RESUMEN DE BENEFICIOS 2015 NUEVO MÉXICO: H9082 PLAN 007

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS 2015 NUEVO MÉXICO: H9082 PLAN 007 MOLINA MEDICARE OPTIONS PLUS (HMO SNP) Bernalillo, Chaves, Dona Ana, Luna, McKinley, Otero, San Juan, Sandoval, Santa Fe, Sierra, Torrance y Valencia. H9082_15_1061_0001_NMSBSp Accepted 43018MED0714

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3 RESUMEN DE BENEFICIOS Este cuadernillo le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros servicios cubiertos, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura". Tiene opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare con pago por cada servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare mediante el ingreso en un Plan de Salud de Medicare (como Molina Medicare Options Plus [HMO, SNP]). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este cuadernillo de Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que cubre Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite los cuadernillos de Resumen de beneficios de los otros planes. También puede utilizar el localizador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, revise su manual actual "Medicare y usted". Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Secciones de este cuadernillo Cosas que debe conocer acerca de Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de los medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y en letra de molde grande. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (866) Este documento puede estar disponible para personas que no hablan el idioma inglés. Para más información, llámenos al (866) Cosas que debe conocer acerca de Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) Horario de servicio Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora de la montaña.

4 RESUMEN DE BENEFICIOS Números de teléfono y página web de Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) Si es miembro de este plan, llame al número de teléfono gratuito (866) Si no es miembro de este plan, llame al número de teléfono gratuito (866) Nuestra página web: Quién puede registrarse? Para integrar Molina Medicare Options Plus (HMO SNP), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y Centennial Care y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nuevo México: Bernalillo, Chaves, Dona Ana, Luna, McKinley, Otero, San Juan, Sandoval, Santa Fe, Sierra, Torrance y Valencia. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores que no están en nuestra red, el plan puede no pagar estos servicios. En general, debe utilizar las farmacias de la red para surtir sus recetas médicas de Medicamentos Parte D cubiertos. Puede ver el Directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web: O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre, y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, puede pagar menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este cuadernillo. Cubrimos Medicamentos Parte D. Además, cubrimos Medicamentos Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página web, O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? La suma que abone por medicamentos depende de la categoría del medicamento que está tomando y de qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento analizaremos las etapas de beneficios que se producen después de cumplir con su deducible: cobertura inicial, brecha en cobertura y cobertura de catástrofe.

5 RESUMEN DE BENEFICIOS PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? $ por mes. Además, usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Este plan tiene deducibles para algunos servicios hospitalarios y médicos. $ 0 o $ 147 por año para servicios dentro de la red, según su nivel de elegibilidad de Medicaid. Esta suma puede ser modificada para Este plan no tiene un deducible para medicamentos recetados de la Parte D. Hay un límite sobre cuánto debo pagar por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege ya que tiene límites anuales en los gastos de su bolsillo para atención médica y hospitalaria. En este plan, no paga nada por los servicios cubiertos por Medicare, según su nivel de elegibilidad de Centennial Care. Consulte los servicios cubiertos por Medicare en su manual "Medicare y usted". Para los servicios cubiertos por Centennial Care, consulte la sección Cobertura de Medicaid en este documento. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $ 6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de los gastos de su bolsillo, continúa teniendo servicios hospitalarios y médicos cubiertos, y pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que aún necesitará pagar sus primas mensuales y costo compartido para sus medicamentos recetados de la Parte D. Hay un límite sobre cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para determinados beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para enterarse de los servicios que corresponden.

6 RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS Nota: Los servicios con un 1 pueden requerir una autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA Acupuntura y otras Sin cobertura terapias alternativas Ambulancia 1 Consultas de atención quiropráctica 1 Servicios dentales 1 0 % o 20 % del costo Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se mueven de su posición): 0 % o 20 % del costo Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales: $ 10 de copago para una única visita al consultorio que incluye: Limpieza (hasta 2 por año) Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 por año) Tratamiento con fluoruro (hasta 1 por año) Examen bucal (hasta 2 por año) Escalamiento hasta 2 por cuadr./24 meses Hasta 4 empastes de amalgama o a base de resina/año Extracciones sencillas limitadas a 5/año Hasta 2 de 4 ajustes de dentadura postiza/año Asignación máxima de dentaduras postizas de $ 1,000 cada 3 años, pero asignación máxima por placa dental de $ 500 cada 3 años Las coronas/reparaciones, endodoncia/tratamientos de conducto y puentes/reparaciones tienen un máximo combinado de $ 1500 para el año de beneficio actual. Suministros y servicios para la diabetes 1 Suministros de control de la diabetes: Usted no paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Calzado o plantillas ortopédicos: Usted no paga nada El plan proporciona capacitación nutricional en programas para el control de enfermedades para diabéticos.

7 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología y radiografías 1,2 Resumen de Beneficios NUEVO MÉXICO H RESUMEN DE BENEFICIOS Servicios radiológicos de diagnóstico (como IRM y TC): 0 % o 20 % del costo Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0 % o 20 % del costo Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías ambulatorias: 0 % o 20 % del costo Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento de radiación para el cáncer): 0 % o 20 % del costo Visitas al consultorio médico 1,2 Equipo médico duradero (Sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Cuidado del pie (Servicios de podología) 1 Servicios de audición Atención médica domiciliaria 1,2 Consulta al médico de atención primaria: 0 % o 20 % del costo Consulta a especialista: 0 % o 20 % del costo 0 % o 20 % del costo Si va a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. 0 % o 20 % del costo Hasta $ 65 para visitas a salas de emergencias cubiertas por Medicare. Exámenes y tratamiento del pie si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple determinadas condiciones: 0 % o 20 % del costo Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: 0 % o 20 % del costo Examen de audición rutinario (hasta 1 por año): Usted no paga nada Usted no paga nada

8 Atención de salud mental 1 Resumen de Beneficios NUEVO MÉXICO H RESUMEN DE BENEFICIOS Consulta de paciente internado: Nuestro plan cubre hasta 190 días en una vida para la atención mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención en hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que se lo admite como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido ninguna atención durante la internación (o atención médica especializada en un centro de enfermería especializada) de 60 días consecutivos. Si usted se interna en el hospital o SNF después de la finalización de un período de beneficios, un nuevo período de beneficios se inicia. Debe pagar el deducible por internación hospitalaria por cada período de beneficios. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días para una internación en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 días de "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación en el hospital supera los 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación en el hospital se limitará a 90 días. En 2014, las sumas por cada período de beneficios fueron de $ 0 o: Deducible de $ 1,216 para los días 1 a 60 Copago de $ 304 por día para los días 61 a 90 Copago de $ 608 por día durante 60 días de reserva de por vida Estas sumas pueden ser modificadas para Consulta de terapia grupal ambulatoria: 0 % o 20 % del costo Consulta de terapia individual ambulatoria: 0 % o 20 % del costo Rehabilitación ambulatoria 1,2 Consultas ambulatorias por abuso de sustancias 1 Cirugía ambulatoria 1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): 0 % o 20 % del costo Consulta de terapia ocupacional: 0 % o 20 % del costo Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje. 0 % o 20 % del costo Consulta de terapia grupal: 0 % o 20 % del costo Consulta de terapia individual: 0 % o 20 % del costo Centro de cirugía ambulatoria: 0 % o 20 % del costo Atención hospitalaria ambulatoria: 0 % o 20 % del costo Artículos de venta libre Visite nuestra página web para ver nuestra lista de artículos de venta libre (OTC) cubiertos. Asignación trimestral de $ 30 para productos de venta libre sin receta médica aprobados por el plan.

9 Dispositivos ortopédicos (Aparatos ortopédicos, miembros artificiales, etc.) 1 Diálisis renal Transporte Resumen de Beneficios NUEVO MÉXICO H RESUMEN DE BENEFICIOS Dispositivos ortopédicos: 0 % o 20 % del costo Suministros médicos relacionados: 0 % o 20 % del costo 0 % o 20 % del costo Usted no paga nada Sesenta (36) viajes de ida hacia y desde lugares aprobados por el plan. El transporte podría incluir una camioneta, un sedán, un vehículo equipado para silla de ruedas, una ambulancia o una camioneta para camilla. Atención médica urgente Servicios para la vista 0 % o 20 % del costo Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluye examen anual de detección de glaucoma): 0 % o 20 % del costo Examen de la vista rutinario (hasta 1 por año): Usted no paga nada Lentes de contacto: Usted no paga nada Anteojos (monturas y lentes): Usted no paga nada Monturas de anteojos: Usted no paga nada Lentes de anteojos: Usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $ 150 cada dos años para anteojos. Costo compartido separado de visitas al consultorio: Si el proveedor factura una visita al consultorio junto con este servicio, puede aplicarse el costo compartido de la visita al consultorio del PCP o especialista. El costo compartido no se aplicará a ningún servicio médico preventivo que se incluya en esta categoría de servicios.

10 ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA Atención médica preventiva Resumen de Beneficios NUEVO MÉXICO H RESUMEN DE BENEFICIOS Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios médicos preventivos, que incluyen: Examen de aneurisma de la aorta abdominal Asesoramiento de uso indebido de alcohol Mediciones de masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia de la conducta) Evaluación de detección de enfermedades cardiovasculares Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Colonoscopía Examen de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Prueba de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopía flexible Examen de detección de VIH Servicios de terapia en nutrición médica Examen de detección y asesoramiento de obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA) Examen de detección y asesoramiento de infección de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, que incluyen vacunas contra la gripe, la hepatitis B y neumocócicas Visita preventiva de Bienvenida a Medicare (por única vez) Consulta de Bienestar anual Cualquier servicio médico preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año contractual estará cubierto. Examen físico anual: Usted no paga nada CUIDADOS PALIATIVOS Cuidados paliativos Usted no paga nada por cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de medicamentos y servicios de respiro.

11 ATENCIÓN DURANTE INTERNACIÓN Atención en hospital para pacientes internados 1 Resumen de Beneficios NUEVO MÉXICO H RESUMEN DE BENEFICIOS Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que se lo admite como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido ninguna atención durante la internación (o atención médica especializada en un centro de enfermería especializada) de 60 días consecutivos. Si usted se interna en el hospital o SNF después de la finalización de un período de beneficios, un nuevo período de beneficios se inicia. Debe pagar el deducible por internación hospitalaria por cada período de beneficios. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días para una internación en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 días de "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación en el hospital supera los 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación en el hospital se limitará a 90 días. En 2014, las sumas por cada período de beneficios fueron de $ 0 o: Deducible de $ 1,216 para los días 1 a 60 Copago de $ 304 por día para los días 61 a 90 Copago de $ 608 por día durante 60 días de reserva de por vida Estas sumas pueden ser modificadas para Atención mental para pacientes internados Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) 1 En cuanto a la atención mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de salud mental" de este cuadernillo. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. En 2014, las sumas por cada período de beneficios fueron de $ 0 o: Usted no paga nada durante los días 1 a 20 Copago de $ 152 por día para los días 21 a 100 Estas sumas pueden ser modificadas para 2015.

12 RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIOS DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto pago? Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : 0 % o 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 0 % o 20 % del costo Cobertura inicial Nuestro plan no tiene un deducible para medicamentos recetados de la Parte D. Según sus ingresos y su estado institucional, pagará lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), o bien: un copago de $ 0; o un copago de $ 1.20; o un copago de $ Para todos los demás medicamentos, o bien: un copago de $ 0; o un copago de $ 3.60; o un copago de $ Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red. Si reside en un centro de atención a largo plazo, páguelos como en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Cobertura de catástrofe Después de que los costos anuales de su bolsillo por sus medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de una farmacia minorista y pedido por correo) lleguen a $ 4,700, no paga nada por los medicamentos.

13 SECCIÓN DE INFORMACIÓN ADICIONAL Molina Healthcare es un líder en atención médica innovadora que presta servicios de atención de calidad y accesibles de manera eficiente y amable. Nuestra misión consiste en prestar servicios de salud de calidad a familias y personas financieramente vulnerables cubiertos por programas gubernamentales. Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día Asesoramiento adicional para dejar de fumar y consumir tabaco Educación para la salud Beneficio de comidas Mientras se esté recuperando, hasta 42 comidas entregadas a su hogar después de su transición como paciente internado en un entorno hospitalario o centro de enfermería especializada, cuando lo autorice el plan. Beneficio nutritivo Hasta minutos de asesoramiento nutricional individual por teléfono mediante remisión. Sistema Personal de Auxilio para Emergencias (PERS, por sus siglas en inglés) En el caso de estar autorizado, proporcionaremos un dispositivo interno para notificar al personal adecuado en caso de emergencia (p. ej., una caída). Cobertura de emergencia en todo el mundo Cobertura de emergencia en todo el mundo de hasta $ 10,000 cada año natural.

14 RESUMEN DE LA SECCIÓN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID RESUMEN DE LOS BENEFICIOS DE MEDICARE/MEDICAID PARA NUEVO MÉXICO Su programa estatal de Medicaid se llama Centennial Care Una persona que tiene derecho tanto a Medicare como a la asistencia médica de un plan Estatal de Medicaid se considera una doble elegibilidad. Como un beneficiario con doble elegibilidad, sus servicios son pagados por Medicare y luego por Medicaid. Su cobertura de Medicaid varía según sus ingresos, recursos y otros factores. Los beneficios pueden incluir los beneficios completos de Medicaid o el pago de algunos o todos sus costos compartidos de Medicare (primas, deducibles, coseguro y copagos). De acuerdo con su nivel de cobertura de doble elegibilidad, es posible que no tenga ningún tipo de responsabilidad de costo compartido por los servicios cubiertos por Medicare. A continuación, una lista de las categorías de cobertura de doble elegibilidad para los beneficiarios que podrían inscribirse en el Plan Molina Medicare Options Plus HMO SNP: Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Medicaid paga sólo las sumas de sus primas, deducibles, coseguro y copagos de la Parte A y Parte B de Medicare. Usted recibe una cobertura Medicaid de costo compartido de Medicare pero no es elegible de otra forma para los beneficios completos de Medicaid. QMB+: Medicaid paga las sumas de sus primas, deducibles, coseguro y copagos de la Parte A y Parte B de Medicare. Usted recibe una cobertura Medicaid del costo compartido de Medicare y es elegible para los beneficios completos de Medicaid. Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos Especificados (SLMB, por sus siglas en inglés): Medicaid paga solo la prima de la parte B de Medicare. Usted no es elegible para otros beneficios de Medicaid. SLMB+: Medicaid paga la prima de la Parte B de Medicare y brinda los beneficios completos de Medicaid. Individuo calificado (QI, por sus siglas en inglés): Medicaid paga solo la prima de la parte B de Medicare. Usted no es de otro modo elegible para los beneficios de Medicaid. Doble elegibilidad para todos los beneficios (FBDE, por sus siglas en inglés): Algunas veces, los individuos pueden calificar tanto para una cobertura limitada del costo compartido de Medicare así como para los beneficios completos de Medicaid. Individuos discapacitados y empleados cualificados (QDWI, por sus siglas en inglés): Elegible para el pago de Medicaid sólo de la prima de la Parte A de Medicare. Usted no es de otro modo elegible para Medicaid. Vea la tabla anterior de Resumen de beneficios para obtener una descripción completa de los beneficios y responsabilidades del costo compartido del Plan Molina Medicare Options Plus HMO SNP.

15 RESUMEN DE LA SECCIÓN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Si es un beneficiario QMB o QMB+: Usted tiene un costo compartido del 0 %, excepto por los copagos de medicamentos recetados de la Parte D, siempre que siga siendo un miembro QMB o QMB+. Si es un beneficiario SLMB+ o FBDE: Usted es elegible para los beneficios completos de Medicaid, y a veces para los costos compartidos limitados de Medicare. Por lo tanto, su costo compartido es del 0 % o 20 %*. Generalmente, su costo compartido es del 0 % cuando el servicio es cubierto tanto por Medicare y Medicaid. Además, las evaluaciones de prevención para el bienestar y la mayoría de los beneficios suplementarios brindados por Molina Medicare también están a un costo compartido del 0 %. En muy extrañas circunstancias, usted pagará un 20 %* cuando un servicio o beneficio no esté cubierto por Medicaid (vea el siguiente cuadro). Si es un beneficiario SLMB, QI o QDWI: Ya que Medicaid no paga su costo compartido y no tiene los beneficios completos de Medicaid, su costo compartido es por lo general del 20 %*. Existen algunas excepciones, como evaluaciones de prevención para el bienestar y la mayoría de los beneficios suplementarios brindados por Molina Medicare, donde usted tendrá un 0 % de costo compartido. Nota: Las evaluaciones de prevención para el bienestar y la mayoría de los beneficios suplementarios tienen un costo compartido del 0 %. Cambios en la elegibilidad: Es importante leer y responder a toda correspondencia que provenga del Seguro Social y de su oficina estatal de Medicaid así como mantener su estado de elegibilidad para Medicaid. Periódicamente, como es requerido por CMS, revisaremos el estado de su elegibilidad para Medicaid así como su categoría de cobertura de doble elegibilidad. Si su categoría de cobertura de doble elegibilidad cambia, su costo compartido también podría cambiar del 0 % al 20 %* o del 20 %* al 0 %. Si pierde totalmente su cobertura Medicaid, se le brindará un período de gracia para que pueda volver a aplicar para Medicaid y sea reintegrado si aun califica. Si ya no califica para Medicaid, se podría cancelar su inscripción en el plan de forma involuntaria. Su agencia estatal de Medicaid le enviará una notificación de su pérdida de Medicaid o cambio en la categoría de cobertura de doble elegibilidad. También podríamos comunicarnos con usted para que vuelva a aplicar para Medicaid. Por esta razón es importante que nos deje saber cuando cambie su dirección postal o número telefónico. Si actualmente tiene derecho a recibir beneficios totales o parciales de Medicaid, vea su manual de miembro u otros documentos de Medicaid estatal para obtener mayores detalles sobre sus beneficios, limitaciones, restricciones y exclusiones de Medicaid. En su estado, el programa de Medicaid se llama Centennial Care. *El deducible anual para los servicios de la Parte B y el 20 % del coseguro (según se aplique) más las sumas variables de costo compartido para la Parte A aplican cuando la suma de costo compartido del miembro no es del 0 %.

16 RESUMEN DE LA SECCIÓN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Cómo Leer la Tabla de Beneficios Médicos de Medicaid La siguiente tabla muestra qué servicios son cubiertos por Medicare y Medicaid. Usted verá la frase Con cobertura bajo la columna Medicaid si Medicaid también cubre un servicio que está cubierto bajo el Plan Molina Medicare Options Plus HMO SNP. La tabla aplica sólo si usted tiene derecho a los beneficios bajo su programa estatal de Medicaid. Su costo compartido varía según su categoría de Medicaid. *De acuerdo con su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga ningún tipo de responsabilidad de costo compartido por los servicios de Medicare Original. Beneficio INFORMACIÓN IMPORTANTE Prima y otra información importante Medicaid La asistencia de Medicaid con el pago de la prima y costo compartido puede variar según su nivel de elegibilidad para Medicaid. Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) Vea la tabla anterior de Resumen de beneficios para obtener detalles de beneficios individuales General $ de prima mensual del plan* Dentro de la red* $ 0 o $ 147 por año para servicios dentro de la red. Esta suma puede ser modificada para Elección de médico y de hospital (Para obtener más información, consulte Atención de emergencia y Atención médica requerida urgentemente). Debe ir a médicos, especialistas y hospitales que acepten trabajo de Medicaid. Para especialistas de la red, se necesita una remisión (en el caso de determinados beneficios). Este plan tiene un deducible de $ 0 para medicamentos recetados de la Parte D. Límite de gastos de su bolsillo de $ 6,700 para servicios cubiertos por Medicare. Dentro de la red Debe acudir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Para especialistas de la red, se necesita una remisión (en el caso de determinados beneficios). SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA Acupuntura Sin cobertura Sin cobertura Servicios de ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios)

17 RESUMEN DE LA SECCIÓN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Beneficio Servicios de Rehabilitación Cardiopulmonar Medicaid Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) Vea la tabla anterior de Resumen de beneficios para obtener detalles de beneficios individuales Servicios Quiroprácticos Sin cobertura Consultas con el Médico Equipo médico duradero (Incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Atención de emergencia (Podrá acudir a cualquier sala de emergencias si considera, dentro de lo razonable, que necesita atención de emergencia) Servicios de audición Atención Médica Domiciliaria (Incluye atención de enfermería especializada médicamente necesaria, en forma intermitente, servicios de auxiliar médico domiciliario, servicios de rehabilitación, etc.) Atención de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios Pueden aplicarse restricciones

18 RESUMEN DE LA SECCIÓN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Beneficio Servicios de Rehabilitación Ambulatorios (Terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje) Medicaid Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) Vea la tabla anterior de Resumen de beneficios para obtener detalles de beneficios individuales Servicios Ambulatorios Atención por Abuso de Sustancias a Pacientes Ambulatorios Artículos de venta libre Sin cobertura Servicios de Podología Dispositivos ortopédicos (Incluye aparatos ortopédicos, miembros y ojos artificiales, etc.) Transporte (de rutina) Atención Médica Requerida Urgentemente (NO se trata de atención de emergencia y en la mayoría de los casos es fuera del área de servicio) Servicios para la vista Pueden aplicarse restricciones Sin cobertura Pueden aplicarse restricciones

19 RESUMEN DE LA SECCIÓN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Beneficio Bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios Medicaid Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) Vea la tabla anterior de Resumen de beneficios para obtener detalles de beneficios individuales ATENCIÓN DURANTE INTERNACIÓN Atención en Hospital para Pacientes Internados (Incluye servicios de abuso de sustancias y rehabilitación) Atención mental para pacientes internados Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) (En un centro de enfermería especializada certificado por Medicare) Cubre días adicionales después del límite de 100 días de Medicare SERVICIOS PREVENTIVOS Enfermedades y Condiciones Renales Servicios Preventivos CUIDADOS PALIATIVOS Cuidados paliativos BENEFICIOS DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Medicaid no cubre la Parte D *

20 RESUMEN DE LA SECCIÓN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Para los miembros que tienen derecho a todos los beneficios bajo Medicaid, a continuación se enumeran los beneficios adicionales a los que usted puede tener derecho. Estos son beneficios de Medicaid adicionales que están cubiertos por su programa estatal de Medicaid, pero pueden no estar cubiertos por el Plan Molina Medicare Options Plus HMO SNP. Beneficio BENEFICIOS ADICIONALES DE MEDICAID Servicios de podología adicionales Servicios dentales adicionales Servicios extendidos para mujeres embarazadas Servicios de planificación familiar Servicios de administración de casos específicos Servicios de cuidado personal Enfermeros de guardia privada SNF/ICF para internación por enfermedades mentales Servicios de internación psiquiátrica (menores de 21) Centros de Cuidado Intermedio para Personas con Retraso Mental (ICF/MR). Medicaid Si actualmente tiene derecho a recibir beneficios totales o parciales de Medicaid, vea su manual de miembro u otros documentos de Medicaid estatal para obtener mayores detalles sobre sus beneficios, limitaciones, restricciones y exclusiones de Medicaid. En su estado, el programa de Medicaid se llama Centennial Care.