compromiso de Fig 2. Carcinoma de túbulos colectores. Imagen macroscópica. Caso 4. Revista Médica de La Plata 9

3 Este trabajo se basó en la última clasificación de carcinoma de células renales de la Union Internacionale Contre le Cancer (UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) que establece las siguientes entidades: Neoplasias benignas Neoplasias malignas Adenoma papilar Oncocitoma renal Adenoma metanéfrico Carcinoma renal convencional (Ca. de células claras) Carcinoma papilar renal Carcinoma renal cromófobo Carcinoma de conductos colectores Carcinoma renal inclasificable Fig 3. Carcinoma de células cromófobas. H-E. 10 X. Caso 1 Dentro de cada una de estas entidades se distinguen distintas variedades: - Carcinoma renal convencional: en la mayoría de éstos predominan células de citoplasma claro y también se presenta la variedad granular o eosinófila.(1-5-8) - Carcinoma papilar: se subdivide en Tipo 1 (células pequeñas de citoplasma pálido) y Tipo 2 (células grandes con abundante citoplasma esosinófilo) (1). Fig 4. Carcinoma de células cromófobas. H-E. 40 X. Caso 1 para VIM (Inmunotech) y CD 10 (Inmunotech), correspondiendo todos a carcinomas de células cromófobas. Caso 4: Proliferación de células atípicas de tipo hobnail, que revestían estructuras tubulares, algunas de las cuales aparecían desprendidas en la luz de los mismos, cuyos núcleos mostraron grado III de Fuhrman, con compromiso capsular. La técnica de hierro coloidal de Hale resultó negativa, en tanto que las células mostraron positividad para CK AE1-AE3 (Zimed) (fig.8) y EMA (Dako) y negatividad para VIM (Inmunotech) y CD10 (Inmunotech). Se arribó al diagnóstico de carcinoma de ductos colectores. COMENTARIOS - Carcinoma renal cromófobo: Presentan una variante Típica (células tipo 3, grandes, poligonales con abundante citoplasma pálido) y otra Eosinófila (células tipo1 más pequeñas, citoplasma sólido, levemente granular, eosinófilo; células tipo 2, de citoplasma eosinófilo y halo perinuclear). ( ) Carcinoma de los conductos colectores: presenta una variante llamada medular, pobremente diferenciada. (1) El objetivo de esta presentación es plantear técnicas diagnósticas diferenciales de tumores renales que tienen un origen en el epitelio tubular con características morfológicas similares, inmunofenotípicas particulares y pronósticas dispares. Ante estas disyuntivas diagnósticas son de relevancia diagnóstica las siguientes técnicas: Hierro coloidal de Hale ( ): En los Carcinomas renales cromófobos esta técnica presenta una tinción fuerte y difusa que puede variar desde un patrón reticular prominente o patrón granular grueso en las células tipo 3 (4-5-11), hasta un patrón reticulado deli- 10 Revista Médica de La Plata

4 cado en las tipo 1 y 2. En los Oncocitomas se puede observar un patrón débil, pulverulento. Finalmente, en la variente eosinófila de los Carcinomas renales convencionales, a veces presenta un patrón de gránulos toscos (4-5-11). Vimentina: Esta técnica de inmunohistoquímica es positiva para los Carcinomas renales convencionales ( ), negativa para los Carcinomas renales cromófobos ( ) y los Oncocitomas (1) y moderada y variable en los Carcinomas de los conductos colectores (1). CD 10: Este anticuerpo se expresa en el ribete en cepillo de las células del epitelio tubular renal (2). La ténica resultó positiva en los Carcinomas renales convencionales (2-14) y negativa en los Carcinomas renales cromófobos, mientras que los Oncocitomas sus resultados fueron variables y de difícil interpretación (2). Fig 5. Carcinoma de células cromófobas. H-E. 40 X. Caso 2 CK 7: Es fuertemente positiva y con acentuación periférica en los Carcinomas renales cromófobos y con distribución difusa en los Carcinomas de los conductos colectores y negativa en los Carcinomas renales convencionales y los oncocitomas.(6) HMCK: Positiva para Carcinomas de los conductos colectores.(1-15) RCC: Es un anticuerpo que se une a una glicoproteína de 200 kda expresada en las células epiteliales del túbulo proximal. Es positiva en los Carcinomas renales convencionales y negativa en Carcinomas renales cromófobos y Oncocitomas.(2) Fig 6. Carcinoma de células cromófobas. Hierro coloidal de Hale. 40 X. Caso 1 Anticuerpo antimitocondrial (113-1): Es un anticuerpo que reconoce un componente proteico no glicosilado de 60 kda de la mitocondria humana. Los oncocitomas presentan una marcación difusa, granular y fina, en los Carcinomas renales cromófobos es periférica y con gránulos gruesos mientras que en los Carcinomas renales convencionales los gránulos toscos son de distribución difusa.(7) Ultraestructura: En los Carcinomas renales cromófobos se observan abundantes microvesículas de localización perinuclear y mitocondrias de distribución periférica. (4-8-11) Los Carcinomas renales convencionales presentan mitocondrias grandes y pleomórficas distribuídas al azar y gránulos de lípidos y glucógeno. Los Oncocitomas Fig 7. Carcinoma de células cromófobas. CK X. Caso 1 Revista Médica de La Plata 11

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