HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DR. RAFAEL E. AREVALO R. GINECOBSTETRA UMNG SOGOS JULIO 2014

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1 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DR. RAFAEL E. AREVALO R. GINECOBSTETRA UMNG SOGOS JULIO 2014

2 (AUSENCIA DE EMBARAZO) HUA (CUERPO UTERINO) Frecuencia Cantidad Duración Regularidad ANORMALES Aguda Crónica

3 EPIDEMIOLOGIA 1/3 de la consulta externa 53 por cada mil mujeres Impacto: Calidad de vida Productividad Uso de servicios de salud

4 ABNORMAL UTERINE BLEEDING: Heavy menstrual bleeding (AUB/HMB) Intermenstrual bleeding (AUB/IMB) MENORRAGIA MENOMETRORRAGIA OLIGOMENORREA PALM-structure causes: Polyp (AUB-P) Adenomyosis (AUB-A) Leiomyoma (AUB-L) Submucosal leiomyoma (AUB-LSM) Other leiomyoma (AUB-LO) Malignancy and hyperplasia (AUB-M) COEIN-nonstructural causes: Coagulopathy (AUB-C) Ovulatory dysfunction (AUB-O) Endometrial (AUB-E) Iatrogenic (AUB-I) Not yet classified (AUB-N) FIGO Working group on menstrual disorders. Int. J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13

5 CAUSAS DE SANGRADO DEL TRACTO GENITAL NO UTERINO. DX DIFERENCIAL Cérvix Vulva Vagina Tracto Genital Superior Complicaciones en el embarazo Trauma Fármacos Enfermedades que no afectan al tracto genital

6 CAUSAS DE SANGRADO DEL TRACTO GENITAL NO UTERINO. DX DIFERENCIAL Enfermedades sistémicas Vulva Coagulopatia Tiroides-Renal-Hepatica Síndrome Cushing Trastorno ovarios y adrenales Stress emocional o físico Tabaquismo Ejercicio excesivo Otros

7 EVALUACIÒN INICIAL Es el útero la fuente del sangrado? Incidencia Volumen Color Pos-coital Relato Examen físico Premenopausia o posmenopausia? 12 Años - 51 años Embarazo?

8 EVALUACIÒN POSTERIOR Historia Clínica Ginecológica Menstrual Sexual Anticoncepción Factor riesgo CA endometrial General Síntomas fx riesgo Medicamentos Traumas Otros eventos recientes

9 HISTORIA MENSTRUAL FISIOLOGIA sangrado menstrual abundante (HMB) (Menorragia) Miomatosis - submucosos Adenomiosis dismenorrea DPC Trastorno coagulación Hiperplasia endometrial o carcinoma Irregular- Posmenopáusico

10 Sangrado Menstrual Abundante (HMB) DIU Pólipos endometriales, endometritis, EPI Malformaciones arteriovenosas Desordenes de la hemostasia endometrial

11 Sangrado Intermenstrual Pólipos endometriales Métodos anticonceptivos Hiperplasia endometrial CA Endometritis o EPI Traumas Endometriales Cérvix Poscoital

12 Sangrado Uterino Irregular Disfunción ovulatoria Anovulación Oligo - ovulación Ciclos ovulatorios anovulatorios Amenorrea por dos o mas meses Spotting Sangrado abundante

13 Sangrado Uterino Irregular Disfuncion ovulatoria (AUB-O) Extremos de la edad Reproductiva Posmenarca Climaterio SOP Enfermedad Tiroidea Hiperprolactinemia (AUB-O)

14 OTROS PATRONES DE SANGRADO Amenorrea: Ausencia de sangrado por tres ciclos Primaria o secundaria Disminución Del Volumen AC hormonal Estenosis cervical Sx. Asherman Sangrado Irregular Con Incremento De La Frecuencia Transición menopaúsica

15 EXAMEN FISICO Signos Vitales Sitios de sangrado pre uterinos Tamaño y contorno del útero anexos Sangrado uterino actual Eventos Sistémicos

16 EXAMENES DE LABORATORIO HCG HLG-PLT-Test Coagulación EVW PTI PLT 12-24% Test endocrinos Tiroideos Oligoamenorrea amennorrea Prolactina Sangrado Uterino Anormal Galactorrea Andrógenos HUA + Exceso de Andrógenos FSH - LH- Estrógenos

17 EXAMENES DE LABORATORIO Screening CA cervix Test para cervicitis Biopsia endometrial HUA + FR. RIESGO PARA CA ENDOMETRIAL Tabla 3 Tabla 4

18 ECOGRAFIA E HISTEROSCOPIA Ecografía Pélvica Sonohisterografia Histeroscopia Fig. 4 Imagen 1 Imagen 2 Imagen 3

19

20 TRATAMIENTO HUA aguda Cantidad Suficiente Atención inmediata Dentro de una HUA crónica OBJETIVOS Estado general del paciente Etiología mas probable Elegir tratamiento apropiado

21 HUA aguda TRATAMIENTO Estabilidad Clínica Severidad Del Sangrado ELECCIÒN METAS Sospecha Etiología Deseo De Fertilidad Condiciones Medicas de Base Controlar sangrado anormal Perdidas en ciclos posteriores

22 TRATAMIENTO HUA aguda MEDICO: Estrógenos 25mg IV 4-6 hs por 24 hs. CA Seno, TVP, Enfermedad Cardiovascular Aumenta Riesgo T.E

23 HUA aguda TRATAMIENTO MEDICO: ACOS Combinados 35 mcg E. estradiol 1 cada 8 hs. Por 7 días Mujeres > 35 años, tabaquismo, migraña, AMP. 20 mg cada 8 hs. Por 7 días TVP, CA seno,

24 HUA aguda TRATAMIENTO MEDICO Acido Tranexamico Oral 500mg-1gr cada 8 hs. IV 10mg/kg cada 8 hs. Max. 600 mg por dosis Alteraciones de la visión, TED, conjunto con ACOS

25 HUA aguda TRATAMIENTO CONSIDERACIONES Transición de E2 IV a ACOS combinados Sonda De Foley Desmopresina en EVW No AINES en enfermedad Plaquetaria

26 HUA aguda TRATAMIENTO QUIRURGICO Estabilidad Clínica Severidad Del Sangrado Contraindicaciones medicas Patologías De Base Dilatación y Curetaje Ablación Endometrial Embolizaciòn Arteria Uterina Histerectomía

27 TRATAMIENTO HUA-O (AUB-O) Sangrado fuerte Irregular Disfunción Ovulatoria --- E2 endometrio sin P AÑOS Anovulación Raro: sangrado incesante emergencia medica Intervención quirúrgica Coagulopatias

28 TRATAMIENTO HUA-O (AUB-O) Detener Sangrado Anormal Prevenir Recurrencia OBJETIVOS: Evitar Morbilidad Mejorar Calidad de Vida Anticoagulación

29 AUB-O TRATAMIENTO AÑOS ACOS Combinados Extender intervalos de menstruación ACOS continuos (anemia)) ACOS Cíclicos (25-30 mcg E.E) Aumento factor VIII Y V.W; Disminución Andrógenos; Aumento SHB DIU Levonorgestrel

30 AUB-O AÑOS PCOS Endometrio TRATAMIENTO o ACOS combinados bajas dosis E.E o Otros hormonales combinados Valerato de estradiol + Norgestrel o DIU levonorgestrel o AINES DANAZOL Anti E2 Anti P4

31 AUB-O AÑOS o Progestágenos o Agonistas GNRH o Cambio de habitos TRATAMIENTO AMP - DEPOT Megestrol Noretindrona OJO!!! CONTRAINDICACIONES

32 TRATAMIENTO AUB-O 40 AÑOS - MENOPAUSIA o AINES DANAZOL o Progestágenos cíclicos días o ACOS disminuir dosis o DIU levonorgestrel o TRH

33 AUB-O TRATAMIENTO FALLO MANEJO MEDICO o Histeroscopia o Eco TV 4-6 día del ciclo o HSG o Histerectomía

34 MENSAJE FINAL CAMBIO DE TERMINOS Metrorragia:Sangrado Intermenstrual Menorragia: Sangrado Menstrual Abundate Hemorragia Uterina Disfuncional

35 GRACIAS

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