FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA PROVEEDORES LOCALES PRESTADORES DE SERVICIOS DEL RUBRO AUTOMOTOR

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1 FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA PROVEEDORES LOCALES PRESTADORES DE SERVICIOS DEL RUBRO AUTOMOTOR Sr/es. A continuación se detalla la documentación que deberán adjuntar al presente formulario para su inscripción en el Registro Unico de Proveedores, las empresas que presten servicios relacionados con el Rubro Reparación de Automotores de las distintas Sucursales y Agencias de la Empresa Provincial de la Energía de Santa Fe. 1) Si se trata de Sociedades: Fotocopia autenticada ante Escribano o Poder Judicial del Contrato Social, modificaciones y estatutos, si correspondiera, con constancia de su inscripción en el Registro Público de Comercio. 2) Fotocopia de inscripción en: a) A.F.I.P. vigente b) Ingresos Brutos 3) Las sociedades regularmente constituidas deberán presentar copia del último ejercicio económico cerrado a la fecha de inscripción. Si se tratara de una empresa de reciente formación, deberán presentar un Estado de Situación Patrimonial. En el caso de firmas unipersonales o sociedades de hecho que no realicen balances anuales, presentar Estado de Situación Patrimonial del ente. En todos los casos deberán acompañar Dictamen del Contador Público Nacional, con certificación de la firma del profesional por el Consejo Profesional de Ciencias Económicas respectivo. Sin otro particular, saludámosle muy atentamente. Nota: Entregar personalmente o dirigir correspondencia al Centro de Recepción de la E.P.E. más cercano. Analizada la documentación e inspeccionadas las instalaciones por la Unidad de Movilidad y Transporte de la EPE, se le emitirá el correspondiente certificado de inscripción. DEPENDENCIAS DE LA EMPRESA DONDE SE PUEDE ENTREGAR LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA.

2 Señores de la EMPRESA PROVINCIAL DE LA Energía Area Logística Registro Unico de Proveedores 1ra Junta º Piso - Oficina 12 - (3000) SANTA FE Tel/Fax: (0342) / 848 / 849 / 851 / 854 / 855 Señores de la EMPRESA PROVINCIAL DE LA Energía Oficina de Compras Registro Unico de Proveedores Bv. Oroño (2000) ROSARIO Tel:Fax: (0341) Señores de la EMPRESA PROVINCIAL DE LA Energía Oficina de Compras Registro Unico de Proveedores Avda. Santa Fe (2300) RAFAELA Tel/Fax: (03492)

3 REGISTRO UNICO DE PROVEEDORES LOCALES RUBRO AUTOMOTOR SOLICITUD DE INSCRIPCION Señores de la EMPRESA PROVINCIAL DE LA ENERGIA DE SANTA FE De mi mayor consideración: Santa Fe...de...de... En un todo de acuerdo con las disposiciones de la Reglamentación del Registro Unico de Proveedores de la Empresa Provincial de la Energía de Santa Fe, que declaro conocer, solicito mi inscripción en el Registro de Proveedores Locales de esa Empresa, a cuyo efecto proporciono la siguiente información que es exacta y reviste el carácter de declaración jurada. Declaro bajo juramento que la solicitante, no está imposibilitada legalmente para contratar, ni es deudor moroso del Estado Nacional y/o Provincial. Adjunto a la presente solicitud, toda la documentación requerida y de verificar la falta de cualquier dato, asumo el compromiso de completarla de acuerdo a lo exigido por el Reglamento de ese Registro. Esperando dé curso favorable a esta presentación me despido de Ud. atentamente.... FIRMA O RAZON SOCIAL... FIRMA Y SELLO Proveedor N

4 FORMULARIO DE INSCRIPCION REGISTRO DE PROVEEDORES LOCALES NOMBRE O RAZON SOCIAL:... DOMICILIO COMERCIAL:... C.P.... Localidad:... Provincia:... Teléfonos:... Fax:... Pág.Web: IMPUESTOS C.U.I.T. N :... Ingresos Brutos... Ley Provincial pensión a la Vejez 5110: FIRMAS AUTORIZADAS: para obligar a la Razón Social (Conjunta / Individual) Nombre y Apellido Documento de Identidad Firma ENTES ESTATALES A LOS QUE PROVEE: Denominación Domicilio (Calle N, Loc. Prov.) BANCOS CON QUE OPERA 1.- EN LA PROVINCIA DE SANTA FE: Denominación Nº de Cuenta

5 PRODUCTOS Y/O SERVICIOS QUE OFRECE: ( 1 ) ACTIVIDAD PRINCIPAL ( 3 ) CARÁCTER DE: ( 4 ) N DE RUBRO ( 1 ) ACTIVIDAD SECUNDARIA ( 3 ) CARÁCTER DE: ( 4 ) N DE RUBRO OBSERVACIONES : ( 3 ) Carácter de: Fabricante Distribuidor Importador Agente Representante Exclusivo minorista Etc.( 4 ) N de rubro a llenar por la E.P.E.... FIRMA O RAZON SOCIAL... FIRMA Y SELLO

6 SERVICIOS y/o PRODUCTOS QUE OFRECE ACTIVIDAD RUBROS (marcar con una X) PRINCIPAL SECUNDARIA Equipamientos especiales p/ vehículos (provisión y colocación) Mecánica en general (automóviles y utilitarios) Electricidad del automotor Mecánica diesel (automóviles y utilitarios) Rectificación de motores Alineación, balanceo, amortiguación y suspensión Elásticos Freno y embrague Carburación Encendido mecánico o electrónico Refrigeración Radiadores - calefacción Caños de escape Chapa y Pintura - Posee cabina SI... NO... Lavado, engrase y cambio de aceite Tapicería Cerrajería Mecánica general pesada para camiones Venta, instalación y mantenimiento de equipos de GNC Instrumental del automotor Servicio de Gomería... NOMBRE Y APELLIDO O RAZON SOCIAL... FIRMA Y SELLO

7 EMPRESA UNIPERSONAL, O SOCIEDAD DE HECHO ESTADO DE SITUACION PATRIMONIAL... FIRMA... ACTIVO ACTIVO CORRIENTE PASIVO PASIVO CORRIENTE DISPONIBILIDADES CAJA BANCOS INVERSIONES CREDITOS POR VENTA OTROS CRÉDITOS DEUDAS COMERCIALES BANCARIAS FINANCIERAS SOCIALES FISCALES OTRAS DEUDAS BIENES DE CAMBIO TOTAL CORRIENTE ACTIVO NO CORRIENTE BIENES DE USO INMUEBLES INSTALACIONES MUEBLES Y UTILES MAQUINAS Y HERRAM. RODADOS TOTAL NO CORRIENTE TOTAL ACTIVO TOTAL CORRIENTE PASIVO NO CORRIENTE DEUDAS COMERCIALES BANCARIAS FINANCIERAS TOTAL NO CORRIENTE PATRIMONIO NETO TOTAL PASIVO + PATRIMONIO NETO FECHA :.../.../... FIRMA Y SELLO POR CDOR. PUBLICO NACIONAL FIRMA Y SELLO DEL CONSEJO PROFESIONAL DE CIENCIAS ECONOMICAS (LEGALIZACION)

8 EQUIPO PROPIEDAD DE LA EMPRESA CORRESPONDE AL ESTADO DE SITUACION PATRIMONIAL CERRADO AL... CANTIDAD DESCRIPCION VALOR EN $ AL ULTIMO BALANCE TOTAL $.

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