SEGUIMIENTO DE SIFILIS EN EMBARAZOS

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1 SEGUIMIENTO DE SIFILIS EN EMBARAZOS María Carolina Barranco, Laura Vanina Benitez Valdez, Claudia Elisabeth Sánchez Dr. Alejandro Gorodner Lugar y Fecha: Hosp Dr. Julio C. Perrando Serv. de Maternidad y Serv. de Neonatología. Resistencia-Chaco. RESUMEN Objetivo: Realizar un seguimiento del estudio de laboratorio de enfermedad venérea (VDRL) positiva durante el embarazo y comparar VDRL en neonatos. Evaluar sus manifestaciones clínicas más frecuentes y cuántos recibieron tratamiento. Material y Método: Se revisaron historias clínicas de madres y neonatos en el Servicio de Maternidad y Servicio de Neonatología del Hospital Dr. Julio C. Perrando. Se analizaron un total de 67 pacientes con diagnóstico probable de sífilis congénita. Se calcularon promedios y frecuencia para las distintas variables. Resultados: De los 60 casos de certeza registrados, las posibles causas pueden ser el mal control del embarazo, tratamiento incompleto tanto de la madre como del padre. Las manifestaciones clínicas más frecuentes en los neonatos fueron la dificultad respiratoria, ictericia, lesiones dermatológicas, sepsis y hepatoesplenomegalia. Se efectuó tratamiento al 98% de los recién nacidos con sospecha de infección. Conclusiones: Las manifestaciones clínicas de los neonatos en estudio varían con respecto a otras poblaciones, siendo la causa más relevante del incremento de la fuente de infección en este trabajo, el embarazo mal controlado y la falta de tratamiento adecuado ante el diagnóstico de sífilis. Se trató al 98% de los recién nacidos con penicilina benzatínica Unidades Internacionales (UI) por nueve a diez días, siendo el esquema más frecuente pero también se utilizaron otros esquemas y solo en dos pacientes se suspendió por descartar Lúes. Palabras Claves: Sífilis congénita. VDRL y embarazo. Recién nacidos con VDRL. ABSTRACT Title: In pursuit of Syphiltic in pregnancy. Place and Date: Hospital Dr. Julio C. Perrando. Service maternity and Service neonatology. Resistencia-Chaco, Objective: To make a pursuit of VDRL+ during the pregnancy and to compare VDRL in neoborn. To evaluate its more frequent clinical manifestations and whatever they received treatment. Methodology: Clinical histories of neoborn and mothers of the service of maternity and neonatology were reviewed Perrando Hospital. A total of 67 patients with congenital syphilitic diagnosis. The average and frequency for each variable were calculated. Results: 60 cases of certanly were registered, being the posible causes the badly control of the pregnancy, incomplete treatment as much of the mather as of the father. The more frequent clinical manifestations in the neoborn were the respiratory difficulty, icterus, dermatologyc, sepsis and hepatoesplenomegalia. Treatment was made in 98% of the neoborn ones with infection suspicion. Conclusions: The clinical manifestations and causes of the neoborn ones study vary with respect to others populations, being the more excellent cause of the increase of the coerce of infection in this work it was the pregnancy badly controlled and the lack of treatment adapted before the diagnosis of syphilitic. One treated to 98% about neoborn with benzatinica penicilin UI by nine-ten days, being the most frequent scheme but others schemes were used, and single in two patients was suspended to descart syphilitic. Key Words: Congenital Syphilitic. VDRL and pregnancy. Neoborn with VDRL+. INTRODUCCION La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa sistémica causada por una espiroqueta, el Treponema pallidum, pandémica, recurrente de evolución aguda y crónica con un periodo de incubación de tres semanas. Se transmite principalmente durante las relaciones sexuales y a veces por contacto con lesiones húmedas de las etapas primaria y secundarias o por transfusiones de sangre contaminadas; también mediante transmisión vertical de la madre al niño siendo mayor en el tercer trimestre del embarazo dando lugar a mortinatalidad, abortos, sordera, daño neurológico, retraso del (1, 2, 3) crecimiento y deformidad ósea. La sífilis congénita es todo producto del parto (nacido vivo o muerto) de una mujer con resultado positivo en la prueba serológica de sífilis en el parto con tratamiento inadecuado durante el embarazo. Es una condición grave y potencialmente mortal para el niño porque cerca de la mitad de los infectados durante la gestación mueren o después de nacer presentan bajo peso, parto prematuro o enfermedad generalizada, y los que sobreviven desarrollan Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 170 Junio

2 los síntomas de sífilis temprana o tardía si no (2, 3, 4, 5) reciben tratamiento. Los síntomas tempranos comprenden: rinitis como manifestación más frecuentes, erupción maculopapulosa descamativa con caída del epitelio palmoplantar, coriza persistente, pseudoparálisis de Parrot, cráneo natiforme, hepatoesplenomegalia, roséola, sifílides papuloerosivas, pénfigo sifilítico, anemia, trombocitopenia, ictericia, signos neurológicos, linfoadenopatias, disfunción renal (glomelrulonefritis, síndrome nefrótico o nefrítico), etc; y los tardíos son: protuberancia frontal, nariz en silla de montar, maxilar inferior protuberante, dientes de Hutchinson, sordera, engrosamiento esternoclavicular. ( 3, 4, 5) Según el Consenso de infecciones perinatales bacterianas, en nuestro país la prevalencia de infección en embarazadas asistidas en hospitales públicos varían de 1 a 3 % y la epidemia por el Virus Inmunodeficiencia Humana (HIV) ha incrementado la aparición de nuevos casos y el riesgo de mayor morbilidad. De acuerdo a la Dirección de estadísticas de la provincia del Chaco, se registra un ascenso de nuevos casos en los últimos años desde el 2003 al 2005 encontrando 73 casos de sífilis congénita. Consideramos que los factores relacionados con dicho incremento son la promiscuidad sexual, controles prenatales insuficientes (entre 1 y 2), control serológico tardío (tercer trimestre), incumplimiento del tratamiento por parte de la pareja sexual, inicio precoz de las relaciones sexuales en los adolescentes, falta de diagnóstico oportuno y falta 5, 6,7) de uso de métodos de barrera. ( Comparando con el resto del país, en la provincia de Misiones se han detectado un total de 180 casos de sífilis congénita en el 2004 y 48 en el 2005, en la provincia de Buenos Aires 123 y 150 casos en los respectivos años, mientras que Chubuth presenta la menor cantidad de casos. Para el diagnóstico de sífilis congénita se utiliza la serología materna (pruebas treponémicas y no treponémicas), pruebas no treponémicas cuantitativas de sangre periférica en el neonato (VDRL positiva cuatro veces mayor a la madre), exámen directo del material obtenido de lesiones en placenta y cordón umbilical, mediante microscopio de campo oscuro, punción lumbar (cito químico y serológico), hemograma, hepatograma, orina completa, radiografía de huesos largos y de tórax, valoración visual y auditiva y serología de HIV materna. Las pruebas no treponémicas (VDRL) detectan anticuerpos anticardiolipinas y son usadas para tamizaje, mientras que las treponémicas Absorción de anticuerpo fluorescente (FTA-ABS), microhemaglutinación de anticuerpo treponémico (MHA-TP) detectan anticuerpos específicos contra el treponema pallidum inmunoglobulina M, G (IGM-IGG) y que son consideradas confirmatorias para el diagnóstico. Las pruebas no treponémicas pueden dar falsos negativos o no reactivas en sífilis primaria temprana, latente adquirida, congénita tardía y en fenómeno prozona, o falsos positivos provocados por colagenopatías, TBC y enfermedades autoinmunes. ( 8, 9,10) El fármaco de elección para el tratamiento es la Penicilina G Benzatínica, siendo tres dosis de UI por vía intramuscular en la embarazada y dos a tres dosis de a U/KG por vía intravenosa durante diez a catorce días para el recién nacido. El tratamiento adecuado de la madre elimina el riesgo de sífilis congénita, pero el seguimiento clínico y radiológico de todos estos niños se debe hacer a los meses dos, cuatro, seis y doce postratamiento a través de pruebas no treponémicas, que al ser negativas indican una correcta terapéutica; generalmente las (10, treponémicas se mantendrán positivas. 11,12) El propósito del siguiente trabajo es presentar el seguimiento de madres embarazadas con serología sifilítica positiva en cualquier etapa de la gestación y sus consecuencias en el recién nacido, incluyendo manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento realizados en el Servicio de Maternidad y Neonatología del Hospital Dr. Julio C. Perrando de Resistencia-Chaco, ocurridos desde Enero del 2004 a Septiembre del MATERIAL Y METODOS Estudio descriptivo, retrospectivo, que abarcó el estudio de historia clínicas de madres que habrían presentado serología positiva al momento del parto en el servicio de maternidad del Hospital Dr. Julio C. Perrando desde el mes de enero del 2004 a septiembre del A partir de esta primera selección se investigaron los ingresos de recién nacidos al servicio de neonatología con diagnóstico probable o de certeza de Lúes congénita donde de 4560 ingresos se evidenciaron 67 casos durante el año 2004 al De las historias clínicas de las madres se realizó un seguimiento para detectar las causas, confirmar el diagnóstico y completar la información referente a control de embarazo y antecedentes del parto. Se recolectaron los datos y se confeccionó una ficha de nacimiento en la cual se agrupó la muestra según las variables de nuestro interés, las variables maternas: edad, control suficiente e insuficiente de embarazo de acuerdo a la cantidad realizada (suficiente más de tres controles), características serológicas, tipos 2 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 170 Junio 2007

3 de estudios realizados y valores, tratamiento efectuado completo e incompleto. También se incluyó en los casos donde había registro del tratamiento de la pareja y si ésta habría sido estudiada o no. Con respecto a los recién nacidos, se seleccionó: la edad gestacional (pretérmino, término, postérmino), peso al nacer, apgar en uno y cinco minutos, signos y síntomas clínicos, pruebas de laboratorio realizadas, valores y finalmente el tratamiento instaurado, tipo y duración del mismo. Los datos estadísticos fueron procesados en forma manual, todo esto nos permitió confeccionar tablas y gráficos que muestran los resultados obtenidos en números y porcentajes. RESULTADOS De los binomios madre-hijo estudiados en 67 casos probables, 60 resultaron de certeza, si bien la serología de los niños (VDRL) no superó en la mayoría de los casos a los de la madre, y ésta habría sido tratada adecuadamente, pero se los consideró como casos confirmados por presentar igual serología cuantitativamente con respecto al de la madre al momento del nacimiento. En 20 casos se encontró que el tratamiento de la madre habría sido completo (3 dosis de penicilina), pero no había información sobre la serología y tratamiento del padre y el recién nacido presentaba manifestaciones clínicas de infección luética por lo que se los considera transmisión vertical. En 3 casos la madre tenía tratamiento completo pero la pareja no había sido tratada, entonces se realizó tratamiento al niño. Mientras que en 18 casos la gestante no recibió tratamiento, y en otros 19 su tratamiento fue incompleto (10 con 1 dosis y 9 con 2 dosis); aunque en 7 casos el diagnóstico fue posparto. En 4 recién nacidos cuyos padres han sido tratados completamente pero fueron asumidos por presentar cicatriz serológica, en 3 casos se descartó diagnóstico de certeza por tener dils inferior con tratamiento completo de pareja y en 2 de éstos la IgM resultó negativa mientras que en 1 la FTA-ABs fue positiva. Se detectó 1 caso donde la madre tenía HIV+ y tratamiento completo para sífilis, y el niño presentó dils inferior y clínica de Lúes. Los óbitos perinatales fueron 2 cuyo compromiso sistémico fue mayor. Los signos y síntomas más frecuentes fueron dificultad respiratoria (39%), ictericia (24%), lesiones dermatológicas específicas (21%). Dentro de la dificultad respiratoria se incluyó al Síndrome de Distress respiratorio, taquipnea, tiraje, Síndrome espirativo de líquido meconial, hipoxia, sibilancias, rales y enfermedad de la membrana hialina. Las manifestaciones clínicas específicas son: dermatológicas (piel seca-descamada, pústula, lesiones ampollares y máculas en tórax y abdomen), neurolúes, deformidades óseas (mala postura, pie talo), ictericia, sepsis, organomegalias y las restantes son inespecíficas. Signos y síntomas Dificultad respiratoria 26 39% Ictericia 16 24% Piel seca-descamada 11 16% Sepsis 10 15% Palidez 8 12% Organomegalia 7 11% Deprimido al nacer 5 7% Meningitis 5 7% Mala succión 4 6% Neurolúes 3 5% Poliglobulia 2 3% Pie talo 1 1.5% Pústulas 1 1.5% Lesiones ampollares 1 1.5% Conjuntivitis 1 1.5% Máculas en tórax-abdomen 1 1.5% Temblor fino 1 1.5% En el 48% de los casos se encontró un examen físico normal. De acuerdo a la edad gestacional se encontró un 16% de recién nacidos pretérmino y de acuerdo al bajo peso para la edad gestacional un 13%. En los casos de recién nacido pretérmino, bajo peso para la edad gestacional y retardo del crecimiento intrauterino se halló asociación con manifestaciones clínicas específicas. RELACION DE ACUERDO A EDAD GESTACIONAL 16% 84% Recien nacido termino (RNT) Recien nacido pretermino (RNPT) RELACION PESO SEGUN EDAD GESTACIONAL 13 % 87% Peso adecuado para edad gestacional Bajo peso para edad gestacional Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 170 Junio

4 Con respecto al tratamiento efectuado a las madres tenemos 26,8%, no tratadas y con tratamiento incompleto 28,3%, lo que determina que en el 55% de los casos estudiados el problema radica en la falta de controles prenatales. Referido a los padres no hubo registros de estudios asentados en las historias clínicas. Al 95,5% de los niños se los trató con diferentes esquemas de Penicilina Benzatínica, siendo el más frecuente el de UI por nueve o diez días; también se utilizó otras asociaciones como Ampicilina-Gentamicina en casos de sepsis, y Cefotaxime en meningitis. TRATAMIENTO EFECTUADO madre padre niño No tratada 26.8% 10.4% 4.5% Tto. Completo 31.3% 7.4% 95.5% Tto. Incompleto 28.3% 0% 4.2% Sin especificar 13.4% 74.6% 2.9% No se estudió 4.5% Tratados con cicatriz serológica 8.9% No tratados con cicatriz serológica 1.5% VDRL(-) 2.90% En las historias clínicas de madres sifilíticas se detectó 7 casos con antecedentes de Lúes en embarazos previos, y en 1 solo caso de oligoamnios, amenaza de parto prematuro, HIV (+), modificaciones secundarias de Lúes en cervix, lesiones costrosas en miembros y condiloma. ANTECEDENTES OBSTETRICOS % Casos Oligoamnios Amenaza de parto prematuro Antecedentes de Leùs en embarazos previos Modificaciones secundarias de Leùs en cèrvix Lesiones costrosas en miembros Condilomas HIV DISCUSION Las estadísticas internacionales, al igual que las nacionales demuestran un alza en la incidencia y prevalencia de la sífilis congénita. (1,2) Con este estudio se detectó que el mayor problema radica en la falta de control y seguimiento adecuado de los embarazos, un número importante de madres llegan con serología positiva y otras sin control o control escaso durante su gestación, sin estudios serológicos o incompletos, o se hacen al inicio de la gestación y no lo repiten después de las veinte semanas lo cual refleja una problemática que deberá ser reajustada por los sistemas de salud. El control prenatal resultó insuficiente en el 69% y suficiente solo en el 24%, siendo esto importante no únicamente en el ámbito nacional sino que también en muchos países. Como antecedentes obstétricos lo más frecuente que se encontró fue la presencia de sífilis en embarazos previos y en dos casos presentaban manifestaciones características de sífilis secundaria. Se encontró un caso de HIV y un caso de condiloma acuminado, en estudios anteriores se destaca esta asociación y el riesgo de que la infección sifilítica sea ocupada en el tiempo por el HIV. (3, 4, 5, 6) Se encontró que la incidencia y prevalencia en adolescentes y adultos (20-30 años) es alto, en nuestro trabajo 31 madres tenían entre 20y 30 años, y 18 eran adolescentes (entre 15 y 19 años). La sífilis congénita es todo producto del parto (nacido vivo o muerto) de una mujer con resultado positivo en la prueba serológica de sífilis en el parto con tratamiento inadecuado durante el embarazo. (8) Se relacionó el binomio madre-hijo y se determinó que de 67 casos probables, 60 fueron de certeza. Según la literatura los estudios de laboratorio específicos como FTA-ABs e IgM al dar positivo confirman la infección, en nuestro estudios se registraban valores de FTA-ABs+ en casos de cicatriz serológica y en otros se lo utilizó para confirmar. La IgM en 1 caso se lo utilizó para descartar Lúes y en otros casos con valores también negativos se efectuó el tratamiento por falta de control y tratamiento adecuado de la madre. En caso de IgM+ se confirmó el diagnóstico. Los signos y síntomas con mayor frecuencia fueron: la dificultad respiratoria (30%), ictericia (24%), dermatológicas (20%) de las cuales la más frecuentes es la piel seca y descamada, sepsis (15%), palidez 8% y organomegalias 7% (hepatoesplenomegalia). De acuerdo a la bibliografía consultada se encuentran la palidez, organomegalia, e ictericia más frecuente y en comparación en un trabajo presentado en Chile la clínica más importante fue neurolúes y hepatitis luética mientras que en (9, 10, nuestro trabajo las cifras son menores. 11,12) De acuerdo a la edad gestacional 16% fueron pretérmino, de acuerdo al peso al nacer un 13% de bajo peso para la edad gestacional y retardo del crecimiento intrauterino un 10%, siendo según las bibliografías indicadoras de sospecha de infección. (11,12) 4 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 170 Junio 2007

5 Referente al tratamiento un resultado de 55% entre no tratados y con tratamiento incompleto que en muchos trabajo revisados se encuentra como causa frecuente de transmisión congénita. Solo 5 padres fueron tratados y la mayoría no estudiados. En el tratamiento de los recién nacidos el esquema más frecuentemente usado el de UI por nueve a diez días en el 67% de los casos y en 6% se utilizó otros como el de UI y de UI.También se utilizaron otras asociaciones antibióticas y hubo disociaciones con la bibliografía consultada porque se indicó tratamiento en 98% de los casos incluidos los de cicatriz serológica y en el 2% se suspendió luego de unos días, por este motivo interconsulta con el servicio de infectología en el Hospital Dr. Julio C. Perrando, está autorizado tratamiento a todo hijo de madre sifilítica para evitar falsos negativos y futura sífilis tardía. Por último, encontramos en este trabajo algunas limitaciones que nos obliga a ser cautelosos con las conclusiones obtenidas. Por un lado la falta de sistematización de datos en las historias clínicas y algunas madres provenientes del interior no presentaban registros y se tomaron los datos de los ingresos al servicio de neonatología. En este hospital solo se estudiaron los neonatos, que escapan de todos aquellos casos de sífilis luego de este período que son registrados en el Hospital Pediátrico. Sin embargo, consideramos que este estudio tiene utilidad para conocer el motivo por la que se llega a la infección congénita y a la clínica y tratamiento más frecuente en nuestro medio. Se debería seguir profundizando el estudio retrospectivo en esta población y plantear nuevas políticas de salud en programas de detección y control de embarazo. CONCLUSIONES En base a los resultados obtenidos puede concluirse que un porcentaje muy bajo de embarazadas realizó un control prenatal adecuado y aquellas que lo hicieron fueron diagnosticadas tardíamente. Entre las pacientes con serología positiva, la mayoría de ellas no recibió el tratamiento completo o lo recibió en forma incompleta. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron dificultad respiratoria, siguiendo en orden de frecuencia la ictericia, lesiones dermatológicas, sepsis y hepatoesplenomegalia. Casi la totalidad de los recién nacidos fueron tratados con un esquema antibiótico adecuado, aún en los casos con serología negativa pero que poseían clínica compatible con la enfermedad o su madre no había recibido el tratamiento adecuado. BIBLIOGRAFIA 1. Pomares D. Manual de Ginecología Práctica. Corrientes: Dirección General de Impresiones UNNE, 2005: Gorodner JO. Enfermedades infecciosas. Rosario: Corpus, 2004: Freedberg I. Dermatología en Medicina General. 6ª edición: Buenos Aires Panamericana, 2005: vol 3: Gatti CF, Cabrera HN. Dermatología. 12ª edición. Buenos Aires.: El Ateneo, 2003: Hernandez F, Robledo H, Casavilla A. Sífilis congénita a días del año Bs. As. 2000; 169 vol 31: Organización Panamericana de la Salud. Indicadores Básicos. Chaco: Ministerio de Salud Pública; Valderrama J, Zacarías F, Mazin R. Organización Panamericana de la Salud. Unidad HIV/Sida. Revista Panamericana de Salud Pública. Washington. 2004; 16 (3): Perez Sanchez A. Obstetricia. 2ª edición. Santiago de Chile. Publicaciones técnicas Mediterraneo, 1995: Salazar A, Perret P. Evaluación de métodos diagnósticos para sífilis congénita. Revista chilena de infectología. 2000; 17(4): Barsanti C, Diniz E, Sussi R. Diagnóstico de sífilis congénita. Revista sociedad brasilera de Medicina Tropical. Brasil. 1999; 23(6): Barco Burgos M. Lúes y embarazo. Revista colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2001; 52(3): Farreras V, Rozman C. Medicina Interna. 14º Edición. Madrid: Editorial Harcourt SA; 2000: Salvo Lizama A. Sífilis congénita: Experiencia de 5 años en control serológico (VDRL) del embarazo. Casos clínicos y estudios de factores facilitados. Revista Chilena Dermatológica 1998: Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 170 Junio