ARIA HEALTH SYSTEMS PÓLIZA ADMINISTRATIVA

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1 ARIA HEALTH SYSTEMS PÓLIZA ADMINISTRATIVA SUJETA: Charity Care and Assistencia Financiera FECHA: Enero 2011 Proposito Consistente con su missión y valores, Aria health toma bajo consideración la capacidad de cada individuo de poder contribuir hacia el costo de su tratamiento. El Hospital está comprometido en brindar tratamiento a pacientes con necesidades economicos con la misma dignidad y consideración ofrecida a todos sus pacientes. Es la intención de Aria Health establecer un estándar minimo que sea aplicada en una manera consistente para proporcionar atención gratis o asistencia financiera. Solamente, tratamiento médico que sea necesario esta cobierto bajo estas reglas. (por ejemplo; cirugia cosmetica elegida por el paciente no es elegible para asistencia financiera bajo el plan Charity Care y Asistencia Financiera). Solamente pacientes que son residentes en el area geografica de servicio de Aria Health, Frankford, Torresdale y Bucks County campuses son elegibles para el programa Charity Care y Asistencia Financiera (con exepción, aquellos pacientes que presentan condiciones médicos de emergencia y sean admitidos inmediatamente). Consistente con la póliza administrative sobre examenes médicos, tratamientos para estabilizar el paciente y traslados apropiados, Aria Health proporcionara servicios a los pacientes con condiciones de emergencias médicos sin importarle su capacidad de pagar. Definición Charity Care: Pacientes que no tienen seguro médico, que necesitan servicios necesarios médicos, quienes no son elegibles para cobertura gubernamentales o otras coberturas de seguros, y quienes tengan ingreso familiar que no sobrepase de 200% del nivel federal de pobresa seran de 100% de los cargos (excepto cargos personales contraido por el paciente tal como servicios de telefono, etc.). El paciente recibira una factura mostrando los cargos, la cantidad de pension (100% de los cargos), y un balance de cero debido (a menos que tengan cargos personales, como facturas de telefono). Sin Seguro Médico: Paciente que no tenga ningun nivel de seguro o asistencia de un tercer partido. Bajo asegurado: Paciente que tiene algun nivel de seguro pero tiene costos que tiene que pagar del bolsillo. Asistencia Financiera: Pacientes que no tienen seguros para el servicio pertinente, que no son elegibles para cobertura gubernamentales o otros seguros, y que tienen ingreso familiar en excesso de 200%, pero que no excida 500% del nivel federal de pobersa, seran elegibles para recibir Asistencia Financiera en forma de una pensión parcial. Pacientes extendidos una pensión parcial tienen que firmar un acuerdo por escrito para pagar la cantidad de los cargos que permanecen despues de descontar la pensión. El paciente recibira una factura mostrando los cargos, la cantidad de pensión y la cantidad debida. Procedimientos 1. Servicios Elegibles: Por el proposito de esta póliza, los siguentes servicios de cuido médico son elegibles para Charity Care: a. Servicios médicos urgentes proporcionados en la sala de emergencia. b. Servicios para condiciones que necesitan atención inmediato, o que son considerados urgente por el proveedor.

2 c. Servicios médicos que son necesarios, evaluado en base de caso a caso a la descreción de Aria Health. 2. Paciente Elegible: a. Pacientes que residen en la area geografica de servicios de Aria health, en los campuses de Frankford, Torresdale y Bucks county. b. Pacientes que no tienen seguro, bajo asegurados, que no son elegibles para seguro del gobierno y no pueden pagar por su cuido médico. c. Determinación de Charity Care sera basado individualmente y sera determinado por necesidad financiera, y no sera considerada sue edad, genero, etnicidad, estatus social o imigratorio, orientación sexual o afilación religiosa. Proceso 1. Aria Health asistira a sus pacientes en obtener seguro médico de fuentes privadas y publicas (por ejemplo; Medicaid, etc.) cuando apropiado. 2. Los departamentos de Servicios Financieros y Aceso al Paciente implementaron procedimientos por escrito y practicas consistente con esta póliza administrativa para identificar pacientes sin seguro y asistir aquellos pacientes en obtener seguro patrocinado por el gobierno o otros seguros. 3. Los departamentos de Servicios Financieros y/o Aceso al Paciente determinaran elegibilidad de Charity Care y Asistencia Financiera para pacientes por quien seguro médico no puede obtenerse o para esos pacientes que tienen poco seguro y tienen muchos costos que tienen que salir del bolsillo y que exceda su capacidad financiera. 4. Un representante de Servicios Financiero completara una revision de las cuentas sobre saliente recibidas por cuido rendido y la historia de pago. 5. El Paciente completara la aplicación de Charity Care y proveera todos los documentos pertinentes. 6. La determinación de Charity Care se hara durante cualquier punto en el ciclo de colección. La necesidad de asistencia sera re-evualada a cada vez si la ultima evaluacion financiera fue completada mas de un año antes, o a cualquier tiempo que información adicional sea pertinente a la elegilbilidad. 7. El Paciente continuara siendo evaluado/a por si acaso es elegible para cubertura privado o publico. 8. Pacientes que no proporcionen la información necesaria para completar y exactament valorar la situacion financiera y/o que no cooperen con los esfuerzos de asegurar seguro gobernal, no seran elegibles para Charity Care o Asistencia Financiera. 9. Aplicaciónes fuera de estas reglas pueden ser aprovadas basadas bajo circunstancias extraordinarias con la aprovación documentada del Director Administrativo de Contabilidad del Paciente y el Vice Presidente del Departamento de Finanzas. 10. Colección de la cantidad debida del paciente recibiendo Assitencia Financiera seran manejados asi como indica la póliza de colecciones de Aria Health.

3 11. Copias de esta póliza e instrucciónes de como aplicar o obtener mas información estan disponibles en Español, Ruso y Koreano y seran colocadas en la pagina electronica de Aria Health y en areas publicas del Hospital. 12. El compromiso de Aria Health en tartar a sus pacientes con necesidades financieras con la misma dignidad y consideración extendido a todos sus pacientes sera reflejado en su proceso de aplicación. Aplicaciónes de Charity Care seran procesadas rapidamente y Aria Health notificara el paciente o solicitante por escrito dentro de 30 dias de recibir la aplicación completa. Elegibilidad Presunta; Se dan casos que el paciente sea elegible para Charity Care, pero no hay una aplicación completa para Charity Care o documentación suficiente. Puede que haiga información adequada proporcionada por el paciente o otra fuente. Aria Health puede usar otras agencias para determinar estimados economicos por el basis de determinar elegibilidad y descuentos potenciales. Cuando se determine, dado a la naturaleza inherente de las circunstancias presuntas, el unico descuento que puede ser otorgado es el 100% del balance de la cuenta. Elegibilidad presunta puede ser determinado por el basis de las circunstancias individual que pueden incluir: 1. Programa de prescripción fondadas por el estado. 2. Personas sin hogar o que han recibido cuidado médico en una clinca de personas sin hogar. 3. Participacion en el programa de Mujeres, Infantes y Niños (WIC) 4. Elegibilidad de cupones de alimento 5. Elegibilidad para programa de almuerzo subvencionados 6. Eligibilidad para otros programas de asistencia del estado o local que no tienen fondos (por ejemplo; Medicaid gasto abajo) 7. Vivienda de bajo ingreso/subvencionado es proveido como una direccion valida 8. Paciente a fallecido y no tiene propiedades Contacto: Director de Servicios de Negocios.

4 Póliza # Charity Care and Asistencia Financiera 24 de Enero del 2011 Schedule A Guias de Pobresa Federal 2011 Aria Health Charity Care and Asistencia Financiera Limite de Ingreso por Hogar Todos los pacientes Fuente: Registrar Federal : Enero 2011 Tamaño Pension de Pension de Pension de Pension de de su 100% 75% 50% 25% familia 1 $21, $32, $43, $54, $29, $44, $58, $73, $37, $55, $74, $92, $44, $67, $89, $111, $52, $78, $104, $130, $59, $89, $119, $149, $67, $101, $135, $169, $75, $112, $150, $188, Agregue $3,820 por cada persona adicional El departamento de Salud y Servicios Humanos actualizan las guias de pobresa por lo menos una vez al año, ajustandolo en basis de precio del consumidor (CPI-U). La guia de probresa se usa como criteria para varios servicios de la comunidad y otros sin numeros de programas federales. La guia de pobresa publicada aqui es una version simplificada que la Oficina del Census usa para preparar sus estimados de los numeros de individuales y familias pobres. Federal Register by the U.S. Department of Health and Human Services under the authority of 42 U.S.C. 9902

5 Fecha CHARITY CARE Y APLICACION DE ASISTENCIA FINANCIERA DEL ARIA HEALTH Nombre del paciente: # de seguro social: Fecha de nacimiento: dirección: Cuidad: Estad o: Codigo Postal: # Telefono : Plan Medicó: Dia(s) de Servicio: Ingreso Mensual: Usted: $ Fuente(s): Esposo (a): $ Fuente(s): Otros miembros del hogar: $ Fuente(s): Otras fuente de ingreso: $ Descripcion: Numero de Dependientes en su hogar: (Incluyendo al paciente) Esta Ustd. Empleado? Si / No Si No Cual fue si ultimo fecha de empleo? Presente o Ultimo Empleador: Dirección de Empleador: # de telefono de Empleador: Entiendo que firmando este documento estoy aplicando para Charity Care o Asistencia Financiera del Aria Health. Certifico que la información es verdadera y exacta bajo mi conocimiento. Tambien entiendo que el Aria Health puede verificar la información que estoy proporcionando. Yo cooperaré con la verificacion and proporcionare toda las evidencias necesarias para apoyar la información que ha declarado en esta aplicación. Firma de Applicante: Fecha : Representante de Aria Health: CONFIDENCIAL

6 Nombre del paciente CHARITY CARE / APLICACIÓN DE ASISTENCIA FINANCIERA DEL ARIA HEALTH Descripcion de los Términos El nombre del paciente aplicando para asistencia financiera. Si el paciente tiene menos de 18 años, entonces el nombre del pariente. # de Seguro Social El seguro social de la persona aplicando para asistencia financiera. Fecha de Nacimiento Dirección / Ciudad / Estado / Codigo Postal /# de Telefono Plan de seguro médico Fecha(s) de Servicio Ingresos mensuales gruesos Paciente y esposo (a) Ingreso mensual grueso Otros miembros del Hogar Otra fuentes de ingreso Numero de Dependientes en el Hogar: Esta Usted empleado? Ultima fecha de empleo? Presente or Ultimo Empleado Dirección /Numero de telefono de Empleador El mes, dia y año para la persona aplicando pare asistencia financiera. La dirección y numero de telefono de la persona aplicando pare asisstencia financieral assistance. Si el paciente tiene algun tipo de seguro médico, provée el nombre de la compañia de seguro. Si el paciente no tiene seguro médico, entre Ninguno. La fecha que el paciente vino al hospital y la fecha que el paciente fue descargado del hospital (si es diferente.) Ingreso total en un mes antes de impuestos y otras deducciones. Esto puede incluyir todas fuentes de ingresos como sueldos, benificios de seguro social, penciones, etc. Esta cantidad puede ser un promedio si el ingreso variea mes a mes. Separado entre en cada linea el ingreso de cada persona aplicando para asistencia financiera (paciente) o esposo(a). Si hay algun otro miembro del hogar con quien la persona aplicando para asistencia financiera provee una mitad de su gastos de vivienda, entre ese ingreso, si hay alguno. Si la persona aplicando para asistencia financiera tiene otra fuente de ingreso que no estaba incluida en las lineas disponibles arriba, entrelas aqui. (por ejemplo: pension, apoyo de niños o asistencia governal.) Incluya a la persona aplicando para la asistencia financiera y todas otras personas ocupando una unidad en hogar por quien el paciente proporcione por lo menos la mitad de su ingresos anual. Entre Si si la persona aplicando por asistencia financiera esta empleado, No si el/ella no esta empleado. Si la persona aplicando pare asistencia financiera no esta corrientemente empleado, entre el ultimo año y mes que estaba empleado. El nombre de la compañia con quien la persona aplicando para asistencia financiera esta empleado. Entre Empleado por si mismo si el/ella tiene su propio negocio. Dirección de su presente o ultimo empleador.

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