THE COUPLE ZONE. DATOS DEL CLIENTE ( Completar solo una forma por pareja) Nombre de Cliente: Apellido Nombre Inicial de Segundo Nombre

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1 THE COUPLE ZONE 2515 B Nasa Pkwy 2017 Colquitt Street Seabrook, TX Houston, TX DATOS DEL CLIENTE ( Completar solo una forma por pareja) Fecha: / / Nombre de Cliente: Apellido Nombre Inicial de Segundo Nombre Edad: Fecha de Nacimiento: / / Sexo: Masculino Femenino Domicilio: Calle Ciudad Estado Código Postal Telefono: Casa Trabajo Celular Otro Correo Electronico: Cual es la mejor manera de comunicarse con usted? Quien lo refirió a esta oficina? Tengo su permiso de agradecer a quien lo refirió? S N Le da consentimiento a esta oficina para enviarle información y / o boletines de noticias a su domicilio? Si NO Estatus Matrimonial: Soltero/a Casado/a Relación comprometida Separado/a Divorciado/a Viudo/a Nombre de su pareja: Edad:

2 Yo, he leído y entendido la información proporcionada en la declaración del documento de Políticas en relación con los diferentes servicios prestados por esta oficina y los posibles riesgos y beneficios de la psicoterapia ambulatoria. También entiendo las obligaciones y limitaciones de la confidencialidad en el contexto de la relación cliente / terapeuta. Estoy de acuerdo en hacer el pago en el momento del servicio. Estoy de acuerdo en cancelar citas sólo en caso de extrema necesidad y entiendo que se me cobrará la tarifa completa a menos de proporcionar aviso con 24 horas de anticipación. Yo entiendo que puedo dejar la terapia en cualquier momento y si decido hacerlo contare con la ayuda del terapeuta en la búsqueda de otros recursos clínicos si es que las deseo. Al firmar este documento, yo reconozco que tengo la opción de participar en psicoterapia (o tener a mi hijo participe). Me doy cuenta de que el resultado de la terapia depende de mi inversión personal en el proceso de la terapia. Si decido terminar el tratamiento hablare de la terminación antes de terminar el tratamiento. Antes de firmar abajo, por favor escriba cualquier pregunta que usted pueda tener sobre este documento. Su firma reconoce su acuerdo y entendimiento: Firma del Cliente Fecha Frima del Padre o Tutor Legal Fecha Escribir Nombre del Cliente Firma del Terapeuta Fecha (Iniciales). He leído y entiendo los documentos "Declaraciones de Política" y "HIPPA y Derechos de Privacidad". (Se incluyen por separado).

3 Nombre Fecha Revised Dyadic Adjustment Scale La mayoría de las personas tienen desacuerdos en sus relaciones. Por favor indique el grado aproximado de acuerdo o desacuerdo entre usted y su pareja para cada elemento de la lista siguiente. 1. Asuntos religiosos 2. Demostración de afecto Sie mpr e de acue rdo Casi siempre de acuerdo Ocasiona lmente de acuerdo Frecuentemente en desacuerdo Casi siempre en desacuerdo Siempre en desacuerdo 3. Tomando decisiones importantes 4. Relaciones sexuales 5. Convencionalismo (comportamiento correcto o adecuado) 6. Decisiones sobre su carrera Tod Casi todo el tiempo Mas a Ocasionalmente Raramente Nunca

4 7. Con qué frecuencia hablan o han considerado divorcio, separación o poner fin a su relación? 8. Con qué frecuencia usted y su pareja discuten? 9. Alguna vez te has arrepientes de haberte casasado (o de vivir juntos)? 10. Con qué frecuencia usted y su pareja se frustran uno con el otro? o el tiem po menudo que no 11. Usted y su pareja participan en intereses juntos? Todos los días Casi todos los días Ocasionalmente Raramente Nunca

5 Con qué frecuencia diría usted que los siguientes eventos ocurren entre usted y su pareja? Nunca Menos de una ves al mes Una o dos veces al mes Una o dos veces por semana Una ves al día Mas seguido 12. Tener un estimulante intercambio de ideas. 13. Trabajan juntos en un proyecto. 14. Calmadamente discuten algo.

6 THE COUPLE ZONE 2515 B Nasa Pkwy 2017 Colquitt Street Seabrook, TX Houston, TX ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LÉALA CUIDADOSAMENTE. Cuando reciba psicoterapia en The Couple Zone, LLC su terapeuta obtendrá y / o crear la información sobre su salud. La información de salud incluye cualquier información relacionada con (1) su salud o condición física o mental pasada, presente o futura: (2) la atención médica proporcionada a usted, y (3) el pago pasado, presente o futuro de su atención médica. El siguiente aviso le informa sobre el deber del terapeuta para proteger su información de salud, sus derechos de privacidad, y cómo el terapeuta puede usar o divulgar su información de salud. Deberes del Terapeuta La ley requiere que su terapeuta proteja la privacidad de su información médica. Esto significa que su terapeuta no utilizará ni permitirá que otras personas vean su información médica sin su permiso, excepto en los momentos que se explican en este aviso. Su información médica se protegerá y mantendrá privada. Su terapeuta le pedirá su autorización por escrito para usar o divulgar su información de salud. Hay momentos en que el terapeuta tiene permitido usar o divulgar su información médica sin su permiso, como se explicara en este aviso. Si usted le da a su terapeuta su permiso para usar o divulgar su información médica, puede negarlo (revocarlo) en cualquier momento. Si usted revoca su permiso, su terapeuta no será responsable de cualquier información de salud que se haya usado o divulgado antes de que él / ella se haya enterado que usted había revocado el permiso. Para revocar el permiso, envíe una declaración escrita firmada por usted, a la dirección de la oficina de su terapeuta (arriba) en la que dio su permiso, con la fecha y el propósito del permiso indicando que usted quiere revocar su permiso. Su terapeuta está obligado por ley a darle este aviso de los deberes legales y prácticas de privacidad y deben hacer lo que dice este aviso. Su terapeuta no divulgará información sobre usted relacionada con el VIH / SIDA sin su permiso especificado por escrito, a menos que la ley le permite a su terapeuta divulgar dicha información.

7 Si usted está recibiendo tratamiento para abuso de alcohol o de drogas, sus expedientes están protegidos por la ley federal y las regulaciones contenidas en el Código de Regulaciones Federales, Título 42, Parte 2. La violación de estas leyes que protegen a los registros de tratamiento de alcohol o abuso de drogas es un crimen y sospechas sobre violaciones a estas leyes se pueden informar a las autoridades pertinentes de acuerdo con las regulaciones federales. La ley federal no protege la información sobre un delito que usted cometió o sobre la amenaza de cometer un delito contra una persona específica (s). Leyes y regulaciones federales no protegen cualquier información sobre posible maltrato o descuido a niños que sea reportada bajo la ley estatal a las autoridades estatales o locales pertinentes. SUS DERECHOS DE CONFIDENCIALIDAD Usted puede ver u obtener una copia de la información médica que su terapeuta tiene sobre usted. Hay algunas razones por las cuales su terapeuta no le permita ver u obtener una copia de su información médica (por ejemplo, si su terapeuta cree que podría poner en peligro su salud) y si su terapeuta le niega su petición, él o ella le dirá por qué. Usted puede apelar la decisión de su terapeuta en algunas situaciones. Usted puede optar por recibir un resumen de su información de salud en lugar de una copia. Usted puede preguntarle a su terapeuta que corrija la información en su expediente si usted cree que la información es incorrecta. Usted puede enviar una solicitud por escrito de la modificación, esta será colocada en su archivo. Usted puede preguntarle a su terapeuta que se contacte con usted en un lugar diferente o de alguna otra manera o excluir una determinada forma de contacto (correo electrónico, fax, texto, etc). Su terapeuta estará de acuerdo con su petición siempre y cuando sea razonable. TRATAMIENTO, PAGO Y SALUD Tratamiento: Su terapeuta puede usar o divulgar su información médica para proporcionar, coordinar o administrar la atención médica o servicios relacionados. Esto incluye el suministro de los servicios médicos, consultar con otro proveedor de atención médica acerca de usted, y referirlo otro proveedor de atención médica. A menos que le pida a su terapeuta que no, él o ella también puede ponerse en contacto con usted para recordarle de una cita o para ofrecerle alternativas de tratamiento sobre información relacionada con su salud que pueda beneficiarlo. Pago: Su terapeuta puede usar o divulgar su información médica para obtener el pago por prestarle atención médica o para proporcionarle beneficios bajo un plan de salud. A menos que usted está recibiendo tratamiento para abuso de alcohol o drogas, su terapeuta tiene permitido usar o divulgar su información médica sin su permiso para los siguientes propósitos:

8 Cuando lo requiera la ley. Su terapeuta puede usar o divulgar su información médica según lo exige la ley estatal o federal. Para reportar cualquier sospecha de abuso o negligencia a niños o personas mayores. Para afrontar cualquier amenaza grave a la salud o seguridad. Su terapeuta puede usar o divulgar su información médica al personal médico, policial o judicial si usted u otra persona está en peligro y la información es necesaria para evitar daños físicos. A una autoridad gubernamental si este terapeuta piensa que usted es una víctima de abuso. Su terapeuta puede divulgar su información médica a una persona legalmente autorizada a investigar una denuncia de que ha sido víctima de abuso o le han negado sus derechos. A Advocacy, Inc. Su terapeuta puede revelar su información a Advocacy, Inc., de acuerdo con la ley federal, para investigar una queja hecha por usted o en su nombre. Para actividades de supervisión de la salud pública y la salud. Su terapeuta puede divulgar su información de salud cuando él o ella tenga la obligación de recopilar información sobre enfermedades o lesiones para investigaciones de salud pública o para informar sobre estadísticas demográficas. Para cumplir con los requisitos legales. Su terapeuta puede divulgar su información médica a un empleado o agente de un médico u otro profesional que le está tratando de cumplir con los requisitos legales o licencia, siempre que su información está protegida y no se da a conocer por cualquier otra razón. Para propósitos relacionados con su muerte. Si usted fallece, su terapeuta puede revelar información sobre su salud a su representante personal y médicos forenses o examinadores médicos para identificarlo o determinar la causa de la muerte. Para una institución correccional: Si usted está bajo la custodia de una institución correccional su terapeuta puede divulgar su información médica a la institución con el fin de proporcionar servicios de salud a usted. A su representante legalmente autorizado (LAR). Su terapeuta puede compartir su información médica con una persona nombrada por la corte para representar sus intereses. Si usted recibe servicios para el retraso mental. Su terapeuta puede dar información médica sobre su estado físico y mental actual a sus padres o tutores. En los procedimientos judiciales y administrativos. Su terapeuta puede divulgar su información de salud en un procedimiento penal o civil si un tribunal o juez administrativo ha emitido una orden que me obliga a revelarla. Algunos tipos de

9 procedimientos judiciales o administrativos en que su terapeuta puede revelar su información de salud son: Procesos para su condición o trastorno mental o emocional. Procesos relacionados con el abuso o negligencia de un residente de una institución. Los procedimientos de revocación de la licencia contra un doctor u otro profesional. Para el Secretario de Salud y Servicios Humanos: Su terapeuta debe divulgar su información médica al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos cuando se le solicite, a fin de hacer cumplir las leyes de privacidad. Si también está en tratamiento por abuso de alcohol o drogas, su terapeuta no le dirá a cualquier persona no autorizada que ha sido admitido en un centro de tratamiento aplicable o que usted está recibiendo tratamiento para abuso de alcohol o drogas sin su permiso por escrito. Su terapeuta no divulgará ninguna información que lo identifique como usuario de alcohol, drogas o sustancias, salvo lo permitido por la ley. Su terapeuta sólo puede divulgar información sobre su tratamiento por abuso de alcohol o drogas sin su permiso en las siguientes circunstancias: En cumplimiento de una orden judicial especial que cumple con el Código de Regulaciones Federales 42 y el Código de Regulaciones Federales 45; Al personal médico en una emergencia médica; Para reportar cualquier sospecha de abuso o descuido a niños; A Advocacy, Inc. y / o el Departamento de Servicios de Protección y Regulación según lo permitido por la ley, para investigar una denuncia de que ha sido víctima de abuso o le han negado sus derechos de Texas. Las leyes federales y estatales prohíben la nueva divulgación de información sobre el alcohol o el tratamiento del abuso de drogas sin su permiso.

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