UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGÍA DETERMINAR EL ESTADO DE SALUD BUCAL DE LA POBLACION DE 4 AÑOS DE LOS JARDINES DE LA JUNTA NACIONAL DE JARDINES INFANTILES, TALCA MEMORIA PARA OPTAR AL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA PROFESORA GUÍA: DRA. M. PAULINA SÁNCHEZ PEÑA. DAISY JAZMINE SOTELO VILLALOBOS. TALCA CHILE 2006

2 A mis padres, Bernardo Sotelo y Maria Isabel Villalobos, quienes con su gran amor paciencia, comprensión y esfuerzo me apoyaron para lograr alcanzar esta meta A mi tesoro, mi querida hermana, que siempre ha estado a mi lado para apoyarme, aconsejarme, escucharme y darme su amor A Kikito que con su amor, ternura, hizo de esta etapa la más hermosa historia de amor Y a mi ahijadito lindo Javito que con su sonrisa recargo cada uno de los días de este camino Todo lo que soy se los debo a ustedes.

3 AGRADECIMIENTOS A mis padres, por la confianza y apoyo entregados para cumplir mi meta Marlene, por su cariño y comprensión siempre necesarios para salir adelante Enrique, por su amor, constante apoyo e infinita comprensión Cristóbal Aravena, por su buena disposición y confianza en mi Sra. Margarita Reyes directora de los Jardines de la Junta Nacional de Jardines Infantiles, Talca, por su buena disposición para ayudar en ésta investigación. Sra. Carola Retamal Nutricionista de la JUNJI por colaborar en la realización del estudio. A todas las Directoras, Educadoras y Asistentes de los Jardines JUNJI: Payasito, Frutillita, Los Enanitos, Conejín, Campanita, Bamby, Pequitas, Rayito de Sol, Lucerito, por su gentil cooperación para la realización de ésta investigación. A todos los niños que participaron en el estudio, por su cariño y buen comportamiento. Dra. M. Paulina Sánchez, por todo el apoyo entregado para lograr ésta investigación y por la confianza depositada en mí Dra. Patricia Jiménez, por sus opiniones constructivas en la investigación Dr. Poblete, por su tiempo y buena disposición para ayudarme en ésta investigación. A Carito, Mapita, Robin y Hugito mis amigos incondicionales, por todos aquellos momentos vividos A mis amigos por estos hermosos años A todos aquellos que de una u otra forma colaboraron en el cumplimiento de mi sueño

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5 INDICE I. DEDICATORIA...I II. AGRADECIMIENTOS...II 1. INTRODUCCIÓN OBJETIVOS General Específicos REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Epidemiología de la caries Evolución de la caries en dentición temporal Generalidades Morfológicas de la Dentición Temporal Caries de la Infancia Temprana (CIT) Factores etiológicos de la Caries de la Infancia Temprana Higiene Oral Dieta Determinante Social Políticas en salud Los Jardines JUNJI MATERIALES Y MÉTODOS Variables estudiadas Sexo Higiene Oral.20 - Caries 21 - Dieta Cariogénica Análisis de datos I

6 4.3 Consideraciones éticas RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES RESUMEN BIBLIOGRAFIA ANEXOS ANEXO I: Porcentaje de Concordancia ANEXO II: Consentimiento Informado. ANEXO III: Diario Dietetico. ANEXO IV: Encuesta de Dieta. ANEXO V: Ficha Clinica ANEXO VI: Carta enviada a los Jardines. ANEXO VII: Lista de Jardines que participaron en el estudio. II

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8 1. INTRODUCCIÓN La caries dental es una enfermedad infecciosa de origen bacteriano, compleja y de carácter multifactorial. El desarrollo de la Odontología en nuestro país se debe a la búsqueda de soluciones de los problemas de salud bucal incrementando y perfeccionando la atención. Por la importancia del tema ya que ocupa el primer lugar dentro de los problemas de salud en el mundo y la gran variedad de factores de riesgo que en él intervienen, es importante realizar esta investigación para determinar el estado de Salud Oral en niños de 4 años puesto que han sido catalogados por el MINSAL como un grupo prioritario dentro del plan nacional bucodental. En Chile la caries dental afecta a más del 90% de la población (Duarte et al, 1997), en la región del Maule el c.e.o.d es de 4.74 en niños de 6 a 8 años (Urbina et al, 1997). La higiene oral, como es un hábito muy importante para la salud de los dientes, de la boca y del organismo en general debe ser realizada correctamente por la población. Los dientes deben cepillarse correctamente, después de cada comida, con un cepillo en buen estado e incluir el uso frecuente de seda dental, para eliminar los restos de alimentos que quedan entre los dientes. Para evaluarla se utilizó el Índice de Higiene de Greene y Vermillion Modificado Simplificado, que por ser uno de los índices más universales, simple, rápido, no invasivo. (Koch, et al, 1994). La alimentación, juega un papel importante en la producción de ácidos que favorecen la aparición de la caries, ya que las dietas ricas en azúcares favorecen la formación de esta. El conocimiento de la epidemiología de las caries en nuestro país y

9 su relación con la alimentación, es de mucha importancia para el profesional que estudia los problemas de salud oral en la población, motivo por el cual se realizó una encuesta para evaluar la cariogenicidad de la dieta en niños de 4 años. Uno de los elementos principales que se considera para determinar las necesidades de atención de una enfermedad es conocer las causas, por eso la importancia de este estudio descriptivo que apoya las decisiones ministeriales en niños de 4 años, ya que es necesario disponer de datos confiables acerca de la prevalencia, la incidencia, la historia natural de la enfermedad y los factores que en ella intervienen. Por esto para obtener la prevalencia de caries en esta población utilizamos el Índice de c.e.o.d, que fue adoptado por Gruebbel para dentición temporal en 1944, porque ha sido uno de los más utilizados universalmente para la medición de historia de caries, lo que permite la comparación de resultados y el seguimiento de la tendencia de la enfermedad a través del tiempo y en los diferentes países. El propósito que se buscó con este estudio es dar a conocer el estado actual de la salud bucal de la población de 4 años de los Jardines de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI), para que de este modo los programas de salud pública utilicen esa información y, de esta manera, puedan cambiar o crear políticas de salud en base a estos datos reales, mejorando el nivel de salud oral en esta población.

10 1. OBJETIVOS. 2.1 OBJETIVO GENERAL: Analizar el estado de la salud oral en niños de 4 años en los jardines JUNJI de la ciudad de Talca, basándose índice de higiene, c.e.o.d, en dieta cariogénica. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Determinar el índice de higiene en niños de 4 años Determinar el índice c.e.o.d de los niños de 4 años Determinar el riesgo cariogénico basado en la encuesta de dieta. Determinar si existe relación entre Índice c.e.o.d, Dieta Cariogénica, Índice de Higiene Oral.

11 2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. La caries dental es una enfermedad infecciosa de origen bacteriano, compleja y de carácter multifactorial, asociados en la tríada clásica de Keyes (huésped susceptible, dieta y microorganismos cariogénicos), junto a factores medioambientales y el tiempo (Urzua et al, 1999). Los niños de 4 años son actualmente una prioridad para el Ministerio de Salud. En nuestro país son escasos los estudios sobre el estado de salud oral en niños de 4 años, incluyendo la VII región. 3.1 EPIDEMIOLOGÍA DE LA CARIES: El constante consumo de hidratos de carbono refinados significó un aumento significativo en su prevalencia y severidad (Morales et al 1993), que ha logrado ser revertida en los países desarrollados gracias a la implementación de estrategias preventivas que han contribuido a mejorar la salud de la población. Países europeos como Suiza y Hungría cuentan con un programa de fluoración de la sal que tiene más de 15 años de funcionamiento; estos países han alcanzado reducciones considerables de los índices de caries del orden del 50%. Varios factores se han asociado con este descenso: el uso de dentífricos fluorados, medidas comunitarias de administración de flúor y un mejoramiento de la higiene bucal de la población (Irigoyen et al, 1995). Aunque la prevalencia general de caries en los países industrializados ha disminuido, en ellos existe una tendencia a la 1

12 sectorización, ésta normalmente en los segmentos desfavorecidos de la población, tomando relevancia el factor socioeconómico de la población (Hjern et al, 2001). En cambio en países en vías de desarrollo, la adopción del estilo de vida occidental junto a estrategias insuficientes de inversión en salud ha llevado a un aumento en su prevalencia (Boteva E. et al, 2004). Estudios realizados en Filipinas indican un descenso en la prevalencia de caries en niños de 5 años de edad: en 1982 hubo una prevalencia de 97% y un c.e.o.d de 9.9; en 1987, la prevalencia fue de 95% y el c.e.o.d 7.6; en 1992, 95% y el c.e.o.d 6.38; en 1998, 94% y no se especificó el c.e.o.d. Un estudio realizado en el año 2001, en el mismo país, reveló que la prevalencia de caries en niños de 4 años fue 90% y el c.e.o.d 8.8 (±5.6) (Cariño et al, 2002). En el año 2001, la prevalencia de caries en niños japoneses de 5 años fue de 77% y el c.e.o.d de 4.3; en niños de la misma edad de Hong Kong se encontró una prevalencia de caries de 63% y un c.e.o.d de 3.2 (Cariño et al, 2002). La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el programa Salud para todos en el año 2000, establece como objetivo para la región europea, una prevalencia de caries en niños de 5 a 6 años no superior al 50%. En un estudio realizado en Galicia en 1995, se examinaron a 1288 escolares de 6 y 12 años de edad. En los niños de 6 años se encontró una prevalencia de caries de 46,7% (Lorenzo et al, 1998). En otra investigación española, realizada en Granada, en 1997, se examinaron a 1005 escolares de 7 y 12 años de edad. En niños de 7 años se encontró un índice c.e.o.d de 2.51 (Almagro et al, 2002). 2

13 Es escasa la literatura epidemiológica en el grupo de 4 años, pero otros grupos etarios son un buen referente considerando que la prevalencia de caries va aumentando a medida que aumenta la edad. (Luiz et al, 2002). Según un estudio realizado en Chile entre los años 1996 y 1999 por Urbina y col. se determinó en la población de 6 a 8 años, una prevalencia nacional de caries de 84,67%, un índice promedio país C.O.P.D. de 0,93 y un promedio país c.e.o.d. de 4,32. Se estimó además la distribución de índice C.O.P.D. y c.e.o.d. por regiones, determinándose para la VII región un índice C.O.P.D de 1,11 y c.e.o.d de 4,74 en los niños de 6 a 8 años. En este estudio se incluyeron 12 regiones del país, determinándose que el porcentaje de niños libres de caries es mayor en la zona norte, en la cual existe flúor natural en el agua de consumo, luego siguen la zona central (VI y región Metropolitana) y notoriamente menor en la zona sur de Chile (regiones VIII, IX y X). El porcentaje de niños de 6 a 8 años libres de caries es de 12,3 %, y las cifras oscilan entre un 26,3% en la I región, y un 3,5% en la IX. (Urbina T. et al, 1997). En nuestro país existe un alto daño en la salud bucal de la población, esto puede atribuirse a múltiples causas como las escasas medidas de prevención hasta la década de los 80; el limitado acceso a tratamiento restaurador que el sistema de salud ha ofrecido a la población; la incorporación de inadecuados hábitos alimenticios que han adoptado las familias, y también a la escasa valoración de la salud bucal por parte de la población (MINSAL, 2003). A partir de 1990 se comienza a revertir esta situación, orientando progresivamente la actividad odontológica institucional a las actividades de promoción y prevención, individuales y colectivas, dirigidas especialmente a los menores de 20 años, embarazadas primigestas y otros grupos focalizados. Actualmente la base fundamental de la política de salud bucal, prioriza acciones eligiendo aquellas que tienen mayor impacto y mejor relación costo-beneficio. 3

14 Todo esto complementado con medidas masivas como la fluoración del agua potable, la fluoración de la leche, enjuagatorios fluorados en escolares, la aplicación de sellantes en molares definitivos en niños beneficiarios del Sistema Público (MINSAL, 2003). En el caso de la fluoración de la leche, ésta consiste en la adición de una cantidad medida de fluoruro al producto. Para ello el Instituto Nacional de Tecnología de Alimentos (INTA), desarrolló una investigación para comprobar su efectividad y factibilidad en una comuna rural con baja concentración de flúor en el agua potable, obteniendo reducción en el índice de las caries de la dentición temporal de los niños de 3 a 6 años, y un aumento en la proporción de niños libres de caries. (Villa et al, 2001). El 30 de diciembre de 2003 se alcanzó el acuerdo entre el Ministerio de Salud (MINSAL) y la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), que establece la distribución de leche fortificada con flúor a través del Programa de Alimentación Escolar (PAE) y programa nacional de alimentación complementaria (PNAC) administrado por la entidad dependiente del Ministerio de Educación. El Ministerio de Salud se ha propuesto algunos objetivos para el 2010, con los cuales se logra crear una baja en la morbilidad de la caries y una real conciencia de la salud oral. Debido a la gran brecha existente entre la oferta actual de demanda odontológica y la demanda real y potencial de la población beneficiaria, hace necesario un incremento progresivo en los recursos humanos, físicos, y financieros, por lo tanto entre las metas propuestas para el 2010 están: Disminuir la caries en la población menor a 20 años, logrando un índice de C.O.P.D de 1.9 piezas, existiendo un índice de 3.4 en 1999; cobertura odontológica de menores de 20 años de un 50%, considerando la cobertura en 1999 de un 10% y cobertura de agua fluorada de un 75% siendo actualmente de un 50%. (MINSAL, 2003). 4

15 3.2 EVOLUCIÓN DE LA CARIES EN DENTICIÓN TEMPORAL: El hombre presenta la dentición permanente y la temporal. La dentición temporal está formada por 4 incisivos, 2 caninos y 4 molares en cada arcada dentaria, con un total de 20 piezas dentarias. Esta dentición aparece a los seis meses aproximadamente, con la erupción de los incisivos centrales, y termina de evolucionar a los dos años aproximadamente, cuando aparecen los segundos molares temporales. La dentición temporal presenta dientes más pequeños menos calcificados, de raíces proporcionalmente más largas y delgadas, con cavidades pulpares más amplias que los dientes definitivos. La dentición temporal además de permitir el cambio en la dieta del lactante es importante porque va a resguardar el espacio para la evolución, en buena posición, de los dientes definitivos. La extracción anticipada de un diente temporal puede provocar serios trastornos ortodóncicos en el niño. Las funciones de los dientes temporales son: preparar el alimento para su digestión y asimilación en etapas en las que el niño está en máximo crecimiento, sirven de guía de erupción, mantienen el espacio para la dentición permanente, estimulan el crecimiento de los maxilares con la masticación, los dientes anteriores intervienen en la creación de ciertos sonidos y reafirma en los niños la autoestima por su función estética. (Palomer et al, 2006). 5

16 3.2.1 GENERALIDADES MORFOLÓGICAS DE LA DENTICIÓN TEMPORAL: En la corona de la dentición temporal el diámetro mesiodistal es mayor que el cervicoincisal, lo cual le da un aspecto aplastado, la superficie vestibular y lingual o palatina converge hacia oclusal, el mayor diámetro de los molares está a nivel de la zona media, los surcos cervicales son muy pronunciados a nivel del primer molar temporal principalmente, el cuello es más estrecho que en los dientes permanentes. Las capas de esmalte y dentina son más delgadas y la pulpa es mayor que en dientes permanentes. Los prismas del esmalte en el tercio gingival se dirigen hacia oclusal, el esmalte termina en un borde definido y tiene un espesor de 1 milímetro aproximadamente. El color de los dientes temporales es más blanco, de ahí su nombre común ''dientes de leche'', por que al tener un tiempo de maduración menor la capa de dentina es mas delgada. Las raíces de los molares temporales son más estrechas mesiodistalmente y más anchas en sentido vestibulolingual, más largas en relación a la corona. Los dientes unirradiculares sufren una desviación a vestibular en su tercio apical, esto es por que justo debajo está el diente permanente, las raíces de los molares temporales se bifurcan muy cerca del cuello. 6

17 La cámara pulpar es de un tamaño mayor en la dentición temporal. Sigue la morfología externa del diente, por lo tanto en los molares habrá un cuerno pulpar debajo de cada cúspide, los cuernos pulpares están mucho más marcados en dentición temporal que en la dentición permanente CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA (CIT): Es una de las enfermedades más comunes en la infancia (McGrath et al, 2004), siendo la enfermedad crónica más común (Filstrup et al, 2003). Su prevalencia en la dentición temporal es alta, y ha llegado a niveles epidémicos en países como México (97%) (Gonzáles S et al, 1992), China (88,5%) (Lil Y et al, 2002), esta alta prevalencia de caries en niños se ve apoyada en parte, por la baja asistencia de los niños en etapa preescolar a los servicios odontológicos por lo que las lesiones cariosas no son pesquisadas sino hasta etapas avanzadas (Edeistein BL et al, 2000). En Chile se ha reportado un c.e.o.d promedio de 2,6 en niños de 4 a 5,4 años (Morales A et al, 1993). Existe un patrón especial de caries en lactantes y niños pequeños, cuya denominación, clasificación y etiopatogenia han sido discutidas durante décadas, aún sin llegar a acuerdo. Corresponde básicamente al compromiso temprano, rápido y secuencial por caries de superficies normalmente poco susceptibles a desarrollarlas, y que ha sido clásicamente relacionado al uso inadecuado del biberón, razón por la cual algunos de sus nombres han sido Caries del biberón y Caries del lactante. Debido a que el patrón clásico ha sido relacionado también a casos de lactancia materna prolongada y al uso de chupetes untados 7

18 en endulzantes cariogénicos (González S. et al, 1992), y a que la alimentación de los niños después de los 6 meses de edad no es exclusivamente en base a lácteos, en 1994 fue propuesto el nombre de Caries de la Infancia Temprana para unificar criterios diagnósticos y no inducir a errores en cuanto a su etiología (Wyne AH: et al, 1999) FACTORES ETIOLÓGICOS DE LA CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA HIGIENE ORAL: Como se sabe la higiene oral juega un rol importante en la Caries de la Infancia Temprana ya que una higiene oral deficiente es un factor de riesgo importante para la caries, una higiene adecuada es considerada, por algunas investigaciones, como mejor protector comparada con los hábitos dietéticos y medidas de salud pública (Almagro et al, 2002). La situación de los niños es especial en este contexto, ya que dependen de los adultos en cuanto a la instauración de este hábito porque generalmente no son capaces de realizar las técnicas eficientemente debido a su limitado desarrollo motriz. Así, no sorprende el hecho de que los niños que no cepillan sus dientes tengan una mayor prevalencia y severidad de caries dental que aquellos que sí lo hacen, y que los 8

19 niños que reciben asistencia en el cepillado se cepillen con mayor frecuencia (Franzman MR et al, 2004). En cuanto al tipo de dentífrico utilizado, se ha comprobado que los niños que utilizan pastas de niño usan más dentífrico y se cepillan por más tiempo que los que utilizan pastas de adulto (Franzman MR et al, 2004). Existen diversos estudios en los que se demuestra el rol protector del flúor frente al proceso de la caries por remineralización del esmalte dental (Mariri et al, 2003). El cepillado con pastas fluoradas juega el mayor rol en la declinación de caries mundialmente, entonces no es sorpresa que Mariri en su estudio encontrara que el cepillado frecuente con productos fluorados durante el cuarto año de vida se asociara con el grupo de niños libre de caries. El índice es de fácil uso dado que los criterios son objetivos, el examen puede realizarse sin demora y se puede alcanzar un nivel alto de capacidad de duplicación con un mínimo de sesiones de capacitación. Además de los factores ya mencionados, hay factores predisponentes y atenuantes en el desarrollo de la caries, como son: herencia, nutrición, composición del diente, características de la saliva, enfermedades sistémicas, entre otros (Urzúa et al, 1993). 9

20 DIETA: Existe evidencia considerable de que los principales microorganismos relacionados a Caries de la Infancia Temprana pertenecen a la especie Streptococcus mutans y de que éstos son traspasados de la madre al niño. El rol del Streptococos mutans y el consumo de carbohidratos fermentables en la dieta han sido bien documentados como factores de riesgo para el desarrollo de la caries. Cuando estos predominan en los hábitos dietéticos, pueden promover un aumento en el número de bacterias cariogénicas en la cavidad oral, relacionándose con alta experiencia de caries (Smith et al, 2002), ( Mariri et al, 2003).El mayor contagio ocurriría en la llamada Ventana de la Infectividad, entre los 18 y 31 meses de edad, aunque se han reportado infecciones tan tempranas como a los 6 meses de edad. La edad en que el niño es colonizado es importante, ya que algunos estudios han demostrado que a más temprana la colonización, mayor será la experiencia de caries (Mohan et al, 1998). La magnitud de la colonización aumenta a medida que aumenta el número de dientes, la ingesta de azúcares refinados, y la mala higiene oral. Aunque el estudio de Vipeholm donde se dice que la caries y la sacarosa son directamente proporcionales, más recientemente se ha detectado una falta de correlación entre la disminución en la prevalencia de caries y el consumo de azúcar, probablemente por la acción de otros factores como la higiene oral (König KG et al 2004). Aún así la relación es evidente, y el consumo de azúcares juega un rol fundamental en la etiología de CIT, no sólo en cuanto a su calidad y consistencia, sino también en cuanto a su frecuencia y a la vía en la que es administrada a los niños pequeños. El consumo de comidas a deshora por parte de niños pequeños representa una instancia difícil de pesquisar y que añade un riesgo significativo para desarrollar Caries de la Infancia Temprana. 10

21 En Chile, entre el 70 y el 90% de los niños en edad preescolar consume una dieta mediana o altamente cariogénica, siendo el consumo mayoritariamente entre comidas, lo que coincide con los resultados obtenidos en otros países. Está comprobado el hecho de que una mayor frecuencia de ingesta de azúcares está relacionada con una mayor prevalencia de caries (Zero DT et al, 2004), ya que el ph se mantiene bajo por más tiempo y se beneficia el desarrollo de las cepas bacterianas más cariogénicas DETERMINANTE SOCIAL: La prevalencia de muchas enfermedades lleva implícito un determinante social. Las desigualdades en el área de la salud oral son un hecho hasta en los países más avanzados, en donde ciertos grupos de riesgo se han convertido en el foco de la mayor parte de las intervenciones. Se observó que los niños que pertenecían a jardines infantiles o colegios privados tenían menor prevalencia de caries que los que asistían a colegios públicos (Al- Malik et al, 2002) quedando demostrado el determinante social. En otro estudio se relata que la severidad de la caries en niños de 6 a 12 años aumenta a medida que la situación social desciende (Luiz et al, 2001). Esto podría deberse a que existe una relación entre el bajo nivel socioeconómico y baja escolaridad, lo que constituiría un factor de riesgo de enfermedades bucodentales (O.P.S, 1998). 11

22 Además las familias de baja condición social generalmente tienen gran cantidad de hijos y los padres no poseen un empleo estable, lo que dificulta el acceso a la atención dental e impide el cuidado apropiado de los hijos (Adelina et al, 2002). 3.3 POLÍTICAS EN SALUD Estas tienen un efecto en las condiciones de vida de sus ciudadanos. Así, se ha encontrado una relación inversa entre el gasto nacional percápita en salud y la prevalencia de caries. En Estados Unidos, Medicaid ha incorporado la cobertura de caries de la infancia temprana y se han incorporado programa específicos de prevención a segmentos en alto riesgo en algunos estados, como hispanos y nativos americanos, los que son aplicados a través de profesionales no odontólogos del área de la salud. Los resultados han sido prometedores (Rozier et al, 2003). En Chile la prevención de la CIT forma parte de la Norma de Actividades Promocionales y Preventivas Específicas en la atención odontológica infantil, habiéndose educado con este propósito al equipo pediátrico de consultorios y servicios de salud pública, en el contexto del Control de Salud del Niño, y el Control Odontológico del Niño Sano (Franco et al, 1999). 12

23 3.4 LOS JARDINES JUNJI: Son establecimientos de atención preescolar que atiende niñas y niños de entre 3 meses y 4 años 11 meses de edad, financiados por el Estado y que responden a la política educacional del Ministerio de Educación.Tendrán acceso al sistema preescolar del Estado todas las niñas y niños en situación de vulnerabilidad social. Existen en Chile aproximadamente 1700 jardines JUNJI repartidos en todo el territorio nacional. Los objetivos originales del programa de atención de JUNJI, en cuanto a NUTRICION y SALUD que guían las acciones presentes, son: satisfacer necesidades de energía y nutrientes que demanda el período de crecimiento del párvulo a través de una alimentación saludable; formación de hábitos alimenticios, de higiene y de salud en los párvulos y sus familias; fomentar la actividad física acorde a la etapa de desarrollo del niño; recuperar aquellos párvulos que presentan alteraciones nutricionales; reducir la inseguridad alimentaria de las familias de escasos recursos contribuyendo a la erradicación de la pobreza. La dieta en estos establecimientos consta de la entrega de alimentación diaria complementaria y diferenciada: desayuno u once, y almuerzo. 13

24 Al desayuno, los estudiantes reciben leche saborizada cinco veces en la semana; yogur una vez al mes; pan con agregados dulces o salados tres a cuatro veces en la semana; galletas una vez en la semana; y cereal de desayuno, con fruta, una vez en la semana. En los almuerzos, los preescolares consumen carnes rojas 7 veces en el mes, ensaladas al menos 8 veces al mes, pudiendo llegar a un máximo de 14 veces en el mes, guisos con productos del mar, cuatro veces; guisos de leguminosas (porotos, lentejas, garbanzos, arvejas) cuatro veces; y guisos con huevo, tres a cuatro veces en el mes. Todos estos alimentos, generalmente se dan en platos como charquicán, carbonadas, salsas, croquetas, estofados, primavera, caldillos, fricassé, arvejados y otros. Guisos en base de verduras, tres a cuatro veces en el mes. En cuanto a los postres, se les da flanes, budines, mousse y otras preparaciones con leche, al menos ocho veces en el mes; frutas frescas (naturales), seis veces al mes, en dos variedades, fruta en conserva, una vez en el mes y fruta deshidratada, tres a cuatro veces al mes. Este alimento se entrega en los comedores de las escuelas, y es preparado con productos frescos y por personal calificado, el que está sujeto a supervisión permanente 14

25 (Junta Nacional de Jardines Infantiles 2002 a 2005).En los Jardines JUNJI, los niños se cepillan después de cada comida. 3. MATERIALES Y MÉTODOS Se calibró intraexaminador en el diagnóstico de caries e higiene oral para lograr mayor exactitud de los resultados. La calibración consistió en un ejercicio que realizó el operador del estudio a un grupo de 15 niños de 4 años de edad con características similares a los niños pertenecientes al estudio. El examen se llevó a cabo en sus respectivas salas de clases, se realizó de manera visual con la ayuda del espejo bucal, con luz natural, sin sonda exploradora. Al realizar el índice de higiene se le entregó una pastilla reveladora de placa bacteriana y se les enseñó como pasarla por todas las superficies de sus dientes, luego se realizó la medición de acuerdo al Greene y Vermillion modificado simplificado, con el espejo se observó las piezas 5.5, 5.1, 6.5, 7.1 por vestibular, las piezas 7.5, 8.5 por lingual, cada superficie dental se dividió horizontalmente en tercios gingival, medio e incisal, basado en esto se le asignó la codificación correspondiente. También se utilizaron normas de control de infecciones 15

26 como son, guantes y mascarillas. Se midió el porcentaje de concordancia y el coeficiente Kappa. El porcentaje de concordancia fue 97%. (Anexo I) Se realizó un estudio Descriptivo de Corte transversal, la población en estudio fue de 187 niños de 4 años de los Jardines JUNJI de la ciudad de Talca, que corresponde a un 64,9% de la población total, donde se determinó la higiene oral, c.e.o.d, y se analizó la dieta. Los padres y/o apoderados de los niños fueron informados con anticipación sobre los objetivos y metodología del estudio, y se les entregó un consentimiento informado, que fue diseñado especialmente para este estudio (Anexo II) en el cual autorizaron la participación del niño. El Diario dietético se completó de acuerdo a lo que los niños comían en su estadía en el jardín y en su casa (Anexo III) y luego se calculó el potencial cariogénico con la encuesta de dieta. (Anexo IV). El examen se llevó a cabo en los Jardines JUNJI, en sus respectivas salas de clases, se realizó de manera visual con la ayuda del espejo bucal, con luz natural, sin sonda exploradora, ya que se ha planteado que el uso de exploradores puede ocasionar el avance de las lesiones incipientes, al romper el posible proceso superficial de remineralización (Seif T. et al, 1997). Al realizar el índice de higiene se le entregó una pastilla reveladora de placa bacteriana y se les enseñó como pasarla por todas las superficies de sus dientes. Luego se realizó la medición de acuerdo al indice Greene y Vermillion modificado simplificado, con el espejo se observó las piezas 5.5, 5.1, 6.5, 7.1 por vestibular, las piezas 7.5, 8.5 por lingual, cada superficie dental se dividió horizontalmente en tercios gingival, medio e incisal, basado en esto se le asignó la codificación correspondiente. También se utilizaron normas de control de infecciones, guantes desechables y mascarillas. Con el examen visual se completó la ficha, que fue previamente validada en 5 niños en las clínicas de la Universidad de Talca (Anexo V). 16

27 Criterios de Exclusión: se excluyó a los niños con enfermedades sistémicas que afectaban la salud oral, niños que recibieron radio o quimioterapia en áreas de cabeza y cuello, niños que no fueron autorizados por los padres, niños que no asistieron al momento de la revisión. 17

28 4.1 VARIABLES ESTUDIADAS: Variables independientes: Sexo, higiene oral, dieta cariogénica. Variable dependiente: Caries Sexo: masculino y femenino. Higiene oral: Para medir esta variable se utilizó el Índice de higiene oral de Green Vermillon simplificado y modificado. Este índice de higiene, de igual manera que otros de su tipo tiene como objetivo medir la eficiencia del cepillado de dientes. Considera la cantidad de placa blanda y calcificada presente en las piezas dentarias, por tanto entre más altos valores se obtengan como resultado, indica una higiene oral más deficiente. Para su realización se uso espejo y pastilla reveladora de placa bacteriana. Se estudiaron 6 superficies dentales 4 vestibulares: 5.5, 5.1, 6.5, 7.1. y 2 linguales: 7.5 y 8.5.Los resultados obtenidos se registraron siguiendo la siguiente codificación: 0: ausencia de placa y/o depósitos duros. 1: Presencia de placa y/o depósitos duros en el tercio cervical del diente 2: Presencia de placa y/o depósitos duros hasta el tercio medio del diente. 3: Presencia de placa y/o depósitos duros en más de la mitad. 18

29 La puntuación por cada niño se obtuvo, sumando los valores por superficie dentaria y se dividió por el número de superficies examinadas. Si el valor obtenido era mayor que 1.2 se consideró con mala higiene, si era menor a 1.2 con buena higiene. (Koch, et al.1994) (OMS). Caries: Se estudió la caries como una variable dicotómica, es decir, presencia o ausencia de ella. Para describir esta enfermedad a través de valores numéricos se utilizó el índice ceod, creado por Gruebel (Klein 1937, Gruebel 1944). Descripción del índice ceod: 1. El símbolo c se refiere al número de piezas temporales que presentan lesiones cariosas. 2. El símbolo e se refiere al número de piezas temporales con indicación de extracción. 3. El símbolo o se refiere al número de piezas temporales que sufrieron lesiones de caries, pero que actualmente están restauradas. 4. El símbolo d se usa para indicar que la unidad de observación establecida es la pieza dentaria afectada. Las piezas temporales extraídas con anterioridad al examen no fueron contabilizadas, debido a la dificultad para determinar si la extracción se debió a caries u otra causa. Según la OMS se consideró un c.e.o.d BAJO (0-2.6) MODERADO ( ) A LTO ( ). El c.e.o.d corresponde a una adaptación del C.O.P.D a la dentición temporal, propuesta por Gruebel, muestra la historia de caries del paciente. El valor individual del índice c.e.o.d corresponde a la suma de las piezas dentarias cariadas, obturadas y con indicación de extracción por caries. El valor del índice del grupo en estudio corresponderá al promedio de los valores individuales de cada integrante del grupo. 19

30 CRITERIOS Y DEFINICIONES UTILIZADOS POR LA OMS. (Oral Health Surveys, 1997). Estado dental: Diente sano: Un diente se considera sano si no hay evidencia clínica de caries ya sea presente o tratada. Las lesiones precavitarias al igual que otras condiciones similares a las etapas iniciales de caries son excluidas, ya que no es posible hacer un diagnóstico fidedigno. Así, los dientes con los siguientes defectos en ausencia de otro criterio positivo, son considerados sanos: - Manchas blancas o lechosas. - Zonas descoloridas o ásperas. - Puntos o fisuras manchados que retienen la sonda pero cuyo suelo o paredes no están reblandecidos o el esmalte socavado. - Áreas oscuras, brillantes, duras o punteadas del esmalte que muestran signos de fluorosis moderada o severa. Todas las lesiones dudosas se registran como sanas. Diente cariado. Se registra caries cuando una lesión en un punto o fisura o una superficie lisa presenta reblandecimiento del suelo o las paredes o socavamiento del esmalte. Los dientes con obturaciones temporales también se registran como cariados. En las superficies proximales, la sonda, ha de entrar claramente en la lesión. Cuando haya dudas no se registrará la presencia de caries. 20

31 Diente obturado con caries. Se registra así el diente que teniendo una o más obturaciones además tenga una o más zonas cariadas. No se hace distinción entre caries primaria o secundaria (independientemente de, o contigua a la obturación). Diente obturado sin caries. Se registra así un diente con una o más obturaciones que no tenga caries secundarias (recurrente), ni caries primaria. Diente excluido. Este código se usa para cualquier diente que no pueda ser explorado, por ejemplo inaccesible, con bandas ortodóncicas, fracturado, etc. 21

32 Dieta cariogénica: Para poder clasificar los tipos de dieta de cada uno de los niños nos apoyamos en un diario dietético el cuál fue validado por la Universidad de Chile (Guerrero; Lipari 1992), el que será entregado a los padres para su completación de lunes a domingo. En las horas que se encuentren en el jardín el diario dietético se basara en la minuta de los jardines. Los alimentos, la frecuencia y ocasión de consumo se clasificaron en la encuesta de dieta, para analizar el índice de potencial cariogénico de la siguiente manera: el valor del consumo se multiplicó por el puntaje de la frecuencia, luego se multiplicó el valor del consumo por la ocasión, luego se sumaron y se obtuvo el índice de potencial cariogénico. I de P. C. = (C x F) + (C x O) Se divide en 3 niveles de riesgo de cariogenicidad: Bajo riesgo cariogénico: Mediano riesgo cariogénico: Alto riesgo cariogénico:

33 4.2 ANÁLISIS DE DATOS: Para la investigación se utilizaron medidas de tendencia central (media, mediana) y dispersión (desviación típica), los datos se incluyeron en una planilla Excel. Los resultados fueron analizados en el programa SPSS versión CONSIDERACIONES ÉTICAS: Cuando fue realizado el estudio en los jardines JUNJI de la ciudad de Talca se envió una solicitud a estos de parte de la Universidad donde se les pidió el consentimiento para realizar el estudio en los niños de 4 años. (Anexo VI). Antes de comenzar a examinar a los niños se les explicó a sus padres y/o apoderados el objetivo principal del estudio, su duración y los beneficios que obtendrían los niños al participar como voluntarios. En un consentimiento informado que estos firmaron se les pidió la autorización y se les explicó que los datos eran absolutamente confidenciales (Anexo II). Los niños y madres que participaron del estudio recibieron instrucción de higiene, asesoramiento dietético, educación en salud oral. 23

34 5. RESULTADOS El universo de niños de 4 años pertenecientes a los jardines JUNJI de la ciudad de Talca, 2006 fue de 288. De los cuales sólo 187 cumplían con los requisitos al momento del examen, obteniendo una tasa de respuesta de 64,9 %. FIGURA N 1: DISTRIBUCION DE LOS NIÑOS EXAMINADOS SEGÚN SEXO, EN LOS JARDINES JUNJI, TALCA Mujer 43% Hombre Hombre 57% Mujer 24

35 TABLA 1: HISTORIA DE CARIES EN NIÑOS DE 4 AÑOS DE LOS JARDINES JUNJI, TALCA Mínimo Máximo Media Desv. Típ. Caries ,80 3,09 Piezas obturadas 0 6 0,18 0,79 Extracciones por caries 0 1 0,01 0,07 Índice ceod ,99 3,19 Significancia: 0.05 El c.e.o.d promedio fue de 2,99 (d.t. = 3,19), presentando como valor máximo 14 y valor mínimo 0. Al hacer el desglose del índice encontramos: Promedio de piezas afectadas por caries fue de 2.80 (d.t = 3.09) Promedio de piezas obturadas por paciente fue de 0,18 (d.t.= 0,79), con un valor mínimo de 0 y un valor máximo de 6. Lo que revela que los niños no están recibiendo atención odontológica oportunamente, puesto que no presentan en la gran mayoría experiencia dental.. (Tabla Nº 1). El promedio de piezas extraídas por caries fue de 0,01 (d.t.= 0,07), presentando un valor mínimo de 0 y un valor máximo de 1. 25

36 FIGURA Nº 2: DISTRIBUCIÓN DEL INDICE DE HIGIENE ORAL GREEN Y VERMILLON SIMPLIFICADO MODIFICADO, EN NIÑOS DE 4 AÑOS DE LOS JARDINES JUNJI, TALCA % BUENA HIGIENE MALA HIGIENE 81% 26

37 El índice de higiene oral de los niños de 4 años de los jardines JUNJI, Talca 2006 reveló que un 81% (151) de los niños obtuvo un índice de higiene oral superior a 1.2. lo que indica tiene una mala higiene oral y que un 29% (36) obtuvo un índice menor a 1.2. lo que indica tiene una buena higiene oral. FIGURA Nº 3: DISTRIBUCIÓN POR SEXO DEL TIPO DE HIGIENE, SEGÚN INDICE DE HIGIENE ORAL GREEN Y VERMILLON SIMPLIFICADO MODIFICADO, EN NIÑOS DE 4 AÑOS DE LOS JARDINES JUNJI, TALCA % 80% 81% 79% 70% 60% 50% FEMENINO MALA HIGIENE FEMENINO BUENA HIGIENE 40% 30% 20% 19% 21% MASCULINO MALA HIGIENE MASCULINO BUENA HIGIENE 10% 0% Al analizar la higiene por sexo podemos ver que no hay diferencias significativas en la calidad de la higiene con respecto al sexo. 27

38 FIGURA Nº 4: DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO CARIOGÉNICO SEGÚN ENCUESTA DE DIETA, EN NIÑOS DE 4 AÑOS DE LOS JARDINES JUNJI, TALCA % ALTO RIESGO BAJO RIESGO 53% MEDIANO RIESGO 0% De acuerdo a los datos obtenidos a través de la encuesta de dieta, el 53% de la población presentó un alto riesgo cariogénico lo que nos indica una alta frecuencia de consumo de azúcares. 28

39 FIGURA Nº 5: DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO CARIOGÉNICO SEGÚN ENCUESTA DE DIETA POR SEXO, EN NIÑOS DE 4 AÑOS DE LOS JARDINES JUNJI, TALCA , 8 43, 1 46, 2 56, Mediano riesgo Cariogénico Alto riesgo Cariogénico Femenino % Sexo Masculino % Sexo De acuerdo a los datos obtenidos a través de la encuesta de dieta, el 46,2% de la población femenina presento un alto riesgo cariogénico y el 53,8% un mediano riesgo cariogénico. En la población masculina el 43,1% un mediano riesgo cariogénico y un 56,9% alto riesgo cariogénico. 29

40 TABLA 3: CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE HIGIENE ORAL, DIETA CARIOGÉNICA E INDICE c.e.o.d, NIÑOS DE 4 AÑOS DE LOS JARDINES JUNJI, TALCA Indice de potencial Indice de Indice ceod cariogénico higiene oral Índice ceod Correlación de Pearson 1 0,37(**) 0,57(**) Riesgo Cariogénico Correlación de Pearson 0,367(**) 1 0,36(**) Índice de Higiene Correlación de Pearson oral 0,57(**) 0,36(**) 1 ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). En lo que se refiere a la correlación de índice de higiene, índice c.e.o.d y dieta cariogénica, se puede establecer que si están relacionados ya que al mejorar tanto la higiene como la dieta disminuye el índice c.e.o.d. Esto se concluye de la correlación de Pearson. 30

41 6. DISCUSIÓN Los niños de cuatro años representan una población de total interés tanto a nivel internacional como para el Ministerio de Salud en Chile. A pesar del interés masivo por esta población, los estudios que se han hecho para evaluar la salud oral de estos niños, son escasos. En lo que sé refiere a higiene oral es considerada, por algunas investigaciones, como mejor protector comparada con los hábitos dietéticos y medidas de salud pública (Almagro et al, 2002), a pesar de esto en el presente estudio se encontró una higiene oral deficiente. Así, no sorprende el hecho de que los niños que no cepillan sus dientes tengan una mayor prevalencia y severidad de caries dental que aquellos que si lo hacen, y que los niños que reciben asistencia en el cepillado se cepillen con mayor frecuencia (Franzman MR et al, 2004). En cuanto al tipo de dentífrico utilizado, se ha comprobado que los niños que utilizan pastas de niño usan más dentífrico y se cepillan por más tiempo que los que utilizan pastas de adulto (Franzman MR et al, 2004). Existen diversos estudios en los que se demuestra el rol protector del flúor frente al proceso de la caries por remineralización del esmalte dental (Mariri et al, 2003). El cepillado con pastas fluoradas juega el mayor rol en la declinación de caries mundialmente, Mariri en su estudio encontró que el cepillado frecuente con productos fluorados durante el cuarto año de vida se asociara con el grupo de niños libre de caries, por lo tanto en la población en estudio donde la higiene oral es deficiente se debería reforzar estas conductas. 31

42 A nivel mundial la OMS y la FDI pretendía disminuir la prevalencia de caries a menos del 50% en la población entre 5 y 6 años como meta para el 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el programa Salud para todos en el año 2000, establece como objetivo para la región europea, una prevalencia de caries en niños de 5 a 6 años no superior al 50%. En Chile el Ministerio de Salud para la década en cuanto a salud oral pretende alcanzar resultados de un índice C.O.P.D de 1,9 piezas en la población menor de 20 años y aumentar la cobertura de esta población al 50%. (MINSAL, Objetivos Sanitarios década ). Al comparar los resultados del c.e.o.d con otros países encontramos: Estudios realizados en Filipinas indican un descenso en la prevalencia de caries en niños de 5 años de edad: en 1982 hubo una prevalencia de 97% y un c.e.o.d de 9.9; en1987, la prevalencia fue de 95% y el c.e.o.d 7.6; en 1992, 95% y el c.e.o.d 6.38; en 1998, 94% y no se especificó el c.e.o.d. Un estudio realizado en el año 2001, en el mismo país, reveló que la prevalencia de caries en niños de 4 años fue 90% y el c.e.o.d 8.8 (±5.6), confirmándose de este modo que la salud oral van presentando cambios favorables a largo plazo, (Cariño et al, 2002). De todos modos en el presente estudio el c.e.o.d fue de 2.99 (+ 3,188) y una prevalencia de 72%, lo que nos indica que la salud oral de la presente población es considerablemente mejor que en las Filipinas, pudiendo deberse a que son un país que cuenta con menores medidas preventivas que las implementadas en Chile debido a sus necesidades económicas, en que como la población de Chile es menor se tiene una posibilidad de mayor cobertura en salud. 32

43 En una encuesta de EE.UU., realizada entre 1988 y 1994 se comprobó que más del 60% de los niños menores de 10 años y 55% de los niños y adolescentes de 5 a 17 años tenían una dentición temporal sin caries. Aunque la caries de la dentición permanente continúan disminuyendo en los niños de edad escolar, el 45% aún padece esta enfermedad prevenible. EE.UU. es un país desarrollado que ha implantado las medidas preventivas con anterioridad a nuestro país, por lo que tiene una cobertura de salud oral superior a la de Chile esto queda demostrado en los resultados obtenidos en el estudio anteriormente mencionado, comparándolo con los nacionales. En México se aplicó a una muestra representativa de escolares de 6 a 10 años de edad de los estados de Nuevo León, Tabasco y el Distrito Federal (D.F.); adicionalmente se incluyeron escolares de 12 años del D.F. El total de alumnos examinados en fue de En la encuesta de se incluyó a escolares de 6 a 10 y 12 años de edad de las tres regiones estudiadas. El total de alumnos incluidos en fue de Se compararon las medias del índice de dientes cariados, perdidos u obturados (C.O.P.D) de cada grupo de edad en ambos períodos. Los resultados mostraron una disminución de la prevalencia y de la gravedad de la caries dental en los grupos de edad examinados (P < 0,05). En , tanto en el estado de Tabasco como en el de Nuevo León se logró la meta propuesta por la Organización Mundial de la Salud de reducir a no más de tres los dientes cariados, perdidos u obturados a los 12 años de edad, con índices de C.O.P.D de 2,67 y 1,72, respectivamente, aunque el D.F. sobrepasó esa cifra tope (C.O.P.D = 3,11). 33

44 Al comparar estos resultados con el presente estudio podemos decir que ellos tiene mejores resultados debido a que sus medidas preventivas, tales como: el consumo de sal fluorada, el uso de dentífricos y enjuagues fluorados, y un mayor acceso a los servicios odontológicos, han sido más masificadas e implementadas con anterioridad en relación a la presente población. (Velásquez et al, 2003). LA MEJORA DE LA SALUD ORAL ES UN PROCESO A LARGO PLAZO. Los últimos estudios epidemiológicos nacionales ( ), mostraron la persistencia de altos índices de caries en la población infantil, con una prevalencia nacional de caries dentales en niños(as) de 6 a 8 años de 84,67%, con una historia de caries de dientes temporales y definitivos (dentición mixta) promedio de 5.46 dientes afectados, nuestra población de 6 a 8 años presenta un índice promedio país C.O.P.D de 0,93 y un promedio país c.e.o.d de 4,32. (Urbina et al, 1999). Sin embargo, el análisis epidemiológico muestra que existen diferencias de prevalencia y severidad de caries entre las regiones del Norte y Sur del país: desde un 73,1% de niños(a) de 6 a 8 años con caries en la V Región hasta un 96,5% en la IX Región. Respecto a severidad de caries dentales el c.e.o.d presenta una dispersión desde 2,24 dientes temporales afectados en la V Región hasta 7,6 en la IX Región y el índice C.O.P.D presenta un rango de 0,42 en la V Región a 1,47 en la X Región. En nuestro país se espera al 2010 lograr un nivel inferior a 2 (bajo) que es considerado como óptimo en la actualidad. 34

45 Si bien la diferencia de edad de los niños de los estudios puede ser un factor del porque la diferencia en los índices, nos permite establecer que la población del presente estudio tiene 4 años de edad, considerando que las piezas dentarias de éstos llevan un menor tiempo en boca que en poblaciones de edades mayores. De todos modos cuando la población del presente estudio tenga 6 años los resultados de c.e.o.d serán menores o parecidos, que es lo que se pretende con las nuevas medidas de salud. La dieta cariogénica juega un rol importante en la producción de la caries, la interdependencia entre la dieta, nutrición y salud oral es clara, por ejemplo en el estudio realizado por Guerrero y Lipari se encontró que la población en un 54.5% tenía un mediano riesgo cariogénico y que un 35.8% tenía una dieta de alto riesgo cariogénico, resultados muy similares al del presente estudio. En un estudio realizado en Santiago, Arica, Iquique, San Antonio se observó que el 87.1% de los preescolares consumían dietas de mediana y alta cariogenicidad (Dubo et al, 1983). En el estudio de Vipeholm más recientemente se ha detectado una falta de correlación entre la disminución en la prevalencia de caries y el consumo de azúcar, probablemente por la acción de otros factores como la higiene oral (König KG et al 2004). La incidencia de caries puede reducirse al modificar la dieta, se demostró que el consumo de azúcar aumenta la caries dentaria debido a que ésta es fácilmente retenida en la superficie dentaria. En Chile, entre el 70 y el 90% de los niños en edad preescolar consume una dieta mediana o altamente cariogénica, siendo el consumo mayoritariamente entre comidas, lo que coincide con los resultados obtenidos en otros países y con el presente estudio. Está comprobado el hecho de que una mayor frecuencia de ingesta de azúcares está relacionada con una mayor prevalencia de caries (Zero DT et al, 2004). Esto también lo pudimos verificar en que más cariogénica la dieta, mas caries presentaron los niños del presente estudio, ya que el ph se mantiene bajo por más tiempo y se beneficia el desarrollo de las cepas bacterianas más cariogénicas. 35