Lesiones subcutáneas craneales

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1 Lesiones subcutáneas craneales Poster no.: S-0454 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: D. Quintana Blanco, H. Vidal Trueba, E. Marco de Lucas, E. Gallardo Agromayor, J. Arnaiz García, R. M. Landeras Alvaro; Santander/ES Palabras clave: Ultrasonidos, TC, RM, Tejidos blandos / Piel, Cabeza y cuello DOI: /seram2012/S-0454 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 34

2 Objetivo docente Recordar la anatomía e histología de la piel. Revisión de las diferentes lesiones subcutáneas que pueden presentarse en el cuero cabelludo, agrupadas en subtipos. Recordar las características por imagen de estas lesiones en TC, RM y ecografía. Aportar claves útiles para el diagnóstico diferencial. Revisión del tema Tanto si se trata de un hallazgo incidental como si es el motivo de consulta, las lesiones que afectan al tejido celular subcutáneo pueden tener su origen en cualquier estrato de la piel, o incluso en estructuras más profundas, como sería en el caso del cráneo el hueso. Estas lesiones son fundamentalmente benignas, pero algunas características, como la extensión a través de fascias y entre distintos estratos cutáneos debe hacernos sospechar malignidad. Capas de la piel: El conocimiento del estrato cutáneo donde se origina una lesión nos ayuda al diagnóstico, ya que cada capa de la piel tiene una composición distinta: Epidermis: Keratinocitos, células de Langerhans, células de Merckel, melanocitos, axones desmielinizados. Dermis: Fibroblastos, células endoteliales, células nerviosas, matriz de colágeno y glándulas apocrinas y ecrinas. Tejido subcutáneo: Adipositos, vasos y septos finos. Las lesiones subcutáneas pueden dividirse en : benignas (lipoma, hemangioma, neurinoma) malignas (liposarcoma, histiocitoma maligno) metastásicas lesiones óseas (osteomas, hemangiomas) inflamatorias (celulitis, abscesos) lesiones dependientes de anejos cutáneos (pilomatricoma) vasculares (hematomas, malformaciones) Página 2 de 34

3 BENIGNAS Los Lipomas son las lesiones subcutáneas más frecuentes. El 80% se presentan en la edad adulta. Sus características ecográficas, tomográficas y de resonancia son similares a la grasa, y muestran ausencia de realce tras administración de contraste. En el cráneo, en lugar de estar en el tejido celular subcutáneo, suelen encontrarse subgaleales, bajo la aponeurosis epicraneal Fig. 1 on page 6 Fig. 2 on page 7 MALIGNAS Una lesión superficial que se extiende a través de la fascia o que produce una osteolisis de los huesos de la calota debe hacernos sospechar malignidad. La lesión más frecuente es el Melanoma, que presenta una hiperintensidad específica en las secuencias potenciadas en T1. Los Carcinomas no melanocíticos se dividen en a) Basocelular: el más frecuente (60-80%). Raramente metastatiza b) Espinocelular o epidermoide: Menos frecuente. Puede dar metástasis a distancia Fig. 3 on page 8 METÁSTASIS Pueden dar metástasis subcutáneas los carcinomas de mama, pulmón, colon y genitourinarios. Las metástasis generalmente están confinadas a la dermis, respetando la epidermis. Pueden tener asociada una destrucción de la cortical ósea, que nos puede indicar un origen óseo de la metástasis Fig. 5 on page 8 Fig. 6 on page 9 Por ecografía podríamos ver una masa de partes blandas hipervascular Fig. 7 on page 10 Fig. 8 on page 11 Fig. 9 on page 11 En el caso de los melanomas metastásicos (con un Clark de IV-V), el 30% metastatizan en el tejido celular subcutáneo. Las secuencias potenciadas en T1 diferencian un melanoma de los nevus azules y los nevus intradérmicos. También los tumores de origen óseo como el mieloma y el sarcoma de Ewing pueden producir afectación extraósea y metástasis subcutáneas. El sarcoma de Ewing es un sarcoma de células redondas, y puede simular clínicamente una osteomielitis. Es más frecuente en huesos largos de pacientes entre 5 y 25 años, y puede metastatizar a pulmón, ganglios linfáticos y otros huesos. Por imagen se comporta como una lesión intramedular con destrucción ósea permeativa Fig. 10 on page 12 Fig. 11 on page 13 Página 3 de 34

4 LESIONES ÓSEAS El Osteoma es una lesión densa, esclerótica, bien definida, que afecta al hueso subyacente. Puede producir una convexidad con forma de domo en la tabla externa de la calota Fig. 12 on page 14 Fig. 13 on page 15 o verse como una tumoración con origen en la calota Fig. 14 on page 15. Normalmente son menores de 2 cm, y afectan principalmente a los senos frontales y etmoidales (75%), pero también a la calota y la mandíbula. Cuando haya múltiples osteomas o se vean osteomas fuera de los huesos craneofaciales, pensar en un Síndrome de Gardner. Las heterogeneidades en la lesión o la disrupción de la cortical ósea deben hacernos considerar un Osteosarcoma Periostal. El Hemangioma es una lesión craneal expansiva de márgenes bien definidos. Suele ser única. Por imagen se ve un engrosamiento de las trabéculas óseas, con un patrón reticulado, en red o una apariencia de panal de abeja Fig. 15 on page 16 La Histiocitosis de Células de Langerhans es una proliferación de células de Langerhans que forma granulomas eosinófilos y afecta fundamentalmente a niños de menos de 2 años. La calota es el hueso más frecuentemente afectado, con defectos osteolíticos de bordes bien definidos, sin esclerosis marginal. Además de la afectación ósea, puede producir masas de partes blandas, que realzan con el contraste Fig. 16 on page 17 Fig. 17 on page 18 LESIONES INFLAMATORIAS La Celulitis es una inflamación de tejidos subcutáneos sin formación de colecciones. Se puede ver un engrosamiento dérmico y una inflamación de la grasa. La Adenitis es una inflamación de los ganglios linfáticos. Frecuente en niños por la enfermedad de arañazo de gato. Las Osteomielitis cursan con dolor, fiebre y escalofríos, leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda. Produce una lesión permeativa, osteolítica, con reacción perióstica. Aparece con obliteración de los planos grasos, que ayuda a diferenciarla de masas tumorales Fig. 18 on page 19 Fig. 19 on page 20 Página 4 de 34

5 Puede producirse por extensión de una infección adyacente, como puede ser una celulitis preseptal o una sinusitis Fig. 20 on page 22 Fig. 21 on page 22 La destrucción ósea es más rápida que en los tumores. La Celulitis Preseptal puede ser secundaria a traumatismo o infección cutánea, hematógena o iatrogénica. Encontraremos las partes blandas periorbitarias engrosadas, inflamadas, con realce de contraste Fig. 22 on page 23 Es importante descartar la extensión retroseptal hacia la órbita, por las posibles complicaciones de una Celulitis Septal. La Dacriocistitis es una inflamación o infección del saco lacrimal por causas obstructivas. Se ve un engrosamiento y realce del epicanto medial y el espacio preseptal, con un saco lacrimal dilatado, con realce en anillo Fig. 23 on page 23 Fig. 24 on page 24. Pueden verse dacriolitos o una masa de partes blandas obstruyendo el conducto nasolacrimal. LESIONES DE LOS ANEJOS CUTÁNEOS La lesión más frecuente de los anejos cutáneos es el Quiste de Inclusión Epidérmica, mal llamado quiste sebáceo, ya que no corresponde a su composición histológica. Suele estar asociado a la obstrucción de un folículo piloso. En ecografía se ve como una masa oval bien definida, hipoecoica, con ausencia de vascularización intratumoral, que puede tener un núcleo hiperecogénico en caso de quistes antiguos Fig. 25 on page 24. Puede tener lobulaciones o incluso calcificarse. El Pilomatricoma es un tumor benigno, que puede calcificarse en hasta el 85% de los casos. Se origina de las células de la dermis que normalmente se diferencian a células de la matriz del folículo piloso. Es el tumor cutáneo sólido más frecuente en menores de 20 años, con un segundo pico de incidencia en la 5ª-6ª década de la vida. Es una lesión subcutánea de pequeño tamaño (menos de 3 cm) y crecimiento lento. Las localizaciones más frecuentes son la cara, el cuello y los brazos. Es una tumor frecuentemente vascularizado y en ecografía se ve como una masa hiperecogénica con sombra acústica posterior Fig. 26 on page 25 Fig. 27 on page 25 LESIONES VASCULARES Los Hematomas subcutáneos y subgaleales pueden asociarse a fracturas craneales Fig. 28 on page 26 y a hematomas o contusiones intracraneales Fig. 29 on page Página 5 de 34

6 27 Fig. 30 on page 28. Se verán como una colección heterogénea u homogénea, dependiendo del tiempo de evolución. Las Malformaciones Vasculares son lesiones congénitas compuestas de arterias aferentes y venas eferentes, conectadas por una o más fístulas, sin lecho capilar. El conglomerado vascular entre las arterias y las venas se llama "nidus" Fig. 31 on page 29 Fig. 32 on page 30. Las venas suelen estar dilatadas opr la alta velocidad del flujo sanguíneo a través de las fístulas. CUERPOS EXTRAÑOS Normalmente se encuentran como hallazgos incidentales Fig. 33 on page 31, aunque también pueden ser secundarios a procesos quirúrgicos. Algunos pueden llegar a producir un granuloma por reacción a cuerpo extraño Fig. 34 on page 32 Se puede concluir que las lesiones subcutáneas son muy frecuentes y normalmente benignas. Un estudio de imagen previo a la cirugía suele ser necesario para descartar un posible origen óseo o intracraneal de la lesión, que suele indicar malignidad. Las características por imagen de las lesiones pueden ayudarnos al diagnóstico, y la extensión a través de las fascias, la afectación ósea o un origen intracraneal debe hacer sospechar malignidad. Images for this section: Página 6 de 34

7 Fig. 1: Ecografía de un lipoma subgaleal. Lesión isoecogénica con la grasa subcutánea por debajo de la línea hipoecogénica de la aponeurosis epicraneal. Fig. 2: Lipoma subgaleal visto por TC Página 7 de 34

8 Fig. 4: TC con contraste. Carcinoma epidermoide como una masa heterogénea con hipodensidad central y realce periférico Fig. 3: TC con ventana de hueso. La masa produce irregularidad en la superficie ósea del etmoides. Página 8 de 34

9 Fig. 5: Lesión osteolítica en la calota craneal Página 9 de 34

10 Fig. 6: Metástasis de carcinoma de pulmón. Lesión con extensión intracraneal y a partes blandas epicraneales, con osteolisis en la calota. Página 10 de 34

11 Fig. 7: Ecografía: Masa de partes blandas que se expande a través de la tabla externa de la calota craneal, con destrucción cortical. Fig. 8: El Doppler color revela que la masa es hipervascular. Página 11 de 34

12 Fig. 9: Ecografía de una lesión subcutánea metastásica. Masa de partes blandas con destrucción cortical de la calota. Página 12 de 34

13 Fig. 10: RM axial T2. Metástasis de Sarcoma de Ewing. Lesión de partes blandas supraorbitaria con destrucción ósea, y extensión intracraneal. Página 13 de 34

14 Fig. 11: Ecografía. Metástasis de Sarcoma de Ewing. Masa de partes blandas que se extiende a través de la calota craneal. Página 14 de 34

15 Fig. 12: Ecografía. Osteoma. Convexidad focal con forma de domo en la tabla externa de la calota Fig. 13: TC con ventana de hueso. Osteoma. Convexidad focal con forma de domo en la tabla externa de la calota. Página 15 de 34

16 Fig. 14: TC. Osteoma. Tumor óseo homogéneo con origen en el córtex externo de la calota Página 16 de 34

17 Fig. 15: TC con ventana de hueso. Hemangioma. Lesión bien delimitada con engrosamiento trabecular y patrón reticular. Página 17 de 34

18 Fig. 16: Ecografía: Granuloma eosinófilo en una Histiocitosis de células de Langerhans como una lesión subcutánea con osteolisis. Página 18 de 34

19 Fig. 17: El Doppler color pone de manifiesto la hipervascularización de la lesión. Página 19 de 34

20 Fig. 18: TC ventana de partes blandas Página 20 de 34

21 Página 21 de 34

22 Fig. 19: Osteomielitis. El TC con ventana de hueso revela la osteolisis asociada a la lesión de partes blandas. Fig. 20: Sinusitis complicada con osteomielitis y celulitis preseptal. Página 22 de 34

23 Fig. 21: Osteomielitis. TC con ventana de hueso donde se aprecia la destrucción ósea del reborde orbitario interno. Fig. 22: Celulitis preseptal con formación de absceso. Página 23 de 34

24 Fig. 23: TC con contraste. Dacriocistitis. Colección líquida y engrosamiento de partes blandas en el canto interno de la órbita con realce en anillo. Fig. 24: Ecografía. Colección líquida en el canto interno de la órbita. Página 24 de 34

25 Fig. 25: Ecografía. Quiste de inclusión epidérmica antiguo. Lesión hipoecogénica avascular con núcleo hiperecogénico. Fig. 26: Ecografía. Pilomatricoma. Masa hiperecogénica con sombra acústica. Página 25 de 34

26 Fig. 27: TC con contraste. Pilomatricoma. Lesión subcutánea bien definida, con realce de contraste. Página 26 de 34

27 Fig. 28: Ecografía. Fractura craneal (flechas blancas) y hematoma subgaleal. Página 27 de 34

28 Fig. 29: TC son contraste. Hematomas epidurales y epicraneal. Página 28 de 34

29 Fig. 30: RM axial T2. Hematoma. Hematomas epidural y epicraneal. Página 29 de 34

30 Fig. 31: RM sagital T1. Masa de partes blandas vascular de gran tamaño. Página 30 de 34

31 Fig. 32: Angiografía. Malformación vascular con dilatación de las venas eferentes a la fístula. Página 31 de 34

32 Fig. 33: TC en ventana de hueso. Artefacto metálico por bala en tejido celular subcutáneo. Página 32 de 34

33 Fig. 34: RM coronal T1 con Gadolinio. Granuloma con realce periférico en un paciente que se había clavado una espina de palmera tres hacía tres años. El trayecto de la espina de palmera también realza con el contraste. Página 33 de 34

34 Conclusiones Las lesiones subcutáneas son fundamentalmente benignas y suelen ser un hallazgo casual frecuente en los estudios craneales. Debe realizarse un estudio de imagen prequirúrgico de estas lesiones para detectar un posible origen óseo, intracraneal o maligno. Mediante las diversas técnicas de imagen se puede realizar una correcta aproximación al diagnóstico diferencial de estas lesiones teniendo en cuenta a morfología, localización y composición de dichas lesiones. Página 34 de 34

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