Fenotipo Down y fenotipo cardiovascular.

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1 Fenotipo Down y fenotipo cardiovascular. Ceballos Puentes Glicerio Hospital Docente Universitario, Cardiocentro William Soler Ciudad de La Habana, Cuba RESUMEN Introducción: Se revisó la bibliografía de otros autores para permitirnos introducir al tema de S índrome de Down y cardiopatías congénitas Objetivos Generales: Identificar los defectos cardiovasculares asociados al fenotipo Down de los pacientes operados, durante su chequeo posquirúrgico. Específicos: Relacionar el fenotipo Down con los resultados necrósicos en aquellos fallecidos con cardiopatías y fenotipo Down, que permitan identificar mejor su fenotipo Material y métodos: Se escogen los pacientes que ingresaron en nuestro Centro de Rehabilitación para su chequeo posquirúrgico en el período comprendido entre Septiembre/97 a Febrero/02, los cuales tenían el diagnóstico de SD. De nuestros archivos se tomaron los datos de las historias clínica, de las cuales se tomaron el diagnóstico ecocardiografico prequirúrgico y fue analizado detalladamente el fenotipo cardiovascular en estos casos. Nuestro Departamento de Estadística aportó los datos de aquellos pacientes fallecidos en el periodo comprendido entre Enero/99 y Diciembre/01 que fueron considerados como SD y cardiopat ías. Se describen los resultados necrósicos sobre la base del fenotipo cardiovascular y no cardiovascular. Conclusiones: Los pacientes portadores de fenotipo Down se asocian a un espectro de malformaciones cardiovasculares y no cardiovasculares. El defecto de septación auriculoventricular variedad completa fue la causa más frecuente dentro de las causas cardiovasculares tanto en los supervivientes como en los fallecidos que fueron enviados a nuestra Institución por motivaciones quirúrgicas. Las malformaciones digestivas fueron las más frecuentes dentro de las malformaciones no cardiovasculares. Debe ser motivo de investigación la hipertensión pulmonar asociada en estos casos, ya que no existe una correlación directa entre el fenotipo Down, fenotipo cardiovascular y la aparición de la misma. INTRODUCCION Desde la observación de Garrod hace mas de 100 años donde por primera vez fue descrita una cardiopatía congénita asociada al Mongolismo, el tema ha atraído a muchos investigadores [1]. La frecuencia de las malformaciones cardiovasculares en el SD son muy altas comparadas con la frecuencia de las cardiopatías en los niños sin anomalías cromosómicas, siendo las malformaciones cardiovasculares la principal causa de muerte en los primeros dos años de vida. A algunos autores les ha llamado la atenci ón que aunque la T-21 es más frecuente en varones, las hembras portadores de la misma se asocian m ás frecuentemente a cardiopatías [2]. Philip Evans [3] concluyó "Los defectos congénitos cardiovasculares fueron encontrados en cerca de la mitad de los niños con S índrome de Down, muriendo en los primeros 5 años de vida" así como, la patología cardiovascular fue frecuente en las autopsias estudiadas (N=28/63), donde los defectos septales atriales y ventriculares, ductus arterioso, estenosis pulmonar y canal atrioventricular común fueron las más frecuentes, no fueron encontradas en los mismos las anomalías del tipo de la transposici ón de grandes vasos, coartación aórtica y tronco arterioso en los pacientes fallecidos por cardiopatías en igual período de tiempo " esta última afirmaci ón hecha por Evans es lo que ha llevado afirmar a algunos autores como si el SD estuviera "protegido" para otras cardiopatías [4-6]. En otros aspectos, los defectos cardiovasculares de estos pacientes en su gran mayoría tienen afectación de la unión atrioventricular, las v álvulas atrioventriculares y la región del septum membranoso permaneciendo intacto el septum muscular ventricular, donde el defecto auriculoventricular se presenta en 30 a 50% de los casos, donde la variedad Rastelli tipo A y la llamada forma intermedia, defecto atrial primum con cleft mitral asociado, prevalecen [7-11]. Marino encontr ó la prevalencia de los defectos interventriculares de entrada con cleft mitral asociado en los pacientes con T -21, no así los defectos interventriculares musculares o subpulmonares asociados a la T -21 [12].

2 Las lesiones obstructivas del tracto de salida izquierdas son extremadamente raras, donde la morfología del tracto de entrada del ventrículo izquierdo es considerado el principal factor que determina la diferencia entre los pacientes con defecto auriculoventricular con o sin SD [11]. El balance entre ambos ventr ículos es lo frecuente [13,14]. Otras malformaciones cardiovasculares que pueden asociarse con aumento del flujo pulmonar son la comunicaci ón interatrial y el ductus arterioso (10%) [15] y aquella que tiene el flujo pulmonar disminuido con participación del tronco-cono, la Tetralogía de Fallot, la cual puede ser aislada o asociada al defecto auriculoventricular en 8% de los portadores de T -21 [1]. La presencia de esta última entidad as í como, otras anomalías vasculares menores y la deficiencia inmunológica vista en algunos pacientes orientan a considerar la anomalías de las crestas neurales asociada en estos casos [16,17]. El pronóstico del manejo quirúrgico de estos pacientes ha sido controvertido por los diferentes autores. Di Carlo coincide de acuerdo a la experiencia de su grupo de trabajo que ciertas características de la T-21 como son, las altas resistencias vasculares pulmonares, anormalidades del parénquima y vías aéreas del pulmón y quizás una función ventricular anormal aumentan los cuidados en la etapa posquirúrgica de los pacientes pero no incrementan los riesgos comparados con los pacientes operados por defectos auriculoventricular sin T-21 [18,19]. OBJETIVOS Generales: Identificar los defectos cardiovasculares asociados al fenotipo Down de los pacientes operados, durante su chequeo posquirúrgico. Específicos: Relacionar el fenotipo Down con los resultados necrósicos en aquellos fallecidos con cardiopatías y fenotipo Down, que permitan identificar mejor su fenotipo MATERIAL Y METODOS Se escogen los pacientes que ingresaron en nuestro Centro de Rehabilitación para su chequeo posquirúrgico en el período comprendido entre Septiembre/97 a Febrero/02, los cuales tenían el diagnóstico de SD. La fuente de información fueron nuestros archivos de los cuales se tomaron los datos para la información a través de la historia clínica. De las cuales se tomaron el diagnóstico ecocardiografico prequirúrgico y fueron analizados detalladamente el fenotipo cardiovascular en estos casos. De nuestro Departamento de Estadística se tomaron los datos de aquellos pacientes fallecidos en el periodo comprendido entre Enero/99 y Diciembre/01 que fueron considerados como SD y cardiopat ías. Se describen los resultados necrósicos sobre la base del fenotipo cardiovascular y no cardiovascular. RESULTADOS Y DISCUSION Del total de pacientes seleccionados (n=30) 9 pacientes no fueron útiles por dificultades diversas, siendo 21 casos los que permitieron su análisis (Figura 1). En los pacientes chequeados portadores de fenotipo Down y defecto de septación auriculoventricular (DSAV), se identifico que la variedad completa tipo A en la clasificación de Rastelli estuvo presente en los 15 pacientes analizados, donde anatómicamente tanto el Ostium Primun (OP) como el defecto intraventricular de entrada (CIV) estuvieron presentes aunque funcionalmente algunos estuvieron parcheados por valvas septales que funcionaban como ausentes. Estos hallazgos son similares a los descritos por otros autores [4,11]. Tenemos que aclarar que nuestra Institución, Centro de Referencia Nacional, recibe aquellos que necesitan de apoyo quirúrgico, por lo que determinamos el fenotipo cardiovascular y no cardiovascular que permite una supervivencia posquirúrgica de aquellos que fueron operados y posteriormente se continuo su control, determinando grupos específicos de control. Otros defectos septales no se asociaron con igual frecuencia aunque si debemos mencionar que no fueron encontrados defectos septales interventriculares musculares ni subpulmonares como citan otros autores [12]

3 así como no existió prevalencia de obstrucci ón del tracto de salida del ventrículo izquierdo, mas asociado al DSAV en los pacientes no portadores de T-21. Debemos considerar un caso portador de Tetralog ía de Fallot, estenosis múltiple del tracto de salida del ventrículo derecho con arco a órtico derecho, lo cual evidencia participación de otros mecanismos como el de las crestas neurales [16,20]. En nuestros casos todos los arcos aórticos fueron izquierdos, lo cual nos obliga a la reflexi ón de la heterogeneidad de expresi ón, si todo correspondiese a la extra copia del crom. 21 u a otros fenómenos no conocidos. La tetralogía de Fallot se asocia a la T-21 pero con un fenotipo clásico, la complejidad de la misma habla de otros mecanismos que están más asociados a las anomalías tronco-conales y al espectro DiGeorge/Velocardiofacial. Esto conlleva a futuras investigaciones y profundizaci ón. La hipertensión pulmonar (HTP) valorada por ecocardiograma en la etapa prequirúrgica estuvo presente en aproximadamente el 53% de los casos, fenómeno que determina invalidantes y que a pesar de un similar fenotipo cardiovascular, no estuvo presente en todos los casos. Este hecho motivó a la consideraci ón si el fenómeno fuera consecuencia de la T-21 o a fenómenos hemodinámicas u otros aún pendientes de descifrar, campo que es investigado con gran intensidad. (Figura 2 y 3). Aunque existe discrepancia en la evolución posquirúrgica de estos pacientes según los diferentes autores deben de considerarse las características anatómicas del defecto de septación auriculoventricular, la presencia o no de T-21, las características del situs etc [18,19]. En la etapa entre el año 1999 y 2001 fueron seleccionados 14 fallecidos con el diagnóstico de SD asociados a cardiopatías. De los mismos 9 fueron necropsiados y solamente 4 fueron operados, solamente 1 fallecido fue operado por su cardiopat ía (DSAV) los 3 restantes fueron secundarias a otras causas malformativas. La infecci ón estuvo presente en más del 50% de los fallecidos (Figura 4). Las cardiopatías m ás frecuente asociada a los fallecidos fue el DSAV variedad completa, conjuntamente a otras en similar espectro a los pacientes operados. Si llamo la atención el fallecido al cual se le diagnóstico CIA (FO) mas CIV apical muscular asociados atrofia tímica, lo que motivó a la reflexi ón. Ya que aunque los defectos inmunológicos han sido citados en el SD, la atrofia tímica se ha relacionado con el espectro DiGeorge/Velocardiofacial mediados por el mecanismo de las crestas neurales, la cual sin otras técnicas no podría negarse su ausencia o presencia. Los diferentes autores que han comentados sobre los aspectos anatómicos, malformaciones asociadas etc. consideran casi nula la participación del septum ventricular muscular [4,11].

4 Las malformaciones no cardiovasculares más frecuentes encontradas en los pacientes fallecidos fueron de origen digestivas como citan otros autores. Páncreas anular, atresia intestinal, atresia esofágica más fístula traqueo esofágica y otras en menor proporción CONCLUSIONES Los pacientes portadores de fenotipo Down se asocian a un espectro de malformaciones cardiovasculares y no cardiovasculares. El defecto de septaci ón auriculoventricular variedad completa fue la causa más frecuente dentro de las causas cardiovasculares tanto en los supervivientes como en los fallecidos que fueron enviados a nuestra Institución por motivaciones quirúrgicas. Las malformaciones digestivas fueron las más frecuentes dentro de las malformaciones no cardiovasculares. Debe tenerse en cuenta que la presencia del fenotipo Down obliga al estudio del cariotipo del paciente, ya que a pesar que la T-21 libre es la causa más frecuente del mismo, pueden existir otras alteraciones asociadas. Debe ser motivo de investigación la hipertensión pulmonar asociada en estos casos, ya que no existe una correlación directa entre el fenotipo Down, fenotipo cardiovascular y la aparición de la misma. BIBLIOGRAFIA 1. Garrod, AE. On the association of cardiac malformations with others congenital defects. St Bart Hosp Rep 30, Pinto, FF, Nunes L, Ferraz F, Sampayo F (1990) Down's Syndrome: different distribution of congenital heart disease between the sexes. In J Cardiol 27, Evans, PR. Cardiac anomalies in mongolism. Br Heart J 12, Marino, B Congenital heart disease in patients with Down's syndrome: anatomic and genetic aspects. Biomed & Pharmacother 47, Berg JM, Crome L, France NE (1960) Congenital cardiac malformations in mongolism, Br Heart J 22, Tandon R, Edwards JE (1973) Cardiac malformations associated with Down's Syndrome. Circulation 47, Carmi R, Ferencs C, Boughman JA (1992) Endocardial cushion defect: further studies of "isolated" versus "Syndromic" occurrence. Am J Med Genet 43, Greenwood RD, Nadas AS (1976) The clinical course of cardiac disease in Down's syndrome. Pediatrics 58, Marino B, Vairo U, Corno A, Nava S, Guccione P, Calabro R, Marcelletti C (1990) Atrioventricularcanal in Down's Syndrome. Am J Dis Child 144, Marino B Corno A, Guccione P, Marcelltti C (1991) Ventricular septal defect and Down's Syndrome. Lancet 337, Marino B (1992) Atrioventricular septal defect. Anatomic characteristic in patient with and without Down's syndrome. Cardiol Young 2; Marino B, Papa M, Guccione P, Corno A, Marasini M, Calabro R (1990) Ventricular septal defects in Down Syndrome, Anatomic types and associated malformations. AJDC 144, De Blase L, Di Ciommo L, Ballerini L, Bevilacqua M, Marcelletti C, Marino B (1986) Prevalence of left-sided obstruction lesion in patient with atrioventricular canal without Down's Syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 91, Marino B (1989) Left-sided cardiac obstruction in patient with Down's syndrome. J Pediatr 115, Ferencs C, Neill CA, Boughman JA (1989) Congenital cardiovascular malformations with chromosome abnormalities: an epidemiologic study. J Pediatr 114, Kirby ML, Waldo KL (1990) Role of neural crest in congenital heart disease. Circulation 82, Ceballos G. Del fenotipo al genotipo cardiovascular. IV Taller de Cardiología Pediátrica. Conferencia. AMECA. 18. Di Carlo, DC, Marino B (1994) J Thorac Cardiov Surg 107, 5; Rizzoli G, Mazzucco A, Maizza F et al (1992) Does Down syndrome affect prognosis of surgically managed atrioventricular canal defects? J Thorac Cardiovasc Surg 104; Clark EB. Mechanisms in the pathogenesis of congenital heart defects. In: Pierpont ME, Moller J: The Genetics of Cardiovascular Disease. Boston, MA, Martinus -Nijoff, 1986; Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por los autores a trav és de la lista de Cadiolog ía Pediátrica. Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar" Preguntas, aportes o comentarios: Nombre y apellido: País: Argentina Direcci ón de Enviar Borrar

5 Tope Actualización: 12-Sep-2003