INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

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1 1 Alberto Fica C. Servicio de Infectología Departamento de Medicina Hospital Militar de Santiago INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) más frecuentes en pacientes adultos corresponden a meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales. Las manifestaciones clínicas de estas condiciones son características aunque su estudio diagnóstico y enfoque terapéutico difiere. A. Meningitis La mayor parte de los cuadros de meningitis son de causa infecciosa y rara vez por infiltraciones tumorales o toxicidad medicamentosa. Los cuadros de meningitis se caracterizan por fiebre, cefalea, compromiso sensorial, signos meníngeos y un líquido cefalorraquídeo (LCR) alterado. La tríada clásica de meningitis corresponde a Fiebre, compromiso sensorial y signos meníngeos. A diferencia de los casos de encefalitis, las manifestaciones clínicas no incluyen siempre alteraciones en el nivel de conciencia o alteraciones conductuales pero puede presentarse también con convulsiones y focalización neurológica. La fiebre no está siempre presente, especialmente en aquellos casos de evolución arrastrada. Los cuadros de meningitis son en general provocados por bacterias, virus o levaduras y pueden presentarse en forma aguda o subaguda. En la tabla 1 se indican las principales alternativas etiológicas de meningitis. Los casos agudos de meningitis se caracterizan por una evolución de pocas horas o días, son progresivas y se asocian habitualmente neumococo, meningococo o enterovirus. En contraste, las infecciones por Mycobacterium tuberculosis, y Cryptococcus neoformans (una levadura), se asocian a una evolución subaguda. Diagnóstico etiológico de meningitis. El diagnóstico se establece mediante un estudio dirigido del LCR por punción lumbar. Ante la sospecha de meningitis se debe efectuar precozmente este examen junto a hemocultivos. Las condiciones que contraindican una punción lumbar corresponden a hipertensión endocraneana, deformaciones anatómicas de la columna lumbar, alteraciones de coagulación severas o infección cutánea cercan al sitio de punción. El estudio del LCR debe incluir varios análisis para precisar la etiología de cada caso. En la Tabla 2 se indican los exámenes que deben ser considerados en el estudio de un paciente adulto con meningitis aguda. El estudio de LCR debe incluir un análisis citoquímico, una tinción Gram, cultivo corriente, cultivo de Koch y pruebas de aglutinación para agentes comunes de meningitis bacteriana. Si los antecedentes del paciente lo ameritan y la disponibilidad del laboratorio lo permite, se debe solicitar una reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para virus Herpes simplex 1 y 2 (HSV 1,2),

2 2 adenosina deaminasa, test de tinta china, cultivo de hongos, antígeno de Cryptococcus neoformans y una prueba no treponémica para Sífilis (VDRL). Tabla 1. Principales agentes etiológicos de meningitis aguda en la población adulta en Chile Agente Características clínicas e implicancias Agentes bacterianos Streptococcus pneumoniae Junto con N. meningitidis constituyen los principales agentes etiológicos de meningitis bacteriana aguda en adultos. Neisseria meningitidis Agente frecuente de meningitis bacteriana aguda en población joven. Mycobacterium tuberculosis Agente ocasional de meningitis en inmunocompetentes o inmunosuprimidos. Evolución subaguda habitual Listeria monocytogenes Agente ocasional de meningitis. Se observa mayoritariamente en pacientes mayores, alcohólicos e inmunosuprimidos no asociados a VIH. Treponema pallidum Agente ocasional de meningitis en pacientes VIH seropositivos o en pacientes con factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual Levaduras Cryptococcus neoformans Principal agente de meningitis en pacientes con SIDA Agentes virales Enterovirus Agente más importante de meningitis aguda viral. Incluye a los grupos echovirus y coxsackievirus. Su incidencia disminuye con la edad. Se asocia a LCR claro y tiene incidencia estacional Herpes simplex 2 Causa ocasional de meningitis asociada a primoinfección genital Meningitis bacteriana aguda (MBA). Los cuadros de meningitis bacteriana aguda (MBA) se asocian a cambios característicos en el LCR y que incluyen un aumento de la presión de salida del LCR; pleocitosis (aumento de glóbulos blancos) de predominio polimorfonuclear (PMN) con cifras de 1000 a 5000 glóbulos blancos y > 80% de tipo PMN; aumento de las proteínas en el líquido ( mg/dl); hipoglucorraquia ( 40 mg/dl) y aumento de la concentración de lactato ( 35 mg/dl). En los casos de MBA el LCR se observa de aspecto turbio.

3 3 Tabla 2. Estudio de una muestra de LCR en casos de meningitis Análisis Comentarios Citoquímico Permite diferenciar una meningitis a líquido claro de una meningitis bacteriana Tinción Gram Permite identificar rápidamente diplococos Gram positivos (S. pneumoniae), diplococos Gram negativos intracelulares (N. meningitidis) o bacilos Gram positivos (Listeria monocytogenes). Método de sensibilidad intermedia (60-90%). La sensibilidad es menor en casos de MBA por bacilos Gram negativos y Listeria monocytogenes. Cultivo corriente Permite reconocer agentes habituales de MBA. Sensibilidad 70-85%. Cultivo de Koch (M. tuberculosis) Permite reconocer tuberculosis meníngea Pruebas de aglutinación con látex Permite reconocer S. pneumoniae y N. meningitidis en forma rápida. Pruebas específicas pero no sensibles (sensibilidad 50-93% para N. meningitidis y % para neumococo). Sólo sirven si son positivas. También la batería incluye detección de agentes neonatales y menores de edad (H. influenzae tipo b, Streptococcus grupo B, E. Coli K1) RCP HSV o enterovirus Método de elección para identificar HSV o enterovirus. El cultivo viral es de baja sensibilidad ADA en LCR Método indirecto para el diagnóstico de tuberculosis meníngea. Valores sobre 8 U/L se han asociado a este diagnóstico (Sens: 80%; Esp: 91%). Valores sobre 15 U/L son más específicos Cultivo de hongos Método gold standard para identificar C. neoformans (100% sensibilidad), sin embargo de lento desarrollo. Test de tinta china Sensibilidad 60% para reconocer C. neoformans. Resultado inmediato. Antígeno de C. neoformans Sensibilidad 90% para reconocer C. neoformans. Resultado en pocas horas. VDRL Permite reconocer casos de meningitis sifilítica RCP Mycobacterium tuberculosis Permite adelantar y mejorar diagnóstico de tuberculosis meníngea. La sensibilidad reportada es variable (32-100%) con resultados falsos positivos

4 4 Se ha utilizado el conjunto de los resultados del estudio citoquímico para mejorar el valor predictivo en la identificación de MBA. El hallazgo de los siguientes parámetros y valores permite una certeza de reconocimiento de MBA de un 99%: hipoglucorraquia < 34 mg/dl; relación glucosa en LCR/sangre 0.23; proteínas > 220 mg/dl; leucocitos > 2000/mm 3 y PMN > 1180/mm 3. Meningitis viral y otros cuadros de meningitis a líquido claro. Los cuadros de meningitis virales, por levaduras, M. tuberculosis, Listeriosis, meningitis bacterianas parcialmente tratadas, T. pallidum, Brucella spp. o las infiltraciones tumorales del LCR se asocian a un LCR claro y debido a que no presentan cultivos positivos en los medios corrientes para bacterias, son denominados como cuadros de meningitis aséptica (Tabla 3). En estos casos también se observa pleocitosis pero las células predominantes son de tipo mononuclear, el aumento de proteínas es discreto y la glucorraquia es normal o está levemente disminuida. Tabla 3. Cuadro comparativo de las alteraciones observadas en el LCR en diferentes etiologías de meningitis. Parámetro LCR normal MBA Meningitis viral Tuberculosis Aspecto transparente turbio Claro Claro Glóbulos blancos 5 / mm / mm / mm / mm 3 % PMN 0% 80% Bajo %* < 50% Proteínas mg/dl mg/dl Aumentadas Aumentadas Glucosa mg/dl 34 mg/dl Normal o disminuida *: en las primeras horas puede haber un claro predominio PMN. Normal o disminuida Meningitis viral. El estudio etiológico específico de las meningitis virales puede establecerse por cultivos virales en centros de referencia o por RCP para los agentes más frecuentes desde una muestra de LCR, siendo la técnica de RCP más sensible que el cultivo para virus Herpes o enterovirus. El cultivo viral de deposiciones para enterovirus no es sensible ni específico debido a la existencia de personas sanas que excretan el virus y al breve tiempo de excreción viral. La detección de antígenos por métodos de enzimainmunoensayo (IgM) desde el LCR adolece de limitaciones de especificidad. Meningitis tuberculosa. El diagnóstico de meningitis tuberculosa es difícil de establecer. Las alternativas disponibles son: a) baciloscopía con cultivo de Koch en medios tradicionales o líquidos; b) amplificación génica; c) determinación de adenosina deaminasa (ADA) en el LCR o d) detección de anticuerpos por enzimainmunoensayo o prueba de aglutinación. El rendimiento de estos exámenes es variable y ninguno de ellos permite la detección de todos los casos. Aunque específico, la baciloscopía tiene una sensibilidad limitada (20% a 73%), superior o similar al cultivo tradicional en medio sólido (Lowenstein-Jensen). A pesar de que la sensibilidad del cultivo se incrementa al repetir el número de muestras, tiene el inconveniente de una demora excesiva que supera los 30 días. Los cultivos de M. tuberculosis en medios líquidos

5 5 aceleran el diagnóstico a unos 14 días pero no aumentan la sensibilidad del examen y no se encuentran fácilmente disponibles en Chile. La amplificación génica (RCP) tiene una sensibilidad que no supera la obtenida con cultivos (35%) y una especificidad limitada por los riesgos de contaminación de las muestras (~90%). La actividad de ADA en el LCR está aumentada en estos pacientes aunque su sensibilidad y especificidad no es óptima para valores de corte de 8-10 U/L (Tabla 2). Valores superiores a 15 U/L rara vez se asocian a otras condiciones pero tampoco ocurren frecuentemente en estos pacientes. La ventaja de este examen es su rapidez y disponibilidad en nuestro medio. A pesar de que los casos de meningitis tuberculosa se asocian emblemáticamente a un LCR caracterizado por un perfil proteínas aumentadas con hipoglucorraquia, esta combinación no sucede en más de un 20% de los casos. Otras claves indirectas para este diagnóstico son a) el antecedente de contacto epidemiológico; b) lesiones radiológicas apicales en el tórax; c) presencia de hidrocefalia, tuberculomas o aracnoiditis basilar en los estudios de imágenes; d) cuadro de > 7 días de evolución; e) atrofia del nervio óptico y f) compromiso de pares craneales, movimientos extrapiramidales u otro déficit focal. La prueba de tuberculina en Chile tiene escaso valor diagnóstico por el antecedente de inmunización con la vacuna BCG. En resumen, hasta ahora, el diagnóstico de tuberculosis meníngea está basado en la suma de diferentes exámenes complementarios debido a la ausencia de una prueba definitiva. Meningitis criptococócica. El diagnóstico de una meningitis por esta levadura requiere la solicitud de exámenes especiales en el LCR con cultivo para hongos, test de tinta china y antígeno de C. neoformans en el propio LCR. El gold standard de diagnóstico es el cultivo con una sensibilidad y especificidad de un 100%. Otras causas de meningitis. Las infecciones por L. monocytogenes no requieren cultivos o métodos especiales, ya que el agente puede ser identificado en los medios enriquecidos utilizados en el estudio del LCR. Estas infecciones se observan en pacientes inmunosuprimidos no asociados a VIH, pacientes con hepatopatías, neonatos y mujeres embarazadas. Las alteraciones citoquímicas suelen ser variables, pudiendo observarse pleocitosis linfocítica o de predominio PMN. Los cuadros de meningitis sifilítica pueden ser diagnosticados por una prueba de VDRL del LCR, cuya especificidad es alta pero lamentablemente de baja sensibilidad. Los casos de MBA por Haemophilus influenzae son infrecuentes en población adulta y son reconocidos por las pruebas de aglutinación o por el cultivo corriente. En la primoinfección por VIH se puede observar una meningitis a líquido claro o una meningoencefalitis y el diagnóstico se establece sin estudios especiales del LCR sino por el diagnóstico de este síndrome retroviral agudo. Aspectos terapéuticos en pacientes con meningitis. La sospecha de meningitis es una emergencia médica y todos los pacientes requieren ser hospitalizados. El tratamiento de esta condición tiene por objetivo disminuir la mortalidad, la morbilidad y las secuelas neurológicas. El pronóstico depende del diagnóstico precoz, la gravedad inicial y la disponibilidad

6 6 de terapias efectivas. Actualmente se dispone de tratamientos antimicrobianos específicos para los principales agentes bacterianos de MBA, tuberculosis meníngea, meningitis sifilítica y meningitis por C. neoformans. No existen terapias establecidas para meningitis por enterovirus. Los casos de meningitis herpética sin encefalitis pueden ser tratados con aciclovir aunque el beneficio no es claro. Principios terapéuticos involucrados en el manejo de los cuadros de meningitis. Los cuadros de meningitis deben ser tratados en forma urgente con compuestos bactericidas contra los agentes involucrados y de adecuada penetración al SNC. La mortalidad por esta condición aumenta progresivamente si transcurren más de 6 horas entre el ingreso de un paciente a un servicio de urgencia y la administración de la primera dosis del antibiótico. No se debe demorar el tratamiento por la secuencia de estudio (TAC luego punción lumbar). Si hay contraindicaciones para la punción lumbar, tomar los hemocultivos e iniciar el tratamiento y posteriormente hacer los estudios de imágenes. A pesar de la entrada limitada de los beta-lactámicos al LCR, la alta susceptibilidad de los patógenos comunitarios clásicos de meningitis bacteriana, asegura que se sobrepase varias veces la concentración inhibitoria mínima (CIM) descrita para estos agentes. Por ejemplo, el rango de concentración descrito en LCR para ceftriaxona es de 2.1 a 7.2 g/ml, varias veces superior a los valores descritos de CIM 90 para S. pneumoniae y N. meningitidis (0.06 y g/ml, respectivamente). De la misma manera, el rango de concentraciones obtenidos con penicilina en el LCR es de 0.8 a 9.6 g/ml, también superior al valor CIM 90 para cepas de S. pneumoniae sensibles a este compuesto (0.03 g/ml). El fenómeno es similar con Neisseria meningitidis, universalmente sensible a penicilina A continuación se analizan las alternativas terapéuticas de acuerdo a las condiciones específicas encontradas (Tabla 4). Tabla 4. Esquemas terapéuticos para meningitis de diferente etiología Condición Esquema terapéutico Sin agente identificado o en espera de cultivos Ceftriaxona 2 gr c/12h ev Considerar agregar ampicilina ante condiciones de riesgo para L. monocytogenes* Neumococo susceptible a PNC PNC G sódica 12 a 24 Millones U/día Neumococo resistente o con resistencia intermedia a PNC y sensible a cefalosporinas Ceftriaxona 4 gr día Neumococo resistente a betalactámicos Vancomicina 15 mg/kg dosis cada 12h más rifampicina 600 mg/día Meningococo PNC G sódica 24 M U/día Listeria monocytogenes Ampicilina 12 gr/día (en 4 o 6 dosis) por 14 a 21 días + gentamicina 1,7 mg/kg/8h por 7 a 10 días

7 7 Cryptococcus neoformans Fluconazol o anfotericina (ver texto) Treponema pallidum PNC G sódica 18 a 24 M U/día Mycobacterium tuberculosis Esquema nacional Herpes simplex virus Sólo en casos de encefalitis: aciclovir ev (10 mg/kg-dosis c/8h) *: meningitis en paciente embarazada, en pacientes inmunosuprimidos no asociados a VIH, en alcohólicos o cirróticos o en pacientes > 50 años. A. Meningitis bacteriana aguda sin etiología identificada (en espera de cultivos). En pacientes adultos no inmunosuprimidos, las principales posibilidades etiológicas corresponden a neumococo y meningococo. En estos casos el mejor esquema terapéutico inicial corresponde a ceftriaxona en dosis altas (2g c/12h ev) para cubrir la posibilidad de resistencia en aislados de S. pneumoniae. La resistencia cruzada entre penicilina (PNC) y cefalosporinas de tercera generación no supera el 25%. La prescripción de PNC en altas dosis cubre adecuadamente meningococo pero puede dejar sin una cobertura adecuada los aislados de neumococo resistentes a PNC. En pacientes inmunosuprimidos no asociados a VIH o en pacientes mayores a 50 años, se recomienda incluir en la terapia empírica ampicilina con el objeto de cubrir L. monocytogenes. Cuando se disponga de un resultado definitivo se deberá efectuar el cambio a una terapia específica. B. Meningitis neumocócica. Se debe distinguir si el aislado es susceptible o resistente a penicilina (resistencia o resistencia intermedia). El tratamiento de elección en las cepas susceptibles es PNC en altas dosis por 14 días a 24 MU por día. Las cepas resistentes a PNC pero susceptibles a cefalosporinas deben ser tratados con ceftriaxona o cefotaxima. Los casos con resistencia cruzada a PNC y cefalosporinas deben ser tratados con vancomicina y rifampicina. C. Meningitis meningocócica. Estos pacientes deben ser tratados con penicilina en altas dosis parenterales, habitualmente 12 millones de unidades/día en 6 dosis. La penetración de las penicilinas a través de la barrera hematoencefálica es muy limitada en ausencia de inflamación. Cepas de meningococo resistentes a PNC han sido descritas en forma progresiva en algunas partes del mundo, sin embargo ello aún no se ha descrito en nuestro país. D. Meningitis por L. monocytogenes. El tratamiento de elección para este agente es ampicilina o penicilina en combinación con gentamicina. Debido a la tolerancia de esta bacteria frente a las penicilinas, existe un alto riesgo de recaída sino se utiliza una combinación sinérgica por al menos 7 a 10 días con gentamicina. Las cefalosporinas no tienen actividad contra esta especie bacteriana. E. Meningitis tuberculosa. El tratamiento de esta condición no requiere modificar el tratamiento normado en nuestro país para la tuberculosis. Sólo requiere adicionar corticoides para disminuir el riesgo de vasculitis inflamatoria y los infartos del SNC. F. Meningitis luética o neurolúes. En el caso de meningitis luética, existe compromiso por espiroquetas del SNC y por ello el tratamiento requiere altas

8 8 dosis de penicilina por vía parenteral. La utilización de dosis aisladas de penicilina de depósito (PNC benzatina) no asegura concentraciones bactericidas en el SNC. G. Meningitis por C. neoformans. El tratamiento inicial depende de la condición basal del paciente. Para aquellos pacientes sin compromiso de conciencia, con un valor de antígeno de Cryptococcus < 1:128 (en LCR), una prueba de tinta china negativa y una respuesta inflamatoria en el LCR con al menos 20 monocitos por mm 3, el tratamiento de elección es fluconazol 400 mg/día. Para aquellos casos que no cumplen esta condición (denominados de alto riesgo por el compromiso de conciencia), el tratamiento indicado es anfotericina B a dosis de 0.7 mg/kg día por vía ev por 10 a 20 días con un traspaso posterior a fluconazol. Los pacientes afectados por este tipo de meningitis tienen indicación de profilaxis secundaria. Duración del tratamiento. Los pacientes afectados por una etiología meningocócica deben ser tratados por 3 a 5 días, los afectados por neumococo por 14 días y los asociados a L. monocytogenes por 21 días. Corticoides en el manejo de MBA. El uso de dexametasona (10 mg c/6h ev por 4 días), permite una reducción en la morbilidad y mortalidad de pacientes con MBA cuando se administra antes o junto a la primera dosis del antibiótico. Este beneficio está restringido a la población adulta o adolescente de países de altos o medianos ingresos y especialmente en casos de meningitis neumocócica. Además, algunos meta-análisis sugieren que el impacto depende de la precocidad de este tratamiento ya que se pierde el beneficio después de 48 horas de evolución de la enfermedad. Los pacientes VIH positivos no se benefician del uso de corticoides. En la Tabla 5 se resumen los principales aspectos diagnósticos y terapéuticos de los pacientes adultos afectados por meningitis. Tabla 5. Resumen de aspectos diagnósticos y terapéuticos en meningitis bacteriana La sospecha de meningitis se establece en pacientes con fiebre, cefalea y signos meníngeos Los exámenes fundamentales en estos pacientes con el estudio de LCR y la toma de hemocultivos. La punción lumbar debe efectuarse si no hay contraindicaciones El estudio de LCR debe incluir la solicitud de un estudio citoquímico, tinción Gram, cultivo corriente y pruebas de aglutinación con látex. La solicitud de estudios para tuberculosis, HSV, ADA y hongos dependerá de la disponibilidad local de esos exámenes y de sospecha de patologías específicas. Las características del LCR permiten distinguir los cuadros de MBA de aquellos a líquido claro. Una segunda punción puede ser necesaria en casos iniciales o dudosos. Los agentes más frecuentes de MBA en adultos corresponden a neumococo y meningococo. El tratamiento de la MBA está basado en la indicación de antibióticos bactericidas con buena penetración al LCR. Un tratamiento empírico con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona) permite cubrir los agentes más frecuentes antes de conocer los resultados del estudio microbiológico. En pacientes con factores de riesgo para L. monocytogenes es necesario asociar inicialmente ampicilina. Existe evidencia para asociar un tratamiento con corticoides ev a los pacientes con evidencias de MBA. Este debe iniciarse antes de los antibióticos o junto con la primera dosis.

9 9 B. Encefalitis Los cuadros de encefalitis se caracterizan por fiebre, cefalea y alteración en el nivel de conciencia. Otras manifestaciones incluyen desorientación, alteraciones del habla o de la conducta (o conductas bizarras), convulsiones o focalización neurológica como paresia. La predominancia del compromiso de conciencia y la baja relevancia de los signos meníngeos permiten diferenciar estos cuadros de aquellos de una meningitis. Posteriormente, la distinción entre encefalitis, encefalopatía y encefalitis postinfecciosa es de gran relevancia cuando se evalúa a un paciente. Diagnóstico diferencial con encefalopatías y encefalitis postinfecciosa. El diagnóstico diferencial de la encefalitis es amplio y requiere al menos 2 etapas de análisis. La primera distinción es separar un cuadro de encefalopatía de uno de encefalitis. A favor de este último, se asocian fiebre, cefalea, signos neurológicos focales, convulsiones focales, leucocitosis, pleocitosis, enlentecimiento difuso o alteraciones focales en el EEG y anormalidades focales en la RNM. (Tabla 6) Las infecciones sistémicas o encefalopatías metabólicas asociadas a cuadros febriles secundarios constituyen un escenario común donde deben ser diferenciados ambos tipos de patologías. Tabla 6. Diferencias entre cuadros de meningitis, encefalopatía, encefalitis y encefalitis postinfecciosa. Encefalopatía Encefalitis Encefalitis postinfecciosa Fiebre y cefalea Ausente Presente Puede estar ausente Signos neurológicos focales Ausente Presente Similar Convulsiones Generalizadas Generalizadas o Focales Similar Compromiso conciencia Presente Presente Similar Leucocitosis Ausente Presente Similar LCR Normal Alterado Similar EEG Enlentecimiento difuso Enlentecimiento difuso y alteraciones focales Similar RNM Sin alteraciones Alteraciones focales Lesiones focales múltiples, compromiso de sustancia gris y blanca Agente Ausente Presente Ausente

10 10 La segunda distinción es diferenciar una encefalitis de una encefalitis postinfecciosa, también conocida como encefalomielitis aguda diseminada. Estos cuadros se presentan habitualmente desde 2 hasta 4 semanas después de una inmunización o infección natural por sarampión, rubéola, varicela o influenza. Son más frecuentes en niños, tienen un mecanismo patogénico autoinmune y pueden mejorar con corticoides. El agente habitualmente esta ausente en el LCR (Tabla 6). Etiología de las encefalitis. A pesar de que la lista de agentes responsables de encefalitis es muy amplia, pocos de ellos predominan en nuestro medio o en series mundiales (Tabla 7). Una serie de elementos clínicos, epidemiológicos y de laboratorio permiten este diagnóstico diferencial como por ejemplo la edad de presentación, el antecedente de viajes al exterior, la existencia de inmunosupresión, síntomas respiratorios o el hallazgo de parotiditis o de una erupción vesicular (Tabla 8). Tabla 7. Agentes etiológicos ligados a encefalitis y su importancia relativa a nivel mundial Causas frecuentes Frecuencia relativa Herpes simplex tipo Varicela zoster ++/+++ Agentes transmitidos por artrópodos ++/+++ (arbovirus, B. burdorgferi) Virus Parotiditis ++ M. pneumoniae ++/+++ C. pneumoniae ++/+++ Causas raras Herpes simplex tipo 2 Enterovirus, Influenza, Dengue CMV, VEB, VIH, virus coriomeningitis, herpesvirus simio B Rabia, Sarampión, Rubéola Tabla 8. Orientación diagnóstica en la historia y examen físico Hallazgo Orientación etiológica Edad menor Influenza, VVZ, Parotiditis, Enterovirus, C. y M. pneumoniae Viaje al extranjero (picadura de insectos) Virus Nilo Occidental (VN)) u otros virus transmitidos por artrópodos, B. burdorgferi, Malaria* Inmunosupresión CMV, VNO Paperas Virus parotiditis Exantema vesicular VVZ Cuadro gripal Influenza A o B Neumonía o síntomas respiratorios C. pneumoniae o M. pneumoniae *: Causa encefalopatía hipóxica pero no encefalitis

11 11 Los cuadros de encefalitis son habitualmente de causa viral y en nuestro país el listado etiológico no incluye agentes transmitidos por artrópodos como garrapatas o mosquitos que afectan a otras zonas geográficas (Tabla 6). Sin embargo, estas causas deben plantearse en caso de viajes a zonas tropicales teniendo la mayor parte de ellas un periodo de incubación menor a 3 semanas (Tabla 9). La Malaria cerebral es una posibilidad pero no es estrictamente una encefalitis sino que es secundaria a la hipoxia cerebral. Diagnóstico. El diagnóstico de encefalitis se apoya en el cuadro clínico, el estudio microbiológico del LCR, imágenes y en los estudios extrameníngeos. Se debe recalcar que el estudio citoquímico del LCR es inespecífico en los casos de encefalitis y que el EEG no es útil para reconocer la etiología, teniendo además baja sensibilidad. Los pacientes con encefalitis presentan habitualmente una pleocitosis variable en el LCR la que es de predominio mononuclear. La resonancia nuclear magnética (RNM) y el EEG permiten identificar lesiones o alteraciones específicas en el lóbulo temporal las que pueden están asociadas a cuadros de encefalitis herpética, aunque no en forma patognomónica. El diagnóstico diferencial de estos cuadros incluye abscesos cerebrales, meningitis, tumores, hematomas, vasculitis y encefalopatías tóxico-metabólicas, entre otras condiciones. Para algunos de las causas de encefalitis se dispone de capacidad diagnóstica en nuestro medio. En la tabla 10 se enumeran diferentes estrategias diagnósticas de acuerdo al agente involucrado. El examen central en muchos de ellos es la RCP en una muestra de LCR. Tabla 9. Viajes y periodos de incubación Grupo de agentes y Vector, Zona geográfica e incubación condición Virus, Arbovirus (arthropod borne viruses) Virus Nilo Occidental (VNO) Mosquito, Mediterráneo, Sudeste asiático, EUA, Medio Este, (Flavivirus) 4 a 21 d Virus Dengue Mosquito, amplia distribución en zonas urbanas tropicales (Flavirus) 3 a 14 d Virus encefalitis japonesa Mosquito (Flavivirus) Asia, Australia, Pacifico Occidental. Vacuna disponible, 4-21 d Virus encefalitis St. Louis Mosquito (Flavivirus) EUA, Canadá, 4-21 d Virus venezolano de Mosquitos, Sudamérica tropical, 1-6 días. encefalitis (Togavirus) Bacterias, Borrelia B. burgdorferi 3 a 32 d para Eritema migrante, luego meses para encefalitis en no tratados Parásitos, Protozoo P. falciparum Mosquito, Sudamérica tropical, Haití, África, Asia, d Encefalitis herpética. La encefalitis herpética (asociada al virus Herpes simplex 1 o 2; HSV), aparece en forma endémica, sin estacionalidad y en pacientes inmunocompetentes. Es una encefalitis aguda necrotizante focalizada

12 12 y debido a que existe una predilección por el lóbulo temporal, las manifestaciones clínicas pueden incluir alucinaciones, afasia y cambios de personalidad. Un tercio de los casos se presenta en menores de 20 años y su letalidad es > 70% sin tratamiento. Las secuelas en los pacientes tratados son significativas. Sólo una baja fracción de pacientes puede presentar un cuadro de infección herpética asociada al cuadro de encefalitis (<20% en los días precedentes). El diagnóstico de certeza se establece mediante inmunofluorescencia, microscopía electrónica o cultivo de una biopsia cerebral de tejido temporal o mediante la demostración de síntesis intratecal de anticuerpos anti virus Herpes simplex. Sin embargo, estas estrategias son laboriosas o invasoras y han sido reemplazadas por la detección del virus tipo 1 o 2 mediante RCP en una muestra de LCR. La mayor parte de los casos en adultos están asociados al tipo 1. Este examen se efectúa en laboratorios especializados y la muestra puede conservarse varios días a 4 C. La positividad de este examen se extiende hasta los 25 días desde el inicio de la encefalitis y hasta los 5 días de inicio de un tratamiento con aciclovir. Esta estrategia es de alto rendimiento con una sensibilidad de un 96% y una especificidad de un 99%, superior a los magros resultados asociados al cultivo viral ( 30% sensibilidad). Tabla 10. Sospecha y estudio etiológico de diferentes causas de encefalitis Agente Sospecha y características Diagnóstico Herpes simplex tipo 1 o 2 Afecta pacientes de cualquier RCP de LCR edad, 15% puede tener lesión visible orolabial o genital asociada Virus varicela zoster Afecta pacientes jóvenes, 80% se asocial a erupción cutánea propia de varicela Asociación clínica RCP en LCR Virus parotiditis C. pneumoniae o M. pneumoniae Virus Nilo occidental (VNO) Encefalitis ~ 1-2 semanas post paperas en paciente joven (< 20 años) con hipoglucorraquia Frecuencia 1/6000 casos 10% letalidad Encefalitis concomitante a cuadro de neumonía o síntomas respiratorios A pesar de búsqueda extensa no se ha logrado identificar en Chile. Cuadros graves en inmunosuprimidos y en adultos mayores Asociación clínica RCP LCR, Cultivo LCR, saliva o aspirado Nasofaríngeo, Incremento de anticuerpos 4 veces en muestras pareadas de plasma o síntesis intratecal de llos Incremento de anticuerpos 4 veces en muestras pareadas de plasma, RCP en LCR o muestras respiratorias IgM VNO o RCP en sangre Virus Dengue Posibilidad en casos de epidemia IgM o RCP en muestra de sangre Influenza Cuadros letales en Japón, especialmente en población pediátrica RT-RCP. El cultivo de LCR rara vez es positivo. Diagnóstico mediante exclusión y asociación con cuadro confirmado por métodos tradicionales en

13 13 muestras respiratorias Enterovirus 71 Afecta a niños menores Cultivo viral o RCP en secreción de faringe o deposiciones B. burgdorferi Infección no confirmada en hemisferio sur Test Elisa, Confirmación por Western Blot Rabia Mordedura de murciélago Inmunofluorescencia directa (IFD) en biopsia cutánea o RCP de muestra de saliva o en LCR VIH Causa infrecuente, se presenta durante primoinfección No requiere estudios especiales en LCR, se diagnostica por el reconocimiento de la primoinfección con pruebas serológicas, antígeno p24 o PCR para VIH en sangre El diagnóstico presuntivo de encefalitis herpética puede lograrse a través del EEG, TAC o la RNM. Las alteraciones sugerentes en un EEG corresponden a lentitud del ritmo en la zona temporal, actividad epileptiforme en la misma zona y la aparición de PLEDS (periodic lateralizing epileptiform discharges), esta última considerada de alta especificidad. La RNM tiene un valor indiscutido en el estudio de pacientes con manifestaciones neurológicas centrales y es actualmente considerado el método por imágenes de elección ante casos sospechosos de encefalitis. Sin embargo su capacidad para reconocer cuadros específicos de encefalitis herpética es imperfecta, debido a la todavía insuficiente descripción de sus alteraciones, a la aplicación de ella en diferentes momentos evolutivos de la enfermedad y las diferentes metodologías de esta técnica que han ido variando en los últimos años, por ejemplo con la incorporación de estudios FLAIR, de difusión o de espectrometría. La RNM permite detectar anormalidades que reflejan una encefalitis necrotizante que afecta principalmente las superficies orbitales del lóbulo frontal y la porción inferomedial del lóbulo temporal incluyendo el sistema límbico. Las lesiones son habitualmente hipointensas en la señal T1 e hiperintensas en T2. La sensibilidad del TAC no supera el 60%. Los hallazgos sugerentes corresponden a edema localizado, lesiones hipodensas, efecto de masa, hemorragia y/o refuerzo con medio de contraste con un patrón anatómico similar a la RNM. Estos cambios son menos frecuentes en la primera semana de evolución. Durante la etapa aguda (primeros 5 días) el EEG es más sensible que la TAC. El tratamiento de la encefalitis herpética se efectúa con aciclovir (ACV) endovenoso a dosis de 10 mg/kg/dosis cada 8 horas, compuesto que ha mejorado significativamente la sobrevida de los pacientes. El pronóstico de esta infección depende de la precocidad del tratamiento (mejor si se inicia en los primeros 4 días), la edad del paciente (empeora en pacientes mayores) y de la severidad inicial del cuadro. La letalidad con aciclovir se reduce de un 70% a

14 14 24%. El tratamiento dura 14 días y se ha observado que no existe riesgo de recurrencia si este se prolonga por 3 semanas. La baja biodisponibilidad del aciclovir por vía oral impide recomendar esta formulación para esta enfermedad. En contraste, la administración ev de este compuesto asegura concentraciones plasmáticas post infusión de 20 g/ml, superior a la obtenida por vía oral con altas dosis de aciclovir (1.6 g/ml) y a la concentración inhibitoria en cultivos celulares para VHS 1 y 2 ( 0.9 g/ml y 2.2 g/ml, respectivamente). Las concentraciones en el LCR son aproximadamente la mitad de las concentraciones observadas en el plasma (Figura 1). No se dispone de ensayos que hayan evaluado la eficacia de valaciclovir en el manejo de encefalitis herpética y la encefalitis herpética es la única condición evaluada formalmente por estudios randomizados y controlados. Otras causas de encefalitis. Los casos asociados a virus varicela zoster ocupan el primer o segundo lugar en varias series mayores y en el 80% de los casos ocurren en forma paralela a la erupción de la primo infección. Ello explica que se observen predominantemente en pacientes jóvenes. El diagnóstico se efectúa por RCP (Tabla 10) y el tratamiento con aciclovir a las mismas dosis que las descritas para VHS 1 o 2. (Figura 1) Los enterovirus del tipo coxsackievirus o echovirus, producen cuadros estacionales de meningitis predominando en el verano y otoño, pero son muy raros como causa de encefalitis. Sin embargo, las infecciones asociadas al enterovirus 71 se caracterizan por su severidad y letalidad en pacientes menores. El diagnóstico de las meningoencefalitis por enterovirus se puede establecer en forma rápida por RCP de una muestra de LCR en algunos laboratorios en Chile, aunque su disponibilidad es menor que la observada para HSV. El compuesto pleconaril está en evaluación como herramienta terapéutica para las infecciones por enterovirus. Esta droga puede ser administrada por vía oral, es activa contra integrantes del grupo picornavirus, que incluye los enterovirus y tiene una excelente penetración al LCR. Es bien tolerada y su concentración plasmática se incrementa con la dosis recibida.

15 15 22 Farmacocinetica en plasma y LCR de ACV luego dosis 10 mg/kg ev concentracion en mcg/ml LCR Plasma CI VVZ < 4 mcg/ml CI VHS 2 < 2,2 mcg/ml VEB CI VHS 1 < 0,9 mcg/ml tiempo en horas Figura 1. CI denota las máximas concentración inhibitorias que se han reportado para VVZ (virus varicela zoster), VHS (virus herpes simplex) o VEB (virus Epstein Barr) C. pneumoniae y M. pneumoniae han sido progresivamente descritos como agentes de encefalitis en la medida que se ha dispuesto de métodos moleculares para su diagnóstico. Son una causa importante en niños y en adultos jóvenes y al igual que influenza pueden asociarse a neumonía o síntomas respiratorios. (Tabla 10) Estas infecciones pueden ser tratadas con quinolonas, cloranfenicol o macrólidos que atraviesan el SNC (azitromicina), aunque no hay claridad en la respuesta al tratamiento y algunos pacientes se han recuperado espontáneamente. Algunos otros agentes etiológicos y su diagnóstico se presentan en la tabla 10. La mayor parte de los agentes de encefalitis no tienen tratamiento disponible (flavivirus, virus parotiditis, dengue, rabia) o ratificado por ensayos clínicos (por ejemplo varicela, enterovirus, virus Epstein Barr). Encefalitis en pacientes inmunosuprimidos. Contrario a lo esperado, los cuadros de encefalitis son muy infrecuentes en pacientes inmunosuprimidos. En ellos se han descrito varios agentes tales como VNO, CMV y herpesvirus 6. Estas últimas 2 condiciones tienen tratamiento específico disponible con ganciclovir ev o cidofovir ev. En la tabla 11 se resumen aspectos diagnósticos y terapéuticos asociados a encefalitis.

16 16 Tabla 11. Resumen de aspectos diagnósticos y terapéuticos en encefalitis aguda. La sospecha de encefalitis se establece en pacientes con fiebre, cefalea y alteraciones de conciencia Las causas más frecuentes corresponden a VHS, VVZ, agentes atípicos de neumonía y a agentes transmitidos por artrópodos (en otras latitudes) Las alteraciones del LCR en los casos de encefalitis son similares a los observados en meningitis a líquido claro El diagnóstico se apoya en la búsqueda dirigida de VHS u otros agentes en el LCR habitualmente mediante RCP. La búsqueda del agente etiológico es fundamental para un tratamiento apropiado y es una emergencia médica. No se debe retrasar la punción lumbar si no hay contraindicaciones y tampoco el tratamiento antiviral. La RNM, TAC y el EEG permiten complementar el estudio diagnóstico, siendo la RNM el examen más sensible y específico entre ellos. Sin embargo estos exámenes no permiten un diagnóstico etiológico ni la orientación de la terapia. Los casos asociados a VHS tienen alta mortalidad y morbilidad. El tratamiento con aciclovir ev. Disminuye la letalidad y complicaciones y debe ser iniciado en forma precoz Aciclovir también puede ser utilizado en los casos asociados a VVZ y VEB. Los cuadros de encefalitis por CMV son infrecuentes, incluso en inmunosuprimidos y pueden ser tratados con ganciclovir. Muchas causas de encefalitis, especialmente aquellas ligadas a picaduras de mosquitos en zonas tropicales, no tienen tratamiento específico. C. Abscesos cerebrales Los abscesos cerebrales pueden ser provocados por bacterias, hongos (habitualmente filamentosos) y por protozoos. Cada uno de estos grupos etiológicos se asocia a pacientes específicos que pueden ser diferenciados clínicamente. Por ejemplo, las lesiones abscedadas por Toxoplasma gondii (un protozoo) son características de pacientes con SIDA y las lesiones por hongos filamentosos (Aspergillus sp, Pseudoallescheria boydii, etc) son propias de pacientes inmunosuprimidos no asociados a VIH. En contraste, los abscesos bacterianos están asociados a una diversidad de causas predisponentes y ellas deben ser identificadas en el trabajo clínico (Tabla 12). Tabla 12. Condiciones predisponentes y su relación con abscesos cerebrales Condición predisponente Microorganismos asociados* Patología vía aérea superior, inferior o patología dental (otitis media, mastoiditis, Polimicrobiano: Estreptococos, Anaerobios (Bacteroides, Prevotella), Enterobacterias sinusitis, sepsis dental, abscesos pulmonares, empiema pleural, bronquiectasias). Trauma craneal penetrante o neurocirugía S. aureus, Streptococci, Enterobacterias, Clostridium spp. Endocarditis infecciosa o cardiopatías S. aureus, Streptococci Neutropenia Bacilos Gram negativos aerobicos, Aspergillus, Mucorales, Candida.

17 17 Trasplante Aspergillus spp, Candida spp, Mucorales, Nocardia spp, Enterobacterias, Toxoplasma gondii Infección VIH Toxoplasma gondii, Nocardia spp, Mycobacterium spp, Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans *: se destacan en negrillas los más frecuentes Los abscesos asociados a un foco ótico, sinusal o dental pueden ser polimicrobianos y contienen estreptococos, bacteroides y/o bacilos Gram negativos. En contraste, las infecciones neuroquirúrgicas, post traumáticas o metastásicas por cardiopatías congénitas o endocarditis infecciosa suelen ser monomicrobianas, al igual que las observadas en pacientes trasplantados y pacientes VIH seropositivos. Como se deduce, los abscesos cerebrales se originan por contigüidad, por vía hematógena o por inoculación directa. El foco más frecuente es el ótico. La presentación clínica es variable, con cuadros fulminantes y floridos o cuadros indolentes. En casos categóricos las manifestaciones características incluyen la triada cefalea, focalización neurológica (déficit o convulsiones) y fiebre. La focalización al igual que la fiebre, no está presente en más del 50% de los pacientes y puede incluir hemiparesia o hemiplejia, afasia o hemianopsia en casos de abscesos supratentoriales o ataxia y nistagmus en abscesos cerebelosos. Los abscesos supratentoriales son más frecuentes y en general únicos. Los abscesos múltiples están asociados más probablemente a una siembra hematógena. El diagnóstico requiere el estudio de imágenes, TAC o RNM, de acuerdo a la disponibilidad local. La presencia de leucocitosis es infrecuente y la sedimentación es normal o presenta ascensos moderados. El algoritmo de trabajo debe incluir la búsqueda de un foco de infección ótico, sinusal, dental, cardíaco o abdominal con evaluaciones clínicas, nuevos estudios de imágenes y hemocultivos. Los abscesos se visualizan como lesiones hipodensas en TAC con un refuerzo periférico uniforme, imágenes que a su vez están rodeadas por edema cerebral. Manejo del absceso cerebral. El tratamiento de estas lesiones es médicoquirúrgico. Todo absceso cerebral debe ser evacuado y el material obtenido enviado a estudio histopatológico y a un análisis microbiológico amplio con solicitud de cultivos habituales, cultivo anaeróbico, cultivo de hongos, baciloscopía y cultivo de Koch. El rendimiento de la tinción Gram y cultivo microbiológico de la muestra aspirada es elevado (>80%), sin embargo se debe tener la precaución de incluir un estudio anaeróbico y de enviar la muestra en un envase sellado sin aire. El tratamiento médico, sin tratamiento quirúrgico es la primera opción terapéutica cuando las imágenes sugieren toxoplasmosis en pacientes con SIDA y con serología positiva a Toxoplasma gondii. En estos pacientes se puede intentar un tratamiento médico de prueba y si no hay respuesta se procede a una biopsia y estudio microbiológico de la lesión. De la misma manera, se prefiere iniciar un tratamiento médico y postergar la intervención quirúgica en

18 18 casos de cuadros sin mayor gravedad o compromiso de conciencia y también en casos con abscesos múltiples pero pequeños (< 3 cm) y profundos. El drenaje del absceso puede ser efectuado por trepanación con aspirado y lavado, craneotomía con excisión del absceso o cirugía estereotáxica, este último en caso de lesiones profundas. Las intervenciones de menor morbilidad corresponden a la trepanación con aspirado y lavado o a la cirugía estereotáxica. El tratamiento antibiótico inicial antes de disponer de los cultivos, debe considerar el foco probable (Tabla 13) y debe ser ajustado según los resultados. Los antibióticos que permiten una adecuada concentración en abscesos cerebrales corresponden a cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima), ampicilina-sulbactam, metronidazol, fluoroquinolonas, vancomicina (en tratamientos prolongados) y los compuestos antianaeróbicos, metronidazol y cloranfenicol. Los antibióticos deben ser administrados inicialmente en forma parenteral por 2 a 3 semanas seguidos de un período variable de terapia oral, que habitualmente se extiende por 2 meses. El pronóstico de los pacientes intervenidos oportunamente es favorable con una mortalidad general < 15%. Los factores de mal pronóstico están asociados a un diagnóstico tardío, comorbilidad importante, postergación del drenaje quirúrgico, compromiso de conciencia y presencia de abscesos múltiples y profundos. Tabla 13. Esquemas de tratamiento antibiótico empírico inicial para abscesos cerebrales* Condición identificada Esquema terapéutico Foco ótico, sinusal, dental o focos a distancia en abdomen, pulmón o pelvis Ceftriaxona (4 g/día) más metronidazol (500 mgc/8h ev) Trauma penetrante o neurocirugía a) Ceftriaxona en altas dosis (4g /día) o b) Vancomicina con/sin ceftazidima en ambientes nosocomiales con alta prevalencia de S. aureus resistente a meticilina (SAMR) c) Evaluar uso de cefepime, meropenem o linezolid en casos específicos con sospecha de agentes multiresistentes Endocarditis infecciosa Similar al esquema de endocarditis Neutropenia Terapia antibacteriana y antifúngica a definir luego de la biopsia o cirugía** Trasplante Terapia antibacteriana y antifúngica a definir luego de la biopsia o cirugía** SIDA Tratamiento médico específico para T. gondii con sulfadiazina 1 g c/6h oral y pirimetamina (dosis de carga 100 mg y luego 50 mg al día oral). Las lesiones radiológicas deben ser características, el paciente debe tener SIDA y la serología IgG para T. Gondii debe ser positiva. *: no reemplaza la cirugía y el estudio microbiológico e histológico; **: Debe cubrir hongos filamentosos, Nocardia spp y bacilos Gram negativos.

19 19 En la Tabla 14 se resume el enfrentamiento clínico frente a un absceso cerebral. Tabla 14. Resumen de aspectos diagnósticos y terapéuticos en los abscesos cerebrales. La sospecha de absceso cerebral se establece frente a un paciente con fiebre, cefalea y signos neurológicos focales. Sin embargo, en algunos casos se requiere de una elevada sospecha clínica. La estrategia diagnóstica fundamental es el estudio por imágenes y el análisis histopatológico y microbiológico de una muestra obtenida por craneotomía o cirugía estereotáxica. La muestra debe ser procesada adecuadamente para transporte y cultivo de anaerobios. La única excepción a un estudio invasor esta representada por aquellos pacientes con SIDA y lesiones radiológicas características de T. gondii en los cuales se puede intentar un tratamiento empírico inicial de prueba. Una cuidadosa evaluación clínica permite identificar el foco asociado al absceso cerebral, sea este respiratorio, dental o cardiogénico. De la misma manera permite identificar pacientes con trasplante, neutropenia, SIDA u otros factores de riesgo que facilitan la sospecha etiológica y el tratamiento empírico inicial. Santiago, noviembre del 2010

20 20 Dr. Alberto Fica C. Servicio de Infectología Hospital Militar de Santiago INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EJERCICIOS 1. Complete las manifestaciones características asociadas a cada una de las 3 infecciones más importantes del SNC en adultos. Meningitis aguda Encefalitis aguda Absceso cerebral 2. Señale las etiologías más importantes involucradas en las siguientes condiciones Condición Meningitis aguda bacteriana en adultos Microorganismos relevantes Meningitis aséptica (a líquido claro) Encefalitis aguda Meningitis en pacientes con SIDA Absceso cerebral en endocarditis

21 21 3. Tiene sentido vacunar a algún paciente adulto contra Haemophilus influenzae b para prevenir meningitis? Son capaces de provocar infecciones invasoras las cepas de H. influenzae que atacan a los adultos? 4. Un paciente masculino de 25 años se presenta con fiebre, cefalea, signos meníngeos, focalización neurológica (paresia braquial) y compromiso de conciencia de 3 días de evolución. Tiene un tatuaje en el brazo y al parecer tiene 2 gatos de mascotas y varias palomas. Plantee diferentes etiologías o condiciones para este cuadro y los exámenes que usted solicitaría. Microorganismos o condiciones etiológicas Exámenes solicitados 5. Para los siguientes perfiles de LCR alterados, señale las etiologías probables asociadas Perfil I Perfil encontrado Aspecto Claro Leucocitos 500 / mm 3 % PMN 30 % Proteínas 100 mg /dl Glucosa 60 mg/dl Microorganismos posibles

22 22 Perfil II Perfil encontrado Aspecto Turbio Leucocitos 2500 / mm 3 % PMN 80 % Proteínas 300 mg /dl Glucosa 30 mg/dl Microorganismos posibles 6. Cuándo sospecha usted una meningitis por Listeria monocytogenes? 7. Cuál es el examen fundamental para el diagnóstico de un cuadro de meningitis aguda? 8. Cuáles son los exámenes fundamentales para el diagnóstico de un cuadro de encefalitis? 9. Cuáles son los exámenes fundamentales para el diagnóstico de un cuadro de absceso cerebral? 10. Suponga que usted tiene una muestra de LCR para el estudio diagnóstico de un paciente con un cuadro compatible con meningitis y/o encefalitis aguda. Indique en la siguiente tabla, todos las módulos específicos que requiere escribir para su procesamiento.

23 Cuándo sospecha usted una TBC meníngea? 12. Suponga los siguientes escenarios epidemiológicos y decida que esquema terapéutico empírico inicial recomendaría usted para un caso de meningitis bacteriana aguda en pacientes adultos en Chile. Por supuesto los cultivos ya están tomados. n cepas resistentes a PNC cada 100 casos de MBA por neumococo n cepas con resistencia cruzada a cefalosporinas 3ª G Baja o mínima frecuencia de neumococos resistentes a PNC. (<5% en aislados del SNC) Moderada frecuencia de neumococos resistentes a PNC (30%) en aislados del SNC Esquema empírico inicial 13. Por qué los pediatras prefieren cefotaxima en lugar de ceftriaxona? 14. Indique el estudio mínimo que debería realizar en una muestra de LCR para aclarar el diagnóstico de un paciente con SIDA y meningitis 15. Indique el estudio mínimo que debería realizar en una muestra del LCR para aclarar el diagnóstico de un paciente con sospecha de meningitis tuberculosa. 16. Qué haría usted con el paciente, luego de enviar a estudio una muestra de LCR para estudio de una posible encefalitis herpética?