Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. AGUJAS, SUTURAS Y NUDOS. Julia Gómez Fernández

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada AGUJAS, SUTURAS Y NUDOS. Julia Gómez Fernández 1. BREVE RECUERDO HISTÓRICO La historia de la cirugía está íntimamente ligada a la evolución de la tecnología en el campo de las suturas. En Egipto, alrededor de 1600 años a.c. el papiro de Edwin Smith, alude a la sutura de heridas; en él puede verse, entre otros instrumentos quirúrgicos, una aguja con ojal. Está considerado como el más viejo tratado quirúrgico existente. En la antigua India, los cirujanos poseían fama de gran habilidad en cirugía plástica; en el Samhita Susruta, (una recopilación de cirugía que se completó 600 años a. C.) hay una mención de suturas hechas con tendón de animales, de pelo de caballo, tiras de cuero, algodón, fibras de cortezas de árboles, etc. Materiales que eran utilizados tanto para la confección de ropas como para suturar heridas. En el siglo XI, Abulkasim (año 963 d.c.), gran maestro de la escuela musulmana, describió el uso de la sutura con las mandíbulas de hormigas; se les permite morder los bordes evertidos y aproximados del intestino, tras lo cual son decapitadas, con lo que dichos bordes quedan afrontados. El cierre con hormigas fue luego utilizado a los largo del S XVI, creando Guillemeau una imitación mecánica de sus mandíbulas. Este método es el que, seguramente, inspiró a Vidal de Cassis, a mediados del siglo XIX, a desarrollar los agrafes que se utilizan hoy en día. Dra. Gómez / Dra. Herrador - 1 -

2 Los adelantos que se pudieron conseguir, se debieron al cumplimiento de tres premisas indispensables en todo acto quirúrgico: la eliminación del dolor, la aplicación de los hemostáticos y la creación de ambientes asépticos. Esto último se lo debemos a Lister con el uso del formol; probó que las heridas podían cicatrizar mejor si la infección se controlaba. Su terapia fue el uso de pulverizaciones y lavados de la herida con formol carbónico, previa limpieza de la misma; después, nebulizó la sala de operaciones y el instrumental. Fue él quien volvió a introducir en cirugía los hilos procedentes de intestino de animal (catgut) esterilizados por formol. Es de esta forma cómo realmente se fabrica por primera vez un material de sutura especialmente destinado para la cirugía. En cuanto a la aguja, pronto se observó que el ojal lesionaba los tejidos, por lo que surge la atraumática, patentada en el año 1874 por Ella Gaillard con la marca Eureka. Asimismo, la punta y superficie fueron diseñadas para producir el mínimo trauma en tejidos específicos y para procedimientos operatorios selectivos. Es a partir de 1930 cuando el desarrollo del material de sutura se hace con arreglo a puntos de vista científicos, van surgiendo fibras sintéticas reabsorbibles dotadas de mejores cualidades. En 1939 se crea un hilo de poliamida revestido, la supramida, y se comienzan a fabricar hilos sintéticos de colágeno. Después de la Segunda Guerra Mundial se intensifica la fabricación de fibras sintéticas y agujas atraumáticas por parte de la industria. 2.- AGUJAS La síntesis es el conjunto de maniobras destinadas a unir los tejidos divididos, restituyendo su continuidad anatómica y funcional. El dominio de la utilización de agujas, suturas e instrumental, así como de las técnicas para hacer los nudos, es el fundamento técnico de la cirugía. Entre las agujas de sutura, es clásica la división en agujas con mango y agujas sin mango; las primeras se usan poco, con ellas es difícil realizar las suturas delicadas y precisas que exige la técnica atraumática, además, son más frágiles y costosas. Las agujas sin mango vamos a manejarlas casi todas con portaagujas; sólo se manejan con la mano las agujas rectas. Dra. Gómez / Dra. Herrador - 2 -

3 Las agujas quirúrgicas están compuestas por tres partes estructurales: el ojo, el cuerpo y la punta, de acuerdo con el uso quirúrgico deseado; la selección de una u otra va a depender fundamentalmente del tejido donde se vaya a emplear. Ojo Las agujas de uso quirúrgico común se clasifican según el tipo de ojo en agujas montadas, de liberación regulada ( pop-off ) y con ojo abierto. En las agujas montadas, el fabricante coloca el material de sutura dentro del extremo hueco de la aguja y lo asegura en su sitio. La conveniencia y facilidad de manipulación quirúrgica hacen que este diseño sea ideal pala la mayoría de las aplicaciones. Las agujas de liberación regulada son similares a las montadas, pero están diseñadas para liberar el hilo ( pop-off ) con un tirón brusco del portaagujas. Esto permite retirar la aguja en los puntos separados, sin que se corte el material de sutura. La ventaja de las agujas con ojo abierto es que permiten utilizar una variedad de tipos de materiales de suturas y diámetros. Se usan con escasa frecuencia, pero a veces son útiles para situaciones específicas. Cuerpo El cuerpo de la aguja puede ser redondo, triangular u ovoide y se afina en forma gradual hasta la punta. Los cuerpos de algunas agujas también tienen una nervadura longitudinal en la curvatura interna, para permitir que el portaagujas las tome en forma segura. El cuerpo puede ser recto o curvo en distintos grados (1/4, 3/8, ½, ó 5/8 de círculo) y se presentan en diferentes longitudes. La aguja recta puede ser preferible para suturar tejido fácilmente accesible. En tejidos profundos de difícil acceso, utilizaremos agujas de mayor arco. Dentro del cuerpo de la aguja, podemos distinguir: Cuerda: distancia en línea recta entre la punta de una aguja curvada y el punto de unión con el hilo. Longitud: distancia que mide la aguja propiamente dicha, entre el punto de unión con el hilo y la punta. Dra. Gómez / Dra. Herrador - 3 -

4 Radio: distancia existente desde el centro de la circunferencia hasta el cuerpo de la aguja si la curvatura de la aguja se prolongara hasta formar una circunferencia completa. Diámetro: calibre o grosor del cuerpo de la aguja. Punta Según la punta, podemos clasificar a las agujas en: Cilíndrica: no posee ningún borde cortante, muy atraumática. Suelen utilizarse en tejidos fáciles de penetrar, en los que se busca reducir al mínimo la posibilidad de desgarrar tejidos. Espatuladas: con un diseño plano en su parte superior e inferior, con bordes cortantes laterales. Garantizan máxima facilidad de penetración y un mayor control de la aguja mientras atraviesan las capas de tejido; usadas en piel y aponeurosis. Triangular: tienen la punta en forma de triángulo, con al menos dos bordes de corte muy afilados. Entre ellas distinguimos: 1. De corte inverso: con la base del triángulo hacia dentro, que reducen el traumatismo tisular en tejidos fuertes y difíciles de atravesar. 2. De corte convencional: con la base del triángulo hacia fuera, poseen una tendencia mayor a desgarrar el tejido cuando se ponen en tensión, en comparación con las agujas cortantes invertidas Dra. Gómez / Dra. Herrador - 4 -

5 Tapercut: con una punta triangular junto a un cuerpo cilíndrico atraumático. Traumatiza menos los tejidos duros que las agujas triangulares. Roma: cuerpo cilíndrico y punta redondeada; con capacidad de penetración aceptable, pero elimina virtualmente el riesgo de pinchazos accidentales. Características de las agujas Resistencia Capacidad de penetración Geometría Ductibilidad Estabilidad en el porta Resistencia: es la resistencia de la aguja a la deformación tras repetidas pasadas por el tejido y va a determinar el período de usabilidad de la misma. Llamamos punto de cesión quirúrgica a la fuerza que puede soportar la aguja antes de deformarse de forma irreversible. Penetración: viene definida por la geometría, a mayor penetración, menor lesión tisular causará. Hay que encontrar el equilibrio entre una buena penetración y una adecuada sensación de control. Ductibilidad: es la capacidad de doblarse sin deformarse. Una aguja de buena calidad, al penetrar un tejido resistente, se doblará pero no se romperá. Estabilidad: El rendimiento de la aguja también se ve influido por la estabilidad en el portaagujas. La mayoría de las agujas curvadas son aplanadas en la zona de agarre para mejorar el control con el porta. 3.- SUTURAS El término sutura se aplica a cualquier hilo de material utilizado para ligar vasos sanguíneos o aproximar tejidos. La mayoría de los cirujanos tiene un hábito de sutura básicos, una preferencia por usar los mismos materiales; el cirujano adquiere habilidad, dominio y rapidez en la manipulación de los materiales al emplear un mismo material Dra. Gómez / Dra. Herrador - 5 -

6 repetidas veces. La elección de los materiales por parte del cirujano depende de varios factores: Área de especialización del cirujano. La experiencia en el cierre de heridas durante su formación clínica. Su conocimiento de las características de cicatrización de los tejidos y los órganos. Su conocimiento de las características físicas y biológicas de los distintos materiales de sutura. El éxito de una intervención depende, en gran manera, de la calidad del material de sutura empleado y del buen uso que de él se haga por el cirujano. Propiedades de las suturas Elasticidad, es la capacidad que posee el material de sutura de deformarse cuando se le aplica una fuerza exterior y de recobrar totalmente su forma y estructura cuando aquella deja de actuar. El comportamiento elástico, es lineal en un principio, luego es anómalo, hasta que en un cierto puto se rompe el cuerpo del material Es ideal un cierto grado de elasticidad, pues se favorece el acercamiento de los bordes de la herida después de realizado el nudo, al regresar a su forma original tras soportar una tensión; por lo mismo, es peligroso una material de elasticidad elevada, puesto que como no apreciamos correctamente la tensión que definitivamente ejercerá el hilo sobre los tejidos, corremos el riesgo de una posterior necrosis de éstos. Resistencia, es la fuerza máxima que es capaz de soportar un material de sutura, se define como la cantidad de peso necesaria para romper el material de sutura, dividida por el área del corte transversal; la deformación producida por esta fuerza varía si el diámetro del hilo cambia, también tendremos en cuenta que un material de sutura anudado posee alrededor de 1/3 de la resistencia de uno no anudado. Llamamos fuerza tensil o soporte de la herida al tiempo que la sutura mantiene la resistencia a la tensión. Se puede expresar en libras o kilogramos, mientras que el período total de fuerza tensil se suele dar en días. Representa el período de vida útil de la sutura. Dra. Gómez / Dra. Herrador - 6 -

7 Calibre, es el diámetro de la sección transversal del hilo de sutura. Se puede expresar en forma de calibre métrico (Farmacopea Europea), que representa el grosor de la sutura en décimas de milímetro métrico 0.1 ( mm) a métrico 10 ( mm), o bien en calibre convencional (Farmacopea Americana), que expresa el grosor en forma de calibre 11/0 ( mm) a calibre 6 ( mm). Ambas formas están oficialmente reconocidas. Flexibilidad, es lo que hace que el cirujano tenga más o menos facilidad para manipular y anudar un hilo, pudiendo medirla subjetivamente con sus manos con bastante certeza al notar mayor o menor manejabilidad. La flexibilidad aumenta cuando disminuye el calibre, por lo que cuanto más rígido sea un material debemos utilizarlo de menos diámetro, aunque por el mismo motivo sea menor su resistencia. Superficie: el cirujano generalmente va a preferir hilos de superficie lisa, de tal forma que no desgarre el tejido al penetrarlo ( efecto de sierra ); los hilos rugosos producen lesiones a través de dicho efecto, con mayor facilidad a la infección debido al desprendimiento de partículas. Por otro lado, los hilos de superficie lisa obligan al cirujano a realizar más nudos que los de superficie rugosa, puesto que entonces el nudo se puede deslizar con mayor facilidad, pudiéndose anudar, por regla general, con nudos más simples un hilo con superficie áspera que lisa. Un hilo áspero que se utilice para sutura continua puede apretarse poco a poco y la fricción entre hilo y tejido hace que la adaptación resulte buena sin sujetarlo. Capilaridad: es la capacidad de los hilos de sutura de transmitir y propagar exudados y fluidos a su través. La capacidad de absorción de líquidos es la propiedad de un material de sutura de absorber un líquido cuando se sumerge en él. Ambas características también incrementan la tendencia a absorber y retener bacterias. Inercia biológica: un hilo es inerte siempre que no entrañe reacción alguna en el tejido donde ha sido utilizado. La reacción histológica generada depende de la cantidad de material implantado que actúa como elemento mecánico, y de la naturaleza química del material, que pueda ser más o menos irritante. Dra. Gómez / Dra. Herrador - 7 -

8 Se describen tres estadios histológicos secuenciales durante la reacción normal del tejido frente al material de sutura. El estadio I se produce durante el primero al cuarto días y es un infiltrado leucocitario, que incluye leucocitos polimorfonucleares, además de linfocitos y monocitos. Durante el estadio II (días 4 a 7) se produce un infiltrado de macrófagos y fibroblastos. El estadio III, que se produce después del séptimo día, implica en mayor medida una respuesta inflamatoria crónica y la aparición de tejido fibroso adicional, con la formación de una cápsula fibrosa hacia el día 28 (material no absorbible) o con la continuación de la respuesta inflamatoria, que logra la absorción completa definitiva del material de sutura (material absorbible). Podemos clasificar los distintos materiales de sutura según distintas características de los mismos. Según su origen: Naturales: los materiales naturales disponibles en la actualidad son la seda, el acero y el algodón, todos ellos no reabsorbibles. El catgut, material orgánico reabsorbible multifilamento fabricado a partir de la submucosa de intestino de carnero o de la serosa de intestino de gato, fue el principal material de sutura utilizado por ginecólogos; actualmente el catgut ya no se utiliza, por el posible riesgo de transmisión de enfermedades por virus lentos. En general, los materiales naturales van a ser más económicos, pero peor tolerados. Sintéticos: existen gran variedad de materiales, como las poliamidas, poliésteres, acido poliglicólico, polipropileno que van a ser más caros pero mejor tolerados. Según su acabado industrial: Monofilamento: poseen una estructura física unitaria; van a pasar más fácilmente a través del tejido (dado que el efecto de arrastre es menor) por lo que la reacción tisular se reduce. Entre sus ventajas, destaca la mejor tolerancia y la mínima reacción tisular, como inconvenientes está el difícil manejo, y el requerimiento de más nudos. Multifilamento: formadas por hilos monofilares muy finos, sometidos a un grado de torsión, trenzado o recubrimiento. Como ventajas, destaca su fácil manejo, y como inconvenientes la peor tolerancia y mayor reacción tisular; Dra. Gómez / Dra. Herrador - 8 -

9 pueden convertirse en un puerto bacteriano porque permiten el anidado de éstas (no deberían usarse en heridas infectadas o sospecha de infección). Según su permanencia en el organismo: No reabsorbibles: constituidas por material no biodegradable, por lo que no pueden ser digeridas por las enzimas ni hidrolizarse en los tejidos. En último término, los fibroblastos las encapsulan de manera permanente; no son degradados por el organismo, por lo que deben ser retirados. Están indicados en suturas cutáneas o mucosas que vayan a ser retiradas o en estructuras internas que deben mantener una tensión constante, y también para fijación de drenajes a piel. Reabsorbibles: aquellas que mantienen la aproximación del tejido en forma temporal y terminar siendo digeridas por las enzimas (naturales) o hidrolizadas por los fluidos tisulares (sintéticas). Hay que tener en cuenta que la fuerza tensil y la velocidad de absorción de la sutura son elementos distintos. Están indicadas en suturas profundas, mucosas y tejido celular subcutáneo. Suturas naturales Catgut: fabricados con submucosa de oveja o con serosa intestinal de res. El catgut crómico se trata con sales de cromo, que le confieren fortaleza y menos respuesta inflamatoria. Son reabsorbibles por enzimas proteolíticas lisosómicas, en un proceso relativamente impredecible y que aumenta en presencia de infección local; esto reduce la duración de la resistencia a la tensión. La degradación y la fagocitosis comienzan 12 horas después de la implantación y alcanzan un nivel máximo a los 3 días; la resistencia a la tensión Dra. Gómez / Dra. Herrador - 9 -

10 es mínima después de 10 días y la absorción se completa dentro de 2-3 semanas. La denominación catgut deriva del árabe kit, que significa violín de maestro de baile; las cuerdas de estos violines eran hechas de intestino de carnero y los cirujanos árabes las utilizaban para suturar heridas; estas cuerdas se llamaban kitgut ; la mala traducción al inglés lo asemejó al término kitten, que significa gatito (small cat), y de ahí la denominación catgut. Seda: proteína natural, producida por la larva del gusano de seda al hacer su crisálida. Los filamentos de seda pueden estar retorcidos o trenzados, teñidos de negro para facilitar su visibilidad en los tejidos, ya que en estado original posee color amarillento o naranja. Pierde su resistencia a la tensión cuando se moja, por lo que debe utilizarse en seco. Son los hilos de sutura que mayor reacción tisular pueden producir. Entre sus ventajas está la manipulación sencilla, escaso deslizamiento de los nudos y tendencia mínima al desgarro de los tejidos. Sin embargo, es capaz de absorber más líquido y bacterias y no es adecuado para usarlo en campos quirúrgicos infectados. Aunque la USP clasifica la seda como sutura no absorbible, los estudios realizados in vivo a largo plazo demuestran que pierde prácticamente toda su resistencia a la tensión después de aproximadamente un año, ya que se fragmente, y no suele ser detectable en los tejidos después de dos años. Algodón: sutura trenzada, muy flexible; no reabsorbible. Al humedecerse aumenta su fuerza tensil. En cuanto a su reactividad y capacidad de estimular la infección es similar a la seda. Acero inoxidable quirúrgico: disponible como monofilamento o multifilamento. Poseen gran flexibilidad y resistencia, con elevada seguridad del nudo y escasa reacción tisular. Entre sus inconveniente está la dificultad de manipulación, riesgo de accidentes en el personal quirúrgico, posibilidad de rasgar el tejido y poca resistencia al doblado o la torsión, que puede llegar a inutilizar la sutura. Son más usadas en el cierre de esternón, intervenciones ortopédicas o neurocirugía. En nuestro ámbito se limita a casos determinados de cierres de la pared abdominal/aponeurosis en mujeres con riesgo extremo de infección y dehiscencia. Dra. Gómez / Dra. Herrador

11 Suturas sintéticas Ácido poliglicólico: se trata de un polímero del ácido glicólico; absorbible. Disponible como material de sutura trenzado no recubierto (Dexon S ) o recubierto (Dexon Plus ), que facilita el paso a través del tejido. Un tercio de la resistencia a la ruptura se pierde a los 7 días y la absorción completa se produce en 90 a 120 días. Poliglactina 910 (Vicryl ): copolímero de los ácidos láctico y glicólico, multifilamento y absorbible. Su fuerza tensil se mantiene en un 60% después de 14 días de ser implantado y la absorción se completa entre los 60 y 90 días. Ofrece facilidad de manipulación, suavidad al aproximar el punto y una gran seguridad de los nudos; puede atravesar el tejido fácilmente y con mínimo arrastre. Una variedad del mismo la constituye la poliglactina 910 de bajo peso molecular (Vicryl rapid ) con período de resistencia útil de 12 días y absorción en 40 días, especialmente adecuado para cierre de piel y reparaciones de episiotomía. Ambos recubiertos, lo que los dota de la capacidad de absorción, adherencia y suavidad. Su uso está muy extendido, y abarca prácticamente todas las especialidades quirúrgicas. Polidioxanona (PDS ): sutura absorbible en monofilamento, preparada a partir de poliésteres. Debido a su carácter de monofilamento, tiene menor tendencia a infectarse y mayor facilidad para atravesar los tejidos, y es menos traumática. Conserva la resistencia durante mucho tiempo (56 días) y se reabsorbe entre los días. Idóneo para la aproximación de todo tipo de indicaciones que requieran soporte prolongado; su prolongada fuerza tensil le convierte en especialmente adecuado en paciente obesos, o con factores de riesgo. Poliglecaprona (Monocryl ): copolímero de glicolato y de épsiloncaprolactona; monofilamento y reabsorbible. Conserva la resistencia durante 21 días y su absorción es total en torno a 90 días. Útil en intervenciones que requieran una alta resistencia inicial a la tensión en las dos primeras semanas de postoperatorio, por ejemplo en el cierre de heridas intradérmico. Poligluconato (Maxon ): compuesto por carbonato de trimetileno y ácido glicólico. Monofilamento, reabsobible un unos 180 días, con período de Dra. Gómez / Dra. Herrador

12 resistencia útil de 30 días. Tiene buena resistencia a la tracción, es flexible, dúctil y de fácil manejo. Nailon: polímero de poliamida sintético. Podemos encontrarlo como monofilamento (Ethilon ) o multifilamento ( Nurolon ). Mantiene una alta fuerza tensil, no tiene afinidad por los microorganismos y causa mínima reacción hística. Como inconveniente, son rígidos, desgarran el tejido delgado con facilidad y requieren varios nudos para evitar que se deshagan. Usados sobre todo para sutura cutánea y subcutánea. No absorbible, aunque en definitiva se degrada y se reabsorbe, y posee escasa resistencia a la tensión remanente luego de 6 meses. Polipropileno: se forma mediante polimerización del propileno (Prolene, Surgilene ), su característica distintiva principal es un coeficiente de fricción en extremo bajo, que los hace ideales para el cierre cutáneo intradérmico, sin embargo, hace que los nudos sean menos seguros. Es monofilamento, inerte, no se degrada y retiene una alta fuerza tensil a nivel tisular. Recomendado en infecciones y en situaciones en las que se precisa de mínima reacción tisular. Poliéster: multifilamento trenzado polimerizado permanente, no reabsorbible, fabricado en forma no recubierta (Mersilene, Dacron ) y recubierta con teflón y polibutilato (Tevdek y Ethibond ) para lograr un pasaje más suave. Ocupan el segundo lugar en resistencia a la tensión, sólo después de los materiales de sutura de metal. Existen otros materiales de sutura como las grapas, esparadrapos quirúrgicos y pegamentos sintéticos. Cualidades de una sutura ideal Resistencia elevada y uniforme a la tensión, incluso en calibres finos. Marcada retención de la resistencia a la tensión in vivo, para dar soporte a la herida a lo largo de todo el período crítico de cicatrización. Monofilamento Absorbible Diámetro constante y uniforme. Estéril Fácil manipulación. Dra. Gómez / Dra. Herrador

13 Anudado seguro Mínima reacción tisular. Resultados constantes y predecibles. El material de sutura ideal costaría poco, se anudaría con facilidad y seguridad, poseería una resistencia a la tensión excelente y no presentaría efectos adversos sobre la cicatrización de la herida o las tasas de infección. La práctica quirúrgica recomendada consiste en usar suturas con el mínimo diámetro posible, siempre que permita soportar la tensión requerida por el tejido. Esto minimiza el traumatismo causado al hacer pasar la sutura por el tejido y garantiza que se introducirá en el organismo la menor cantidad posible de cuerpo extraño. 4.- NUDOS Mediante la sutura favorecemos la cicatrización de una herida por aproximación de los bordes de esta con objeto de mantenerlos unidos disminuyendo así la tensión entre ambos. La formación de nudos es la parte más importante de la técnica de sutura, aunque puede ser la más débil. Es imprescindible comprender que ciertos nudos son más fuertes que otros, que los distintos materiales de sutura requieren diferentes cantidades de hebras para asegurar el nudo y que estas relaciones se definen en forma biomecánica. Un material de sutura anudado está compuesto por tres elementos: el lazo, que se relaciona con la hemostasia o aproximación de la herida; el nudo, que mantiene la seguridad del lazo, y las orejas, que actúan como seguro de que el lazo no de desanude, debido al deslizamiento del nudo. El deslizamiento depende de varios factores: el coeficiente de fricción del material, su cubierta, la humedad, la configuración de los nudos y la geometría final del nudo terminado. Cada pasada adicional reduce el deslizamiento del nudo. Sin embargo, tras cierta cantidad de pasadas, el nudo fallará, debido a su ruptura más que a su deslizamiento. En esta situación, las pasadas adicionales sólo generarán mayor reacción inflamatoria de cuerpo extraño en estimularán la infección. Dra. Gómez / Dra. Herrador

14 Los principios generales de anudado aplicables a todos los materiales de sutura son los siguientes: Debe ser firme y tan tenso que su deslizamiento sea prácticamente imposible. Debe ser tan sencillo y pequeño como sea posible. Debe evitarse la fricción entre los hilos ( efecto sierra ), que puede debilitar la integridad de la sutura. No se debe causar daño en el material de sutura durante su manipulación. No se debe aplicar una tensión excesiva. Se debe mantener la tracción en uno de los lados del hilo tras la primera lazada, para evitar que se afloje. La dirección final de la última lazada debe ser tan horizontal como sea posible. La aplicación de nudos adicionales no sirve para incrementar la resistencia de un nudo, sino que sólo contribuye a aumentar su calibre. Para describir sencillamente un nudo nos basaremos en las siguientes definiciones: Una vuelta significa que los extremos de los hilos han sido enlazados una vez; dos vueltas-dos veces, etc. Una lazada está formada por una o más vueltas Un nudo está formado por dos lazadas por lo menos, sobrepuestas y apretadas. Para formar un nudo las lazadas pueden unirse de dos formas, paralelamente o en cruz. Para describir sencillamente un nudo se indica el número de vueltas de cada lazada con números arábigos y la forma como las lazadas están unidas, utilizando = para paralelo o cuadrado y x para cruzado. En el anudado podremos utilizar una, dos manos o instrumental. Dra. Gómez / Dra. Herrador

15 Según este sistema un nudo paralelo se denomina 1=1 (uno paralelo uno); un nudo cruzado, 1 X 1 (uno cruz uno), y un nudo de cirujano, 2=1. Cada nudo tiene generalmente una firmeza que es característica tanto para el tipo de nudo como para el material. Se obtiene un alto grado de seguridad con hilo de acero, incluso en nudos simples, mientras que el grado de seguridad es bajo, incluso con nudos complejos, cuando se utiliza poliéster trenzado recubierto. El nudo debe quedar siempre a uno de los lados de la herida, lo que permite: inspeccionar la herida, interferir menos en la cicatrización y vascularización y facilitar la retirada de puntos. Simples Complejos Dra. Gómez / Dra. Herrador

16 BIBLIOGRAFÍA. En: Gilstrap III LC, Cunningham FG, Van Dorsten JP, Eds. Urgencias en Sala de Partos y Obstetricia Quirúrgica, 2ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana;2004. p Blanco Guerrero M, Gómez Montes E, Manosalvas Martínez P, Izquierdo Rodríguez A, Aznárez Alonso ML et al. Técnica de B-Lynch en el control de la hemorragia postparto. Prog Obstet Ginecol 2008; 51(9): Holmlund D, TeraH, Wiberg Y, Zederfeldt B, Aberg C. Suturas: cuándo, dónde y cómo. Egraf; Hirsch HA, Käser O, Iklé FA. Atlas de Cirugía Ginecológica con Cirugía de Mama, Cirugía Urológica y Cirugía Gastrointestinal. 5ª ed. Madrid: Marban; Kirk RM. Técnicas quirúrgicas básicas. 2ª ed. Barcelona: Editorial JIMS; La sutura y la aguja quirúrgica. Ethicon Products. Narbona Arnau B. Técnicas básicas en Cirugía. Valencia: Piera-Alcira; Pérez Moreno B. Protocolo de suturas de enfermería. H.U. Virgen de las Nieves. Granada. Romero Guadix B, Montoya Ventoso F. El residente ante el área quirúrgica. En: Manual del Residente de Obstetricia y Ginecología. SEGO. Spadafora A. Las maniobras quirúrgicas, técnica operatoria general. 3ª ed. Buenos Aires: Editorial Intermédica; Dra. Gómez / Dra. Herrador