CARDIOLOGÍA Trastornos del ritmo II

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1 CARDIOLOGÍA Trastornos del ritmo II Taquiarritmias Los mecanismos arritmogénicos son: aumento del automatismo, la actividad desencadenada (pospotenciales) y la reentrada La taquicardia sinusal se caracteriza por FC >100 lpm con eje y morfología de la onda P normal Tratar las causas subyacentes β-bloqueadores y calcioantagonistas para control de la FC en caso de taquicardia sinusal inapropiada La taquicardia por reentrada intranodal (TREIN) es una taquicardia regular, de complejos QRS estrechos (<120ms) con frecuencia ventricular de lpm, donde ondas P suelen estar ocultas dentro del complejo QRS (intervalo RP <100ms), o en su porción terminal (pseudo- R en V1). Paciente estable: Maniobras vagales pueden enlentecer o finalizar esta taquicardia Adenosina 6 mg IV, seguido de 12 mg IV, si no hay respuesta β-bloqueadores o calcioantagonistas Paciente inestable*: Cardioversión eléctrica J El flutter auricular típico es el resultado de un circuito de macroreentrada en la aurícula derecha (rotación antihoraria), y se caracteriza por ondas negativas en dientes de sierra en las derivaciones inferiores (DII, DIII y avf), frecuencia auricular lpm y la frecuencia ventricular tiene una relación que es múltiplo de la frecuencia auricular (75, 100, 150 lpm, etc)

2 Estables: Control de frecuencia: β- bloqueadores, calcioantagonistas o digoxina Control del ritmo: Antiarritmicos clase IA y IC (ibutilida, flecainida y propafenona) (en flutter atrial de reciente inicio y riesgo bajo de recurrencia) Anticoagulación a largo plazo (INR 2-3) Inestables* o sin respuesta a tx médico: Cardioversión eléctrica J (tratamiento más eficaz para revertir a ritmo sinusal) Definitivo: Ablación por radiofrecuencia del istmo cavotricuspídeo (tasa de éxito >90%) La fibrilación auricular (FA) se caracteriza por despolarizaciones auriculares desorganizadas y una contracción auricular ineficaz. En el ECG hay ausencia de onda p (hay onda f ) y el ritmo ventricular es irregular (intervalo RR variable). La frecuencia auricular suele estar entre 400 y 700 lpm y se observa en el ECG como una línea basal ondulada. Clasificación: FA aislada: en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar FA recurrente: 2 o + episodios de FA FA paroxística: Remite en <7 días, habitualmente dura <24 hr FA recurrente: Contina por >7 días y revierte con cardioversión eléctrica. FA permanente: cuando fracasa la cardioversión eléctrica o farmacológica. Se asocia con edad avanzada, hipertensión, valvulopatía, insuficiencia cardica y coronariopatía. Tratamiento: Estables: Control de frecuencia: β- bloqueadores, calcioantagonistas o digoxina Control del ritmo: Antiarritmicos clase IA y IC (ibutilida, flecainida y propafenona). En FA de reciente inicio 48 hr y riesgo bajo de recurrencia. Anticoagulación a largo plazo (INR 2-3). Evaluar riesgo tromboembólico (CHA 2 DS 2 - VASc score) vs riesgo hemorrágico (HAS- BLEED score): para FA no valvular usar el índice de riesgo CHA 2 DS 2 - VASc. Si es 2: se recomienda anticoagulación y si es 1 usar anticoagulación ó aspirina, y si es 0: aspirina 325 mg qd). Se considera riesgo hemorrágico alto si HAS- BLEED 3. Inestables* o sin respuesta a tx médico: Cardioversión eléctrica J Definitivo: Ablación con catéter con aislamiento de vena pulmonares (tasa de éxito 70%)

3 La taquicardia auricular tiene una morfología y eje de onda P diferente al ritmo sinusal, el intervalo PR es normal o prolongado. Tipos: TA bloqueada. En intoxicación digitálica y cardiopatas TA automática. En jovenes, es por foco automático TA multifocal. En neumópatas, suele tener FC lpm, ondas P con 3 o + morfología s diferentes y los intervalos P- P, P- R y R- R son variables: Estables: Control de frecuencia: β- bloqueadores, calcioantagonistas y amiodarona Inestables*: Cardioversión eléctrica 100 J Definitivo: Ablación con catéter para la taquicardia de foco automático La taquicardia por reentrada aurículoventricular se caracteriza por un circuito de reentrada en que participa el nodo AV y un vía accesoria (haz de Kent). ( Wolff- Parkinson- White) a) Ortodrómica (95%): Taquicardia de complejos estrechos que utiliza el nodo AV como rama anterógrada y la vía accesoria como rama retrógrada b) Antidrómica (5%): Taquicardia de complejos anchos que utiliza la vía accesoria como rama anterógrada y el nodo AV como rama retrógrada

4 Estables: QRS 120 ms: Amiodarona, sotalol, procainamida y flecainida. No usar Adenosina, β- bloqueador, Calcioantagonista o Digoxina (ABCD) (Riesgo de FV) Inestables* o sin respuesta a tx médico: Cardioversión eléctrica 100 J Tx de mantenimiento: Pacientes de riesgo bajo y asintomáticos: Vigilancia Pacientes de riesgo bajo con pocos síntomas: Propafenona, Sotalol o Amiodarona ± β- bloqueador o calcioantagonista Pacientes de riesgo alto o sintomáticos: Ablación con radiofrecuencia (tasa de éxito 85-98%) La taquicardia ventricular se define como 3 o + complejos QRS de origen ventricular con FC >100 lpm. La TV sostenida dura >30 s. Los criterios de Brugada son 4: 1) Ausencia de complejos RS en las derivaciones precordiales 2) Intervalo QS >100 ms 3) Disociación aurículoventricular

5 4) Criterio morfológico Puede haber capturas y fusiones: Captura Fusión Clínica: palpitaciones, disnea, dolor torácico, síncope y muerte súbita Prevención de TV y muerte súbita: β- bloqueadores Desfibrilador automático implantable (pacientes con enfermedad coronaria, FEVI <35% y TVMNS o TV inducible) Tratamiento: Estable: Amiodarona 150 mg IV en 100 cc SS0.9% p/10 min y continuar con infusión 1 mg/min x 6 h y 0.5 mg/min x 18 hr Inestable*: Cardioversión eléctrica 100 J (TV con pulso) Desfibrilación eléctrica 200 J (TV sin pulso) Taquicardia helicoidal o torsades de pointes es una taquicardia ventricular polimórfica relacionada con la prolongación del intervalo QT e ê Mg ++ (p. ej: amiodarona, sotalol, procainamida, claritromicina, quinolonas, metadona, cisaprida, domperidona, haloperidol, voriconazol, cloroquina y pentamidina) Tratamiento: Desfibrilación eléctrica 200 J + 1 g MgSO4 IV en 5 min *Inestable: alteraciones de alerta, dolor torácico, hipotensión y/o signos de insuficiencia cardiaca aguda.

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