Lesiones vasculares de los tejidos blandos: Aportación del estudio doppler color en el diagnóstico inicial.

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1 Lesiones vasculares de los tejidos blandos: Aportación del estudio doppler color en el diagnóstico inicial. Poster no.: S-0692 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Atencia Ballesteros, L. E. Rojo Carmona, M. González Fernández, J. A. Andrades Delgado, S. Moreno Manzano, J. Ruiz Escalante; Málaga/ES Palabras clave: Tejidos blandos / Piel, Ultrasonidos, Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos-Doppler espectral DOI: /seram2014/S-0692 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivo docente Nuestro objetivo es establecer el papel que tiene la ecografía Doppler en la caracterización inicial y en el diagnóstico diferencial de las masas de tejidos blandos superficiales sospechosas de vasculares, con o sin manifestación cutánea externa, prestando especial atención a los patrones de registro Doppler de cada una de las patologías, de modo que sirva al radiólogo a la hora de enfrentarse a estos hallazgos y en el manejo del paciente. Revisión del tema INTRODUCCIÓN Revisamos nuestra casuística de dichas lesiones en los últimos 3 años. A todas se les realizó como primera prueba diagnóstica una ecografía Doppler con sonda lineal de alta frecuencia (variando entre 13-18Mhz) indistintamente con equipo Toshiba Power Vision o Siemens Antares. Con la denominación de anomalías vasculares se reconocen hemangiomas y malformaciones vasculares y, aun cuando se trata de procesos patológicos diferentes han sido en general tratados conjuntamente, recibido distintos nombres y confundidos unos con otros, lo que en ocasiones ha llevado a diagnósticos erróneos. Son comunes en partes blandas superficiales del niño. Aproximadamente uno de cada tres, presenta en la piel algún tipo de mácula o masa, roja, azul o púrpura, no todas son permanentes y en el caso de hemangiomas la mayoría desaparece o se reduce casi en su totalidad en el tiempo. La ecografía Doppler en la mayoría de los casos puede aportar importante y definitiva información. La resonancia magnética (RM) o tomografía computada (TC) prestan su mayor utilidad en las anomalías de gran extensión o en presencia de compromiso asociado a otros tejidos. La clasificación de las lesiones vasculares de partes blandas comprende dos grupos principales (Figura 1). Página 2 de 17

3 1) HEMANGIOMA: Es el tumor de partes blandas mas común en la infancia. Se ubican preferentemente en cabeza y cuello (60%), menos frecuente en tronco (25%) y extremidades (15%). En un 20% de los casos son múltiples y se asocian mas frecuentemente a hemangiomas viscerales. Ecográficamente visualizaremos componente sólido. Los hallazgos ecográficos están determinados por la fase evolutiva. Fase proliferativa: En esta etapa se presenta como una lesión de alto flujo. Masa sólida, bien delimitada, de ecogenicidad variable, generalmente hipoecogénica respecto a los tejidos grasos vecinos. Aumento de la densidad vascular referida al número de vasos por área respecto a piel normal. Arterias y venas de pequeño calibre dentro y periféricos a la lesión. Flujo arterial de baja resistencia con aumento de la velocidad sistólica máxima y flujo venoso aumentado con curva monofásica. Puede detectarse señales arteriales con componente diastólico alto y flujo venoso pulsátil, signo de comunicaciones arteriovenosa, a nivel de vasos pequeños. Normalmente no se detecta una fístula arteriovenosa de gran tamaño. Fase involutiva: En esta etapa cambian gradualmente las características a una lesión de bajo flujo Disminución de volumen de la lesión, con pérdida de la delimitación de los contornos y aspecto heterogéneo por la presencia de diferentes tipos de tejido. Reducción de la densidad vascular. Persistencia de flujo sistólico alto en vasos remanentes. Flujo arterial de baja resistencia con aumento de la velocidad sistólica máxima y flujo venoso aumentado con curva monofásica. (Figura 2) (Figura 3) 2) MALFORMACIONES VASCULARES Página 3 de 17

4 Corresponden a anomalías localizadas o difusas, del desarrollo embrionario del sistema vascular. Un 40% se localiza en cabeza y cuello, en tronco un 20% y en extremidades otro 40%. Respecto al tipo de vaso predominante se diferencian en venulares, venosas, linfáticas, arteriovenosas y mixtas, con patrón de flujo alto (malformaciones arteriovenosa o mixtas) o bajo (capilar, venosa, linfática o mixtas). El tamaño varía de lesiones pequeñas bien circunscritas a grandes lesiones infiltrativas que comprometen mas de un compartimiento anatómico. Puede presentar trombos organizados, o calcificaciones distróficas en forma de flebolitos. II a) Malformaciones venulares: Habitualmente no necesita pruebas de imagen. Puede ser normal en las formas aisladas, aunque se puede observar un engrosamiento del tejido celular subcutáneo y algunas venas prominentes. Al Doppler no presenta aumento de vascularización. II b) Malformaciones venosas: Compuestas por canales venosos, con arterias y lecho capilar correspondientes normales. En la ecografía Doppler se aprecia: -Lesión compuesta de canales vasculares compresibles (98%). Hipoecogénica (82%), isoecogénica (8%) o hiperecogénica (10%) respecto al celular subcutáneo adyacente. -A veces con formaciones correspondiente a flebolitos. redondeadas ecogénicas con sombra acústica, -Baja densidad vascular. -Flujo lento, turbulento, monofásico (78%), bifásico (6%) a veces ausente (16%). II c) Malformaciones arteriovenosas: En ellas existe una comunicación anormal entre arterias eferentes y venas de drenaje, sin la intervención de un lecho capilar normal. La comunicación única constituye la Página 4 de 17

5 fístula arteriovenosa y las múltiples, que forman un nido vascular, la malformación arteriovenosa propiamente tal. En la ecografía Doppler se aprecia: -Masa heterogénea mal delimitada. -Identificación de vasos aferentes y eferentes aumentados de calibre. -Alta densidad de vasos, tanto arteriales como venosos. -Flujos arteriales sistólicos máximos elevados y flujo venoso bifásico pulsátil o arterializado. -Fístulas AV demostradas por flujo vascular rápido, continuo, irregular. (Figura 4) (Figura 5) (Figura 6) (Figura 7) II d) Malformaciones linfáticas: (Figura 8) (Figura 9) (Figura 10) Son secundarias a la falla de conexión de los sacos linfáticos embrionarios con los vasos de drenaje. Son clasificados por el tamaño de los quistes en: macroquísticos con quistes mayores de 2 cm y microquísticos con quistes menores de 2 cm, que están dentro de una matriz sólida y son de diagnóstico más tardío. En la ecografía Doppler se aprecia: -Masa quística multiloculada con grandes quistes de paredes delgadas con contenido de ecogenicidad variable. -Septos visibles en la forma macroquística de grosor variable, demostrándose a veces algunos vasos en su espesor. -Los casos complicados pueden demostrar parte o toda la masa de aspecto sólido. -La forma microquística puede aparecer como una lesión hiperecogénica por el número de in-terfases de las paredes de los pequeños quistes, con escaso flujo vascular arterial y venoso en los tabiques lo cual permite diferenciarlos de los hemangiomas en fase proliferativa. En el TC los hallazgos son los siguientes: -Masa hipodensa, que cuando se complica con hemorragia demuestra zonas hiperdensas. Página 5 de 17

6 -A veces niveles líquido-líquido. -Captación periférica de las paredes de los quistes tras la administración de contraste intravenoso. La Resonancia Magnética es de mayor utilidad para grandes masas, compromiso profundo o formaciones mixtas: -Masa septada con baja intensidad de señal en T1 e hiperintenso en T2. -En casos raros la intensidad de señal es variable por contenido proteico o hemorragia. -Niveles líquido-líquido por sangrado o infección. -Pueden presentar realce periférico o de los septos después de la administración de Gadolinio i.v. -Los microquísticos se presentan como masas sólidas difusamente infiltrantes con señal intermedia en T1 y alta en T2. Puede haber linfedema en el celular subcutáneo vecino. No captan contraste. II e) Malformaciones mixtas: Son relativamente comunes. En particular las venulares se asocian a malformaciones profundas como las arterio-venosas, venosas, linfáticas o combinadas. En imágenes exhiben las diferentes características de las lesiones que la constituyen Images for this section: Página 6 de 17

7 Fig. 1: Clasificación de las anomalías vasculares de partes blandas. Página 7 de 17

8 Fig. 2: Hemangioma: nódulo sólido fusiforme y bien delimitado de 34x12mm, situado en el tejido celular subcutáneo de la región gemelar izquierda, que deforma la fascia muscular sin invadirla. Página 8 de 17

9 Fig. 3: Hemangioma, mismo paciente que la imagen anterior, mostrando en estudio Doppler flujo venoso. Página 9 de 17

10 Fig. 4: Fístula arteriovenosa Página 10 de 17

11 Fig. 5: Fístula arteriovenosa Página 11 de 17

12 Fig. 6: Malformación arteriovenosa de alto flujo: en cara anterointerna de pierna derecha en tejido celular subcutáneo se aprecian al menos 3 acúmulos abigarrados de vasos sugestivos de nidus conectados entre sí por vasos arteriales. Dichos nidos en el estudio Doppler presentan múltiples vasos arteriales con velocidades altas y patrón de baja resistencia. Página 12 de 17

13 Fig. 7: Malformación arteriovenosa de alto flujo, mismo paciente que Figura 6: muestra el nidus de mayor tamaño. Página 13 de 17

14 Fig. 8: Linfangioma quístico: lesión de predominio quístico, multilobulada y con tabiques en su interior, de 3,2x1,5 cm, en tejido celular subcutáneo de pliegue anterior de axila izquierda. Presenta una pequeña calcificación y algún contenido sólido, que no presenta vascularización interna. Página 14 de 17

15 Fig. 9: RM sagital STIR del paciente anterior: se aprecia red vascular varicosa interconectada con varios nódulos de pequeño tamaño a nivel del tejido celular subcutáneo de la cara anterior de la pierna. Página 15 de 17

16 Fig. 10: Linfangioma quístico multilocular con componente malformativo venoso de bajo flujo en partes blandas de región axilar derecha. RM coronal mostrando hiperintensidad de la lesión en secuencias potenciadas en T2, y a la derecha TC se corresponde con densidad inferior a la del músculo. Página 16 de 17

17 Conclusiones La ecografía Doppler juega un papel fundamental en la caracterización y diagnóstico diferencial de lesiones de tejidos blandos sospechosas de vasculares ayudando al radiólogo en su estudio y complementando a otras pruebas de imagen, al aportar datos exclusivos de esta técnica. Bibliografía - Paltiel HJ, Burrows PE, Kozakewich HPW et al. Soft-tissue vascular anomalies: Utility of US for diagnosis. Radiology 2000; 214: Dubois J, Garel L. Imaging and therapeutic approach of hemangiomas and vascular malformations in the pediatric age group. Pediatr Radiol 1999; 29: Legiehn GM, Heran MKS. Classification, diagnosis and interventional radiologic management of vascular malformations. Orthop Clin N Am 2006; 37: Mueller BU, Mulliken JB. The infant with a vascular tumor. Semin Perinatol 1999; 23: Página 17 de 17

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