Antimicrobianos en el embarazo y la lactancia materna. Dra. Ma Mercedes Somarriba Pediatra infectologa

Transcripción

1 Antimicrobianos en el embarazo y la lactancia materna Dra. Ma Mercedes Somarriba Pediatra infectologa

2 Antimicrobianos durante la lactancia materna

3 Generalidades antimicrobianos y lactancia materna Los estudios de experimentacion con otras especies animales no son comparables. Factores que influyen en el paso de la droga a la leche son variables como: solubilidad lipidica, grado de ionizacion, union a las proteinas, peso molecular, o el paso por difusion. Concentracion serica materna no unida a proteinas La cantidad de ingesta de leche del bebe Absorcion intestinal de la droga en el infante Food and drug administration center for drug evaluation and research (FDA, USA) septiembre 2000 The pediatric subcommitee of the anti-infective drugs advisory committee, The pregnancy labeling subcommitee of advisory commission for reproductive health drugs

4 Generalidades antimicrobianos y lactancia materna La concentracion de nutrientes puede variar en 24 horas segun la alimentacion materna y tambien madurez de la leche. La APP se ha basado en la pequena informacion disponible, series de casos pequenos y en algunos estudios de farmacocinetica Existen 14 estudios controlados: 6 anticonceptivos orales, 5 narcoticos, 3 de iodo povidona. Existen 79 estudios de casos, reportados en el mundo, la mayoria fueron reacciones en ninos menores de 2 meses, la mayoria de las drogas actuaban en el sistema nervioso central. The pediatric subcommitee of the anti-infective drugs advisory committee, The pregnancy labeling subcommitee of advisory commission for reproductive health drugs Food and drug administration center for drug evaluation and research (FDA, USA) septiembre

5 Generalidades antimicrobianos y lactancia materna La mayoria de las mujeres suspenden el pecho materno por concepciones erroneas El real riesgo de las drogas en la lactancia materna no es el riesgo quimico, es el riesgo de suspender la lactancia materna Las recomendaciones de los medicamentos por las casas comerciales hacen que la lactancia materna se suprima frecuentemente. Como principio general la concentracion de los antibioticos en la leche por lo general son bajas es menor que la dosis terapeutica del lactante. The pediatric subcommitee of the anti-infective drugs advisory committee, The pregnancy labeling subcommitee of advisory commission for reproductive health drugs Food and drug administration center for drug evaluation and research (FDA, USA) septiembre

6 Lactancia Materna y antimicrobianos Si el bebe necesita antibioticos se debe recomendar las dosis apropiadas aunque la madre este recibiendo ese mismo antibiotico. La reaccion mas comun del antibiotico en el infante es la diarrea en un 12%. La mayoria de los casos el antibiotico ofrece mas beneficio que riesgo. La severidad de la infeccion materna es mas importante en la contraindicacion de la lactancia que el uso de antibioticos. Siempre hay que tomar en cuenta las interacciones de drogas que esta ingiriendo la madre y las que esta ingiriendo el infante.

7 Antimicrobianos durante la lactancia materna y posibles causas para suspender la lactancia Agente antimicrobiano materno Signos y sintomas reportados en el infante Evaluation del comitee sobre las drogas Cloranfenicol Metronidazol Todas las fluoroquinolonas Supresion de medula osea Mutageno en vitro, puede descontìnuar la lactancia mientras toma el medicamento hasta 24 horas despues de suspendido el farmaco Teoricamente puede afectar el cartilago de crecimiento Efecto desconocido sobre el infante que recibe leche materna, pero es posible Efecto desconocido sobre el infante que recibe leche materna, pero es posible No evaluado Isoniazida Acido nalidixico Ninguna, puede ser hepatotoxica Hemolisis en el infante con deficiencia G6PD Usualmente compatible con la lactancia Usualmente compatible con la lactancia Nitrofurantoina Hemolisis en el infante con deficiencia G6PD Usualmente compatible con la lactancia Sulfonamida Caucion en el infante con ictericia, prematuro y deficiencia G6PD Usualmente compatible con la lactancia American Academy of Pediatrics, RED BOOK 2000, Pag 104

8 Excrecion de los antimicrobianos en la leche materna antibiotico Dosis materna No de pacientes Microgramos por ml y Tiempo de medicion Leche/suero materno % Amoxicilina 1g PO mcg/ml 3hr 4% Astreonam 1g IM 1g IV mcg/ml 2hr 0.18 mcg/ml 2hr 0.4% 0.6% Cefadroxil 1g PO mcg/ml 6hr 8% Cefamandol 1g IV mcg/ml 1hr 2% Cefazolina 2g IV mcg/ml 2hr 2.3% Cefoperazona 1g IV mcg/ml 2hr 1% Cefotaxima 1g IV mcg/ml 1hr 2.8% Cefoxitina 1g IV mcg/ml 2hr 8.6% Ceftazidima 2g IV mcg/ml 1hr 7% Ceftriaxone 1g IV 1g IM mcg/ml 4hr 0.63 mcg/ml 4hr 1.6% 2.1% Cefalexina 1g PO mcg/ml 1hr 1% Cefalotina 1g IV mcg/ml 1hr o.36 mcg/ml 3hr 7% 51% Remington and Klein. Infectious disease of fetus newborn infant 1995 pag

9 Excrecion de los antimicrobianos en la leche materna Clindamicina 0.15g PO mcg/ml 6hr 38% Eritromicina 0.4g PO 0.4 mcg/ml 50% Metronidazol.2g PO mcg/ml 4hr 87% Nitrofurantoia 0.2g PO 4 0.2mcg/ml 2hr 24% Penicilina G 1,000000u IM mcg/ml 54% Tetraciclina 0.5g PO mcg/ml Trimetropin 50 2mcg/ml 125% Ticarcilina 5g IV mcg/ml Remington and Klein. Infectious disease of fetus newborn infant 1995 pag

10 Antimicrobianos durante el embarazo

11 Cambios fisiologicos en el embarazo Disminucion en la concentración de la albumina La expansion del volumen plasmatico aumenta hasta 1500 a 1600 cc (32 sem) Existe aumento del flujo uterino, renal, piel, mamas Disminucion en el flujo musculoesqueletico El flujo hepatico no cambia Existe alcalosis respiratoria con ph de 7.44 Cambios gastrointestinal, disminucion de la acidez gastrica, retardo del vaciamiento gastrico, alteracion en la absorcion.

12 Factores que influyen en el paso transplacentario de los farmacos Solubilidad lipidica Grado de ionizacion Peso molecular Afinidad a proteina Area de la superficie materno fetal Flujo sanguineo placentario Estadio del embarazo y metabolismo placentario

13 Antimicrobianos durante el embarazo La farmacologia clinica en el embarazo no ha sido estudiada de forma sistematica. Segun la FDA los farmacos mas utilizados son los antibioticos, analgesicos y narcoticos, otros son los antiepilepticos, anti-hipertensivos, antiemetico y para problemas respiratorios. El 15-40% de las mujeres embarazadas reciben antibioticos para infecciones del tracto respiratorio y genitourinario, muchas al final del embarazo dic 2000

14 Antimicrobianos durante el embarazo Los niveles sericos del feto de los antibioticos como la carbenicilina, cefotaxime, cloranfenicol, y sulfonamidas alcanzan y hasta exceden el nivel materno. Los niveles serico fetales de la dicloxacilina son menores que la oxacilina. Los antibioticos con baja penetracion transplacentaria son: cefalotina, dicloxacilina, eritromicina, nafcilina y tobramicina dic 2000

15 Efectos adversos de los antimicrobianos en el feto Estreptomicina ototoxicidad Amikacina ototoxicidad Gentamicina ototoxicidad Cloranfenicol depresion de medula osea y potencial colapso circulatorio Tetraciclina depresion de medula osea, decoloracion de los dientes Trimetropin teratogenicidad en animales Ciprofloxacina, quinolonas decoloracion de los dientes, alteracion cartilago Sulfonamidas ictericia, anemia hemolitica Imipenem convulsiones Nitrofurantoina------anemia hemolitica Remington and Klein. Infectious disease of fetus newborn infant 1995 pag

16 Antimicrobianos que se deben evitar durante el embarazo Pirimetamina Antivirales Mebendazol Primaquina Griseofulvina Clindamicina (evitar por colitis seudomembranosa en la madre) Eritromicina estolato (evitar por hepatotoxicidad materna) Anfotericina (caucion) Remington and Klein. Infectious disease of fetus newborn infant 1995 pag

17 Casos reportados en la literatura que no se ha observado reaccion en el feto, administrados durante el II III trimestre del embarazo Amoxicilina Ampicilina (I y II) Carbenicilina Cefazolina (I y II) Cefoperazone Cefotaxime Cefoxitin Ceftixozime Ceftriaxone Cefuroxime Cefalexina Cefalotina Clidamicina Cloxacilina Dicloxacilina Eritromicina base Lincomicina Meticilina Penicilina G (I y II) Las penicilinas pueden sensibilizar al feto, la mayoria son descritas como seguras

18 Antimicrobianos probablemente seguros para el feto durante el embarazo (riesgo beneficio) Rifampicina (sangrado postnatal, vitamina K) Isoniacida (probablemente seguro) Etambutol (probablemente seguro) Pirazinamida (probablente seguro) Cloroquina(probablement e seguro

19 Clasificacion de la FDA antimicrobianos categoria durante el embarazo A- Estudios adecuados en mujeres embarazadas y no hay riesgos B- En estudios animales no hay riesgos, pero en los humanos no hay estudios adecuados o en estudios animales existe toxicidad pero en estudios de humanos no hay riesgo. C- En estudios animales hay toxicidad, los estudios en humanos son inadecuados, pero el beneficio del uso puede exceder el riesgo D- Evidencia de riesgo Humano, pero el beneficio del uso puede sobrepesar X.- Anormalidades fetales en el humano, el uso da mayor riesgo que beneficio

20 Antimicrobianos Categoria A A- Estudios adecuados en mujeres embarazadas y no hay riesgos No existen

21 Antimicrobianos categoria B B- En estudios animales no hay riesgos, pero en los humanos no hay estudios adecuados o en estudios animales existe toxicidad pero en estudios de humanos no hay riesgo. Penicilinas Penicilinas mas inhibidores de B lactamasa Cefalosporinas Aztreonam Eritromicina Azitromicina Metronidazol Vacomicina Anfotericina B Praziquantel Didanosina Famciclovir

22 Antimicrobianos categoria C C- En estudios animales hay toxicidad, los estudios en humanos son inadecuados, pero el beneficio del uso puede exceder el riesgo. Gentamicina Moxalactam Imipenem cilastatina Claritromicina Fluoroquinolonas Sulfonamidas Trimetropin Fluconazol Itraconazol Ketoconazol Mebendazol Mefloquine Pentamidina Mebendazol Mefloquine Pentamidina Pyrimetamina Isoniacida Rifampicina Dapsone Foscarnet Gamciclovir Rimantadina Stavudine Zalcitabine zidovudina

23 Antimicrobianos categoria D D- Evidencia de riesgo Humano, pero el beneficio del uso puede sobrepesar Amikacina Tetraciclina Netilmicina Tobramicina Estreptomicina

24 Antimicrobianos categoria X X.- Anormalidades fetales en el humano, el uso da mayor riesgo que beneficio Quinina

25 Muchas gracias