Diagnóstico diferencial de lesiones de partes blandas de características quísticas en ecografía y RNM.

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1 Diagnóstico diferencial de lesiones de partes blandas de características quísticas en ecografía y RNM. Poster no.: S-1453 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Bermúdez López, J. Á. Santos Sánchez, E. Gálvez González, D. Garcia Casado, R. Corrales Pinzón, N. Alegre Borge; Salamanca/ES Palabras clave: Músculo esquelético tejidos blandos, Ultrasonidos, RM, Patología DOI: /seram2012/S-1453 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29

2 Objetivo docente Ser capaces de diferenciar entre sí aquellas lesiones de partes blandas que presenten características quísticas o pseudoquísticas con la ayuda de la ecografía y la resonancia magnética como métodos de imagen. Revisión del tema INTRODUCCIÓN Con fines docentes, clasificaré las lesiones de partes blandas según la técnica con la que se estudien y según tipo histológico ordenado mediante la clasificación de la OMS. Tabla 1. Tipo histológico Benigno Intermedio Maligno Adipocítico Lipoma, lipomatosis, lipoblastoma, lipoblastomatosis, hibernoma Lipoma atípico, liposarcoma bien diferenciado Liposarcomas (mixoide indiferenciado, de células redondas, pleomórfico) Fibroblástico / Miofibroblástico Fascitis nodular, miositis osificante, elastofibroma, fibromatosis coli, fibromas Fibromatosis Fibrosarcoma (superficial, del adulto, tipo desmoide), mixofibrosarcoma lipofibromatosis, tumor fibroso solitario, hemangiopericitoma, fibrosarcoma infantil Fibrohistiocítico TCG (de la vaina tendinosa, difuso), histiocitoma fibroso benigno profundo TCG de tejidos blandos Histiocitomas fibrosos (pleomórfico, inflamatorio), sarcoma pleomórfico indiferenciado Página 2 de 29

3 De músculo liso Angioleiomioma, leiomioma de tejidos blandos Leiomiosarcoma De músculo estriado Rabdomioma Rabdomiosarcomas (embrionario,alveolar,pleomórfico Pericítico (perivascular) Tumor glómico, miopericitoma Vascular Hemangioma, hemangioma epitelioide, angiomatosis, linfangioma Osteo-Condrales Condroma de tejidos blandos De diferenciación incierta Mixoma intramuscular, mixoma yuxtaarticular, timoma hamartomatoso ectópico Hemangioendoteliomas Hemangioendotelioma (Kaposiforme, epitelioide, retiforme), sarcoma angiosarcoma de de Kaposi tejidos blandos Condroma mesenquimal, osteosarcoma esquelético Histiocitoma fibroso angiomatoide, tumor fibromixoide osificante Sarcomas (sinovial, epitelioide, de células claras de tejidos blandos), condrosarcoma mixoide extraaxial, tumor de Ewing extraaxial, sarcoma intimal Tabla1 Existen otras lesiones no incluídas en esta clasificación: Tumores neurogénicos: Benignos (Neuroma de Morton, neuroma traumático, Schwannoma (neurilenoma), neurofibroma, perineuroma) y malignos (tumor periférico de la vaina neural). Lesiones pseudotumorales: Ganglión, hematoma, seroma, absceso, quiste de inclusión epidermoide, granuloma por cuerpo extraño, anomalías musculares Además, debido a que a veces las circunstancias de la exploración o las limitaciones técnicas hacen que las características de las lesiones no sean las típicas, incluiré en el diagnóstico diferencial aquellas lesiones hipoecoicas o anecoicas con o sin refuerzo posterior. Página 3 de 29

4 ECOGRAFÍA Mediante ecografía podremos diferenciar si una lesión presenta componente quístico o sólido. Las puramente quisticas se presentan anecogénicas con refuerzo acústico posterior debido a la presencia de líquido en su interior. Las sólidas pueden ser hipoecoicas homogéneas o heterogéneas y no presentan refuerzo acústico a menos que tengan componente quístico en su interior. Una herramienta muy útil es el Doppler color y pulsado. Con ella valoraremos la presencia o ausencia de vascularización en la lesión. Teniendo en cuenta estos apuntes, voy a presentar primero los tumores de partes blandas cuyas características más se aproximan al tema. - Liposarcoma mixoide: Los tumores adipocíticos son los más frecuentes de entre los tumores mesenquimales debido a la alta frecuencia de presentación de los lipomas. Sin embargo, sabemos que la ecogenicidad de la grasa es mayor que la del líquido y por lo tanto son fáciles de distinguir de otras lesiones. Sin embargo, por su contenido mixoide, el liposarcoma mixoide es un tumor que puede tener una apariencia quística en ecografía. - Fibroma: Los fibromas, al igual que otras lesiones cicatriciales, son hipoecoicas. Son homogéneas, no presentan refuerzo posterior y tienen nula o escasa vascularización. Página 4 de 29

5 Fig. 1 Fig. 1. Miofibroma deltoideo izquierdo. Lesión sólida hipoecoica bien definida con calcificación central. - Fibromatosis coli: Es una lesión expansiva, ovoidea, localizada en el músculo esternocleidomastoideo, que suele relacionarse con traumatismo obstétrico en el parto. Ecográficamente es una lesión bien delimitada, unilateral, heterogénea normalmente. Página 5 de 29

6 Fig. 2 Página 6 de 29

7 Fig. 3 Fig. 2 y 3. Fibromatosis coli en esternocleidomastoideo. Imágenes ecográficas en el eje mayor y trasverso de la lesión provenientes del mismo paciente. Lesión iso-hipoecoica con respecto al músculo, discretamente heterogénea, bien definida. - Fibromatosis desmoide: Este tumor deriva de estructuras aponeuróticas. Aparece como crecimiento de tejido fibroso, bien diferenciado e infiltrativo, localmente agresivo y tiende a la recurrencia. - Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa: Tumor hipoecogénico, heterogéneo, generalmente hipovascular. Es de crecimiento lento. Suele localizarse en las manos. Página 7 de 29

8 Fig. 4 Página 8 de 29

9 Fig. 5 Fig. 4 y 5. TCG de la vaina tendinosa. Observamos una lesión en articulación interfalángica de la mano, hipoecoica, heterogénea con calcificaciones y con vascularización en su interior. - Histiocitoma fibroso maligno: Afecta principalmente las extremidades, con mayor frecuencia las inferiores. Se presenta en la mayor parte de los casos como una lesión de crecimiento en meses, profunda, que afecta músculos, nervios, vasos sanguíneos y huesos. Es heterogéneo, hemorrágico y generalmente al diagnóstico de 5-15 cm de tamaño. - Hemangioma: Página 9 de 29

10 Tumor de planos blandos más frecuente en la infancia y la lesión vascular más frecuente en los niños. Suelen crecer hasta los 12 meses e involucionar después. Ecográficamente suelen ser nódulos subcutáneos hiper o hipoecogénicos con presencia de vasos venosos o arteriales de flujo variable. Fig. 6 Fig. 6. Angioma en TCS de la mama. Lesión hiperecoica, homogénea, bien definida y vascularizada. Página 10 de 29

11 Fig. 7 Página 11 de 29

12 Fig. 8 Fig. 7 y 8. Angioma en TCS del antebrazo. Lesión hipoecoica, homogénea, bien vascularizada. - Hemangiopericitoma: Son tumores infrecuentes, localizados en extremidades, muy vascularizados, hipoecoicos y con cápsula hiperecoica. Su malignidad radica en la capacidad de metastatizar a distancia. - Condroma y condrosarcoma mesenquimatoso: Son tumores con formacion de cartílago, el cual se ve homogéneo e hipoecoico, sin refuerzo posterior. En el caso de que haya calcificaciones se observará la sombra acústica tras la lesión. Página 12 de 29

13 Fig. 9 Página 13 de 29

14 Fig. 10 Fig. 9 y 10. Condrosarcoma. Lesión hiperecoica mal definida y muy vascularizada con presencia de imágenes nodulares hipoecoicas correspondientes a cartílago. - Mixoma: Es un tumor poco frecuente, de localización intramuscular, y crecimiento lento. No suele recurrir y si lo hace puede tratarse de un mixofibrosarcoma de bajo grado. Ecográficamente son hipo o anecoicos por su componente mixoide, avasculares, bien definidos. - Sarcomas y metástasis necrosados: Cualquier tumor que presente necrosis en su interior se verá en ecografía anecoico dada la naturaleza líquida de esta necrosis. Los sarcomas, al igual que las metástasis, a causa de su crecimiento rápido, suelen ser tumores necrosantes. Página 14 de 29

15 Fig. 11 Fig. 11. Sarcoma de células claras. Tumoración isoecoica, heterogénea, bien definida, predominantemente sólida con necrosis central. - Schawannoma y Neurofibroma: Presentan ecoestructura hipoecoica, discretamente heterogénea y bien definidos, de apariencia pseudoquística con refuerzo posterior, sobre todo el Schwannoma que suele presentar componente quístico en su interior. Presentan vascularización muy sensible a la presión. Suelen asociar engrosamiento del nervio del que provienen. Página 15 de 29

16 Fig. 12 Fig. 12. Ganglioneuroma paravertebral dorsolumbar izquierdo. Tumor sólido hipoecoico, homogéneo, no vascularizado. Entre las lesiones no tumorales que debemos de conocer por presentar características ecográficas quísticas o pseudoquísticas tenemos: - Ganglión: Lesiones frecuentes que se originan en la sinovial de las articulaciones. Puramente quísticas y bien definidas. - Hematoma: Página 16 de 29

17 Dependiendo de la cronología del hematoma, puede pasar de hiperecoico a anecoico con refuerzo posterior, más o menos heterogéneo. Fig. 13 Fig. 13. Hematoma intraescrotal. Colección heterogénea mal definida. - Absceso: Las colecciones purulentas suelen tener una cápsula cuando se organizan y los tejidos cercanos suelen estar hipervascularizados en estadíos agudos o subagudos. Página 17 de 29

18 Fig. 14 Fig. 14. Absceso mamario. Colección anecoica con refuerzo posterior, rodeado por una cápsula. Página 18 de 29

19 Fig. 15 Fig. 15. Piomiositis. Lesión heterogénea en el interior del glúteo. - Granuloma por cuerpo extraño: Estas lesiones se originan alrededor de un cuerpo extraño, que puede observarse hiperecoico con o sin sombra. Su contenido es hipo o anecoico y de naturaleza líquida o fibrosa. Página 19 de 29

20 Fig. 16 Fig. 16. Granuloma por cuerpo extraño. Se observa un cuerpo extraño (espina) con sombra acústica posterior, rodeada de tejido hipoecoico. - Tenosinovitis y bursitis: Son colecciones líquidas que se observan rodeando a un tendón o en el interior de una bursa o receso. Son anecoicas con refuerzo posterior y sin vascularización. Página 20 de 29

21 Fig. 17 Fig. 17. Tenosinovitis tendón. Colección líquida anecoica que circunda a un tendón. RESONANCIA MAGNÉTICA Las características ecográficas de una lesión a menudo no la diferencian categóricamente del resto, esto hace que se busquen otros métodos diagnósticos para determinar su origen. Previo a una biopsia de la lesión, la RM nos puede ayudar a determinar con mayor efectividad su comportamiento y dimensiones, con el añadido de que se puede llegar a un diagnóstico definitivo si las características concuerdan con la de la ecografía y se descartan otras etiologías. Las colecciones líquidas o quísticas en RM se observan hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. Este tipo de señal lo dan los siguientes tipos de lesiones: Página 21 de 29

22 Liposarcoma mixoide: sólo en el caso de que el componente del liposarcoma corresponda a sustancia mixoide la señal será hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. Tumor glómico: la mayoría suelen ser hipointensos en T1 e hiperintensos en T2. La hipervascularización del glomus queda refelejado por el realce intenso en RM tras administrar contraste iv. Condroma y condrosarcoma mesenquimatoso: suelen tener un aspecto multilobulado con hipo o iso señal en T1 e hiperseñal en T2 y realce periférico o septal tras contraste iv. Mixoma: tumor benigno con abundante estroma mixoide y zonas de aumento de la vascularización. En RM muestra hiposeñal en T1 e hiperseñal en T2. Existe un realce periférico después de administrar contraste iv. Sarcoma sinovial: localización para-articular, generalmente cerca de los tendones, bursas y cápsulas. En RM suelen ser hipo o isointensos en T1 e hiperintensos, homogéneos en T2. Debido al extenso aporte vascular, existe un marcado realce después de la administración de contraste. Tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) o Ewing de partes blandas: masa bien delimitada intramuscular, hipo o iso T1 e hiperintensa heterogénea en T2. Página 22 de 29

23 Fig. 18 Página 23 de 29

24 Fig. 19 Página 24 de 29

25 Fig. 20 Fig. 18, 19 y 20. Secuencias axiales T1 con contraste y T2 axial más coronal T1. Sarcoma de Ewing de partes blandas retroorbitario derecho. Tumoración multilobulada que infiltra seno maxilar derecho, celdillas etmoidales, espacio intraconal y región retrorbitaria. Ganglión: lesión hipointensa T1 e hiperintensa T2, dependiente de una articulación y bien definida. Absceso Página 25 de 29

26 Fig. 21 Página 26 de 29

27 Fig. 22 Página 27 de 29

28 Fig. 23 Fig. 21, 22 y 23. Piomiositis glúteo. Secuencias coronales T1 con contraste y STIR más axial T2. Lesión intramuscular con extensión a TCS en región glútea. Otras lesiones son hipointensas en T1 pero iso o hipointensas en T2 como por ejemplo: lesiones fibrosas, TCG de la vaina tendinosa y hematoma en estadio crónico; y por ello las descartamos. De igual modo descartaremos las lesiones iso o hiperintensas en T1 e hiperintensas en T2: lipomas, liposarcomas, hemangiomas y hematomas en estadio subagudo. Nota. Agradecimiento especial a los compañeros del servicio de radiodiagnóstico del hospital Materno-Infantil de Málaga por facilitarme imágenes para este tema. Página 28 de 29

29 Conclusiones Ante una lesión de partes blandas hipo o anecoica, debemos recordar las lesiones tumorales y no tumorales para su adecuada diferenciación. En el caso de tener una lesión quística pura el diagnóstico diferencial se reduce. La RM nos ayudará a valorar el comportamiento de la lesión para ser capaces de llegar a un diagnóstico más aproximado. Aún teniendo suficientes hallazgos en imagen, la biopsia será probablemente el método diagnóstico más adecuado. Página 29 de 29