SESIÓN INTERACTIVA El niño febril. El niño con fiebre sin foco: cómo atenderlo racionalmente.

Transcripción

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2 SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA 5º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA GENERAL AMBULATORIA SESIÓN INTERACTIVA El niño febril. El niño con fiebre sin foco: cómo atenderlo racionalmente.

3 Cuando se responde frente a una preocupación familiar: Ya lo va a lograr Está seguro de que sólo se trata de una cuestión de tiempo? Comités Nacionales de: Crecimiento y Desarrollo Pediatría Ambulatoria Pediatría Social

4 FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Dr. Jorge Celestino

5 Ud. atiende a un niño previamente sano de 5 meses de edad con 38.9ºC. Tiene 24 horas de evolución, sin foco. Con respecto al manejo de la fiebre: a qué argumento le dará importancia en su conversación con los padres? a. Mantenerlo abrigado. b. Dar confort al niño. c. El baño es el primer paso para descender la temperatura corporal. d. Usar cualquier medio que le baje la fiebre, pues la temperatura no tiene un techo autorregulable y puede causarle daño.

6 Ud. atiende a un niño previamente sano de 5 meses de edad con 38.9ºC. Tiene 24 horas de evolución, sin foco. Con respecto al manejo de la fiebre: a qué argumento le dará importancia en su conversación con los padres? a. Mantenerlo abrigado. b. Dar confort al niño. c. El baño es el primer paso para descender la temperatura corporal. d. Usar cualquier medio que le baje la fiebre, pues la temperatura no tiene un techo autorregulable y puede causarle daño.

7 Efectos positivos de la fiebre Funciones inmunológicas que mejora la fiebre Promueve la quimiotaxis leucocitaria y la producción de intermediarios reactivos del oxígeno. Estimula la proliferación de células T, la actividad T colaboradora y citotóxica. Aumenta el procesamiento de antígenos. Favorece producción de anticuerpos e interferón. Afecta el crecimiento y la replicación bacteriana y viral. Desciende en la circulación hierro y Zinc, indispensables para el metabolismo bacteriano.

8 Efectos adversos de la fiebre Aumento del gasto metabólico y de las pérdidas insensibles de agua Mayor trabajo pulmonar y cardíaco Mialgias, cefalea Malestar

9 39º 38º P. de A. P. de A. Tº Tº 37º 36º P. de A Tº Tº 1ª FA SE 2ª FA SE P. de A. NORMAL FIEBRE HIPERTERMIA Grupo de Trabajo El Niño Febril, Región Metropolitana, SAP. Fiebre en Pediatría. FUNDASAP Ediciones

10 La T. en ascenso tiene techo Sistema efervescente: (más conocido) Prostaglandinas TNF, IL, IFN, COX2 Punto de ajuste hipotálamo anterior posterior Sistema defervescente: (criógenos endógenos) glucocorticoides factor lib. corticotropina vasopresina hormona melanocito estimulante TNF citocromo P-450

11 Nunca se vulnera el techo autorregulable? Golpe de calor. SI, pero por excepción. Hipertermia maligna. Sindrome neuroléptico maligno. Shock hemorrágico encefalopático.

12 Cuando corresponde tratamiento para la fiebre: cuál de estas opciones es adecuada? a. Paracetamol + alivianar ropas + paños tibios en la frente. b. Paracetamol + dipirona asociados. c. Si la fiebre es muy alta o no baja, alternar dipirona o paracetamol + ibuprofeno. d. Inicialmente utilizar cualquier medio físico y, si la fiebre no baja, dipirona o ibuprofeno.

13 Cuando corresponde tratamiento para la fiebre: cuál de estas opciones es adecuada? a. Paracetamol + alivianar ropas + paños tibios en la frente. b. Paracetamol + dipirona asociados. c. Si la fiebre es muy alta o no baja, alternar dipirona o paracetamol + ibuprofeno. d. Inicialmente utilizar cualquier medio físico y, si la fiebre no baja, dipirona o ibuprofeno.

14 Tratamiento de la fiebre Medidas físicas: paños tibios alivianar ropas Medidas farmacológicas: (antiprostaglandinas) No-AINES AINES

15 Paracetamol No es AINE. Avalado para utilizar en menores de 6 meses. No afecta la función plaquetaria, la opsonización de microorganismos ni su fagocitosis. Hepatotoxicidad asociada a sobredosis. No aconsejable en: desnutridos severos período febril de las hepatitis Dosis: mg/kg cada 4-6 horas (1gota = 5mg).

16 Ibuprofeno Actúa inhibiendo no selectivamente la COX2. Rápida absorción por vía oral. Se reportaron casos de asociación con fascitis necrotizante en niños con varicela. Falla respiratoria, acidosis metabólica, insuficiencia renal han sido descriptos por sobredosis o ante factores de riesgo (deshidratación). No aconsejable en: varicela compromiso renal Dosis: 5-10 mg/kg cada 6-8 horas.

17 Dipirona Disponible para uso parenteral. No aprobada para su uso en EE.UU., Canadá, Japón y algunos países de Europa. Se han reportado cuadros alérgicos, shock anafiláctico, hipotensión, reacciones hematológicas severas. Precauciones: (*) menores de 6 meses hepatopatías Contraindicaciones: (*) porfiria, sindromes hemorrágicos, leucopenia Dosis: mg/kg/día cada 6 horas. (*) Hospital de Pediatría Dr. Juan P. Garrahan. Formulario farmacoterapéutico

18 Es útil la asociación de dos agentes antipiréticos?

19 ... No hay actualmente evidencia científica de que esta combinación es segura o alcanza la antipiresis más rápido que cualquiera de los agentes por separado Hay evidencia de que el uso incorrecto de estos agentes puede causar daño A pesar de que 29% de los participantes citan a las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría como la base para el manejo de la fiebre, tales políticas o recomendaciones no existen... Mayoral CE, Mario RV, Rosenfeld WJ, et al. Pediatrics 2000; 105 (5): Departamento de Pediatría, Hospital Universitario Winthrop, Mineola, New York, EE.UU.

20 ...El uso de antipiréticos alternos se ha ido imponiendo, sin verdaderos indicios que lo justifiquen, pero dando lugar a la posibilidad de generar más reacciones tóxicas. ( ) Puede ser que los niños tomen el medicamento, pero el tratamiento parece estar dirigido más a la ansiedad de los padres y los médicos que al peligro real que la fiebre representa para ellos... Adam HM. Tratamiento de la fiebre. En: Hoekelman RA. Atención primaria en pediatría

21 ...No existe evidencia científica que avale la utilización secuencial de 2 antipiréticos en el tratamiento de la fiebre en el niño (1) (2) ( ) esta práctica debe evitarse ya que su eficiencia y seguridad no están documentadas, y es dudoso que existan indicaciones válidas para una terapia antipirética tan vigorosa... (2) (1) Litalien C, et al. Servicios de Farmacología, Pediatría y Farmacogenética, Hospital Robert Debre, París, Francia. Paediatr Drugs 2001; 3(11): (2) Castellarnau-Figueras E. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Joan XXIII, España. An Pediatr Contin 2006; 4(2):

22 Antipyretics El uso de antitérmicos debe considerarse en niños con fiebre que estén molestos o no se sientan bien. Inglaterra No deben usarse rutinariamente con el único objetivo de bajar la fiebre en niños que de todas formas están bien. No administrar paracetamol e ibuprofeno al mismo tiempo. El uso de una droga alternativa puede ser considerado en quienes no responden al primer agente.

23 Niño de 18 meses, previamente sano, que comienza hoy con fiebre de 38.5ºC. Se encuentra esperando para ser atendido en la guardia. De pronto, irrumpen en el consultorio con una convulsión tónico clónica generalizada. Cuál debería ser la conducta inicial? a. O 2, dipirona IM y diazepam IR o EV. b. Baño progresivamente frío. c. O 2, dipirona IM, baño y evaluar respuesta. d. O 2, alivianar ropas y observar, mientras completa el interrogatorio y realiza examen físico.

24 Niño de 18 meses, previamente sano, que comienza hoy con fiebre de 38.5ºC. Se encuentra esperando para ser atendido en la guardia. De pronto, irrumpen en el consultorio con una convulsión tónico clónica generalizada. Cuál debería ser la conducta inicial? a. O 2, dipirona IM y diazepam IR o EV. b. Baño progresivamente frío. c. O 2, dipirona IM, baño y evaluar respuesta. d. O 2, alivianar ropas y observar, mientras completa el interrogatorio y realiza examen físico.

25 BASES MOLECULARES AGENTE INFECTANTE MONOCITO - MACRÓFAGO INTERLEUQUINA 1 DESCENSO del ZINC Con AFECTACIÓN de ENZIMAS PROSTAGLANDINAS E2 HIPOTALÁMICAS AUMENTAN EL CATABOLISMO PROTEICO ACELERAN la FC y FR

26 BASES MOLECULARES AGENTE INFECTANTE MONOCITO - MACRÓFAGO DESCENSO del ZINC Con AFECTACIÓN de ENZIMAS INTERLEUQUINA 1 PROSTAGLANDINAS E2 HIPOTALÁMICAS AUMENTAN EL CATABOLISMO PROTEICO ACELERAN la FC y la FR OPSONIZACIÓN FAGOCITOSIS Y otras INMUNOMODULACIONES H A I N P T O E T R Á I L O A R M O P de A P de A H P I O P S O T T E Á R L I A O M R O VASO- CONST. VASO- DILAT.

27 BASES MOLECULARES AGENTE INFECTANTE MONOCITO - MACRÓFAGO DESCENSO del ZINC Con AFECTACIÓN de ENZIMAS NEUROTRANSMISORES RECEPTORES GABA RECEPTORES NMDA INTERLEUQUINA 1 PROSTAGLANDINAS E2 HIPOTALÁMICAS AUMENTAN EL CATABOLISMO PROTEICO ACELERAN la FC y la FR H A I N P T O E T R Á I L O A R M O P de A P de A H P I O P S O T T E Á R L I A O M R O VASO- CONST. VASO- DILAT. INHIBICIÓN EXCITACIÓN CONVULSIÓN FEBRIL OPSONIZACIÓN FAGOCITOSIS Y otras INMUNO MODULACIONES

28 BASES MOLECULARES AGENTE INFECTANTE MONOCITO - MACRÓFAGO DESCENSO del ZINC Con AFECTACIÓN de ENZIMAS NEUROTRANSMISORES RECEPTORES GABA INHIBICIÓN RECEPTORES NMDA EXCITACIÓN CONVULSIÓN FEBRIL INTERLEUQUINA 1 COX2 PROSTAGLANDINAS E2 HIPOTALÁMICAS AUMENTAN EL CATABOLISMO PROTEICO ACELERAN la FC y la FR DROGAS ANTIPIRÉTICAS OPSONIZACIÓN FAGOCITOSIS Y otras INMUNO MODULACIONES ANTIPIRÉTICOS H A I N P T O E T R Á I L O A R M O P de A P de A H P I O P S O T T E Á R L I A O M R O VASO- CONST. VASO- DILAT. MEDIOS FÍSICOS

29 BASES MOLECULARES AGENTE INFECTANTE MONOCITO - MACRÓFAGO B E Z O D I A Z E P I N A S RECEPTORES GABA INHIBICIÓN DESCENSO del ZINC Con AFECTACIÓN de ENZIMAS NEUROTRANSMISORES CONVULSIÓN FEBRIL INTERLEUQUINA 1 COX2 RECEPTORES NMDA EXCITACIÓN PROSTAGLANDINAS E2 HIPOTALÁMICAS AUMENTAN EL CATABOLISMO PROTEICO ACELERAN la FC y la FR DROGAS ANTIPIRÉTICAS OPSONIZACIÓN FAGOCITOSIS Y otras INMUNO MODULACIONES ANPIRÉTICOS Grupo de Trabajo El Niño Febril, Región Metropolitana, SAP. Fiebre en Pediatría. FUNDASAP Ediciones H A I N P T O E T R Á I L O A R M O P de A P de A H P I O P S O T T E Á R L I A O M R O VASO- CONST. VASO- DILAT. MEDIOS FÍSICOS

30 ...El enfriamiento físico puede bajar la temperatura corporal de un niño con fiebre, pero la fisiología de la fiebre explica por qué el resultado puede hacer que el niño se sienta peor Adam HM. Tratamiento de la fiebre. En: Hoekelman RA. Atención primaria en pediatría

31 BASES MOLECULARES DESCENSO del ZINC Con AFECTACIÓN de ENZIMAS NEUROTRANSMISORES RECEPTORES GABA INHIBICIÓN RECEPTORES NMDA EXCITACIÓN CONVULSIÓN FEBRIL Durante una infección puede ocurrir Zinc. Normalmente el sist. inhibitorio - excitatorio están compensados. El GABA tiene 3 receptores, en el A actúan las BDZ. Los receptores glutamaérgicos (NMDA) son activados por el Zinc.

32 CONVULSIONES FEBRILES Los medios físicos y farmacológicos son ineficaces para prevenir las convulsiones febriles. Consenso Británico. Pediatrics 1980; 66(6): American Academy of Pediatrics. Subcommittee on febrile seizures. Pediatrics 1999; 103: Armon K, Stephenson T, et al. Emerg Med J 2003; 20: Waruiru C, Appleton R. Arch Dis Child 2004; 89: Ochoa C, González de Dios J, Servicio de Pediatria Hospital Universitario de San Juan, España. Neurología 2006; 43(2): Sadleir L, Scheffer I. Universidad de Otago, Nueva Zelanda - Universidad de Melbourne, Australia. BMJ 2007;334: American Academy of Pediatrics, Subcommittee on febrile seizures. Pediatrics 2008; 121:

33 Nuestra postura actual es: Contemporizar con la fiebre. Dar bienestar al niño. Atenuar el dolor. Desentrañar lo antes posible la condición de enfermedad autolimitada o no autolimitada. Educar a los padres combatiendo a los mitos. Inculcar que más importante que bajar la fiebre es averiguar por qué se está produciendo. Convencer a los pediatras sobre la racionalidad de las prescripciones a indicar.

34 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

35 EL LACTANTE DE 1 A 3 MESES CON FIEBRE SIN FOCO Dra. Graciela Robbio

36 Paciente de 2 meses de edad, nacido a término de primera gesta, con peso adecuado para edad gestacional, embarazo y parto normales, sin antecedentes patológicos. Está cursando su primer episodio febril: 2 registros de 38ºC ºC, con 12 hs. de evolución. Se encuentra en buen estado general, sin evidencia de foco al examen físico. Ud. decide: a. Dar pautas de alarma y enviar a domicilio con tratamiento antitérmico. b. Internar y policultivar. c. Indicar ceftriaxona IM, dar pautas de alarma y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa, urocultivo y hemocultivos.

37 Paciente de 2 meses de edad, nacido a término de primera gesta, con peso adecuado para edad gestacional, embarazo y parto normales, sin antecedentes patológicos. Está cursando su primer episodio febril: 2 registros de 38ºC ºC, con 12 hs. de evolución. Se encuentra en buen estado general, sin evidencia de foco al examen físico. Ud. decide: a. Dar pautas de alarma y enviar a domicilio con tratamiento antitérmico. b. Internar y policultivar. c. Indicar ceftriaxona IM, dar pautas de alarma y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa, urocultivo y hemocultivos.

38 EL NIÑO FEBRIL SIN FOCO DE 1 A 3 MESES 4-10% presentará enfermedad bacteriana severa (EBS) El 66% de las bacteriemias a esta edad son ocultas. En niños de 1 a 3 meses nos basamos en criterios clínicos y de laboratorio de bajo riesgo, con el fin de reducir el número de pacientes hospitalizados innecesariamente.

39 Un examen físico normal a esta edad no descarta EBS, por lo tanto: Serán necesarios exámenes complementarios. Hemocultivos x 2 y urocultivo. Se realizará Rx tórax según clínica y/o laboratorio. Examen en fresco de materia fecal y coprocultivo según clínica. Se considerará PL.

40 De 1 a 3 meses: PL si o no? Por qué SI LCR es el único estudio que permite diagnosticar meningitis. El examen físico normal no descarta meningitis. El HMG de riesgo identifica 59% de casos de meningitis. Por qué NO La prevalencia de meningitis es 0,5%. 872 de 1713 niños febriles menores de 3 meses fueron clasificados de bajo riesgo sin PL. 10 (1.1%) tuvieron IBS, ninguno meningitis. (*) Un LCR realizado muy tempranamente a veces no descarta meningitis. (*) Baraff LJ. Pediatric Annals 2008; 37: Ishimine P. Pediatr Clin N Am 2006; 53: Baraff LJ, et al. Ann Emerg Med 1993; 22: Padres confiables permiten realizar seguimiento.

41 Cómo proceder? Cómo presumir enfermedad bacteriana severa?

42 Luce bien. Criterios de Rochester Previamente sano: nacido a término no ha sido hospitalizado por más tiempo que la madre sin tratamiento antibiótico perinatal no está recibiendo antibióticos no ha sido hospitalizado antes sin enfermedades crónicas ni subyacentes Sin signos de infección en piel, partes blandas, huesos, oídos. BAJO RIESGO Valores de laboratorio: Recuento de leucocitos: /mm 3 Recuento absoluto de cayados menor o igual a 1500/mm 3 Orina: hasta 10 leucocitos por campo de gran aumento en sedimento de orina centrifugado. Materia fecal (si diarrea): hasta 5 leucocitos por campo de gran aumento. Sensibilidad: 92.4% Valor predictivo negativo: 98.9% %

43 Protocolo de Philadelphia BAJO RIESGO Luce bien. Inmunidad normal. Sin signos de infección focal Recuento de leucocitos: <15000/mm 3. Relación cayados/pmnt < 0,2. Orina: < 10 leucocitos por campo de gran aumento en sedimento de orina centrifugado. Materia fecal (si diarrea): hasta 5 leucocitos por campo de gran aumento. Rx de tórax sin infiltrados. LCR: < 8 leucocitos por campo de gran aumento. Sensibilidad: 100% - Valor predictivo negativo: 100%

44 Criterios de Pittsburgh Para niños de 60 días o menos, con fiebre de 38 C o más. Distingue: bajo riesgo no bajo riesgo con VPN 100% con sensibilidad 100% Children s Hospital of Pittsburgh. Pediatrics (4):

45 BAJO RIESGO (Pittsburgh) 1) Buen aspecto, sin enfermedad focal (salvo OMA). 2) Sin historia: - de prematurez, - enfermedad o antibiotecoterapia previas. 3) Recuento de leucocitos (GB) entre 5000 a 15000/mm 3. 4) Recuento absoluto de cayados </=1500/mm 3. 5) Si diarrea: GB <5/cpo en extendido de materia fecal. 6) LCR: hasta 5 GB/mm 3 - Gram (-). 7) Rx de tórax sin infiltrado lobar. 8) Uroanálisis mejorado: hasta 9 GB/mm 3 - Gram (-).

46 Conductas médicas para el manejo del niño febril de 30 a 90 días BAJO RIESGO MANEJO AMBULATORIO (Padres con muy buen nivel de alarma y accesibilidad al centro de salud) OPCIÓN A: Hemocultivos Urocultivo Coprocultivo (si diarrea) Monitoreo clínico estricto OPCIÓN B: Hemocultivos Urocultivo Coprocultivo (si diarrea) TEI (con LCR normal) Monitoreo clínico estricto

47 BAJO RIESGO: Conducta frente a cultivos positivos Hemocultivos (+) Internar Repetir cultivos ATB según germen Luce bien Afebril Urocultivo (+) Persiste febril Repetir urocultivo e iniciar ATB Manejo ambulatorio Internar

48 Lactante de 40 días, con antecedente de hipoglucemia post parto e ictericia, por lo que permaneció internado 6 días luego de nacer. Desde ayer lo notan irritable, con regular actitud alimentaria. Hoy comenzó con fiebre (38.3ºC) y tuvo 2 vómitos. En el momento del examen se encuentra afebril, en regular estado general, pálido. Ud. decide: a. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa y aguardar resultados para definir conducta. b. Internar, realizar hemocultivos, PL y urocultivo, y medicar con ceftriaxona o cefotaxime + ampicilina. c. Dar pautas de alimentación, hidratación y alarma, antitérmicos y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Internar, tomar urocultivo y hemocultivos y medicar con ceftriaxona o cefotaxime.

49 Lactante de 40 días, con antecedente de hipoglucemia post parto e ictericia, por lo que permaneció internado 6 días luego de nacer. Desde ayer lo notan irritable, con regular actitud alimentaria. Hoy comenzó con fiebre (38.3ºC) y tuvo 2 vómitos. En el momento del examen se encuentra afebril, en regular estado general, pálido. Ud. decide: a. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa y aguardar resultados para definir conducta. b. Internar, realizar hemocultivos, PL y urocultivo, y medicar con ceftriaxona o cefotaxime + ampicilina. c. Dar pautas de alimentación, hidratación y alarma, antitérmicos y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Internar, tomar urocultivo y hemocultivos y medicar con ceftriaxona o cefotaxime.

50 Conductas médicas para el manejo del niño febril de 30 a 90 días ALTO RIESGO INTERNACIÓN Hemocultivos Urocultivo Cultivo de LCR Coprocultivo (si diarrea) TEI: Cefotaxime o Ceftriaxona + Ampicilina

51 Lactante de 50 días, sin antecedentes perinatológicos de importancia, que es traído a la consulta por un cuadro febril de 12 horas de evolución. Viven cerca del hospital y sus padres tienen buen nivel de alarma. En el momento del examen registra 38ºC, sin foco clínico evidente. Entre los resultados de los estudios solicitados presenta GB: , ERS 55 y sedimento urinario normal. Ud. decide: a. Policultivar, medicar con ceftriaxona IM y controlar ambulatoriamente. b. Internar, realizar hemocultivos, PL y urocultivo, y medicar con ceftriaxona o cefotaxime + ampicilina. c. Dar pautas de alarma, antitérmicos y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Internar y medicar con ceftriaxona o cefotaxime sin realizar PL por ausencia de signos meníngeos.

52 Lactante de 50 días, sin antecedentes perinatológicos de importancia, que es traído a la consulta por un cuadro febril de 12 horas de evolución. Viven cerca del hospital y sus padres tienen buen nivel de alarma. En el momento del examen registra 38ºC, sin foco clínico evidente. Entre los resultados de los estudios solicitados presenta GB: , ERS 55 y sedimento urinario normal. Ud. decide: a. Policultivar, medicar con ceftriaxona IM y controlar ambulatoriamente. b. Internar, tomar urocultivo, hemocultivos y cultivo de LCR y medicar con ceftriaxona o cefotaxime + ampicilina. c. Dar pautas de alarma, antitérmicos y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Internar y medicar con ceftriaxona o cefotaxime sin realizar PL por ausencia de signos meníngeos.

53 RECORDAR: No hay reglas firmes. Toda fiebre es grave hasta que se pruebe lo contrario. Considerar signos asociados. No demorar las pruebas auxiliares. No usar antitérmicos para ver qué pasa. Monitoreo clínico estricto. Desconfiar al no encontrar foco. Pautas de alarma por escrito.

54 EL NIÑO DE 3 A 36 MESES CON FIEBRE SIN FOCO Dr. Fausto Martín Ferolla

55 Carla tiene 10 meses. Es traída a la guardia por sus padres por presentar fiebre de 36 horas de evolución. Hace más de 8 horas que no moja el pañal. Ud. la evalúa febril (38.8ºC), pálida, con extremidades frías y pulsos débiles, taquicárdica. Llora de a ratos, luego se adormece y cuesta despertarla. Entre sus antecedentes: 1 bronquiolitis y 2 internaciones previas por deshidratación y neumonía. Cuál es la conducta adecuada? a. Rehidratar y evaluar respuesta a antitérmicos para definir necesidad de exámenes complementarios. b. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa y evaluar conducta de acuerdo a resultados. c. Rehidratar, policultivar, medicar con ceftriaxona 50mg/kg/dosis, dar pautas de alarma y controlar en 24 hs. d. Expandir volumen intravascular con solución fisiólogica, realizar exámenes complementarios, hemocultivos, urocultivo y medicar con ceftriaxona 80 mg/kg/día. Evaluar posibilidad de PL según estado hemodinámico.

56 Carla tiene 10 meses. Es traída a la guardia por sus padres por presentar fiebre de 36 horas de evolución. Hace más de 8 horas que no moja el pañal. Ud. la evalúa febril (38.8ºC), pálida, con extremidades frías y pulsos débiles, taquicárdica. Llora de a ratos, luego se adormece y cuesta despertarla. Entre sus antecedentes: 1 bronquiolitis y 2 internaciones previas por deshidratación y neumonía. Cuál es la conducta adecuada? a. Rehidratar y evaluar respuesta a antitérmicos para definir necesidad de exámenes complementarios. b. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa y evaluar conducta de acuerdo a resultados. c. Rehidratar, policultivar, medicar con ceftriaxona 50mg/kg/dosis, dar pautas de alarma y controlar en 24 hs. d. Expandir volumen intravascular con solución fisiólogica, realizar exámenes complementarios, hemocultivos, urocultivo y medicar con ceftriaxona 80 mg/kg/día. Evaluar posibilidad de PL según estado hemodinámico.

57 CÓMO ATENDEMOS AL NIÑO FEBRIL: 6 PASOS 1. Observación. 2. Interrogatorio. 3. Examen Físico. 4. Monitoreo Clínico. 5. Pruebas Auxiliares. 6. Tratamiento.

58 PARÁMETROS PUNTUACION CALIDAD del LLANTO FUERTE CON TONO NORMAL O CONTENTO Y NO LLORA SOLLOZO O LLANTO APAGADO LLANTO DÉBIL O QUEJIDO DE TONO AGUDO REACCIÓN AL LLANTO BREVE LLORA A RATOS SIGUE LLORANDO O ESTÍMULO de O SE ADORMECE Y LA RESPUESTA ES LOS PADRES PERMANECE ALEGRE LUEGO CUESTA DE DIFÍCIL OBTENCIÓN DESPERTARLO SI ESTÁ DESPIERTO A RATOS NO DUERME VARIACIÓN SIGUE DESPIERTO, SE ADORMECE Y SI ESTÁ DEL SI ESTÁ DORMIDO, Y LUEGO DORMIDO ESTADO SE DESPIERTA CUESTA ES CASI FACILMENTE DESPERTARLO IMPOSIBLE DESPERTARLO EXTREMIDADES PÁLIDO, COLOR SCORE DE YALE (YOS) PARA IDENTIFICAR O SOSPECHAR ENFERMEDAD BACTERIANA SEVERA EN NIÑOS CON FIEBRE ROSADO PÁLIDAS CIANOTICO O O MOTEADO ACROCIANOSIS TERREO HIDRATACIÓN PIEL NORMAL, OJOS NORMALES, MUCOSAS HÚMEDAS PIEL NORMAL OJOS NORMALES, MUCOSAS LIGERAMENTE SECAS PIEL PASTOSA, OJOS HUNDIDOS, MUCOSAS SECAS REACTIVIDAD SONRÍE SONRISA LEVE NO SONRÍE, FASCIES SOCIAL AL O O ANSIOSA, EMBOTADA HABLARLE O SE ALERTA POCA EXPRESIVIDAD SONREIRLE ( > 60 dias ) MUESTRA ALERTA BREVE NO ALERTA PROCEDIMIENTO: a cada uno de los seis parametros, adjudicarle el puntaje que encabezan las columnas. En situaciones intermedias, promediar el valor de las columnas vecinas. Sumar y obterner el resultado final

59 CONDUCTA FRENTE AL NIÑO FEBRIL EN MAL ESTADO GENERAL, YOS ALTA: Internar. Hemocultivos. Punción lumbar. Urocultivo. TEI con Ceftriaxona o Cefotaxime.

60 Las amigas de Carla

61 Dylan tiene 6 meses. Previamente sano, con vacunas completas, adecuados controles de salud, eutrófico. Comenzó ayer con fiebre y tuvo varios registros mayores a 39ºC. Lo notan algo decaído y está comiendo menos. Ud. lo valora febril (38.9ºC), llora durante toda la consulta, no tiene foco infeccioso evidente al examen físico. Qué conducta considera más apropiada? a. Dar pautas de alarma, indicar antitérmicos y controlar ambulatoriamente según evolución. b. Orina completa, urocultivo y observar. Si el sedimento urinario es normal, hemograma, ERS/PCR, y definir conducta de acuerdo a resultados. c. Realizar Rx tórax, hemograma, orina completa, ERS/PCR, hemocultivos, y definir conducta de acuerdo a resultados. d. Internar, realizar exámenes complementarios, policultivar y medicar con ceftriaxona hasta resultado de cultivos.

62 Dylan tiene 6 meses. Previamente sano, con vacunas completas, adecuados controles de salud, eutrófico. Comenzó ayer con fiebre y tuvo varios registros mayores a 39ºC. Lo notan algo decaído y está comiendo menos. Ud. lo valora febril (38.9ºC), llora durante toda la consulta, no tiene foco infeccioso evidente al examen físico. Qué conducta considera más apropiada? a. Dar pautas de alarma, indicar antitérmicos y controlar ambulatoriamente según evolución. b. Orina completa, urocultivo y observar. Si el sedimento urinario es normal, hemograma, ERS/PCR, y definir conducta de acuerdo a resultados. c. Realizar Rx tórax, hemograma, orina completa, ERS/PCR, hemocultivos, y definir conducta de acuerdo a resultados. d. Internar, realizar exámenes complementarios, policultivar y medicar con ceftriaxona hasta resultado de cultivos.

63 PREOCUPACIONES DEL PEDIATRA INFECCIÓN GRAVE MAYORÍA DE ENFERMEDADES AUTOLIMITADAS BACTERIEMIA EL NIÑO FEBRIL UN MITO FIEBRE CONVULSIÓN SECUELA MENINGITIS CONVULSIÓN FEBRIL MUERTE

64 Cambios a través del tiempo: riesgo de bacteriemia oculta en niños con fiebre de 3 a 36 meses. Antes vacuna anti Hib Post vacuna anti Hib % 0.9-3% Post vacuna anti neumocóccica % Harper M: Pediatr Ann 1993; 22:484. / Baraff L: Pediatr Ann 1993: 22:497. / Baraff L: Ann Emerg Med 1993; 22:1198. Bass J: Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 466. / Jones R: Pediatr Infect Dis J 1993; 12:179. / Fleisher G: J Pediatr 1994; 124:504. / Harper M: Pediatr Infect Dis J 1995; 14:760. / Lee G: Pediatr Adolesc Med 1998: 152:624. / Kuppermann N: Pediatr Clin North Am 199; 46:1073. / Alpern E: Pediatrics 2000; 106:505. / Alpern E: Pediatrics 2001; 108:23. / Lee G: Pediatrics 2001; 108:835. / Stoll M: Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:671. / Sard B: Pediatr Emerg Care 2006;22:295. Ishimine P: Pediatr Clin N Am 2006; 53:167. / Herz AM: Pediatr Infect Dis J 2006; 25:293. / Carstairs KL: Ann Emerg Med 2007; 49:772. / Rudinsky SL: Acad Emerg Med 2009; 16:585. / Wilkinson M: Acad Emerg Med 2009; 16:220.

65 La indicación de Rx es clara cuando hay clínica. Neumonía oculta (sin taquipnea, distress respiratorio, rales o hipoventilación), sospecharla si: Fiebre > 39ºC y recuento de GB > 20000/mm 3 Neumonía Neumonía Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000; 36: Bachur R et al. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med 1999; 33:

66 Meningitis Meningitis La punción lumbar se reserva para los siguientes casos: Signos y síntomas compatibles, sepsis, aspecto tóxico, hemocultivos (+) excepto S. pneumoniae. Sur KD et al. AAFP 2007; 75(12):1805 Paganini HR. Fiebre sin foco en el niño de 3 a 36 meses. En: Fiebre en Pediatría. FUNDASAP Ediciones Baraff LJ. Management of infants and young children with fever without source. Pediatric Annals 2008; 37: Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000; 36:

67 Los resultados de los estudios realizados a Dylan son los siguientes: - GB: (NC 72 / L16 / M2), se observan vacuolas. - Hb 12.3, Plq ERS: 50. Sedimento urinario normal. Los padres manifiestan preocupación ante la posibilidad de internación de su hijo, viven cerca del hospital y tienen buen nivel de alarma. Ud. decide: a. Internar, policultivar (incluyendo PL), medicar con ceftriaxona o cefotaxime EV. b. Internar, tomar hemocultivos y medicar con ceftriaxona o cefotaxime EV. c. Tomar hemocultivos, medicar con ceftriaxona IM, dar pautas de alarma, monitoreo ambulatorio estricto. d. Tomar hemocultivos, medicar con amoxicilina VO 80mg/kg/día, dar pautas de alarma, monitoreo ambulatorio estricto.

68 Los resultados de los estudios realizados a Dylan son los siguientes: - GB: (NC 72 / L16 / M2), se observan vacuolas. - Hb 12.3, Plq ERS: 50. Sedimento urinario normal. Los padres manifiestan preocupación ante la posibilidad de internación de su hijo, viven cerca del hospital y tienen buen nivel de alarma. Ud. decide: a. Internar, policultivar (incluyendo PL), medicar con ceftriaxona o cefotaxime EV. b. Internar, tomar hemocultivos y medicar con ceftriaxona o cefotaxime EV. c. Tomar hemocultivos, medicar con ceftriaxona IM, dar pautas de alarma, monitoreo ambulatorio estricto. d. Tomar hemocultivos, medicar con amoxicilina VO 80mg/kg/día, dar pautas de alarma, monitoreo ambulatorio estricto.

69 Predictores de bacteriemia YOS al ingreso > 10. Petequias. Cayados. Relación Cy/PMNt. Vacuolas. Grupo de Trabajo El Niño Febril, Región Metropolitana, SAP. Arch argent pediatr 2001; 99(6).

70 Predictores de bacteriemia: nivel de temperatura Lee GM, Harper MB. Arch pediatr adolesc med 1998; 152:

71 Predictores de bacteriemia: recuento de blancos

72 EL NIÑO FEBRIL: CONDUCTAS EDAD OBSER- VACIÓN INICIAL HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO TEMP. COND. DIAGNOS- TICA MONITOREO T. E. I. OTROS > 3 meses Luce Bien Yale < 10 Sin datos positivos Sin foco 39º Screening Eventuales HC y PL Control ambulatorio Según resultados Alarma a los padres Screening: Uroanálisis - Urocultivo - Hemograma - ERS - PCR - (Rx tórax) Tratamiento empírico inicial (TEI): Ceftriaxone IM (50 mg/kg/día)

73 EL NIÑO FEBRIL: CONDUCTAS EDAD OBSER- VACIÓN INICIAL HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO TEMP. COND. DIAGNOS- TICA MONITOREO T. E. I. > 3 meses Luce Bien Yale < 10 Sin datos positivos Sin foco 39º Screening Eventuales HC y PL Control ambulatorio Según resultados Luce Sugiere Sugiere Screening > 3 meses Enfermo Yale > 10 seria enfermedad. enfermedad seria, pero sin foco HC y eventual PL Internación Si Screening: Uroanálisis - Urocultivo - Hemograma - ERS - PCR - (Rx tórax) Tratamiento empírico inicial (TEI): Ceftriaxone IM (50 mg/kg/día)

74 Dos días después, los padres traen a Dylan a un nuevo control. Persiste febril. Le informan resultado de hemocultivos ½ (+) Streptococcus pneumoniae. Ud. decide: a. Continuar con ceftriaxona IM ambulatorio dado el buen estado general de Dylan. b. Internar, realizar nuevos hemocultivos y PL y continuar con ceftriaxona EV. c. Internar, realizar nuevos hemocultivos y medicar con vancomicina EV. d. Internar, realizar nuevos hemocultivos y continuar con ceftriaxona EV.

75 Dos días después, los padres traen a Dylan a un nuevo control. Persiste febril. Le informan resultado de hemocultivos ½ (+) Streptococcus pneumoniae. Ud. decide: a. Continuar con ceftriaxona IM ambulatorio dado el buen estado general de Dylan. b. Internar, realizar nuevos hemocultivos y PL y continuar con ceftriaxona EV. c. Internar, realizar nuevos hemocultivos y medicar con vancomicina EV. d. Internar, realizar nuevos hemocultivos y continuar con ceftriaxona EV.

76 Bacteriemia oculta y morbimortalidad BO por S. pneumoniae (Spn): 1-5.8% de riesgo de meningitis, 6-10% de riesgo de otras infecciones focales, 0.8 % de mortalidad global. Un % se autolimita sin ATB. BO por H. influenzae: 12 veces más riesgo de meningitis que con Spn. BO por N. meningitidis: 42-50% de riesgo de meningitis, 50% de riesgo de enfermedad invasiva severa, 4% de mortalidad global.

77 Dylan unos meses después

78 Tomás tiene 5 meses y comenzó con fiebre hace 3 días: 2-3 registros diarios que no superan los 38.5ºC y ceden con antitérmicos. Ayer por guardia le diagnosticaron faringitis y tomaron muestra para cultivo de hisopado de fauces. Los padres lo traen a la consulta porque sigue febril y le preguntan si no es necesario medicarlo con antibióticos. Ud. no encuentra foco de infección al examen físico. Cuál es la mejor conducta a tomar? a. Dar pautas de alarma, tratamiento sintomático y esperar el resultado del cultivo de fauces. b. Medicar con amoxicilina VO, dar pautas de alarma y controlar con resultado del cultivo. c. Tomar muestra para orina completa y urocultivo con técnica aséptica. d. Realizar hemograma, ERS/PCR, orina completa y definir conducta con resultado de estudios.

79 Tomás tiene 5 meses y comenzó con fiebre hace 3 días: 2-3 registros diarios que no superan los 38.5ºC y ceden con antitérmicos. Ayer por guardia le diagnosticaron faringitis y tomaron muestra para cultivo de hisopado de fauces. Los padres lo traen a la consulta porque sigue febril y le preguntan si no es necesario medicarlo con antibióticos. Ud. no encuentra foco de infección al examen físico. Cuál es la mejor conducta a tomar? a. Dar pautas de alarma, tratamiento sintomático y esperar el resultado del cultivo de fauces. b. Medicar con amoxicilina VO, dar pautas de alarma y controlar con resultado del cultivo. c. Tomar muestra para orina completa y urocultivo con técnica aséptica. d. Realizar hemograma, ERS/PCR, orina completa y definir conducta con resultado de estudios.

80 Tomás tuvo infección urinaria por Escherichia coli.

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82 INFECCIÓN URINARIA (IU) Valoración del riesgo en niños con fiebre Riesgo relativo (CI 95%) Shaw et al, 1998 Fiebre sin foco > 39ºC > 48hs 4 (1.2-13) Shaw et al, 1998 Fiebre sin foco > 38ºC > 48hs 3.6 ( ) Shaw et al, 1998 Antecedente de IU previa 2.9 ( ) Newman et al, 2002 Fiebre > 24 hs 2 ( ) Shaw et al, 1997 Fiebre sin foco >39ºC 2 ( ) Hoberman et al, 1993 Shaikh N, Morone N, et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA 2007; 298(24):

83 INFECCIÓN URINARIA (IU) La prevalencia global de IU en pacientes de 2 meses a 2 años con fiebre sin foco es del 3 al 8%. Hoberman A, et al. J Peadiatr 1993; 123:17. / Bauchner H, et al. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:239. / Schoen EJ, et al. Pediatrics 2000; 105:789. / American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103:686. / Shawn KN, et al. Pediatrics 1998; 102:1. / American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2003; 42:530.

84 INFECCIÓN URINARIA (IU) La prevalencia global de IU en pacientes de 2 meses a 2 años con fiebre sin foco es del 3 al 8%. En niñas < 2 años con fiebre > 39ºC es del 16%. Hoberman A, et al. J Peadiatr 1993; 123:17. / Bauchner H, et al. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:239. / Schoen EJ, et al. Pediatrics 2000; 105:789. / American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103:686. / Shawn KN, et al. Pediatrics 1998; 102:1. / American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2003; 42:530.

85 INFECCIÓN URINARIA (IU) La prevalencia global de IU en pacientes de 2 meses a 2 años con fiebre sin foco es del 3 al 8%. En niñas < 2 años con fiebre > 39ºC es del 16%. En varones: < 2 meses: 12.4% < 1 año: 8% 1 a 2 años: 1.9% Hoberman A, et al. J Peadiatr 1993; 123:17. / Bauchner H, et al. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:239. / Schoen EJ, et al. Pediatrics 2000; 105:789. / American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103:686. / Shawn KN, et al. Pediatrics 1998; 102:1. / American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2003; 42:530.

86 INFECCIÓN URINARIA (IU) Métodos rápidos para diagnóstico de sospecha El sedimento urinario no es útil por si sólo para descartar infección urinaria. Hasta un 50% de los pacientes con diagnóstico de infección urinaria puede tener sedimento normal. Jaskiewicz JA, Mc Carthy CA, et al. Pediatrics 1994; 94:390. Shaw KN, Mc Gowan KL, et al. Pediatrics 1998; 101: E1. Gorelick MH, Shaw KN. Pediatrics 1999; 104:54. Bachur R, Harper MB. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:60. Lin DS, Huang IY, et al. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 223. Herr S, Wald E, et al. Pediatrics 2001; 108:866. American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2003; 42:530. Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter M. Pediatría de Rudolph. 21º Ed

87 UROCULTIVO Nunca utilizar antisépticos. No usar bolsas recolectoras. CON Centrifugación SIN Centrifugación SEDIMENTO CULTIVO

88 Vallecitos - Mendoza

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90 Cambios a través del tiempo: incidencia de bacteriemia en pacientes ambulatorios de 3 a 36 meses con fiebre. Bacteriemia oculta: 0.25% Herz AM, Greenhow TL et al. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:

91 Muchas gracias

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