Resumen de Beneficios MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) Número de Contrato H de enero al 31 de diciembre de 2011 Puerto Rico

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1 CAN_2011_11_028 Resumen de Beneficios MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) Número de Contrato H de enero al 31 de diciembre de 2011 Puerto Rico

2 Introducción al Resumen de Beneficios MCS CLASSICARE PREMIUM ELA (OSS-PDS GRUPAL) 1 de enero al 31 de diciembre de 2011 Puerto Rico SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Gracias por su interés en MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal). Nuestro plan es ofrecido por MCS ADVANTAGE, INC. / MCS Classicare, una Organización de Servicios de Salud de Medicare Advantage (OSS), con la opción Punto de Servicios (PDS). Este Resumen de Beneficios le indica algunas de las características de nuestro plan. No tiene una lista de cada servicio que cubrimos, o una lista de cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llame a MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) y pregunte por la Evidencia de Cubierta. TIENE OPCIONES EN SU CUIDADO DE LA SALUD Como beneficiario de Medicare, puede escoger entre las diferentes opciones de Una opción es el Plan Original de Medicare (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud Medicare, como MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal). También podrá tener otras opciones. Usted escoge. No importa lo que decida, aún está en el Programa Puede afiliarse o desafiliarse a un plan, sólo en ciertos períodos de tiempo. Por favor, llame a MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) al número que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Usuarios TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días a la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Puede comparar MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) y el Plan Original de Medicare utilizando este Resumen de Beneficios. Las tablas que aparecen en este folleto, indican algunos de los beneficios de salud importantes. Podrá ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Original de Medicare por cada beneficio. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original de Nosotros también ofrecemos más beneficios, lo que puede cambiar de año a año. DÓNDE MCS CLASSICARE PREMIUM ELA (OSS-PDS GRUPAL) ESTÁ DISPONIBLE? El área de servicio para este plan incluye los siguientes municipios: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Página 2 de 37

3 Introducción al Resumen de Beneficios MCS CLASSICARE PREMIUM ELA (OSS-PDS GRUPAL) 1 de enero al 31 de diciembre de 2011 Puerto Rico Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco, PR. Debe vivir en uno de estos municipios para afiliarse a este plan. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA AFILIARSE A MCS CLASSICARE PREMIUM ELA (OSS-PDS GRUPAL)? Puede afiliarse a MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) si tiene derecho a recibir la Parte A de Medicare y está afiliado a la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, individuos con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) generalmente no son elegibles para afiliarse a MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal), a menos que estén afiliados a nuestra organización y hayan estado desde que comenzó su diálisis. PUEDO ESCOGER A MIS MÉDICOS? MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) ha establecido una red de médicos, especialistas y hospitales. Puede utilizar cualquier médico que sea parte de nuestra red. En algunos casos, también podrá visitar médicos fuera de nuestra red. En cualquier momento, los proveedores en nuestra red pueden cambiar. Para solicitar un Directorio de Proveedores o una lista actualizada visítenos en El número de nuestro Centro de Llamadas de Servicio se menciona al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI VISITO A UN MÉDICO QUE ESTÁ FUERA DE LA RED? Puede visitar médicos, especialistas u hospitales dentro y fuera de la red. Para obtener más información, por favor llame al Centro de Llamadas de Servicios, al número que se menciona al final de esta introducción. DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS SI ME AFILIO A ESTE PLAN? MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) ha establecido una red de farmacias. Deberá utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Puede que no paguemos por sus recetas si utiliza una farmacia fuera de la red. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en El número del Centro de Llamadas de Servicio se menciona al final de esta introducción. Página 3 de 37

4 Introducción al Resumen de Beneficios MCS CLASSICARE PREMIUM ELA (OSS-PDS GRUPAL) 1 de enero al 31 de diciembre de 2011 Puerto Rico CUBRE MI PLAN MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O PARTE D DE MEDICARE? MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) cubre ambos medicamentos recetados de la Parte B de Medicare y medicamentos recetados de la Parte D de QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) utiliza un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por el plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente podemos añadir, eliminar o hacer cambios a las limitaciones de cubierta de ciertos medicamentos o cambiar cuánto pagará por un medicamento. Si hacemos cualquier cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros afiliados para el despacho de su receta, le notificaremos a los afiliados afectados antes de que el cambio se lleve a cabo. Le enviaremos un formulario y puede ver un formulario completo en nuestro portal de Internet Si actualmente toma un medicamento que no está en nuestro formulario o está sujeto a requisitos adicionales o limitaciones, podría obtener un suministro temporero de ese medicamento. Con la ayuda de su médico, puede llamarnos para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alterno que esté incluido en nuestro formulario. Llámenos para saber si puede obtener un suministro temporero del medicamento o para más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER ASISTENCIA ADICIONAL CON LOS COSTOS DEL PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS U OBTENER ASISTENCIA ADICIONAL DE MEDICARE PARA OTROS COSTOS? Es posible que pueda obtener asistencia adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados, como también ayuda con otros costos de Para ver si cualifica para asistencia adicional, llame a: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al , 24 horas al día/7 días a la semana y vean Programs for People with Limited Income and Resources en la publicación Medicare and You en La Administración del Seguro Social al entre 7 a.m. y 7 p.m. lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar a o La oficina de Medicaid de su Estado. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los planes Medicare Advantage acuerdan mantenerse en el programa por un año Página 4 de 37

5 Introducción al Resumen de Beneficios MCS CLASSICARE PREMIUM ELA (OSS-PDS GRUPAL) 1 de enero al 31 de diciembre de 2011 Puerto Rico completo. Cada año, el plan decide si va a continuar por otro año. Aún cuando el Plan de Medicare Advantage deje el programa, usted no perderá la cubierta de Si un plan decide no continuar, debe enviarle una carta al menos 90 días antes de que termine la cubierta. La carta le explicará sus opciones para la cubierta de Medicare en su área. Como afiliado a MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal), tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, la cual incluye derecho a presentar una apelación si le denegamos la cubierta para un artículo o servicio, y derecho a presentar una querella. Tiene derecho a presentar una determinación de la organización si quiere que le proveamos o paguemos por un artículo o servicio que entiende debería estar cubierto. Si denegamos cubierta para su artículo o servicio solicitado, tiene derecho a apelar y solicitarnos que revisemos la decisión. Nos puede solicitar una determinación de cubierta o apelación expedita (rápida) si entiende que esperar por una decisión podría poner su salud o vida en riesgo o afectar su capacidad para recuperarse por completo. Si su médico escribe o apoya la solicitud expedita, debemos acelerar la decisión. Por último, tiene derecho a presentar una querella ante nosotros si tiene algún tipo de problema con nosotros o alguno de nuestros proveedores de la red y que no involucre cubierta para un artículo o servicio. Si su problema involucra calidad del cuidado, usted también tiene derecho a presentar una querella ante la Organización para el Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Favor de referirse a la Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés) para la información de contacto del QIO. Como afiliado de MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) usted tiene derecho a solicitar una determinación de cubierta, lo que incluye el derecho a solicitar una excepción, derecho a presentar una apelación si denegamos cubierta para un medicamento recetado y derecho a presentar una querella. Tiene derecho a solicitar una determinación de cubierta si desea que le cubramos un medicamento de Parte D que entiende debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cubierta. Puede solicitar una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o piensa que debe obtener un medicamento de marca no preferida a un gasto menor de bolsillo. También puede solicitar una excepción a los costos de las reglas de utilización, tales como límite en la cantidad de un medicamento. Si cree que necesita una excepción, deberá comunicarse con nosotros antes de tratar de obtener su receta en una farmacia. Su médico deberá proveer una declaración de apoyo a la solicitud de excepción. Si denegamos la cubierta para su(s) medicamento(s) recetado(s), tiene derecho de apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una querella si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con alguna de las farmacias de nuestra red que no involucre la cubierta para un medicamento recetado. Si su problema involucra calidad del cuidado, también tiene derecho a presentar una querella ante la Organización para el Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Favor de referirse a la Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés) para la información de contacto del QIO. QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO DE TERAPIAS DE Página 5 de 37

6 Introducción al Resumen de Beneficios MCS CLASSICARE PREMIUM ELA (OSS-PDS GRUPAL) 1 de enero al 31 de diciembre de 2011 Puerto Rico MEDICAMENTO (MTM)? Un Programa de Manejo de Terapias de Medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que podemos ofrecerle. Podrá ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Puede decidir no participar, pero es recomendado que tome ventaja total de este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese con MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) para más detalles. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS BAJO LA PARTE B DE MEDICARE? Algunos medicamentos recetados a nivel ambulatorio pudieran estar cubiertos bajo la Parte B de Estos pueden incluir, pero no se limitan a, los siguientes tipos de medicamentos. Llame a MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) para más detalles: Algunos Antígenos: Si estos son preparados por un médico y administrados por una persona apropiadamente instruida (la cual pudiera ser el paciente) bajo supervisión del médico. Medicamentos para la Osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas mujeres con Eritropoetina (Epoetin Alfa o Epogen ): Por inyección, si tiene la condición de Fallo Renal en Etapa Terminal (fallo renal permanente requiriendo diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar anemia. Factores de Coagulación para Hemofilia: Factores de coagulación auto administrados si padece de hemofilia. Medicamentos Inyectables: Muchos de los medicamentos inyectables administrados incidentalmente en los servicios del médico. Medicamentos Inmunosupresores: Terapia de medicamentos inmunosupresores para pacientes con trasplante si el trasplante fue pagado por Medicare o pagado por un seguro privado como pagador primario de la cubierta de la Parte A de Medicare en una facilidad certificada por Algunos Medicamentos Orales para Cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos Orales Anti-Náusea: Si forma parte de un régimen de quimioterapia anticáncer. Medicamentos de Inhalación o Infusión provistos a través de equipo médico duradero (DME, por las siglas en inglés). DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica cuán bien trabajan los planes en diferentes categorías (por Página 6 de 37

7 Introducción al Resumen de Beneficios MCS CLASSICARE PREMIUM ELA (OSS-PDS GRUPAL) 1 de enero al 31 de diciembre de 2011 Puerto Rico ejemplo, la detección y prevención de enfermedades, las calificaciones de los pacientes y el servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede utilizar herramientas de la página de Internet y seleccionar "Compare Planes de Medicare para Recetas Médicas" o "Compare los Planes de Salud y Pólizas de Medigap en su Área" para comparar las calificaciones de los planes de Medicare en su área. También nos puede llamar directamente para obtener una copia de las calificaciones para este plan. El número del Centro de Llamadas de Servicios se menciona más adelante. Para obtener más información sobre MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal), por favor llame a MCS Classicare. Visítenos en o llámenos: El horario del Centro de Llamadas de Servicio: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Atlántico (PR, VI). Afiliados actuales deben llamar a la línea libre de costo al 1-(866) para preguntas relacionadas al Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 1-(866) ). Beneficiarios prospectos deben llamar a la línea libre de costo 1-(866) para preguntas relacionadas al Programa de Medicare Advantage. (TTY/TDD 1- (866) ). Afiliados actuales deben llamar localmente al 1-(866) para preguntas relacionadas al Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 1-(866) ). Beneficiarios prospectos deben llamar localmente al 1-(866) para preguntas relacionadas al Programa de Medicare Advantage. (TTY/TDD 1-(866) ). Afiliados actuales deben llamar a la línea libre de costo 1-(866) para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de (TTY/TDD 1-(866) ). Beneficiarios prospectos deben llamar a la línea libre de costo 1-(866) para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de (TTY/TDD 1-(866) ). Afiliados actuales deben llamar localmente al 1-(866) para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de (TTY/TDD 1-(866) ). Beneficiarios prospectos deben llamar localmente al 1-(866) para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de (TTY/TDD 1-(866) ). Para obtener más información sobre Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE (1(800) ). Usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar las 24 horas Página 7 de 37

8 Introducción al Resumen de Beneficios MCS CLASSICARE PREMIUM ELA (OSS-PDS GRUPAL) 1 de enero al 31 de diciembre de 2011 Puerto Rico del día, 7 días a la semana visite en Internet Este documento puede estar disponible en un formato o lenguaje diferente. Para más información, llame al Centro de Llamadas de Servicio al número mencionado anteriormente. This document may be available in a different format or language. For additional information, call Member Services at the phone number listed above. Si tiene necesidades especiales, este documento pudiera estar disponible en otros formatos o idiomas. Página 8 de 37

9 Resumen de Beneficios Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos del plan, Por favor comuníquese a MCS Classicare para detalles. SECCION II - RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio INFORMACIÓN IMPORTANTE 1. Prima y Otra Información Importante Medicare Original En el 2010 la prima mensual de la Parte B fue $96.40 y puede que cambie para el 2011, y la cantidad de deducible anual de la Parte B fue $155 y puede que cambie para el Si un médico o suplidor no acepta asignación, los costos son a menudo mayores, lo cual significa que paga más. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor por sus ingresos anuales (sobre $85,000 para solteros, sobre $170,000 para parejas casadas).para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en el ingreso, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al También pueden llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al MCS Classicare Premium ELA (OSS- PDS Grupal) $0 deducible El plan de MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) reducirá su prima de la Parte B de Medicare por hasta $50. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B además de la prima del plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas de la Parte B y la Parte D mayores, según sus ingresos anuales (sobre $85,000 para solteros, sobre $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B y la Parte D, según el ingreso, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al También pueden llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al General Este plan cubre todos los servicios preventivos de cero costo compartido cubiertos por

10 2. Alternativas de Médicos y Hospitales (Para obtener más información, vea Cuidado de Emergencia - #15 y Cuidado de Urgencia Necesario - #16) RESUMEN DE BENEFICIOS CUIDADO HOSPITALARIO 3. Servicios de Hospitalización (Incluye Abuso de Sustancias y Servicios de Rehabilitación) Puede ir a cualquier médico, especialista y hospital que acepte En el 2010, las cantidades para cada periodo de beneficios fueron: Días 1-60: $1,100 deducible Días 61-90: $275 por día Días : $550 cada día de reserva de por vida. Estas cantidades cambiarán para el Llame al MEDICARE ( ) para información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida sólo podrán usarse una vez. Un periodo de beneficio comienza el día que ingresa al hospital o a una facilidad de enfermería diestra. Termina Dentro y Fuera de la Red $3,400 límite de gastos de bolsillo. Este límite sólo incluye servicios cubiertos por Fuera de la Red Este límite sólo incluye servicios cubiertos por No se requiere referido para visitar médicos, especialistas y hospitales. Fuera de la red El plan le cubre cuando viaja a los Estados Unidos. El plan cubre 90 días cada período de beneficios. $0 copago por cada estadía en el hospital cubierta por

11 4. Cuidado de Hospitalización de Salud Mental 5. Facilidad de Enfermería Diestra (SNF) (En una facilidad de enfermería diestra certificada por Medicare) cuando no recibe cuidado en un hospital o en una facilidad de enfermería diestra por 60 días consecutivos. Si entra al hospital luego de que un periodo de beneficios ha terminado, comenzará un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible de hospital por cada periodo de beneficios. No existe límite para el número de periodos de beneficio que pueda tener. El mismo deducible y copago de los servicios de hospitalización (ver Cuidado de Hospitalización mencionado anteriormente). 190 días límite de por vida en un Hospital Psiquiátrico. En el 2010, las cantidades para cada período de beneficio, luego de una estadía de hospital cubierta de al menos 3 días fueron: Días 1-20: $0 por día Días : $ por día Estas cantidades cambiarán para el días por cada período de beneficio. Un periodo de beneficio comienza el día en que ingresa al hospital o a una facilidad de enfermería diestra. Termina cuando no recibe cuidado en un hospital o en una facilidad de enfermería diestra por 60 días consecutivos. Si entra al hospital luego de que un periodo de beneficios ha terminado, comenzará un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible de hospital por cada periodo de beneficios. No existe Tiene hasta 190 días de estadía en un Hospital Psiquiátrico de por vida. $0 copago por cada estadía en el hospital cubierta por General Reglas de autorización pueden aplicar. Plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficio. No se requiere estadía previa en el hospital. $0 copago por los servicios en una Facilidad de Enfermería Diestra.

12 6. Cuidado de Salud en el Hogar (Incluye cuidado intermitente de enfermería diestra, servicios de asistencia de salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc.) límite para el número de periodos de beneficio que puedas tener. $0 copago. General 7. Hospicio Usted paga parte del costo por los medicamentos ambulatorios y servicio de relevo hospitalario. CUIDADO AMBULATORIO 8. Visitas a Oficinas Médicas 9. Servicios Quiroprácticos Usted debe recibir el cuidado de un hospicio certificado por Reglas de autorización pueden aplicar. $0 copago por las visitas de cuidado de la salud en el hogar cubiertas por General Debe recibir el cuidado de un hospicio certificado por 20% coaseguro. Cuidado de rutina no está cubierto. 20% coaseguro para la manipulación manual de la espina para corregir subluxación (desplazamiento o mal alineamiento de una coyuntura o parte del cuerpo), si obtiene los servicios de un quiropráctico u otros proveedores cualificados. $0 copago por cada visita al médico de cuidado primario para beneficios cubiertos por $0 copago por cada visita al médico especialista para beneficios cubiertos por $0 copago por: Hasta 15 visita(s) cubiertas por Medicare cada año. Las visitas a quiroprácticos cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la espina para corregir subluxación (desplazamiento o mal alineamiento de una coyuntura o parte del cuerpo) si obtiene los servicios de un quiropráctico u otros proveedores cualificados. 10. Servicios de Podiatría Cuidado de rutina no está

13 11. Cuidado Ambulatorio de Salud Mental cubierto. 20% coaseguro para el cuidado de los pies médicamente necesario, incluyendo el cuidado de condiciones médicas que afecten las extremidades inferiores. 45% coaseguro para la mayoría de los servicios de cuidado de la salud mental ambulatorio. $0 copago por los beneficios de podiatría cubiertos por Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. Reglas de autorización pueden aplicar. Refiérase a su Evidencia de Cubierta. 12. Cuidado Ambulatorio para Abuso de Sustancias $0 copago por cada visita para terapia individual o grupal cubierta por 20% coaseguro. Reglas de autorización pueden aplicar. Refiérase a su Evidencia de Cubierta. 13. Servicios Ambulatorios/Cirugía 14. Servicios de Ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios) 20% coaseguro para el médico. Un copago específico por cargos de uso de facilidad hospitalaria ambulatoria. El copago no puede ser mayor que el deducible de cuidado hospitalario de la Parte A. 20% coaseguro por los cargos en una facilidad de un centro de cirugía ambulatoria. 20% coaseguro. General $0 copago por cada visita individual o grupal cubierta por $0 copago por cada visita a un centro de cirugía ambulatoria cubierta por $0 copago por cada visita a una facilidad hospitalaria ambulatoria cubierta por Reglas de autorización pueden aplicar. 15. Cuidado de Emergencia (Puede ir a cualquier sala de 20% coaseguro para el médico. Copago específico por uso $0 copago por beneficios de ambulancia cubiertos por General $25 copago por visitas a sala de

14 emergencia si entiende que necesita cuidado de emergencia) ambulatorio de facilidades de sala de emergencia de un hospital. Copago de sala de emergencia no puede ser mayor que el deducible hospitalario de la Parte A. Usted no paga el copago de sala de emergencia si es admitido al hospital por la misma condición dentro de los 3 días posteriores a la visita de sala de emergencia. emergencia cubiertas por Cubierta Mundial Si es admitido al hospital dentro de 24 horas por la misma condición o en caso de accidente o trauma, paga $0 por la visita a sala de emergencia. 16. Cuidado de Urgencia Necesario (Esto NO es cuidado de emergencia, y en la mayoría de los casos es fuera del área de servicio) 17. Servicios Ambulatorios de Rehabilitación (Terapia Ocupacional, Terapia Física, Terapia del Habla y Lenguaje, Terapia Respiratoria, Servicios Psicológicos/ Sociales y otros) NO está cubierto fuera de los Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas. 20% coaseguro o un copago específico. NO está cubierto fuera de los Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas. General 20% coaseguro. General $25 de copago por visitas de cuidado de urgencia necesario cubiertas por Si es admitido al hospital dentro de 24 horas por la misma condición o en caso de accidente o trauma, usted paga $0 por visita de cuidado de urgencia. Reglas de autorización pueden aplicar. Puede haber límites en la terapia física, la terapia ocupacional y los servicios de patología del lenguaje y del habla. De ser así, puede haber excepciones a estos límites. $0 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por $0 copago por visitas de Terapia Física y/o Terapia del Habla y Lenguaje, cubiertas por

15 SERVICIOS Y SUPLIDOS MÉDICOS AMBULATORIOS 18. Equipo Médico 20% coaseguro. General $0 copago por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Duradero (Incluye silla de ruedas, oxígeno, etc.) 19. Dispositivos Prostéticos (Incluye ganchos, extremidades y ojos artificiales, etc.) Reglas de autorización pueden aplicar. 10% del costo de los artículos cubiertos por 20% coaseguro. General Reglas de autorización pueden aplicar. 20. Adiestramiento para Automonitoreo, Terapia Nutricional y Suministros para Diabetes (Incluye cubierta para monitoreo de glucosa, tirillas de prueba, lancetas, pruebas de cernimiento, adiestramiento para automanejo, examen de retina/glaucoma y examen podiátrico/zapatos terapéuticos.) 21. Pruebas Diagnósticas, Rayos-X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología 20% coaseguro. Terapia nutricional es para personas que tienen diabetes o enfermedad del riñón (pero que no están en diálisis o no han tenido un trasplante de riñón) cuando es referido por un médico. Estos servicios pueden ser provistos por un dietista registrado o incluir asesoría nutricional y consejería para ayudarlo a manejar la diabetes o enfermedad del riñón. 20% coaseguro para pruebas diagnósticas y rayos-x. $0 copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Servicios de Laboratorio: Medicare 10% del costo de los dispositivos prostéticos cubiertos por 0% por los suministros médicos/ prostéticos cubiertos por $0 copago por adiestramiento de automonitoreo de la Diabetes. $0 copago por Terapia Nutricional para la Diabetes. 0% coaseguro del costo de los suministros para la Diabetes. General Reglas de autorización pueden aplicar.

16 SERVICIOS PREVENTIVOS 22. Medida de Densidad Ósea (Para personas con Medicare que están en riesgo) 23. Exámenes de Cernimiento Colorectal (Para personas de 50 años de edad y mayores con Medicare) 24. Vacunas (Vacunas de Influenza, Hepatitis B - para personas con Medicare que están en riesgo y vacuna de Pulmonía) 25. Mamografías (Cernimiento Anual) (Para mujeres de 40 años de edad y mayores con Medicare) cubre servicios diagnósticos de laboratorio médicamente necesarios que son ordenados por el médico que lo atiende cuando son provistos por un laboratorio certificado por el Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA), que participa en Los servicios diagnósticos de laboratorio se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una enfermedad o condición sospechosa. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de cernimiento rutinarias, como la de cotejo del colesterol. Sin coaseguro, copago o deducible. Cubre una cada 24 meses (más a menudo si es médicamente necesario) si reúne ciertas condiciones médicas. Sin coaseguro, copago o deducible por colonoscopia o sigmoidoscopía flexible de cernimiento. Cubierto cuando es de alto riesgo o cuando tiene 50 años de edad o mayor. $0 copago por las vacunas de Influenza, Pulmonía y Hepatitis B. Puede que solamente necesite la vacuna de Pulmonía una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información. Sin coaseguro, copago o deducible. No necesita referido. Cubierta una vez al año para $0 copago para servicios de laboratorio cubiertos por $0 copago por pruebas y procedimientos diagnósticos cubiertos por $0 copago para servicios de rayos-x cubiertos por Medicare $0 copago por servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Medicare (no incluye rayosx). $0 copago por servicios de radiología terapéutica cubiertos por $0 copago por medida de densidad ósea cubierta por $0 copago por: cernimientos colorectales cubiertos por Medicare un (1) cernimiento adicional cada año. $0 copago por las vacunas de Influenza y Pulmonía. $0 copago por la vacuna de Hepatitis B. $0 copago por las mamografías de cernimiento cubiertas por

17 26. Exámenes de Papanicolau y Pélvicos (Para mujeres con Medicare) 27. Exámenes de Cernimiento para Cáncer de Próstata (Para hombres de 50 años de edad y mayores con Medicare) 28. Fallo Renal en Etapa Terminal 29. Medicamentos Recetados todas las mujeres de 40 años de edad y mayores con Una mamografía inicial cubierta a mujeres entre las edades de 35 a 39 con Sin coaseguro, copago o deducible para prueba de Papanicolau. Sin coaseguro, copago o deducible para exámenes pélvicos y mamografías. Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez al año para mujeres en alto riesgo con 20% coaseguro para el examen rectal digital. $0 para prueba de PSA; 20% coaseguro para otros servicios relacionados. Cubierto una vez al año para todos los hombres sobre 50 años de edad con 20% coaseguro para diálisis renal. 20% coaseguro para Terapia Nutricional para Fallo Renal en Etapa Terminal. Terapia nutricional es para personas que tienen diabetes o enfermedad del riñón (pero que no están en diálisis o no han tenido un trasplante de riñón) cuando es referido por un médico. Estos servicios pueden ser provistos por un dietista registrado e incluir asesoría nutricional y consejería para ayudarlo a manejar la diabetes o enfermedad del riñón. La mayoría de los medicamentos no están cubiertos bajo Medicare Original. Usted puede añadir cubierta de medicamentos recetados a la cubierta de $0 copago por las mamografías de cernimiento adicionales. $0 copago para pruebas de Papanicolau y examenes pélvicos cubiertos por Un (1) examen adicional de papanicolau y pélvico cada año. $0 copago por los exámenes de los senos cubiertos por $0 copago por: cernimiento de cáncer de próstata cubierto por Un (1) cernimiento adicional cada año. $0 copago por diálisis renal. $0 copago para Terapia Nutricional para Fallo Renal en Etapa Terminal. Medicamentos cubiertos bajo la Parte B de Medicare General

18 Medicare Original afiliándose a un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, o puede obtener toda la cubierta de Medicare, incluyendo cubierta de medicamentos recetados, afiliándose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costo de Medicare que ofrezca cubierta de medicamentos recetados. $0 copago por los medicamentos cubiertos de la Parte B (no incluye medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B de Medicare). Medicamentos de Infusión en el Hogar, Suministros y Servicios. General $0 copago por medicamentos de infusión en el hogar que normalmente son cubiertos por la Parte D. La cantidad de costo compartido también incluye los suministros y los servicios asociados con la infusión en el hogar de estos medicamentos. General $0 copago por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B. Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare General Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará a usted el formulario. Usted también podrá verlo en Internet en Diferentes gastos de bolsillo pueden aplicar para las personas que: tienen ingresos limitados viven en una facilidad de cuidado prolongado o tienen acceso a indígenas / tribus / urbanos (Servicios de Salud a Indígenas). El plan ofrece una cubierta de

19 medicamentos recetados dentro de la red nacional (ej. esto incluiría los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos recetados si los adquiere en una farmacia dentro de la red que esté fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). El costo total anual en medicamentos es el total en costos pagados, tanto por usted como por el plan. El plan puede requerir que utilice primero un medicamento para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Algunos medicamentos tienen límite de cantidad. Su proveedor debe obtener preautorización de MCS Classicare Premium ELA (OSS- PDS Grupal) para ciertos medicamentos. Para un número muy limitado de medicamentos usted debe ir a ciertas farmacias debido a que requieren un manejo especial, coordinación del proveedor o cumplir con requisitos de educación al paciente para estos medicamentos que no pueden obtenerse en la mayoría de las farmacias en la red. Estos medicamentos se mencionan en el portal de Internet del Plan, el formulario y los materiales impresos, así como en el Medicare Prescription Drug Plan

20 Finder en gov. Si el costo actual del medicamento es menor que la cantidad regular de costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo actual del medicamento, no la cantidad de costo compartido mayor. Si usted solicita una excepción al formulario para un medicamento y MCS Classicare Premium ELA (OSS-PDS Grupal) lo aprueba, usted pagará la cantidad de costo compartido correspondiente al nivel 3: Medicamentos de Marca No preferida. $0 deducible. Cubierta Inicial Paga lo siguiente hasta que el costo total anual en medicamentos alcance $2,840: Farmacia al Detal Nivel 1: Medicamentos Genéricos $3 copago por un suministro de un mes (30 días) para los $9 copago por un suministro de tres meses (90 días) para los medicamentos en este nivel Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferida $19 copago por un suministro de un mes (30

21 días) para los $57 copago por un suministro de tres meses (90 días) para los Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferida $38 copago por un suministro de un mes (30 días) para los $114 copago por un suministro de tres meses (90 días) para los Nivel 4: Medicamentos Especializados 25% coaseguro por un suministro de un mes (30 días) para los Farmacia de Cuidado Prolongado Nivel 1: Medicamentos Genéricos $3 copago por un suministro de un mes (31 días) para los medicamentos en este nivel Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferida $19 copago por un suministro de un mes (31 días) para los Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferida $38 copago por un

22 suministro de un mes (31 días) para los Nivel 4: Medicamentos Especializados 25% coaseguro por un suministro de un mes (31 días) para los Medicamentos por Correo Nivel 1: Medicamentos Genéricos $3 copago por un suministro de un mes (30 días) para los medicamentos en este nivel $9 copago por un suministro de tres meses (90 días) para los medicamentos en este nivel Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferida $19 copago por un suministro de un mes (30 días) para los $57 copago por un suministro de tres meses (90 días) para los Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferida $38 copago por un suministro de un mes (30 días) para los $114 copago por un suministro de tres meses (90 días) para los

23 Nivel 4: Medicamentos Especializados 25% coaseguro por un suministro de un mes (30 días) para los Brecha en la Cubierta Usted paga lo siguiente: Farmacia al Detal Nivel 1: Medicamentos Genéricos $3 copago por un suministro de un mes (30 días) para todos los medicamentos cubiertos en este nivel $9 copago por un suministro de tres meses (90 días) para todos los medicamentos cubiertos en este nivel Farmacia de Cuidado Prolongado Nivel 1: Medicamentos Genéricos $3 copago por un suministro de un mes (31 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Medicamentos por Correo Nivel 1: Medicamentos Genéricos $3 copago por un suministro de un mes (30 días) para todos los medicamentos cubiertos en este nivel $9 copago por un suministro de tres meses (90 días) para todos los

24 medicamentos cubiertos en este nivel Luego de que su costo total anual en medicamentos alcance $2,840, usted recibe 50% de descuento en medicamentos de marca del costo total por medicamentos hasta que sus gastos de bolsillo en medicamentos alcancen $4,550 al año. Cubierta Catastrófica Luego que los gastos de bolsillo en medicamentos al año alcancen $4,550, usted paga lo mayor entre: Un copago de $2.50 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.30 para todos los otros medicamentos, o 5% coaseguro. Fuera de la Red Los medicamentos del plan pueden ser cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad cuando viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red. Usted podrá pagar más que la cantidad regular de costo compartido si obtiene los medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, probablemente tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y someter la documentación para recibir reembolso de MCS Classicare Premium ELA (OSS- PDS Grupal).

25 Cubierta Inicial Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el costo total del medicamento, hasta que la cantidad total anual en medicamentos alcance $2,840 por medicamentos comprados fuera de la red, menos lo siguiente: Nivel 1: Medicamentos Genéricos $3 copago por un suministro de un mes (30 días) para los medicamentos en este nivel Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferida $19 copago por un suministro de un mes (30 días) para los Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferida $38 copago por un suministro de un mes (30 días) para los Nivel 4: Medicamentos Especializados 25% coaseguro por un suministro de un mes (30 días) para los No se le reembolsará la diferencia entre los cargos por medicamentos adquiridos fuera de la red y la cantidad permitida en medicamentos dentro de la red.

26 Brecha de Cubierta Adicional Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el costo total por medicamentos comprados fuera de la red, excepto lo siguiente: Nivel 1: Medicamentos Genéricos $3 copago por un suministro de un mes (30 días) para todos los medicamentos cubiertos en este nivel Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferida Se le reembolsará hasta la cantidad descontada del precio para medicamentos de marca que compre fuera de la red hasta que sus gastos de bolsillo alcancen la cantidad anual de $4,550. Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsará hasta la cantidad descontada del precio para medicamentos de marca que compre fuera de la red hasta que sus gastos de bolsillo alcancen la cantidad anual de $4,550. Nivel 4: Medicamentos Especializados Se le reembolsará hasta la cantidad descontada del precio para medicamentos de marca que compre fuera de la red hasta que sus gastos de bolsillo alcancen la cantidad anual de $4,550.

27 No se le reembolsará la diferencia entre el costo de medicamentos adquiridos Fuera de la Red y la cantidad permitida por el plan en medicamentos Dentro de la Red. Cubierta Catastrófica Fuera de la Red Luego de que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4,550, se le reembolsará hasta el costo total por medicamentos comprados fuera de la red, menos su parte del costo compartido, lo cual sea mayor entre: Un copago de $2.50 por genérico (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.30 para todos los otros medicamentos, o 5% coaseguro. 30. Servicios Dentales Servicios dentales preventivos (como limpieza) no están cubiertos. No se le reembolsará la diferencia entre el costo por medicamentos Fuera de la Red y la cantidad permitida por el plan. $0 copago para los siguientes beneficios preventivos: hasta 1 examen(es) oral cada tres años. hasta 1 limpieza(s) cada seis meses. hasta 1 tratamiento(s) de fluoruro cada seis meses. hasta 1 radiografía(s) dental cada tres años. 0% del costo para beneficios dentales prostéticos cubiertos

28 por Medicare Límite de $1,000 para los servicios dentales preventivos cada año. El plan ofrece servicios dentales comprensivos adicionales. 31. Servicios de Audición Exámenes de audición rutinarios y audífonos no están cubiertos. 20% coaseguro para exámenes diagnósticos de audición. Límite de $1,000 para beneficios dentales prostéticos. $0 copago por exámenes diagnósticos de audición cubiertos por $0 copago por: hasta 1 examen de audición rutinario cada año. hasta 1 evaluación y prueba para audífonos cada año. $0 copago por 1 audífono cada año. 32. Servicios de Visión 20% coaseguro para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista. Exámenes rutinarios de la vista y espejuelos no están cubiertos. Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas. Para personas en riesgo, se cubre un cernimiento anual de glaucoma. Límite de $850 para audífonos cada año. General Reglas de autorización pueden aplicar. $0 copago por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista. hasta 1 examen rutinario de la vista cada año. $0 copago por: un par de espejuelos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas espejuelos lentes de contacto

29 33. Bienvenido a Medicare y Visita Anual de Bienestar 34. Educación en Salud/Bienestar Al afiliarse a la Parte B de Medicare, es elegible a lo que está a continuación. Durante los primeros 12 meses de su nueva cubierta de la Parte B, puede recibir el examen de Bienvenido a Medicare o de la Visita Anual de Bienestar. Después de los primeros 12 meses, se incluye la Visita Anual de Bienestar cada 12 meses. No hay coaseguro, copago o deducible por el examen de Bienvenido a Medicare o de la Visita Anual de Bienestar. El examen de Bienvenido a Medicare no incluye pruebas de laboratorio. Cesación de Fumar: Cubierto si es ordenado por su médico. Incluye dos intentos de consejería en un periodo de 12 meses si es diagnosticado con una enfermedad relacionada a fumar o está tomando medicamentos que pueden afectarse por el tabaco. Cada intento de consejería incluye hasta cuatro visitas en persona. Usted paga coaseguro y aplica el deducible de la Parte B. $0 de copago por examen de cernimiento de VIH, sin embargo usualmente usted paga 20% del costo aprobado por Medicare para la visita médica. El examen de cernimiento del VIH está cubierto para mujeres embarazadas y personas en riesgo de infección, incluyendo a cualquier persona que solicite el examen, cubiertos lentes monturas Límite de $220 para espejuelos cada año. $0 copago por exámenes rutinarios. Limitado a 1 examen cada año. $0 copago por el examen físico preventivo inicial requerido por Medicare y Visita Anual de Bienestar. General Visite por favor la página de Internet de nuestro plan para ver la lista de los medicamentos cubiertos sin receta (OTC, por las siglas en inglés). La compra de OTC aplica sólo al afiliado. Por favor, comuníquese con el plan para instrucciones específicas sobre cómo utilizar este beneficio. El plan cubre los siguientes beneficios de educación en salud/bienestar: Material de educación en

30 por Medicare cubre este examen una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. salud por escrito, incluyendo boletines Adiestramiento nutricional Membresía para el club de salud / clases para mantenerse en forma Línea de enfermería Otros beneficios de bienestar 35. Transportación (Rutina) No está cubierto. Pueden aplicar copagos a estos beneficios. $0 copago por cada sesión de consejería de cesación de fumar cubierta por $0 copago por cada examen de cernimiento de VIH cubierto por El examen de cernimiento de VIH está cubierto para mujeres embarazadas y personas en riesgo de infección, incluyendo a cualquier persona que solicite el examen, cubiertos por Medicare cubre este examen cada 12 meses o hasta tres durante el embarazo. General Reglas de autorización pueden aplicar. $0 copago por cada viaje ida y vuelta a la localidad aprobada por el plan. 36. Acupuntura No está cubierto. General Reglas de autorización pueden aplicar. $0 copago por cada visita, 6 visita(s) cada año.

31 37. Punto de Servicio (POS, por las siglas en inglés) Puede ir a cualquier médico, especialista y hospital que acepte Fuera de la Red La cubierta de Punto de Servicio (POS) está disponible para los siguientes beneficios: Cuidado Hospitalario Hospital Psiquiátrico Facilidad de Enfermería Diestra (SNF, por sus siglas en inglés) Centro de Rehabilitación Integral Ambulatorio (CORF, por sus siglas en inglés) Hospitalización Parcial Servicios de Salud en el Hogar Servicios de Cuidado Médico Primario Servicios quiroprácticos Servicios de Terapia Ocupacional Servicios de Médicos Especialistas Servicios de Salud Mental Especializados Servicios de Podiatría Otros Servicios Profesionales para el Cuidado de la Salud Servicios de Psiquiatría Servicios de Terapia Física y de Patología del Habla/Lenguaje Procedimientos diagnósticos, pruebas de laboratorio y otros Servicios Radiológicos Diagnósticos Servicios Radiológicos Terapéuticos Rayos-X Ambulatorios Servicios Ambulatorios en Hospital Servicios de Cirugía Ambulatoria Servicios Ambulatorios para Abuso de Sustancias

32 38. Servicios en los Estados Unidos / Programa Viajero Visitante No cubierto. Servicios de Rehabilitación Cardiaca Servicios de Ambulancia Equipo Médico Duradero Suministros Médicos/Prostéticos Suministros para Monitorear la Diabetes Sangre Vacunas Exámenes Físicos Rutinarios Exámenes de Papanicolau y Pélvicos Exámenes de Cernimiento de Próstata Examen de Cernimiento Colorectal Medición de Densidad Ósea Examen de Cernimiento de Mamografías Monitoreo de Diabetes Terapia Nutricional para Diabetes y Enfermedad Renal Servicios Dentales Preventivos Servicios Dentales Integrales Exámenes de Visión Exámenes de Audición Aplica 20% de coaseguro a la cubierta PDS, excepto para servicios de visión y audífonos, que tienen 0% de coaseguro. General $0 copago para los servicios de cuidado rutinario en EU que no sean emergencia y que no se hayan coordinado. Estos servicios estarán cubiertos hasta un máximo de $7,500 por año contrato por persona afiliada si la persona permanece doce (12) meses o menos, fuera de Puerto Rico.

33 Sólo se cubren los servicios prestados por proveedores certificados por