del tratamiento de las dislipemias

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1 n. o 1 Marzo 2010 A FONDO Estatinas: conceptos bien establecidos y perspectivas futuras X. Pintó Sala Págs. 2 y 3 EDUCACIÓN SANITARIA Cumplimiento terapéutico y enfermedad cardiovascular J.Á. Bonet Pla Pág. 4 ENFERMERÍA La adherencia al tratamiento. Un trabajo de equipo A. Dalfó Pibernat Pág. 5 S U M A R I O CASO CLÍNICO Aspectos clave en el paciente dislipémico M.I. Egocheaga Cabello Pág. 5 ACTUALIDAD CIENTÍFICA Sección coordinada por M. Benítez Camps Pág. 6 MISCELÁNEA Pág. 7 ENTREVISTA G. Coll de Tuero Pág. 8 Director médico Antoni Dalfó Baqué Comité científico Xavier Pintó Sala, Barcelona José A. García Donaire, Madrid Carlos Sanchís Doménech, Valencia Josep Franch Nadal, Barcelona César Cerezo, Madrid Artur Dalfó Pibernat, Barcelona Con el patrocinio de Edita Aribau, Barcelona Segre, Madrid Redacción: Anna Solé Preimpresión: M4 Autoedición Asociados, S.L. Impresión: Press Line Depósito legal: B ISSN: En trámite Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor. El contenido de este periódico es responsabilidad exclusiva de los autores. A fondo Estatinas: conceptos bien establecidos y perspectivas futuras Xavier Pintó Sala El tratamiento de las dislipemias incluye tres grandes apartados: la identificación y tratamiento de las causas de dislipemia secundaria, la modificación de los hábitos de vida, y el tratamiento con fármacos que actúan sobre el metabolismo lipídico. Las dislipemias con frecuencia son secundarias o se agravan por la existencia de otros trastornos cuya corrección puede mejorar la alteración lipídica. La modificación de los hábitos de vida, en particular la alimentación y la actividad física y el abandono del hábito tabáquico, constituye Educación sanitaria Cumplimiento terapéutico y enfermedad cardiovascular J. Álvaro Bonet Pla En medicina, el cumplimiento hace referencia al grado en que un paciente sigue las prescripciones de un médico, especialmente las referidas al tratamiento farmacológico, pero también a las medidas higienicodietéticas 1. En muchos casos se señala el 80% como el porcentaje a partir del cual se considera que el paciente cumple adecuadamente las prescripciones farmacológicas. Günay Mutlu/iStockphoto FreezeFrameStudio/iStockphoto un aspecto esencial en el tratamiento de las dislipemias y en la disminución del riesgo vascular. En la tabla 1 se muestran los criterios y objetivos del tratamiento farmacológico para la hipercolesterolemia. En todos los casos, salvo en las hipertrigliceridemias graves (triglicéridos >500 mg/dl o 5,6 mmol/l), en las que es prioritario disminuir la concentración de triglicéridos para prevenir la pancreatitis, el objetivo principal del tratamiento de las dislipemias es normalizar el colesterol LDL. Sigue en la página 2 El cumplimiento es un indicador del éxito de la relación médico-paciente, en tanto que pone de manifiesto que el último ha entendido adecuadamente las indicaciones del primero y se ha convencido de la necesidad de seguirlas. Sin embargo, el incumplimiento o no cumplimiento puede ser o no una medida de la indisciplina del paciente por diversas razones. En primer lugar, porque un paciente puede aceptar de entrada los argumentos de su médico acerca de los beneficios de tomar un determinado fármaco y, en otro momento, concluir que no va a seguir las prescripciones. Este supuesto está creciendo en los últimos años entre la población de personas capacitadas que recaban información en Internet. Sigue en la página 4 NUESTRO COMPROMISO NOHABÍAIDONUNCATANENSERIO Atorvastatina KERN PHARMA EFG Nuestro último lanzamiento es una auténtica joya: Atorvastatina KERNPHARMA.Lamuestradefinitivadelniveldecompromiso quetenemoscontigo.unamoléculadelujoquenosllenade orgulloyque tenemos el placer, por fin, deponerentusmanos. Aceptas? Presentaciones de 10mg,20mgy40mg SIN GLUTEN* SIN LACTOSA* compromiso c o n la calid a d vid a d e *Para más información, ficha técnica disponibleenlaweb:

2 A fondo Estatinas: conceptos bien establecidos y perspectivas futuras Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Otro parámetro de interés es el colesterol no HDL, una variable de poder predictivo similar al del colesterol LDL y muy útil cuando los triglicéridos están aumentados, sobre todo si son >400 mg/dl (4,5 mmol/l), ya que en estos casos no es posible calcular el colesterol LDL con la precisión suficiente. El colesterol no HDL se calcula restando a la cifra de colesterol total el valor del colesterol HDL, y sus valores de referencia se obtienen al sumar 30 mg/dl (0,77 mmol/l) a los valores de referencia del colesterol LDL. Se ha establecido que la concentración óptima de triglicéridos es <150 mg/dl, y que el intervalo entre 150 y 200 mg/dl se sitúa en el límite alto. Los valores óptimos de colesterol HDL son >40 mg/dl en los hombres y >50 mg/dl en las mujeres. La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico en los pacientes con dos o más factores de riesgo exige la valoración cuidadosa del riesgo cardiovascular mediante una ecuación como la de Framingham, la del modelo SCO- RE o la del estudio REGICOR. Las tablas de riesgo son útiles en los pacientes de alto riesgo evidente, entre ellos los que presentan factores de riesgo de grado severo, los isquémicos, los diabéticos y aquellos con insuficiencia renal o con hipercolesterolemia genética de herencia dominante. No es necesario utilizar las tablas en quienes tienen menos de dos factores de riesgo y sin ninguna de las circunstancias antes mencionadas, ya que este tipo de pacientes se consideran de bajo riesgo. Tabla 1. Criterios y objetivos para el tratamiento del exceso de colesterol LDL según el Adult Treatment Panel III (ATP-III) Categoría de riesgo Alto riesgo: enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo a Riesgo moderadamente alto: 2 factores de riesgo c (riesgo a los 10 años del 10-20%) Riesgo moderado: 2 factores de riesgo c y riesgo a los 10 años <10% Riesgo bajo: 0-1 factores de riesgo Objetivo de colesterol LDL Indicación de fármacos hipolipemiantes <100 mg/dl 100 mg/dl (<70 mg/dl: razonable) b (<100 mg/dl: razonable) <130 mg/dl 130 mg/dl ( mg/dl: opcional) <130 mg/dl 160 mg/dl <160 mg/dl 190 mg/dl ( mg/dl: opcional) a Equivalentes de riesgo isquémico: cualquier manifestación isquémica de origen ateromatoso, diabetes, dos o más factores de riesgo con un riesgo cardiovascular a los 10 años superior al 20%. En los pacientes de alto riesgo en los que no se puede alcanzar el objetivo de colesterol LDL se recomienda disminuirlo al menos un 50%. b El objetivo de colesterol LDL <70 mg/dl se plantea en los pacientes de alto riesgo, entre quienes se incluyen los isquémicos, o con diabetes asociada a otros factores de riesgo. c Factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión, colesterol HDL bajo (<40 mg/dl), historia familiar de enfermedad coronaria prematura en parientes de primer grado (en hombres <55 años y en mujeres <65 años). Fármacos hipolipemiantes Los fármacos de primera elección para tratar la hipercolesterolemia son las estatinas, y a ellas nos vamos a referir en este artículo. Ezetimiba, las resinas y el ácido nicotínico son de segunda elección. Las hipertrigliceridemias se tratan con fibratos, ácido nicotínico o ácidos grasos omega-3, y el déficit de colesterol HDL con fibratos o ácido nicotínico. Estatinas Las características principales de las estatinas se muestran en la tabla 2. Todas ellas inhiben de forma reversible la enzima HMG-CoA reductasa, que provoca una depleción del colesterol intracelular, un aumento de la expresión de los receptores de LDL y un incremento del aclaramiento de las LDL. Las estatinas más potentes, en particular atorvastatina y rosuvastatina, pueden disminuir el colesterol LDL en más de un 50%, aumentar el colesterol HDL un 5-15% y reducir los triglicéridos (en general, entre un 10 y un 40%). Para seleccionar la estatina y su dosis, se debe considerar el porcentaje de descenso necesario para llegar al objetivo terapéutico de colesterol LDL (tabla 3). Tabla 2. Principales características de las estatinas Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Fluvastatina XL Rosuvastatina Biodisponibilidad (%) <5 17 < Semivida en plasma (h) ,7 19 Excreción renal (%) <6 10 Excreción fecal (%) > Unión a proteínas (%) > Mecanismo de metabolización hepática P450 3A4 Sulfatación P450 3A4 P450 3A4 P450 2C9 P450 2C9 y 2C19 a Lipofi licidad Sí No Sí Sí No No Dosis máxima (mg/día) a En proporción escasa. «La combinación de estatinas con ácidos grasos omega-3 constituye otra alternativa en los pacientes con exceso de colesterol LDL y de triglicéridos» Eficacia en prevención cardiovascular Atorvastatina es una estatina principal por su potencia hipocolesterolemiante y la amplia base de evidencias sobre su eficacia en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Los principales estudios de prevención primaria con atorvastatina son el AS- COT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial- Lipid Lowering Arm), realizado en población hipertensa y en el que el riesgo coronario disminuyó un 36% (p= 0,0005) en comparación con placebo, y el estudio CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), en el que atorvastatina disminuyó la incidencia de enfermedad coronaria y vascular cerebral un 37% (IC del 95%: [ 52]-[ 17]; p= 0,001). El papel de atorvastatina en la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares se ha demostrado en el estudio IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering), en el que se comparó atorvastatina con simvastatina, y en el TNT (Treating to New Targets), en el que se compararon una dosis baja (10 mg/día) y una máxima (80 mg/día) de atorvastatina. En ambos se observó una disminución significativa del riesgo de infarto de miocardio (17-22%; p 0,02). Los pacientes tratados con dosis altas de atorvastatina también presentaron una mayor probabilidad de mejorar su función renal (es decir, de pasar de un Utilidad de las estatinas. Sólo en pacientes de alto riesgo? C. Cerezo Médico de Familia. Unidad de Hipertensión. Hospital 12 de Octubre. Madrid No existen actualmente dudas del enorme beneficio de iniciar tratamiento hipolipemiante en pacientes con riesgo cardiovascular (CV) elevado (3 o más factores de riesgo, diabéticos, síndrome metabólico, lesión de órgano diana o enfermedad CV establecida). Se debe valorar además la posibilidad de tratar a sujetos con riesgo CV moderado, dado que ha quedado demostrado en diversos estudios (por ejemplo, el estudio ASCOT-LLA) que el uso concomitante con estatinas mejora la evolución clínica de los pacientes hipertensos con un incremento moderado de los niveles de colesterol total, incluso de aquellos con cifras normales, pero que manifiesten riesgo de presentar episodios CV por la asociación de otros factores de riesgo. En este sentido, las estatinas han probado que una parte de sus efectos beneficiosos son independientes de sus efectos sobre el perfil lipídico. Así, se han postulado mecanismos antiinflamatorios e inmunomodulatorios que podrían tener su aplicación clínica en un futuro cercano. Joe Potato/iStockphoto 2

3 Director médico Antoni Dalfó Baqué Comité científico Xavier Pintó Sala, Barcelona José A. García Donaire, Madrid Carlos Sanchís Doménech, Valencia Josep Franch Nadal, Barcelona César Cerezo, Madrid Artur Dalfó Pibernat, Barcelona Con el patrocinio de Edita Aribau, Barcelona Segre, Madrid Redacción: Anna Solé Preimpresión: M4 Autoedición Asociados, S.L. Impresión: Press Line Depósito legal: B ISSN: En trámite Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor. El contenido de este periódico es responsabilidad exclusiva de los autores. w ww.edicionesmayo.es A FONDO X. Pintó Sala Págs. 2 y 3 EDUCACIÓN SANITARIA J.Á. Bonet Pla Pág. 4 ENFERMERÍA A. Dalfó Pibernat Pág. 5 Nuestro último lanzamiento es una auténtica joya: Atorvastatina KERNPHARMA.Lamuestradefinitivadelniveldecompromiso quetenemoscontigo.unamoléculadelujoquenosllenade orgulloyque tenemos el placer, por fin, deponerentusmanos. Aceptas? c o n compromiso Presentaciones de 10 mg,20mgy40mg CASO CLÍNICO M.I. Egocheaga Cabello Pág. 5 ACTUALIDAD CIENTÍFICA Sección coordinada por M. Benítez Camps Pág. 6 MISCELÁNEA Pág. 7 ENTREVISTA Pág. 8 *Para más información, ficha técnica disponibleenlaweb: SIN GLUTEN* Sigue en la página 2 Sigue en la página 4 SIN LACTOSA* n. o 1 Marzo 2010 Riesgo Cardiovascular y Atención Primaria filtrado glomerular <60 ml/ min a un filtrado >60 ml/min, calculado con el MDRD) y una menor probabilidad de empeorarla. Los estudios ALLIANCE (Aggressive Lipid-Lowering Initiation Abates New Cardiac Events) y GREACE (GREek Atorvastatin and Coronaryheart-disease Evaluation) revelaron que atorvastatina disminuye el riesgo de infarto agudo de miocardio no mortal un 47-59% (p 0,0002). La eficacia de las dosis altas de atorvastatina en los pacientes con síndromes coronarios agudos se constató en los estudios MI- RACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering), PRO- VE-IT (PRavastatin Or atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) e IDEAL-ACS (Acute Coronary Syndromes). Atorvastatina en dosis altas con respecto a placebo, pravastatina y simvastatina disminuyeron el riesgo de enfermedad cardiovascular un 16-18% (p 0,048). En el estudio AVERT (Atorvastatin VErsus Revascularization Treatment) los pacientes con enfermedad coronaria estable tratados con atorvastatina (80 mg/día) presentaron una incidencia similar de episodios isquémicos que los tratados con angioplastia coronaria. En la serie de estudios ARMYDA, atorvastatina administrada antes de la angioplastia coronaria disminuyó el riesgo de lesión miocárdica y de fibrilación auricular. Y en el estudio REVERSAL, los pacientes tratados con dosis máxima de atorvastatina experimentaron una ausencia de progresión de la aterosclerosis coronaria en comparación con los tratados con una estatina de menor potencia. Así pues, existen sólidas evidencias sobre la eficacia de atorvastatina para prevenir la enfermedad cardiovascular. Cuanto más bajo es el colesterol LDL alcanzado con el tratamiento, mayor es el efecto preventivo. Por ello, en las guías recientes se considera la concentración de colesterol LDL <70 mg/dl como un objetivo terapéutico razonable en los pacientes isquémicos y de alto riesgo. Tabla 3. Efecto de las distintas dosis de las principales estatinas sobre las concentraciones plasmáticas de colesterol LDL Estatina Dosis (mg/día) Cambio en el colesterol LDL (%) Lovastatina Simvastatina Pravastatina Atorvastatina Fluvastatina Rosuvastatina Estatinas contra la enfermedad cardiovascular J. Franch Nadal Médico de Atención Primaria. EAP Raval Sud - Barcelona Nuestra sociedad está cardiovascularmente enferma, entre otros problemas. La enfermedad cardiovascular se sustenta por varios factores por todos conocidos y cuya coexistencia agrava el pronóstico. Para el clínico, es muy importante identificar y controlar estos factores de riesgo. Disponemos de herramientas no farmacológicas (dieta y ejercicio principalmente) y de varias familias de medicamentos que pretenden reducir la presión arterial, el colesterol, la glucemia, el consumo de tabaco Pero en el fondo, lo que el clínico desea es que sus pacientes no presenten la enfermedad cardiovascular, y eso, probablemente, no depende sólo de los factores de riesgo conocidos. Con las estatinas concurren los dos fenómenos anteriores: por un lado, son capaces de producir descensos marcadísimos de las distintas fracciones lipídicas y, además, consiguen reducir la aparición y progresión de la enfermedad cardiovascular por otros mecanismos (los denominados efectos pleiotrópicos), como la estabilización de la placa de ateroma o sus propiedades antiinflamatorias. Por tanto, estamos ante unos fármacos que permiten conseguir nuestros objetivos: salvar vidas. Tratamiento combinado Cuando el objetivo terapéutico de colesterol LDL no se alcanza con estatinas en monoterapia, la alternativa de primera elección es la combinación con ezetimiba y, en segundo lugar, con resinas o ácido nicotínico. En los pacientes en los que, después de normalizar el colesterol LDL con una estatina, persiste un exceso de triglicéridos o un déficit de colesterol HDL, la combinación con fibratos o con ácido nicotínico es una alternativa eficaz y segura si se evitan las situaciones predisponentes a la miopatía. La combinación de estatinas con ácidos grasos omega-3 constituye otra alternativa en los pacientes con exceso de colesterol LDL y de triglicéridos. Efectos secundarios Las estatinas son fármacos en general muy bien tolerados, y los efectos adversos que obligan a interrumpir el tratamiento son raros. El aumento moderado de las transaminasas afecta aproximadamente a un 1-2% de los pacientes cuando se utilizan en dosis altas, y se ha relacionado con una respuesta a la disminución hepática de colesterol más que a un mecanismo de hepatotoxicidad. La miopatía es el efecto secundario más importante de las estatinas, sobre todo en forma de mialgias o debilidad muscular, en ocasiones sin aumento de las enzimas musculares, que pueden persistir largo tiempo si se mantiene el tratamiento. La aparición de una miopatía grave es rara y suele ocurrir en los pacientes tratados con otros fármacos que interactúan con las estatinas, o en aquellos con trastornos que predisponen a un aumento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos. Efectos de las estatinas en otras patologías Las estatinas actúan sobre la síntesis del colesterol pero también de otras moléculas derivadas del mevalonato que intervienen en distintas rutas bioquímicas relacionadas con la respuesta inmunológica. Estos fármacos se consideran hoy de uso rutinario en los pacientes trasplantados cardiacos, y su prescripción probablemente aumentará durante los próximos años en los pacientes con trasplante de otros órganos. El lugar de las estatinas en otras enfermedades de base inmunológica como la artritis reumatoide y en las enfermedades infecciosas ha sido todavía poco investigado, pero existen evidencias que justifican el estudio de esta nueva y apasionante área de la terapéutica. Bibliografía Arca M, Gaspardone A. Atorvastatin efficacy in the primary and secondary prevention of cardiovascular events. Drugs. 2007; 67 Supl 1: Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al.; American Heart Association; American Diabetes Association. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation. 2007; 115: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285(19): Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Atherosclerosis. 2007; 194: Grigioni F, Carigi S, Potena L, Fabbri F, Russo A, Musuraca AC, et al. Longterm safety and effectiveness of statins for heart transplant recipients in routine clinical practice. Transplant Proc. 2006; 38: McCarey DW, McInnes IB, Madhok R, Hampson R, Scherbakov O, Ford I, et al. Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 363: Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, et al. AHA/ACC; National Heart, Lung, and Blood Institute. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2006; 113: Tleyjeh IM, Kashour T, Hakim FA, Zimmerman VA, Erwin PJ, Sutton AJ, et al. Statins for the prevention and treatment of infections: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2009; 169: Toth PP, Davidson MH. High-dose statin therapy: benefits and safety in aggressive lipid lowering. J Family Pract. 2008; 57: S29-S36. n. o 1 Marzo 2010 NUESTRO COMPROMISO NO HABÍAIDONUNCATANENSERIO Estatinas: conceptos bien establecidos y perspectivas futuras Cumplimiento terapéutico y enfermedad cardiovascular La adherencia al tratamiento. Un trabajo de equipo S U M A R I O Aspectos clave en el paciente dislipémico G. Coll de Tuero A fondo Estatinas: conceptos bien establecidos y perspectivas futuras Xavier Pintó Sala l tratamiento de las dislipe- incluye tres grandes Emias apartados: la identificación y tratamiento de las causas de dislipemia secundaria, la modificación de los hábitos de vida, y el tratamiento con fármacos que actúan sobre el metabolismo lipídico. Las dislipemias con frecuencia son secundarias o se agravan por la existencia de otros trastornos cuya corrección puede mejorar la alteración lipídica. La modificación de los hábitos de vida, en particular la alimentación y la actividad física y el abandono del hábito tabáquico, constituye Educación sanitaria Cumplimiento terapéutico y enfermedad cardiovascular Atorvastatina KERN PHARMA EFG Ópera prima un aspecto esencial en el tratamiento de las dislipemias y en la disminución del riesgo vascular. En la tabla 1 se muestran los criterios y objetivos del tratamiento farmacológico para la hipercolesterolemia. En todos los casos, salvo en las hipertrigliceridemias graves (triglicéridos >500 mg/dl o 5,6 mmol/l), en las que es prioritario disminuir la concentración de triglicéridos para prevenir la pancreatitis, el objetivo principal del tratamiento de las dislipemias es normalizar el colesterol LDL. J. Álvaro Bonet Pla n medicina, el cumplimien- hace referencia al grado dor del éxito de la relación mé- El cumplimiento es un indica- Eto en que un paciente sigue las dico-paciente, en tanto que pone de manifiesto que el último prescripciones de un médico, especialmente las referidas al ha entendido adecuadamente tratamiento farmacológico, pero también a las medidas higie- se ha convencido de la necesi- las indicaciones del primero y nicodietéticas 1. En muchos casos se señala el 80% como el el incumplimiento o no cumplidad de seguirlas. Sin embargo, porcentaje a partir del cual se miento puede ser o no una considera que el paciente cumple adecuadamente las pres- paciente por diversas razones. medida de la indisciplina del cripciones farmacológicas. En primer lugar, porque un paciente puede aceptar de entrada los argumentos de su médico acerca de los beneficios de tomar un determinado fármaco y, en otro momento, concluir que no va a seguir las prescripciones. Este supuesto está creciendo en los últimos años entre la población de personas capacitadas que recaban información en Internet. Los factores de riesgo cardiovascular (hipercolesterolemia, hipertensión arterial, obesidad o diabetes, entre otros) representan un importante problema de salud. Su diagnóstico, tratamiento y seguimiento se realiza fundamentalmente en atención primaria. La detección precoz y el correcto abordaje terapéutico son claves para evitar la aparición de lesión orgánica, enfermedad cardiovascular, o ambas; asimismo, disminuir tanto como sea posible su presentación resulta fundamental. No obstante, cuando aparecen debemos y podemos proceder a su seguimiento y tratamiento con el objetivo de minimizar su impacto negativo sobre la salud. La actuación coordinada de los profesionales médicos y de enfermería es de gran importancia, como lo es la relación con los respectivos especialistas que tratarán al paciente. RCV & AP nace con la voluntad de contribuir de forma científica, resumida y esperamos amena al repaso de temas relacionados con la salud cardiovascular que puedan resultar de interés para el profesional de atención primaria. La publicación se estructura en distintas secciones: un tema central con la opinión complementaria de dos expertos, un apartado de educación sanitaria, una columna de enfermería, un caso clínico, un capítulo de actualidad científica, una página miscelánea con informaciones y algún entretenimiento y, finalmente, una entrevista a una personalidad sanitaria reconocida por su experiencia o su competencia. la Günay Mutlu/iStockphoto calid ad vida d e FreezeFrameStudio/iStockphoto 3

4 Educación sanitaria Cumplimiento terapéutico y enfermedad cardiovascular J. Álvaro Bonet Pla Médico de familia. Profesor asociado. Facultad de Medicina de Valencia. Miembro del Grupo de Trabajo en HTA de la semfyc En segundo lugar, porque a veces el paciente sigue las instrucciones durante un primer momento pero pronto observa que al hacerlo así se encuentra igual que antes de seguirlas o, lo que es peor, que su estado empeora debido a la aparición de efectos secundarios (hasta un 20-30% de los pacientes abandonan los fármacos por esta razón) 2. En tercer lugar, porque a las primeras órdenes de un facultativo pueden seguir las de otro en sentido contrario. Esta discrepancia, que crea confusión y favorece el incumplimiento, es especialmente frecuente cuando los pacientes son tratados por múltiples profesionales sin relación entre ellos y cuando el número de tratamientos es muy elevado 3. Así pues, el incumplimiento puede ser visto también como una manifestación de la autonomía de la voluntad de los pacientes en el campo de la salud que, no se debe olvidar, es un derecho pero no una obligación. La única objeción al incumplimiento se plantea en el caso de tratamientos financiados parcial o completamente por el erario público; aquí el paciente no asume completamente las consecuencias de su decisión, porque una parte o todo el coste del tratamiento lo paga el resto de los ciudadanos. En todo caso, la gratuidad sería un elemento que facilitaría el incumplimiento pero no lo explicaría en su totalidad. Cuándo es menos razonable el incumplimiento? Sin duda, cuando el seguimiento de la prescripción médica ha demostrado un claro beneficio para el paciente, considerado en términos de mejora de la salud o de prevención de su empeoramiento. Sin embargo, la evidencia respecto a la efectividad de muchos tratamientos médicos en ocasiones es débil y se basa en ensayos clínicos aislados o en recomendaciones de expertos, respetables pero poco consistentes. Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de muerte en las sociedades industrializadas. El infarto agudo de miocardio y los accidentes cerebrovasculares continúan ocasionando el mayor número de muertes, aunque ambas, y sobre todo las «Preguntar a los pacientes con patología cardiovascular si toman sus tratamientos y animarlos a que lo sigan haciendo constituye una medida fácil y económica» segundas, muestran desde hace años una tendencia descendente. Dado que se ha producido un aumento de los factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensión, sedentarismo, diabetes, hiperlipemia...), la explicación del descenso de la mortalidad se encuentra en la generalización de los tratamientos para disminuir el impacto de esos factores de riesgo, es decir, en la prevención primaria. También influyen la mayor efectividad de los cuidados que reciben los pacientes que sufren un episodio cardiovascular agudo (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular), la atención clínica y el efecto de los tratamientos que se prescriben a los pacientes que ya han sufrido un episodio, todo lo cual se engloba dentro de la prevención secundaria. Los pacientes en prevención primaria reciben consejo acerca de los cambios en los hábitos de vida que deben realizar para mejorar su expectativa de vida, así como una serie de fármacos que disminuyen las cifras de glucemia, colesterol y presión arterial. Por otra parte, a los pacientes que tienen una enfermedad cardiovascular establecida se les prescriben fundamentalmente cuatro tipos de Tomas Bercic/iStockphoto fármacos: estatinas, betabloqueadores, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), y el ácido acetilsalicílico (AAS). Dado que en este campo existe una sólida evidencia respecto a la efectividad de los fármacos en la prevención de eventos, el consejo médico mediante explicación razonada a los pacientes debería seguirse de un cumplimiento elevado por parte de éstos. Sin embargo, en los estudios realizados en diferentes países, tanto en asistencia especializada como en atención primaria, se comprueba que el incumplimiento de los tratamientos farmacológicos y de las dietas cardiosaludables es elevado. Así, entre el 20 y el 50% de los pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular que reciben hipolipemiantes y antihipertensivos los toman de forma irregular o los dejan de tomar pasados unos meses, y el incumplimiento de las medidas higienicodietéticas es también muy elevado. Aunque los porcentajes de incumplimiento resultan impactantes, ello podría explicarse porque nos hallamos frente a tratamientos dirigidos a mejorar «factores de riesgo» (problemas que apenas si molestan a los pacientes). Sin embargo, esta hipótesis se ve contundentemente refutada al revisar los estudios realizados en pacientes en prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. En este caso, se trata de personas que han pasado por la experiencia, en principio angustiosa, de estar en peligro de muerte, verse ingresados en unidades de cuidados intensivos y ser sometidos a tratamientos agresivos. Las investigaciones realizadas en estos pacientes informan de que el incumplimiento de los fármacos prescritos en prevención secundaria alcanza globalmente casi el 30%, y es mayor en el caso de los betabloqueadores y menor en el de las estatinas 4. Los estudios realizados hasta el momento han intentado dilucidar qué características de los pacientes hacen más probable el incumplimiento, y las más constantemente halladas son la mayor edad y el menor nivel cultural o académico 5. Por otro lado, algún trabajo ha encontrado también una asociación positiva del cumplimiento con otras prácticas saludables, lo que, interpretado a la inversa, hace pensar que los pacientes más conscientes de su papel en el mantenimiento o recuperación de su salud siguen de forma más constante las prescripciones. De cualquier forma, lo que parece fuera de toda duda es que cumplir los tratamientos farmacológicos cardiovasculares no es tan sólo «hacer lo que el médico ha dicho» sino, fundamentalmente, disminuir la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular y de morir a consecuencia de él. Diversos estudios de alta calidad, con algún metaanálisis incluido, muestran que los pacientes que no siguen los tratamientos para la hiperglucemia, la hipertensión arterial o la hiperlipemia o para disminuir el riesgo cardiovascular globalmente considerado tienen un riesgo de muerte entre dos y cinco veces mayor que quienes sí los siguen 6. Resulta especialmente llamativo el caso de los pacientes a los que se les prescribe AAS tras sufrir un infarto agudo de miocardio y abandonan el tratamiento, ya que en ellos el riesgo de mortalidad es un 58% superior al de los cumplidores. Pero lo más importante es que el tiempo que transcurre entre el abandono del fármaco y la aparición de un nuevo infarto es de tan sólo 10 días, que corresponde al periodo de semivida de las plaquetas 7. Ante un panorama tan definido, parece claro que una de las medidas más urgentes y necesarias sería la mejora del cumplimiento de los tratamientos por parte de los pacientes. Sin embargo, los estudios que han intentado conocer las estrategias que obtienen mejores resultados no han llegado a ninguna conclusión definitiva 8, aunque en todos ellos se comprueba que la intervención de los profesionales mejora los resultados. Así pues, aunque no pueda hacerse una recomendación general para aumentar el cumplimiento, lo que el sentido común sugiere y la práctica de muchos médicos de familia corrobora es que preguntar a los pacientes con patología cardiovascular si toman sus tratamientos y animarlos a que lo sigan haciendo constituye una medida fácil y económica. Bibliografía 1. Gil VF, Merino J. Cumplimiento terapéutico. En: Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid: Du Pont Pharma, 1999; De Frutos E, Lorenz G, Manzotti C, Espínola A, Hernández A, Val A, et al. Cumplimiento terapéutico en pacientes con enfermedad cardiovascular. Clin Invest Arterioscl. 2008; 1: Jackson K, Sheng X, Nelson R, Keskinaslan A, Brixner D. Adherence with multiple-combination antihypertensive pharmacotherapies in a US managed care database. Clin Ther. 2008; 30: Rasmussen J, Chong A, Alter D. Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy and long term mortality after acute miocardial infarction. JAMA. 2007; 297: Di Matteo MR. Variations in patients adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med Care. 2004; 42: Lau DT, Nau DP. Oral antihyperglycemic medication nonadherence and subsequent hospitalization among individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: Biondi-Zoccai G, Lotrionte M, Agostoni P, Abbate A, Fusaro M, Burzotta F, et al. A sistematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J. 2006; 27: McDonald H, Garg A, Haynes R. Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions. Scientific review. JAMA. 2002; 288:

5 n. o 1 Marzo 2010 Riesgo Cardiovascular y Atención Primaria Enfermería La adherencia al tratamiento. Un trabajo de equipo Artur Dalfó Pibernat Enfermero. CAP Vallcarca. Barcelona Juana tiene visita en consulta de enfermería a las 11 horas. Llega, como otras veces, algo tarde, pues quiso ir antes al mercado y se entretuvo. En alguna ocasión ha faltado a las visitas. De todas formas la atendemos. La sala de espera, para variar, está llena. Juana tiene 76 años, es hipertensa, diabética e hipercolesterolémica. La visita es de seguimiento. Comprobamos el peso, la presión arterial (PA), la frecuencia cardiaca (FC) y la glucemia posprandial, y preguntamos sobre el cumplimiento y la aparición o no de efectos secundarios. Continúa con sobrepeso, que a duras penas reducimos, y sigue tomando la medicación para la hipertensión arterial (HTA) y para «el azúcar» como dice ella, pero dejó las pastillas para el colesterol. La dieta la sigue con dificultad y realiza poco ejercicio físico. Estamos ante una paciente con dificultad en el tratamiento, manifestada tanto en las modificaciones del estilo de vida como en la medicación y la asistencia a las consultas. Juana no tiene una enfermedad cardiovascular (ECV), pero sí diversos factores de riesgo (FR) que aumentan la probabilidad de padecerla. Las ECV son la primera causa de mortalidad en los países occidentales y su relación con los FR está sufi cientemente demostrada. Muchos de dichos FR, como es sabido, están relacionados con hábitos de vida modificables en su gran mayoría. La enfermería desempeña actualmente un papel muy importante en el control, diagnóstico y seguimiento del paciente con distintos FR 1. Entre sus objetivos en el seguimiento del paciente con FR están la detección de síntomas nuevos que indiquen lesión de órganos diana o condiciones clínicas asociadas, comprobar el cumplimiento del tratamiento, detectar los efectos secundarios de éste, fomentar hábitos de vida saludables y, dentro de la exploración física, medir la PA en condiciones estandarizadas, determinar la FC y el peso, calcular el IMC y el perímetro de cintura, y la solicitud/realización de pruebas complementarias protocolizadas: analítica y ECG generalmente. En determinadas situaciones se realizará alguna exploración física o complementaria adicional (sensibilidad y exploración del pie diabético, cálculo del índice tobillo/brazo en caso de ausencia de pulsos periféricos...). La valoración del cumplimiento terapéutico es una las funciones con más trascendencia en el control del paciente con FR. El cumplimiento terapéutico se define como el seguimiento por parte del paciente de las normas o consejos dados por su médico y/o enfermero respecto al tratamiento farmacológico y a las medidas higienicodietéticas. La trascendencia de comprobarlo viene determinada por la necesidad de verifi car que el paciente sigue las medidas y pautas que han demostrado eficacia en términos de salud. En el caso de Juana, como en otros pacientes, es fundamental facilitarle la asistencia a las visitas de seguimiento en el horario que le sea más factible, animarla a realizar las pertinentes modificaciones del estilo de vida y recordarle que debe tomar la medicación para el colesterol. Juana, tanto al médico como a mí (es muy importante que vea una actuación conjunta) nos preocupa su colesterol, y ya le indicamos que debía tomar esta pastilla por la noche. En este sentido, debemos adoptar posturas, actitudes y recomendaciones prácticas que le faciliten el poder realizarlas asociándolas a alguna actividad cotidiana. En gran medida la adherencia a las distintas instrucciones dependerá de la capacidad que tengamos de hacerle ver el beneficio que producirán y la escasa afectación en su calidad de vida. En resumen, el personal de enfermería tiene un papel primordial en la detección y seguimiento de personas con antecedentes de ECV o con FR, ofreciéndoles las intervenciones preventivas y terapéuticas necesarias, trabajando de forma coordinada con el médico y realizando la pertinente educación sanitaria en los distintos aspectos de las modificaciones de estilo de vida y el cumplimiento farmacológico. Bibliografía 1. Dalfó A, Gibert E, Vila MA, Sabartés T. Diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial. Es relevante el papel del personal de enfermería? Aten Primaria. 2000; 26: Caso clínico Aspectos clave en el paciente dislipémico M. Isabel Egocheaga Cabello Centro de Salud Isla de Oza. Madrid Varón de 56 años que acude a la consulta de su médico de atención primaria aportando el informe del reconocimiento preventivo realizado por la mutua de su empresa. Se le indica visitar a su médico para comentar los hallazgos patológicos de la analítica (colesterol total 264 mg/dl, triglicéridos 406 mg/dl y glucemia basal 110 mg/dl). Se solicita un nuevo análisis de sangre y se recomienda ayuno de 12 horas previas a la extracción, y se le cita para recoger los resultados en consulta simultánea con enfermería y medicina. En dicha visita se obtienen los siguientes datos. Antecedentes personales de interés: apendicectomía a los 27 años; dos cólicos nefríticos con expulsión de arenillas de oxalato cálcico 3 años atrás; antecedentes familiares: hermano diabético, madre hipertensa; fumador de 10 cigarrillos diarios, desde hace 2 años (con anterioridad fumaba cigarrillos/día). No suele beber alcohol; peso, 86 kg; talla, 1,70 m; IMC, 29,6 kg/m 2 ; perímetro abdominal, 106 cm; PA, 132/84 mmhg (media de dos tomas); pulso, 80 lpm; exploración física: sin hallazgos patológicos; analítica: glucemia 106 mg/dl, colesterol total 245 mg/dl, chdl 32 mg/dl, cldl 176 mg/dl, triglicéridos 184 mg/dl, ácido úrico 6,5 mg/dl, GPT 58 mg/dl, gamma-gt 106 mg/dl; resto normal. Evolución Diagnosticado de hipercolesterolemia, sobrepeso de predominio troncular (perímetro abdominal >102 cm) y glucemia basal alterada (>100 mg/dl), presenta un chdl levemente disminuido (<40 mg/dl) y triglicéridos >150 mg/dl, con lo que cumple 4 criterios para diagnóstico de síndrome metabólico. Se solicita ecografía abdominal por los hallazgos en el perfil hepático, evidenciándose esteatosis hepática. Se estratifica su RCV como elevado (aplicando las tablas de estimación de riesgo del proyecto SCORE se obtiene un riesgo de muerte cardiovascular del 7%, y con las tablas de Framingham un riesgo de cardiopatía isquémica del 29%). Se plantean, como objetivos terapéuticos respecto a los lípidos: colesterol total <200 mg/dl, cldl <130 mg/dl, triglicéridos <150 mg/dl y chdl >40 mg/dl. Se inicia tratamiento con medidas en el estilo de vida. Tres meses después su cldl se mantiene en 172 mg/dl, por lo que se instaura tratamiento farmacológico hipolipemiante con atorvastatina 20 mg diarios. Comentario En este caso se han tomado decisiones con relación a 3 aspectos importantes ante alteraciones del perfil lipídico: objetivos terapéuticos, tratamiento farmacológico, fármaco y dosis. El ATP-III 2004 insiste en que, en pacientes con riesgo alto, el objetivo de cldl es <100 mg/dl, alcanzando este beneficio a pacientes >65 años. Para ello puede aumentarse la dosis de estatina o añadirse otro hipolipemiante. En pacientes de alto riesgo con triglicéridos elevados o chdl bajo se debe considerar la asociación de un fibrato o ácido nicotínico con una estatina. Según el CEIPC, en su última adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica (2008), si el RCV calculado mediante las tablas SCORE es 5% en 10 años hay que realizar un estudio lipídico completo y modificar el estilo de vida. Si a los 3 meses se consigue un colesterol total <200 mg/dl y un cldl <130 mg/dl y el RCV ha pasado a <5% en 10 años, se hace un Riesgo SCORE 5% Riesgo SCORE <5% Orientación sobre el estilo de vida durante 3 meses y reevaluar SCORE y lípidos Riesgo SCORE 5% Riesgo SCORE <5% Considerar tratamiento farmacológico hipolipemiante con el objetivo de reducir el colesterol total a <200 mg/dl (~5,2 mmol/l) y el cldl a <130 mg/dl (~3 mmol/l) Figura 1. Manejo de los lípidos en función del riesgo cardiovascular control anual; pero si dicho riesgo se mantiene >5% a 10 años y el colesterol total es 200 mg/dl y el cldl 130 mg/ dl, se debe valorar tratamiento farmacológico (figura 1). Los objetivos de control en los casos de alto riesgo incluyen reducir el colesterol total por debajo de 175 mg/dl y el cldl por debajo de 100 mg/dl, con opción de reducir aún más las cifras (colesterol <155 mg/dl o cldl <80 mg/dl), si fuera factible, en pacientes de muy alto riesgo. Esto implica el uso de estatinas en la mayoría de los casos. El tratamiento para reducir el colesterol incluye estatinas, fibratos, secuestradores de ácidos biliares, ácido nicotínico e inhibidores selectivos de la absorción del colesterol. El conocimiento de uno o dos preparados de cada grupo simplificará la elección y ayudará a controlar los efectos secundarios. Las estatinas son los fármacos de primera elección, ya que han demostrado reducir los episodios cardiovasculares y la mortalidad. Son los hipolipemiantes que más reducen el cldl: dosis diarias de simvastatina (10 mg), pravastatina (20 mg), lovastatina (20 mg), fluvastatina (40 mg) lo reducen un 27%, mientras que atorvastatina (20 mg) lo reduce un 41%. Bibliografía Grundy S, Cleeman J, Merz C, Brewer H, Clark L, Hunninghake D, et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004; 110: Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Álvarez-Sala L, Armario P, Maiques A, et al., en nombre del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC). Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica. Adaptación española del CEIPC Rev Esp Salud Pública. 2008; 82: Orientación sobre el estilo de vida para reducir el colesterol total a <200 mg/dl (~5,2 mmol/l) y el cldl a <130 mg/dl (~3 mmol/l) Los objetivos del tratamiento no están defi nidos para el chdl y los triglicéridos, pero un chdl <40 mg/dl (1 mmol/l) para los varones y <45 mg/dl (2,2 mmol/l) para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de >150 mg/dl (1,7 mmol/l) son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado 5

6 ACTUALIDAD CIENTÍFICA COORDINACIÓN Mència Benítez Camps CAP Gòtic. Barcelona Es necesaria la antiagregación en prevención primaria? Antithrombotic Trialists Collaborations. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from trials. Lancet. 2009; 373: Metaanálisis que incluye 6 ensayos clínicos con pacientes en prevención primaria y 16 con pacientes en prevención secundaria, con el objetivo de valorar los beneficios y riesgos de la antiagregación. El objetivo principal fue determinar los accidentes cardiovasculares y cerebrovasculares (AVC) producidos, así como la mortalidad por causa cardiovascular. Se incluyó a un total de pacientes procedentes de prevención primaria y de prevención secundaria. En prevención primaria, el riesgo de sufrir un ACV fue del 0,51% anual en los pacientes antiagregados, y del 0,57% en los pacientes no antiagregados. Esto supuso un RR de 0,88 (IC del 95%: 0,82-0,94), una RRR del 12%, y una RAR del 0,07%. Los beneficios se demostraron básicamente en la reducción de los episodios coronarios no mortales, y no así en los accidentes cerebrovasculares o en la mortalidad de causa cardiovascular. Al mismo tiempo, en estos pacientes se observó un aumento del riesgo de sangrado (RR: 1,54; IC del 95%: 1,30-1,82). En prevención secundaria, el riesgo de un nuevo episodio fue del 6,7% anual en los pacientes antiagregados y del 8,2% anual en el grupo control (RR: 0,81; IC del 95%: 0,75-0,87; RAR: 1,49%). Estos beneficios se observaron en la prevención de infartos y de AVC tanto mortales como no mortales. Consideraciones prácticas La reducción absoluta del riesgo fue casi el doble en prevención secundaria. Estos resultados se ven apoyados por otros similares publicados en varios estudios. El escaso beneficio obtenido en prevención primaria, muy similar al aumento del riesgo de sangrado observado, hace que quizá tengamos que replantear la antiagregación en aquellos pacientes que no han presentado ningún accidente cardiovascular o cerebrovascular previo. Hay que ser cautos en aquellos pacientes con RCV alto o muy alto, y en quienes quizá no podríamos generalizar estos resultados al no estar totalmente representados. Mència Benítez Camps CAP Gòtic. Barcelona Qué dieta es más efectiva para perder peso? Sacks FM, Bray G, Carey V, Smith S, Ryan D, Anton S, et al. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med. 2009; 360: Estudio que evalúa el efecto de cuatro dietas con diferente proporción de macronutrientes en la pérdida de peso. El ensayo incluyó 811 adultos de 30 a 70 años con un índice de masa corporal (IMC) entre 25 y 40 kg/m 2. La asignación a las dietas fue aleatoria, con similar aportación de calorías pero en las que diferían los porcentajes de energía provenientes de lípidos (L), proteínas (P) e hidratos de carbono (HC). El objetivo de macronutrientes fue: 1) dieta baja en grasas, media en proteínas (L: 20%, P: 15%, HC: 65%); 2) dieta baja en grasa, alta en proteínas (L: 20%, P: 25%, HC: 55%); 3) dieta alta en grasas, media en proteínas (L: 40%, P: 15%, HC: 45%), y 4) dieta alta en grasas, alta en proteínas (L: 40%, P: 25%, HC: 35%). Asimismo se ofrecieron sesiones individuales y grupales y recomendaciones generales de salud cardiovascular. El resultado primario fue el cambio en el peso después de 2 años. A los 6 meses, los participantes asignados a cada dieta habían perdido un promedio de 6 kg (7% de su peso inicial), empezando a recobrar el peso tras los 12 meses. A los 2 años, la pérdida de peso era semejante en los distintos grupos. Un 14% de los participantes tuvieron una reducción ponderal de al menos un 10%. Conclusión: las dietas bajas en calorías conducen a una pérdida de peso clínicamente significativa, independientemente del macronutriente que predomine. Consideraciones prácticas No hay diferencias en la pérdida de peso entre los distintos tipos de dietas hipocalóricas. Lo que se precisa no son más ensayos sobre dietas, sino un cambio de paradigma; un abordaje integral, comunitario e individual, que comporte normas dietéticas junto a actividad física y que constituirán la base para conseguir una reducción ponderal. Antoni Dalfó Baqué CAP Gòtic. Barcelona Deben descender los objetivos de control de la presión arterial en la HTA? Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, Simone G, Achilli A, Ganau A, et al., on behalf of the Cardio-Sis Investigators. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet. 2009; 374: Ensayo clínico con seguimiento medio de 2 años que compara, en pacientes hipertensos no diabéticos, el control habitual frente a una reducción más estricta de la presión arterial sistólica (PAS). El estudio incluyó a pacientes con PAS 150 mmhg y que tuvieran, además, otro de los factores de riesgo recogidos en la guía de la Sociedad Europea de HTA de Los participantes se aleatorizaron a un objetivo de PAS <140 mmhg o <130 mmhg. La prescripción de la medicación antihipertensiva fue a libre elección del facultativo. La PA descendió de forma similar en ambos grupos. En cuanto al objetivo primario, la incidencia de HVI ocurrió en un 17% en el grupo de control habitual, y en un 11,4% en el grupo de control estricto (OR: 0,63; IC del 95%: 0,43-0,91, p= 0,013). El objetivo cardiovascular secundario compuesto de morbimortalidad ocurrió en 52 (9,4%) pacientes del grupo de control habitual, y en 27 (4,8%) del grupo de control estricto (RR: 0,50; IC del 95%: 0,31-0,79, p= 0,003). Los autores sugieren una mayor reducción de la PA que la recomendada actualmente en hipertensos no diabéticos. Consideraciones prácticas No se puede aún preconizar un descenso de la PA por debajo de 140/90 mmhg en la HTA no complicada. Para poder realizar esta afirmación, sería preciso obtener resultados positivos en un ensayo clínico adecuadamente diseñado y que tuviera como objetivo primario este punto. Artur Dalfó Pibernat CAP Vallcarca. Barcelona 6

7 n. o 1 Marzo 2010 Riesgo Cardiovascular y Atención Primaria 15.ª Reunión Nacional de la SEH-LELHA Prevención Integral del Riesgo Cardiovascular Zaragoza, 9-12 de marzo de Congreso Mundial de la WONCA Cancún (México), de mayo de CONGRESOS 30 Congreso semfyc Valencia, junio 2010 Fecha límite de entrega de abstracts: 1 de marzo de European Society of Cardiology 2010 Estocolmo (Suecia), 28 agosto-1 de septiembre de Fecha límite de entrega de abstracts: 14 de febrero de Congreso EACH: INTERNATIONAL CONFERENCE ON COMMUNICATION IN HEALTHCARE 2010 Verona (Italia), 5-8 de septiembre de Congreso Europeo de la WONCA Organizado por la semfyc. Málaga, 6-9 de octubre de Fecha límite de entrega de abstracts: 15 de febrero de name=webstructure&idwebstructure=441&n= Avances en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca La prestigiosa revista científica The New England Journal of Medicine publica los resultados de una investigación en la que se determina que tratar el déficit de hierro en personas con insuficiencia cardiaca crónica avanzada, mediante la administración de hierro intravenoso (carboximaltosa de hierro), mejora significativamente la calidad de vida y la capacidad funcional de los afectados. El estudio, en el que han participado 75 hospitales de 11 países, ha sido codirigido por cardiólogos del Hospital del Mar de Barcelona. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. NEJM. 2009; 361: NOTICIAS Fibrilación auricular en atención primaria El estudio VAL-FAAP, liderado por el grupo de trabajo de Atención Primaria de la Sociedad Española de Cardiología, evaluará la prevalencia de la fibrilación auricular y las características de los pacientes con fibrilación auricular atendidos en consultas de atención primaria. Dicho estudio abarca una muestra de pacientes afectados por fibrilación auricular y cuenta con la participación de 910 médicos de atención primaria. El Comité Científico encargado del Estudio está formado por el Dr. Vivencio Barrios del Servicio de Cardiología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid; el Dr. Alberto Calderón del CS «Rosa de Luxemburgo» de San Sebastián de los Reyes, en Madrid, y el Dr. Mariano de la Figuera del EAP «Sardenya» de Barcelona. El estudio se divide en dos fases simultáneas. La fase A permite determinar la prevalencia de fibrilación auricular mediante la cuantificación de todos los pacientes que acudan a atención primaria durante 5 días consecutivos, mientras que la fase B ofrece la descripción de las características de los pacientes con fibrilación auricular. El próximo abril se conocerá el informe final del estudio VAL-FAAP. Cardiopatías hereditarias El número de muertes súbitas que se producen en España en personas que no sabían que padecían una enfermedad del corazón es de personas al año, una cifra similar al número de fallecidos en accidentes de tráfico. Investigadores de la Red de Investigación Cardiovascular (RECAVA), perteneciente al Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Ciencia e Innovación, han demostrado que la herencia familiar influye mucho más de lo que hasta ahora los científicos habían sido capaces de demostrar y que estudiar los antecedentes familiares permite identificar un número importante de personas en riesgo que es de 100 a 200 veces superior a los resultados de los programas de cribado propuestos para los deportistas. La investigación, coordinada por el Dr. Juan Ramón Gimeno y que ha sido publicada en la prestigiosa revista científica American Journal of Cardiology, fue realizada en el Hospital Universitario «Virgen de la Arrixaca», de Murcia, donde durante 5 años se analizaron un total de personas de 493 familias, identificándose entre ellos 222 afectados, la mayoría sin tener síntoma de enfermedad cardiaca. El 19% de las familias estudiadas presentaba antecedentes de muerte súbita. En el 7% de los casos había más de una muerte súbita en la familia. Distintos grupos de investigadores de RECAVA ya están investigando las alteraciones genéticas que causan estas enfermedades y han conseguido identificar la mutación responsable de la enfermedad en más del 20% de las más de familias que han estudiado. Penetrance and risk profile in inherited cardiac diseases studied in a dedicated screening clinic. Am J Cardiol. 2009; 104: Caín José Saramago Editorial Alfaguara Madrid, 2009 RESEÑAS DE LIBROS Caín pone de manifiesto lo que hay de moderno y sorprendente en la prosa de Saramago: la capacidad de hacer nueva una historia que se conoce de principio a fin. Un irónico y mordaz recorrido en el que el lector asiste a una guerra secular, y, en cierto modo, involuntaria, entre el creador y su criatura. Manual de psicología de la salud Isaac Amigo, Concepción Fernández, Mariano Pérez Ediciones Pirámide Madrid, 2009 La Psicología de la Salud es una disciplina de enorme interés en los planes de estudio de Psicología, Enfermería, Fisioterapia o Medicina. Esta tercera edición, ampliada y revisada, se divide en cuatro partes: conceptualización, conducta y salud, conducta y enfermedad y adhesión a los tratamientos. Los temas se exponen de manera didáctica, enfatizando sus aplicaciones clínicas con la descripción de procedimientos e instrumentos de evaluación y programas específicos de intervención SUDOKU Complete el tablero de 81 casillas (dispuestas en nueve filas y columnas) rellenando las celdas vacías con los números del 1 al 9, de modo que no se repita ninguna cifra en cada fila ni en cada columna ni en cada cuadrado SOLUCIÓN:

8 Entrevista Gabriel Coll de Tuero Médico de familia. CAP Anglès (Girona). Profesor. Departamento de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina. Universidad de Girona Miembro de la Sociedad Catalana de HTA, SEH-LELHA y del Grupo de Trabajo en HTA de la Camfic. Investigador colaborador CIBERESP «La retinografía permite detectar lesiones avanzadas en un número valorable de pacientes» El Dr. Coll de Tuero es un reconocido experto en el campo de la hipertensión y el riesgo cardiovascular. Autor de múltiples publicaciones, es miembro de distintas sociedades científicas y grupos de trabajo y coautor de distintas guías de práctica clínica. Cuáles son las principales líneas de investigación de su grupo? En este momento estamos trabajando en tres líneas. Primera, valorar la utilidad de la automedida de la presión arterial en el domicilio del paciente para el diagnóstico de la hipertensión clinica aislada en función de la evolución de las lesiones en los órganos diana y de la morbimortalidad cardiovascular. En esta línea trabajamos juntamente con investigadores de Barcelona, el Dr. Joan Bayó i el Dr. Antoni Dalfó. Segunda, con los grupos del Dr. Antonio Pose de Santiago de Compostela, del Dr. Manuel González de la Universidad de A Coruña y el Grupo de Investigación en Estadística aplicada a Ciencias de la Salud de la Universidad de Girona (Dr. Marc Sáez) estamos colaborando en el desarrollo de un aplicativo que permite la identificación automática de los vasos del fondo de ojo y su clasificación como arteria o vena, evitando así la intervención del explorador y reduciendo la variabilidad intra e interobservador. Posteriormente, se valorará la capacidad predictiva de las distintas lesiones del fondo de ojo al aplicar esta técnica a las imágenes obtenidas mediante retinografía de los pacientes incluidos en varias cohortes.tercera, con el Dr. Antonio Rodríguez seguimos una cohorte de hipertensos tratados en los que valoramos la evolución de distintas lesiones en órganos diana, como la hipertrofia del ventrículo izquierdo, el grosor íntimamedia de la carótida, la microalbuminuria y función renal y las lesiones del fondo de ojo. En sus trabajos de investigación realizan la retinografía. En qué consiste esta prueba? Es una técnica de exploración del fondo de ojo que permite obtener imágenes de la retina de alta calidad. En general, las imágenes se guardan en formato digital y permiten la aplicación de distintos programas informáticos de tratamiento de imagen, incluyendo la telemedicina. Las modernas cámaras no requieren efectuar la dilatación de las pupilas de los pacientes, que se asocia a dificultades para acomodar la visión y a una mayor sensibilidad al deslumbramiento, aparte del riesgo de desencadenar un glaucoma agudo en los pacientes con ángulo estrecho. La prueba se realiza en poco tiempo y puede ser efectuada por personal no facultativo debidamente entrenado. Disponen de datos de las alteraciones en el fondo de la retina en distintas poblaciones y la repercusión que este hecho conlleva? La información disponible y publicada hasta el momento actual muestra una prevalencia relativamente elevada de lesiones avanzadas en el fondo de ojo de los hipertensos, entendiendo como lesiones avanzadas las presencia de exudados, hemorrágias o edema de papila. Dicha prevalencia, alrededor del 9%, coincide con la descrita por algunos autores, especialmente los del grupo ARIC. Nuestro grupo ha mostrado en hipertensos de nuevo diagnóstico que la práctica de una retinografía en el momento de la evaluación inicial permite un cambio en la asignación del riesgo cardiovascular, es decir la estratificación del riesgo, en el 10% de los pacientes. Comparado con otras exploraciones diagnósticas, se puede afirmar que el rendimiento en la evaluación inicial «En hipertensos de nuevo diagnóstico, la práctica de una retinografía permite un cambio en la asignación del riesgo cardiovascular» del hipertenso es similar al ecocardiograma o al examen de carótida con ecografía. En la práctica clínica, cuál es su grado de implementación? Cada vez hay una mayor disponibilidad. En los dispositivos asistenciales de atención primaria se dispone de retinógrafos para efectuar el cribado de la retinopatía diabética proliferativa. Sin embargo, el grado de implementación de esta técnica en los pacientes hipertensos no diabéticos es muy bajo, fundamentalmente debido a que no se conoce suficientemente el rendimiento que aporta en la evaluación inicial del hipertenso. En qué situaciones clínicas debería recomendarse su realización? Existen tres situaciones en los que debe realizarse la retinografía. En las urgencias hipertensivas, en los hipertensos con diabetes y en los hipertensos con niveles elevados de presión arterial (grado 3). Ve probable que a determinados grupos se les practique de forma sistemática una retinografía periódica y al mismo tiempo una lectura automatizada? La retinografía permite detectar lesiones avanzadas en un número valorable de pacientes. Estas lesiones deberían buscarse, como recomienda nuestro grupo, en los hipertensos en los que la evaluación inicial estándar no muestre ninguna anomalía y haya poca accesibilidad a otras exploraciones. Si en el futuro la alteración de la relación arteriavena cuantificada de forma automática mostrara un valor pronóstico evidente, la elevada prevalencia, de alrededor del 40%, de esta alteración permitiría obtener un alto rendimiento en la estratificación de los hipertensos y probablemente debería recomendarse en la evaluación inicial de todos los hipertensos. NUESTRO COMPROMISO NOHABÍAIDONUNCATANENSERIO Atorvastatina KERN PHARMA EFG Nuestro último lanzamiento es una auténtica joya: Atorvastatina KERNPHARMA.Lamuestradefinitivadelniveldecompromiso quetenemoscontigo.unamoléculadelujoquenosllenade orgulloyque tenemos el placer, por fin, deponerentusmanos. Aceptas? Presentaciones de 10mg,20mgy40mg SIN GLUTEN* SIN LACTOSA* compromiso 8 c o n la calid a d vid a d e *Para más información, ficha técnica disponibleenlaweb: