Prevalencia de deterioro cognitivo leve de tipo amnésico en una población colombiana
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1 ORIGINAL Prevalencia de deterioro cognitivo leve de tipo amnésico en una población colombiana E. Henao-Arboleda a,b, D.C. Aguirre-Acevedo a,b, C. Muñoz b, D.A. Pineda a,b, F. Lopera b PREVALENCIA DE DETERIORO COGNITIVO LEVE DE TIPO AMNÉSICO EN UNA POBLACIÓN COLOMBIANA Resumen. Introducción. El deterioro cognitivo leve (DCL) es un síndrome clínico, se presenta con alteración de la memoria, cognición general normal, sin compromiso en las actividades de la vida diaria ni demencia. Su diagnóstico tiene implicaciones clínicas importantes, pues se comporta como un posible predictor de alteraciones cognitivas que sugerirían el inicio de una demencia. El DCL de tipo amnésico está asociado como estadio previo a la demencia de tipo Alzheimer. La prevalencia de DCL varía entre el 1-29%, y la existencia de este diagnóstico supone un riesgo de presentar demencia en un 12% por año. Objetivo. Establecer la prevalencia de DCL de tipo amnésico en un grupo de personas mayores de 50 años del Valle de Aburrá. Pacientes y métodos. La muestra fue conformada por 848 participantes de ambos géneros, mayores de 50 años de edad, residentes en el área metropolitana de Medellín, con diferentes niveles educativos y socioeconómicos. El diagnóstico de DCL amnésico se realizó de acuerdo con la propuesta de la Academia Americana de Neurología. Resultados. La prevalencia de DCL amnésico fue del 9,7%, con predominio en hombres (p = 0,01) frente a las mujeres. El comportamiento de la prevalencia fue significativamente menor en el grupo con más de 12 años de escolaridad (p < 0,05), y no hubo diferencias significativas de la prevalencia con la edad y el nivel económico. Conclusión. La prevalencia de DCL de tipo amnésico encontrada, del 9,7%, está dentro del rango informado en otras investigaciones. [REV NEUROL 2008; 46: ] Palabras clave. Deterioro cognitivo leve. Envejecimiento. Epidemiología. Memoria. Neuropsicología. Prevalencia. INTRODUCCIÓN El termino deterioro cognitivo leve (DCL) se utiliza para caracterizar un cuadro clínico que generalmente se presenta durante el envejecimiento y consiste en la disminución de una o más funciones cognitivas sin afectación en las actividades de la vida diaria. Esta entidad es heterogénea y puede estar determinada por sus características clínicas [1]. De esta forma, se clasifica el DCL en tres tipos: amnésico (alteración específica de la memoria), el de múltiples dominios (fallos en la memoria y otras funciones cognitivas), y alteración en un dominio cognitivo diferente a la memoria (alteración importante de otra función cognitiva). El diagnóstico adecuado de DCL tiene implicaciones clínicas importantes, pues se comporta como un posible predictor de alteraciones cognitivas progresivas que podrían sugerir el inicio de un cuadro demencial [2]. El DCL de tipo amnésico (DCLamn) es el más asociado con un estadio previo a la demencia de tipo Alzheimer (DTA) [3-5]. Para hacer el diagnóstico de DCLamn, se deben corroborar las quejas o fallos en la memoria por un informante diferente al paciente, y el déficit se debe objetivar a través de pruebas neuropsicológicas; además, el paciente debe presentar un funcionamiento cognitivo general normal, que le Aceptado tras revisión externa: a Grupo de Neuropsicología y Conducta. Universidad de San Buenaventura. b Grupo de Neurociencias de Antioquia. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Correspondencia: Dra. Eliana Henao. Grupo de Neuropsicología y Conducta. Universidad de San Buenaventura. Carrera 56, n.º Medellín, Colombia. eliana.henao@neurociencias.udea.edu.co Agradecimientos. Al grupo de gerontología de COMFENALCO (Medellín), al grupo de la tercera edad de Envigado AtardeSer y a otras instituciones participantes. 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA permite ser competente y autónomo en las actividades de la vida diaria, es decir, no reúne criterios para el diagnóstico de demencia [1]. Diferentes estudios realizados sobre esta entidad plantean que el DCL-amn supone un riesgo de presentar demencia en aproximadamente un 12% de la población por año, mientras que en personas sanas, la tasa de conversión a demencia está entre el 1-2% anual [1]. La prevalencia del DCL-amn varía de un estudio a otro, y se estima entre el 3-17% de la población mayor de 65 años [6-11]. Esta diferencia en la prevalencia está relacionada con el diseño metodológico, el tipo de población estudiada y el criterio clínico tenido en cuenta para definir esta entidad. Sin embargo, en todos es clara la asociación entre DCL y el aumento en la probabilidad de presentar una demencia. Para el año 2015, en Colombia se espera que personas ingresen en la población de adultos mayores, y en el 2050 habrá 15 millones de personas en esa edad [12]. Si se toma como punto de partida la estimación realizada sobre la prevalencia de enfermedades neurológicas, específicamente la demencia, que es de 3 por cada habitantes [13], se hace importante establecer la prevalencia de DCL-amn en Colombia, lo que permitirá contar con datos que den una estimación precisa de este cuadro. Para esto se tomó un grupo poblacional mayor de 50 años perteneciente al estudio de Validación de escalas y pruebas neuropsicológicas para enfermedades neurodegenerativas en una población colombiana. PACIENTES Y MÉTODOS Para determinar la prevalencia de DCL-amn entre los participantes de la investigación, se llevó a cabo un estudio de tipo observacional, de nivel descriptivo y diseño transversal. La población estuvo conformada por adultos colombianos de ambos géneros, mayores de 50 años de edad, con diferentes niveles educativos y socioeconómicos. La muestra se integró por 848 sujetos que participaron en la investigación Validación de escalas y pruebas REV NEUROL 2008; 46 (12):
2 E. HENAO-ARBOLEDA, ET AL Tabla I. Distribución de frecuencias según características demográficas de los participantes del estudio (n = 848). Escolaridad en años 1-5 años 6-11 años 12 o más años Total Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino o más Total neuropsicológicas para enfermedades neurodegenerativas en una población colombiana. Para la selección de la muestra se utilizó el cuestionario médico del protocolo Consorcio para el Establecimiento de un Registro para la Enfermedad de Alzheimer (CERAD) modificado [14], el cual permitió tener información básica acerca de los datos demográficos, la historia clínica e información sobre el estado de salud de los participantes. Ningún paciente tenía déficit sensoriales o enfermedades que le impidieran completar la exploración neuropsicológica. Ninguno cumplía los criterios de demencia según las directrices del National Institute of Neurological Disorders and Stroke y la Alzheimer s Disease and Related Disorders Association [15], ni del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, texto revisado (DSM-IV TR) [16]. Ninguno cumplía los criterios para depresión mayor según el DSM-IV TR [16]. Para el estudio se evaluaron en total personas de la población general, de las cuales 192 (18,5%) no cumplieron con los criterios de inclusión, en especial por la presencia de enfermedades cardiovasculares, traumatismo craneoencefálico y enfermedad psiquiátrica, entre otras. De esta manera, la muestra quedó conformada por 848 adultos mayores, quienes fueron evaluados a lo largo de 18 meses. El muestreo se realizó por conveniencia con aquellas personas pertenecientes a grupos de la tercera edad del área metropolitana de Medellín, los cuales aceptaron participar voluntariamente y firmaron el consentimiento informado (Tabla I). Definición del diagnóstico patrón oro de DCL-amn El diagnóstico de DCL-amn se realizó de acuerdo con los criterios propuestos por Petersen et al [1] y avalados por la Academia Americana de Neurología [9] de la siguiente forma: Para evaluar el primer criterio, Queja subjetiva de déficit de memoria, preferentemente corroborado por un familiar, se aplicó un cuestionario de quejas de memoria, tanto al paciente como a su acompañante o familiar, tomando como punto de corte 17 en adelante, de un máximo de 45 puntos [17]. Para establecer el segundo criterio, Déficit de memoria objetivado mediante test cognitivos (aproximadamente 1,5 desviaciones estándares por debajo de lo esperado para la edad y la escolaridad), se tomaron las puntuaciones de las pruebas de memoria y se compararon con las normas propias de nuestra población de acuerdo con la edad y la escolaridad, teniendo en cuenta la desviación estándar de 1,5 puntos que se sugiere. Las pruebas empleadas fueron: evocación inmediata de una lista de palabras, evocación diferida de una lista de palabras y reconocimiento diferido de una lista de palabras del protocolo el CERAD [14]. Para definir el tercer criterio, Cognición general normal, se aplicó un protocolo neuropsicológico amplio, donde se evaluó, además de la memoria, la atención, el lenguaje, las praxias, la velocidad de ejecución, el cálculo y la función ejecutiva. Las puntuaciones en las tareas deberían estar dentro del promedio y la primera desviación estándar, de acuerdo con la edad y la escolaridad [14,18-22]. Las pruebas empleadas fueron: el CERAD [14], el test de ejecución visual continua (cancelación de la A ) [18], el Trail Making Test, parte A [19], fluidez verbal (semántica y fonológica) [14], figura de Rey-Osterrieth [20] de evocación inmediata; en la evaluación de la función de praxias, se utiliza el test de figura de Rey-Osterrieth, copia [20], el subtest de aritmética de la escala de inteligencia Tabla II. Prevalencia general y específica de déficit cognitivo leve de tipo amnésico (DCL) por variables demográficas en 848 adultos mayores. Medellín, Total DCL IC 95% participantes prevalencia (%) Global (9,7%) 7,6-11,7 Sexo Hombres (12,4%) 9,1-18,8 Mujeres (7,2%) 4,7-9,7 Edad (9,0%) 5,4-12, (9,3%) 5,9-12,7 70 o más (10,9%) 6,8-14,8 Escolaridad (12,8%) 8,9-16, (9,1%) 5,6-12,5 12 o más (6,6%) 3,4-9,8 Estrato socioeconómico 1 a 2, bajo (10,9%) 5,7-16,1 3 a 4, medio (9,8%) 7,1-12,4 5 a 6, alto (8,2%) 3,8-12,7 IC: intervalo de confianza al 95% para la prevalencia de DCL global y específica por características demográficas. Wechsler para adultos [21] y la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin [22]. Para el cuarto criterio, Actividades de la vida diaria conservadas, se aplicaron escalas funcionales, como la escala de deterioro global de Reisberg [23], Lawton y Brody [24], y la escala de Barthel [25]. El quinto criterio, Ausencia de criterios diagnósticos de demencia, se definió de acuerdo con los resultados obtenidos en las pruebas cognitivas [14,18-22], además de la evacuación de las actividades de la vida diaria [23-25] y de la aplicación del CERAD médico [14]. Instrumentos Cuestionario de quejas de memoria, tanto al paciente como al familiar, tomando como punto de corte 17 en delante, de un máximo de 45 puntos [17]. Pruebas de evaluación cognitiva del CERAD [14], adaptado y validado para Antioquia. 710 REV NEUROL 2008; 46 (12):
3 DCL TIPO AMNÉSICO Tabla III. Prevalencia de deterioro cognitivo en diferentes estudios. Autor Autores citados Prevalencia (%) País/ciudad Mías et al [27] 9,1 Argentina Luis et al [29] 3 2,8 Paquid Graham et al ,8 general Canadá y 5,3 amnésico Barker et al Palmer et al Meyer et al [30] 25 López [28] Ritchie et al ,2 Manubens [31] 16,8 Petersen et al [1] Crook et al 1986 Unvergagt et al ,4 Indianápolis Hanninen et al ,1 Finlandia Ritchie et al ,2 Francia Barker et al 1995 Coria et al 1993 Análisis estadístico La muestra total de estudio se describió en función de sus variables demográficas mediante frecuencias y porcentajes. La prevalencia de DCLamn se calculó teniendo en cuenta el total de casos con DCL-amn sobre el total de la muestra de estudio. Se estimó la prevalencia global y específica por grupos de edad, sexo, escolaridad y nivel socioeconómico. Se calculó el intervalo de confianza al 95% para la prevalencia global y específica, respectivamente. Los datos se procesaron y analizaron con el paquete estadístico SPSS versión y el paquete epidemiológico EPIDAT 3.1. RESULTADOS Las características demográficas de la muestra de estudio general se describen en la tabla 1. Los 848 participantes están distribuidos uniformemente por sexo, edad y escolaridad, de acuerdo con el diseño del estudio. La prevalencia global de DCL-amn fue del 9,7% (82/848). Se encontró una prevalencia significativamente mayor en hombres (χ 2 = 6,7; 1 gl; p = 0,01). La prevalencia se encontró significativamente menor en el grupo con más de 12 años de escolaridad (p < 0,05) y no hubo diferencias significativas de la prevalencia entre los grupos de edad ni en los diferentes estratos socioeconómicos, aunque se observó una tendencia ligeramente más alta de presentar esta patología en el grupo de mayores de 70 años. La prevalencia fue levemente proporcional por grupos de edad, aunque no significativa (χ 2 = 0,52; 1 gl; p = 0,471), e inversamente proporcional según la escolaridad (χ 2 = 6,2; 1 gl; p = 0,012). La prevalencia por nivel socioeconómico no mostró diferencias significativas (χ 2 = 0,66; 1 gl; p = 0,415) (Tabla II). Larrabee 1994 Smith et al Levy Graham et al Canadá Bennet et al [32] 26,4 Feldmam et al [33] Graham et al 1997 Busse et al 2003 Larrieu et al 2002 Ritchie et al 2001 Ganguli et al Test de ejecución visual continua (cancelación de la A ) [18]. Trail Making Test, parte A [19]. Fluidez verbal (semántica y fonológica) [18]. Figura de Rey-Osterrieth [20] de evocación inmediata; en la evaluación de la función de praxias, se utiliza el test de figura de Rey-Osterrieth, copia [20]. Subtest de aritmética de la escala de inteligencia Wechsler para adultos [21]. Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin [22]. Escala de deterioro global [23]. Lawton y Brody [24] Escala de Barthel [25]. CERAD médico [14]. Procedimiento Para seleccionar la muestra, se realizó una revisión de la base de datos de la investigación de Validación de escalas y pruebas neuropsicológicas para enfermedades neurodegenerativas en una población colombiana. También se hizo un análisis de cada uno de los protocolos médicos y neuropsicológicos y, finalmente, se realizó la selección de los pacientes de acuerdo con los criterios clínicos para DCL-amn, tomando como base las normas de las puntuaciones de la población general. DISCUSIÓN En este estudio se encontró que la prevalencia de DCL-amn es del 9,7 % en la población de mayores de 50, porcentaje que difiere con lo comunicado en otros estudios, como el de García y García [26], quienes informaron la presencia de DCL-amn en el 22,9% de una población estudiada del municipio de Risaralda (19 participantes de 83), aunque no está claro bajo qué criterios clínicos llegaron al diagnóstico de esta entidad, cuando sólo se comunica la aplicación de una prueba de rastreo como el minimental y escalas para la evaluación de la funcionalidad del paciente. En general, las estimaciones sobre la prevalencia de DCLamn son variadas. Algunos autores han descrito una prevalencia del 9,1%; en ese estudio, que se realizó en Argentina, se observan coincidencias en la metodología utilizada para el análisis de los resultados con la empleada en esta investigación, y los resultados obtenidos se acercan a lo encontrados [27]. Por otro lado, López comunica que, en diferentes estudios, la variabilidad en la estimación de la prevalencia es frecuente, más si se tiene en cuenta el DCL como una entidad que no es homogénea en su forma de presentación clínica, y los análisis están sujetos al tipo de población estudiada y el tiempo empleado en el seguimiento que se ha efectuado. En el estudio de Pittsburgh, el 14,7% de los pacientes presenta esta entidad, y el 6% corresponde a DCL-amn [28]. Igual prevalecía se comunica en población española [28] e India; en población cubana, la prevalencia va del 7,76 al 16,5%; en otros países, es del 5,3% [4] o está entre rangos tan variados que van desde el 1 al 29% [8-10]. En la tabla III se observan los diferentes datos de la prevalencia identificada en algunos estudios [28-33]. Esta variabilidad en los resultados puede explicarse por la selección de la muestra y los criterios diagnósticos empleados, como lo demuestran Petersen et al [1] y Vera-Cuesta et al [34]. 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4 E. HENAO-ARBOLEDA, ET AL El DCL es una entidad clinicopatológica importante por su definición como posible estadio intermedio entre la normalidad y la evolución hacia las demencias [3]. El grupo de participantes más afectado, comparado con la población general, son las personas con mayor edad, de 70 años en adelante, lo que confirma estudios que han encontrado mayor prevalencia de DCL-amn en edades avanzadas [6,8,28,35], condición que también se presenta en las demencias, especialmente en DTA [36]. En cuanto al género, fue más frecuente en hombres que en mujeres. Esta distribución también es variable, como lo describen Gómez et al, Vera-Cuesta et al y Berr et al comparando sus resultados con lo comunicado en otras investigaciones [6,34,37]. En este estudio, se encontró que a mayor escolaridad y mejor condición socioeconómica, existe menor afectación en el rendimiento cognitivo. La escolaridad y el nivel cultural son variables que pueden llegar el influir en este tipo de patología [27]. Los participantes de escolaridad alta y mayor nivel socioeconómico presentaron un mejor desempeño cognitivo. En muchas ocasiones, el nivel económico se relaciona con una alta escolaridad, lo que podría asociarse con un estado cognitivo previo más alto. Esto puede actuar como un factor protector y facilitar la evolución más lenta de este cuadro [38], ya que, generalmente, estas personas desempeñan ocupaciones con menor riesgo ambiental de que se produzcan alteraciones del sistema nervioso. Además, este grupo poblacional permanece en una actividad cognitiva constante. Los factores que se asocian al DCL-amn son los mismos que pueden relacionarse con los de DTA: sexo y edad; además, los factores que modifican la frecuencia de DCL-amn son los mismos que modifican la presencia y frecuencia de DTA. Esto apoyaría la hipótesis de que el DCL-amn es un estadio previo de DTA, lo que se ha sugerido por varios autores [9,36,39]. Por ello, se justifica continuar con el estudio de esta población y, de esta forma, comprobar la hipótesis planteada sobre el DCL-amn como estadio previo a la DTA [40,41]. BIBLIOGRAFÍA 1. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummings JC, De- Kosky ST. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: Petersen RC. Mild cognitive Impairment as a clinical entity and treatment target. Arch Neurol 2005; 62: Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56: Petersen RC. Mild cognitive impairment. Aging to Alzheimer s disease. 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