ABUSO SEXUAL INFANTO JUVENIL

Transcripción

1 1 PROF. DR. HECTOR S. BASILE El abuso sexual se refiere a la implicación de los niños en actividades sexuales inapropíadas respecto a su grado de desarrollo y que violan las leyes o las convenciones sociales (American Academy of Pediatrics, 1999). A menudo el abuso sexual hace se refiere a cualquier actividad en un espectro que va desde los tocamientos físicos inapropiados hasta el coito o la violación. Los niños pueden presentar una amplia gama de comportamientos sexuales, incluso en circunstancias en las que no hay realmente una situación de abuso. Los niños son muy impresionables e imitan el comportamiento que ven en los adultos. El comportamiento erótico, el incremento del interés sexual y los juegos sexuales pueden deberse a numerosas influencias con independencia de una posible situación de abuso sexual, entre ellas la observación inadvertida de adultos manteniendo relaciones sexuales, las fantasías edípicas, los estados maníaco o hipomaníaco, o la visión de materiales pornográficos o de la televisión. El juego sexual implica por lo general la participación de niños con edades y etapas de desarrollo similares que tienen intereses mutuos, sin coerción (American Academy of Pediatrics, 1999). El término de incesto se refiere al abuso sexual del niño en el contexto de la familia nuclear, que implica habitualmente la actividad sexual entre uno de los progenitores y el niño, o bien entre hermanos. Las definiciones legales de abuso sexual se refieren por lo general al contacto sexual entre un adulto y un menor. Se considera que ha existido abuso sexual en cualquier contacto de tipo sexual entre un adulto y un niño, que habimalmente incluye la participación forzada o la explotación del niño en el contexto de una desigualdad manifiesta entre los participantes en dicho comportamiento.

2 2 Si el perpetrador y la víctima son menores, se puede considerar que ha existido abuso siempre y cuando haya una diferencia significativa en cuanto a la edad o bien exista coerción. Algunos investigadores han establecido que ha de haber una diferencia de edad de 4-5 años para que se dé una situación de abuso, aunque actualmente no existe una diferencia de edad umversalmente aceptada para definir el abuso cometido por un menor sobre otro menor. Los actos de abuso sexual son las caricias físicas de los genitales, el ano o las mamas; el coito genital o anal; el contacto oral-genital, y la penetración con uso de objetos. Estos actos pueden ser realizados por el niño que sufre el abuso o bien pueden ser realizados sobre el mismo; en algunas circunstancias, los perpetradores pueden forzar a las víctimas a realizar actos abusivos sobre otras víctimas. Los niños también pueden ser víctimas de abuso sin necesidad de que haya contacto físico, especialmente en el contexto del exhibicionismo o la explotación mediante coerción. Los perpetradores pueden hacer participar a niños en actos de exhibicionismo con el objetivo de producir pornografía infantil. Por último, la producción de material fotográfico o de vídeo con niños en situaciones eróticas, aunque no está consensuada, queda incluida en la definición de abuso sexual. De la misma manera, los niños pueden ser considerados víctimas de abuso cuando son forzados a la contemplación de material pornográfico. Los perpetradores de abuso sexual abordan a menudo a los niños mediante estos métodos. Los perpetradores también pueden abordar a los niños a través de Internet mediante el uso del correo electrónico o de las salas de chat, y también mediante la búsqueda de información personal de niños que visitan páginas web dirigidas a niños. EL ABUSO EN LA HISTORIA Desde la antigüedad se ha documentado la actividad sexual inapropiada y posiblemente también los casos de abuso sexual. La mayor parte de las culturas han prohibido a través de la historia el incesto o han establecido limitaciones sobre la actividad procreadora entre familiares consanguíneos. Se ha demostrado la existencia de casos de abuso sexual en la bibliografía sobre el Imperio Bizantino entre 324 a.c. y 1453

3 3 En el Imperio Bizantino había una normativa legal y religiosa muy estricta; sin embargo, los abusos de carácter sexual existían en todas las clases sociales. Los legisladores mantenían de manera sistemática relaciones consanguíneas o incestuosas, y disponían los matrimonios para preservar su poder. Antes del siglo XVII, el contacto sexual con los niños no se consideraba un acto delictivo. La edad de consentimiento para la actividad sexual era a menudo de tan sólo 12 años y no se apreciaba adecuadamente la realidad del desarrollo psicosexual. Durante los siglos XVIII y XIX, el abuso sexual infantil fue contemplado cada vez más como delictivo o inapropiado (Jackson, 1993). En 1896, Freud asoció los antecedentes de abuso sexual a la sintomatología que presentaban algunos de sus primeros casos de «histeria» (Green, 1993), aunque todavía hoy persiste la controversia respecto a la validez de sus observaciones. Las prohibiciones legales se iniciaron a principios del siglo XX. La concienciación respecto al abuso físico de los niños se incrementó tremendamente tras la publicación por Kempe et al. en 1962 del artículo «Síndrome del niño golpeado». La investigación metodológicamente sofisticada sobre el abuso sexual infantil se hizo más habitual durante la década de los años ochenta. La aparición de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) colocó el comportamiento sexual en el centro de la atención nacional. Sin embargo, el abuso sexual todavía hoy día es poco notificado y la concienciación sobre el mismo no ha alcanzado el grado necesario (incluso entre los médicos) que permita garantizar la seguridad a los niños. FRECUENCIA El abuso sexual no es infrecuente y se ha demostrado de manera sistemática que su prevalencia es mayor de lo que se supone habitualmente. En algunos estudios retrospectivos se observó que el 10-25% de las niñas es de alguna forma víctima sexual antes de los 18 años de edad. En otros estudios se ha señalado que hasta el 34% de las mujeres sufre abuso sexual antes de los 18 años. La edad de las víctimas infantiles va desde la lactancia hasta la adolescencia.

4 4 El rango más habitual de edad de las víctimas, cuando tiene lugar el primer episodio de abuso es de 8 a 11 años. Los progenitores de sexo masculino y los hombres con cierto ascendiente paterno sobre las víctimas fueron los perpetradores más frecuentes de abuso sexual en los niños. Las mujeres son las ejecutoras de abuso sexual en una minoría de los casos y los adolescentes son los perpetradores en el 20% de los casos. En encuestas retrospectivas se ha observado que hasta el 18% de los hombres mayores de 18 años de edad fue víctima de abuso sexual durante su infancia. Los niños tienen menos posibilidades de denunciar el abuso que las niñas, generalmente por temor a no ser creídos, a ser castigados o a ser socialmente estigmatizados; además, los niños rechazan con mayor intensidad que las niñas admitir su vulnerabilidad. Los perpetradores de abuso sobre niños de sexo masculino son con mayor frecuencia hombres no relacionados con la víctima. Cuando el perpetrador es un hombre, los adolescentes de sexo masculino que sufren el abuso suelen estar preocupados por la posibilidad de ser considerados homosexuales y sentirse avergonzados por las implicaciones que ello tiene; por ello es incluso menos probable que estos pacientes denuncien el problema. Puede tener lugar a consecuencia de ello un comportamiento agresivo y homófobo. La sexualidad que expresan con mayor frecuencia los niños de sexo masculino que lo han sufrido abuso sexual es de tipo homosexual. Si el perpetrador es una mujer, las víctimas de sexo masculino rechazan la notificación del abuso, y también tienen menos posibilidades de ser apoyados por sus padres en caso de que se produzca la revelación del suceso. ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL. Se han descrito ciertas características familiares que pueden dar lugar a abuso sexual infantil, aunque no se ha podido establecer una descripción fiable de psicopatología familiar específica.

5 5 DENOMINADOR COMÚN DE CARACTERÍSTICAS FAMILIARES CONSTITUIDO POR: Problemas de aislamiento social, Promiscuidad y confusión de roles, Especialmente en las familias incestuosas en las que el padre abusa sexualmente de una hija. Se ha descrito con frecuencia una estructura patriarcal rígida y una mala relación conyugal. Al igual que ocurre en muchos hogares con problemas de abuso, el aislamiento social impide el descubrimiento del problema. Es probable que los padres que cometen abuso sexual tengan antecedentes laborales inestables, de abuso del alcohol y de haber sido sexual y emocionalmente rechazados por su esposa. Así, el padre incestuoso busca una gratificación a través de la hija como alternativa a las aventuras extraconyugales. El abuso sexual es más frecuente en los hogares en los que los padres presentan problemas adaptativos. Son hallazgos específicos: la alteración del vínculo entre los cónyuges, la mayor incidencia de divorcio, el hecho de que los padres hayan sido criados por padres adoptivos, y la realización de actividades ilícitas o delictivas por parte de los padres. Los patrones globales de abuso sexual se observan con una mayor frecuencia en las familias en las que existen una inestabilidad y disfunción significativas, asociadas a trastornos del carácter o de la personalidad más que a enfermedades mentales graves. Habitualmente se da por supuesto que los perpetradores sufrieron abuso cuando eran niños. Se observó que el 35% de los perpetradores de abuso sexual de sexo masculino había sufrido abuso durante su infancia, y la probabilidad de que las víctimas de sexo masculino se convirtieran en perpetradores durante su etapa adulta se incrementó cuando el perpetrador original era un familiar de sexo femenino.

6 6 Las mujeres que sufrieron abuso cuando eran niñas, pueden recrear de manera inconsciente los escenarios del abuso, al transferir el rol materno a una hija que, en última instancia, mantiene una relación incestuosa con el padre que abusa de ella. El abuso sexual presenta una prevalencia similar en todas las clases socioeconómicas. Mientras que la negligencia en la infancia y el abuso físico son más frecuentes en las clases socioeconómicas bajas. En las familias de los niños que sufren abuso sexual son frecuentes la violencia doméstica y otras formas de abuso físico o emocional. En estos hogares, el abuso sexual infantil se puede encuadrar en un patrón global de abuso. IMPACTO DEL ABUSO SEXUAL El impacto que tendrá el abuso sexual sobre un adolescente dependerá de múltiples factores, entre ellos: EN LA ADOLESCENCIA: Cada etapa del desarrollo infantil y juvenil tiene una finalidad en el desarrollo personal a largo plazo. La adquisición de las metas de cada etapa y el paso gradual de una etapa a otra permite que el ser humano vaya adquiriendo habilidades, conocimientos y experimentando emociones que le permiten organizar un modo de ser o carácter, perfilándose como un ser individual. Un evento vital traumático va a desestabilizar la organización que el niño o adolescente ha logrado hasta entonces, determinando, según qué tipo de evento se trate, distintas secuelas físicas o psicológicas. Cabe describir como situación o evento traumático a aquel acontecimiento de la vida del sujeto caracterizado p or su alta intensidad y con incapacidad del sujeto de responder adecuada y oportunamente, produciéndose un trastorno y efectos nocivos duraderos en la org ani zación de la vida psíquica. El abuso sexual en cualquiera de sus formas, como evento o traumático, puede perturbar severamente el desarrollo psicosexual, emocional y social-relacional de niños y adolescentes.

7 7 Del mismo modo, pueden producirse distorsiones cognitivas en cuanto al sentido humano de la sexualidad y a la comprensión del mundo, que se transforma en un lugar amenazante. El Manual de Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima versión (CIÉ -10) destaca la experiencia de abuso sexual en sus diversas formas como productora de alto estrés psicosocial y de deterioro respecto al funcionamiento previo del individuo afectado. De este modo, se da reconocimiento internacional, al menos en el mundo occidental, que el abuso sexual como experiencia personal (víctima o testigo) es una condición generadora de patología física y/o mental, o agravante de condición previa. Algunos autores se refieren a la falta de sintomatología clínica de niños o adolescentes abusados sexualmente al momento de realizar evaluación psicológica hasta en el 30% de los casos (Finkelhor). Sin embargo, no se puede asegurar que no la presentarán en otro momento evolutivo. En adolescentes resulta común, sin embargo, encontrar una reacción psicológica frente al abuso sexual, principalmente aquel intrafamiliar prolongado, manifestada como trastorno emocional o conductual. Cuando el abuso ha sido prolongado o cuando implica a más de un abusador en el mismo o distinto período evolutivo puede haber, además, manifestaciones psicopatológicas. El concepto de trauma entonces pasa por lo que la conciencia no puede nombrar, por aquello que no se registró en el lenguaje sino sólo en la emoción, por sobre lo cual sólo se puede abordar cognitivamente desde la periferia, a partir del recuerdo de algunos hechos fragmentados. ABUSO SEXUAL INTRAFAMILIAR Y EXTRAFAMILIAR Del total de los delitos sexuales que ocurren sobre niños o adolescentes el 70% ocurre siendo el agresor familiar o conocido de la víctima. En este grupo se incluyen padre, madre, padrastro, madrastra, hermanos, primos, tíos, abuelos, convivientes de los parientes, etcétera. El porcentaje mayor de víctimas, se encuentran en edad escolar e inicio de la adolescencia, por tanto es frecuente que el adolescente que está

8 8 siendo abusado lo haya sido también en período previo, en una relación abusiva prolongada, que se inició con un período de seducción a la víctima y también a su familia, seguida de un período de interacción abusiva y acomodación al abuso por parte de la víctima sobre la base del secreto y la opresión impuesta por el agresor. Al producirse el descubrimiento o denuncia del abuso, el adolescente se enfrenta a la crisis familiar que determina alianzas con la víctima o con el agresor, produciéndose así un desequilibrio familiar. Cuando el abuso es extrafamiliar realizado por un desconocido, lo habitual es un episodio único, en que se utiliza la fuerza, la amenaza, el terror. La develación suele ser inmediata o en tiempo breve, dado que la persona afectada puede percibirse como víctima con mayor claridad, dado al impacto emocional intenso que puede provocar, y que se alivia en parte con la comunicación del hecho. La repercusión del abuso sexual en la adolescencia puede observarse a corto y largo plazo. CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL DE ACUERDO AL PERÍODO EVOLUTIVO DE INICIO Cuando el abuso sexual o la violación en el adolescente, vienen produciéndose desde períodos previos, ya han ido ocurriendo fenómenos que determinan efectos psicológicos y perturbaciones en épocas anteriores de la vida: ABUSO SEXUAL EN EL PERÍODO DE LACTANTE Es así como el abuso sexual que se ha iniciado en el período de lactante habrá afectado el período de formación de la confianza básica en sí mismo y los demás, por lo que mostrará, además de otras manifestaciones, dificultad en establecer relaciones de mayor cercanía. Las memorias traumáticas y no traumáticas anteriores a los 20 ó 30 meses de edad es posible que se organicen como memorias implícitas, sin lograr expresarse en una narrativa.

9 9 Por tanto, aún pudiendo no existir recuerdo de la situación abusiva, el registro corporal y afectivo del niño o niña se mantiene a lo largo de la vida y se manifestará en períodos posteriores del desarrollo como dificultad en la vinculación con otros. ABUSO SEXUAL EN EL PERÍODO PRE ESCOLAR Si el abuso sexual se ha iniciado en el período preescolar se verán afectadas las tareas evolutivas de ese período. En este período el niño está centrado en completar el período de formación de la confianza básica, en lograr autonomía respecto de sus figuras de apego y adquirir habilidades sociales e Instrumentales (de lenguaje, manuales, corporales y otras). El período se caracteriza, en su aspecto cognitivo, por una alta capacidad de aprendizaje. El abuso sexual al afectar estas funciones del desarrollo tiene como efectos centrales en ese período la producción de trastornos de ansiedad (timidez, miedos, desconfianza, hipervigilancia, desórdenes del sueño, del apetito, del control de esfínteres), trastornos en la vinculación (mayor necesidad de permanecer con MIS figuras de apego, actitud defensiva; rechazo afectivo), perturbación en el desarrollo del lenguaje o del aprendizaje global, limitación de la autonomía. Por tanto, es posible observar en el adolescente abusado de larga data un desarrollo evolutivo con rasgos ansiosos-evitativos o dependientes, trastornos psicosomáticos y/o desórdenes inespecíficos del aprendizaje. ABUSO SEXUAL EN EL PERÍODO ESCOLAR Si el abuso sexual se ha iniciado en el período escolar, en esta edad el niño organiza su autoimagen, logra una mayor comprensión de sí mismo a partir de experiencias compartidas con los demás. Lo que dicen o expresan los otros sirven de base para que el niño forme un concepto de sí mismo (autoestima). La experiencia de abuso sexual, especialmente aquélla de violación, determina un grave impacto en su visión de sí mismo (indefenso, sucio, despreciable), con sentimientos como vergüenza, impotencia, cólera, temor, tristeza. La autoestima del niño o niña resulta sustancialmente dañada (sensación de no merecer ser querido, desvalorización personal).

10 10 La productividad del niño, se ve limitada. Disminuyen sus capacidades de aprendizaje escolar y social. El adolescente que ha sido abusado desde el período escolar podrá mostrar perturbaciones en estas áreas. ABUSO SEXUAL EN EL PERÍODO DE ADOLESCENCIA Cuando el abuso sexual se da en el ámbito intrafamiliar o por un conocido, generalmente, se establece en escalada. La interacción abusiva puede que se inicie en el período escolar o incluso previamente con tocamientos o con contacto genito-genital o genito-anal estrecho y que se complete en el período de adolescente como violación o estupro. El periodo puberal es aquél en que el niño y niña comienza a cambiar su configuración física, lo que junto a cambios hormonales y emocionales organizan a este ser en desarrollo en la consolidación de su identidad sexual. Es, sin embargo, un período en que aún son dependientes afectivamente de sus cuidadores. La transgresión a su cuerpo es vivenciada de similar manera a la invasión de su ser integral. La rabia, la sensación de impotencia, pueden manifestarse a modo de severos cambios de conducta. Así mismo, la idea de culpa y vergüenza puede determinar cuadros depresivos severos con intento de suicidio o suicidio consumado. El haber experimentado un mayor número de incidentes sexuales abusivos durante la adolescencia se correlacionan positivamente con síntomas depresivos y deterioro de la autoestima. Al adolescente le es difícil percibirse como víctima y tiende a culparse o a reprobar su actitud entorno al autocuidado, con manifestaciones depresivas y una menor autoestima. Algo similar ocurre con el sentimiento de vergüenza, que cuando existe se correlaciona también de modo significativo con manifestaciones ansiosas y depresivas y con los pensamientos intrusivos del estrés postraumático. CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL A CORTO PLAZO

11 11 En cualquier periodo evolutivo, el abuso sexual, impactará directamente en su desarrollo psicosexual, constituyendo éste el perjuicio o daño más frecuente y estable en el tiempo. El abuso sexual irrumpe en los tiempos habituales y normales del desarrollo psicosexual. Tal perturbación, a veces devastadora suele ser la causa desencadenante de otros procesos mentales patológicos. En ninguna etapa del desarrollo infantojuvenil el niño o adolescente está capacitado para dar su consentimiento informado a una relación o contacto sexualizado con un adulto. Asi lo considera por definición la O.M.S., UNICEF, poniendo el limite de edad en los dieciocho anos. Por tanto el uso de niños, niñas o adolescentes en la gratificación sexual de adultos resulta una experiencia anormal y profundamente perjudicial para el ser en desarrollo, con consecuencias en muchos casos graves. Las manifestaciones explícitas de sexualidad normal entre adolescentes sólo se dan entre pares (similar edad) y con participación voluntaria de ambos involucrados. La actividad sexual entre un adulto y un adolescente siempre es disímil, estando el primero en situación de poder sobre el segundo. La adolescencia es en sí misma el período que permite la consolidación de la identidad global del sujeto (concepto más acabado y permanente de sí mismo, de los demás y de las relaciones resultantes de interacciones, lugar que se ocupa en el mundo, construcción del sí mismo en pasado, presente y futuro). El abuso sexual, principalmente en sus formas de mayor intensidad y duración, destruye, perturba o retarda la posibilidad del adolescente de organizar adecuadamente su identidad global, puede crear dudas en torno a la identidad sexual (principalmente en varones), o desarrolla una vinculación anormal con personas del mismo género del agresor. Las manifestaciones emocionales son expresadas en sentimientos de rabia, culpa, necesidad de evasión, inhibición social, aislamiento, hostilidad o agresividad. Las manifestaciones de la perturbación o trastorno en el desarrollo psicosexual pueden manifestarse en el mismo período evolutivo en que ocurrió el abuso, en los siguientes períodos o en varios períodos consecutivos. Por tanto, la falta de manifestaciones psicológicas o psiquiátricas evidentes en un período de la vida deja la posibilidad, demostrable clínicamente, que éstas se presenten en un tiempo posterior.

12 12 LA PSICOPATOLOGÍA DE LA VÍCTIMA en la ADOLESCENCIA: conductas de riesgo psicosocial o trastornos de conducta; trastornos emocionales; trastornos ansiosos (incluyendo trastorno por estrés postraumático), trastornos depresivos frecuentemente con intento de suicidio o suicidio, trastornos de la alimentación (anorexia y/o bulimia nerviosa); abuso de sustancias adictivas (alcohol, drogas); trastornos en la organización de la personalidad. CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL A MEDIANO Y LARGO PLAZO Considerando el pensamiento formal del adolescente y del desarrollo de personalidad que ya ha alcanzado es posible plantear la organización de algunas perturbaciones que pueden permanecer hasta la edad adulta. CONSECUENCIAS A MEDIANO Y LARGO PLAZO Consecuencias de haber estado sometida a experiencia de control totalitario (en experiencia única o prolongada). Angustia permanente, percepción de riesgo vital constante, desconfianza, retraimiento, actitud defensiva, agresividad. Alteración en la regulación de los estados emocionales y afectos, considerando que en el período abusivo ocurrió "alienación" de los propios sentimientos, emociones y necesidades. Cambios frecuentes de humor, ideas suicidas persistentes, autoagresiones, enojo explosivo, inhibición de las emociones, sexualidad autodestructiva o excesivamente inhibida. Alteraciones de la memoria como consecuencia de experiencia que sobrepasa las capacidades de respuesta de la víctima: perturbación en el recuerdo de situaciones estresantes o traumáticas, principalmente aquéllas relacionadas al abuso sexual. Mantención de mecanismos de disociación, represión, negación, bloqueo. Amnesia, hipermnesia, despersonalización, desrealización.

13 13 Alteraciones de la autopercepción por efecto del lenguaje culpabilizante del agresor: concepto de sí mismo defectuoso, inhábil, incapaz, indefenso, indigno de ser amado. Ideas de culpa, de vergüenza, de estigmatización. Alteraciones de la percepción de los otros, a partir de omnipotencia y omnipresencia del agresor. Otorga imaginariamente poderes poco realistas a personas que percibe amenazantes. Percepción de perjuicio constante por parte de otros percibidos afectivamente ambivalentes. Autorreferencia. Alteración de la relación con otros por experiencia de transgresión a su cuerpo. Temor a la cercanía física de otros. Dificultad de establecer relaciones de mayor intimidad. Dificultad en el establecimiento de relaciones sentimentales. Alteraciones en el plano de la sexualidad, por experiencia traumática que interrumpe, distorsiona, fragmenta o inhibe el desarrollo psicosexual normal. Distorsiones cognitivas en relación a la capacidad sexual, detención del proceso normal de maduración de la sexualidad humana desde la genitalidad a la relación afectiva consensual basada en la mutualidad. Inhibición de la sexualidad en pareja. Manifestaciones posibles en alteraciones del deseo sexual y disfunciones sexuales. En casos severos además trastornos en el rol sexual y/o de la identidad sexual. Cuando ha habido circunstancias agravantes con otros tipos de abuso o maltrato puede también una víctima de abuso sexual convertirse en rigresor sexual. Las perturbaciones cognitivas, emocionales, sociales y relacionales se plasman en la víctima de modo individual y de acuerdo a ciertas estructuras u orientaciones de personalidad conocidas y de desórdenes o trastornos psiquiátricos, que son nombrados según consenso internaciocional (CIE-10, DSM-IV).

14 14 DESÓRDENES O TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS, Algunos diagnósticos frecuentes son: trastornos por ansiedad (incluye trastorno por estrés postraumático crónico); trastornos afectivos o del estado de ánimo (principalmente trastornos depresivos con o sin ideación suicida); trastornos adaptativos; trastornos del control del impulso; trastornos alimentarios (anorexia-bulimia); trastornos psicosomáticos; trastornos somato-formes; trastornos disociativos; trastornos sexuales y de la identidad sexual; adicción a sustancias psicoactivas; trastornos de personalidad. PERFILES PSICOLÓGICOS DE LOS PERPETRADORES Los perpetradores presentan una amplia gama de trastornos del carácter y de la personalidad. Sin embargo, un denominador común en los perpetradores es el hecho de que consideran que sus víctimas no son independientes sino que representan una extensión narcisista de sí mismos, cuya existencia sólo tiene el objetivo de su propia gratificación. Los perpetradores seleccionan a los niños en función de su edad, su sexo y sus características físicas, factores que reflejan principalmente las necesidades emocionales del perpetrador, más que una atracción propiamente sexual. Los perpetradores que sufrieron abuso durante su infancia pueden seleccionar a víctimas con una edad o unas características similares a las que tenían ellos cuando sufrieron el abuso. Se ha descrito a los perpetradores, como pasivos e inadecuados en la mayor parte de los distintos aspectos de sus vidas, de manera que el contacto con un niño les proporciona una sensación de poder y control.

15 15 LOS PERPETRADORES Se pueden involucrar en acontecimientos o circuístancias que les permiten el acceso a los niños. Por ej.: las actividades juveniles de grupo, los colegios, las instalaciones de tipo recreativo o los patios de recreo u otras áreas en las que pueden permanecer a menudo los jóvenes. Los perpetradores pueden intentar «preparar» a sus víctimas ofreciéndoles regalos o dinero con objeto de conseguir su confianza antes de iniciar alguna forma de comportamiento abusivo. Los perpetradores también pueden animar a los niños a que recluten a otros niños para participar en actividades de abuso junto con el perpetrador. Suelen mostrar especificidad de sexo en lo que se refiere a sus víctimas; los que seleccionan víctimas tanto de sexo masculino como femenino pueden padecer una psicopatología más grave. La victimización intrafamiliar o la victimización por parte de perpetradores conocidos es por lo general más frecuente que el abuso sexual cometido por personas desconocidas o ajenas a la familia. Hay menos información respecto a los perpetradores de abuso sexual de sexo femenino. Las mujeres suelen ser consideradas con menos frecuencia como perpetradoras de abuso sexual. En un estudio, hasta la mitad de los perpetradores de sexo femenino eran adolescentes que cuidaban niños. Los niños y los adolescentes siguen suponiendo un porcentaje significativo de los perpetradores de abuso sexual. Aproximadamente el 30-50% de los casos de abuso sexual son perpetrados por personas menores de 18 años de edad, y la mayor parte de estos adolescentes comienza a realizar actos de tipo abusivo antes de los 15 años.

16 16 En USA. 15% de las personas arrestadas por violación con uso de la fuerza tenía menos de 18 años. Casi el 40% de los jóvenes perpetradores de abuso sexual señaló haber sufrido alguna forma de abuso sexual en épocas anteriores de su vida. Más del 60% de ellos eran conocidos por el sistema escolar como jóvenes que faltaban a menudo a las clases y que presentaban problemas de comportamiento o de aprendizaje en el colegio. La mayor parte de las adolescentes que perpetran abuso sexual han sufrido ellas mismas abuso. Por lo general, estas adolescentes sufrieron el abuso a edades más tempranas, y en ellas, la probabilidad de haber sufrido abuso por parte de una mujer, era tres veces mayor. Los jóvenes que realizan actos de abuso sexual presentan a menudo comorbilidad con trastorno disocial, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad. LA INTENSIDAD CON LA QUE UN NIÑO QUEDA TRAUMATIZADO POR EL ABUSO SEXUAL. ESTÁ DETERMINADA POR CUATRO FACTORES: la sexualización traumática, la impotencia, la estigmatización y la traición. En esta situación, el joven se considera impotente y la falta de control hace que experimente sentimientos de temor, ansiedad e indefensión. La estigmatización tiene lugar especialmente desde que se pone de manifiesto la situación de abuso. Las reacciones negativas por parte de los padres o de otros adultos pueden hacer que el niño crea que es malo o que ha causado daño, lo que exacerba sus sentimientos de vergüenza y culpa. La desesperanza y la ira aparecen de manera secundaria a través del sentimiento de traición por el comportamiento de una persona en la que el paciente confiaba. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SINTOMATOLOGÍA Y LA EVOLUCIÓN DE LOS NIÑOS QUE SUFREN ABUSO SEXUAL. Estos factores son: la edad y el grado de desarrollo del niño;

17 17 el inicio, la duración y la frecuencia del abuso; el grado de coerción y de traumatismo físico; la relación existente entre el niño y el perpetrador; la personalidad preexistente del niño, y la interacción entre las distintas variables agudas y crónicas. la forma en la que el entorno maneja el caso y la reacción de la familia tras el descubrimiento del problema. MANIFESTACIONES COMPORTAMENTALES Los niños que son víctimas de abuso sexual presentan diversos síntomas emocionales y conductuales. La edad de inicio del abuso sexual desempeña un papel importante en los síntomas. Se han observado conductas agresivas y perturbadoras en los niños que son víctimas de abuso. Los niños más pequeños parecen tener una mayor tendencia a sufrir reacciones de ira con síntomas externalizados. Los menores de 7 años de edad tienden a presentar un comportamiento hipersexual con autoexposición y comportamientos sexuales de victimización hacia los demás Los mayores tienen más tendencia a presentar abuso de sustancias o conducta delictiva. El contexto cultural puede desempeñar un importante papel en los diferentes síntomas de presentación del cuadro clínico. Los niños de sexo masculino tienen más conductas externalizadas que las niñas. El comportamiento erótico o la representación sexual son frecuentes en las víctimas de abuso. Puede destacar el exhibicionismo, la masturbación excesiva, la actividad sexual simulada y el comportamiento sexualmente provocador. La preocupación sexual puede ser evidente en los juegos y en las conversaciones.

18 18 Los dibujos y los juegos pueden reflejar cuestiones de actividad sexual o de agresión sexual. En los niños que han sufrido abuso se ha observado un comportamiento pirómano. Se ha señalado que entre los pirómanos hay una proporción excesiva de niños que sufrieron abuso sexual. Niños que han sufrido abuso sexual y que tienen preferencia por prender fuego a las camas o los colchones. Los niños con antecedentes de abuso sexual muestran a menudo una conducta internalizada con retraimiento y aislamiento. Se observan a menudo depresión y ansiedad. Tienen sentimientos de culpa y consideran que son los responsables del comportamiento del perpetrador o bien que se merecen el abuso. Otros niños pueden considerar que la relación abusiva es idílica y que constituye la evidencia de su actitud positiva hacia el perpetrador. Esta actitud puede dificultar la interrupción del abuso e introducir una resistencia significativa al tratamiento por parte de la víctima. Los síntomas conductuales como las fobias, las reacciones de ansiedad y los comportamientos perturbadores pueden ser atendidos inicialmente por el pediatra o por el médico de asistencia primaria. MANIFESTACIONES y LESIONES FÍSICAS Con frecuencia los síntomas iniciales son de carácter vago y pueden adoptar la forma de dolor abdominal, cefaleas, enuresis, encopresis o alteraciones del sueño. Los niños adoptan a menudo una actitud intensa de secreto o de vaguedad respecto a sus síntomas por temor a las represalias del perpetrador. Algunos hallazgos de carácter físico como la irritación de la vulva, las infecciones repetidas del tracto urinario, la hematuria, la presencia de sangre en las heces o las fisuras anales son frecuentes en los niños qué han sufrido abuso sexual, aunque su carácter es inespecífico. La consulta al pediatra tiene una importancia clave para descartar posibilidades diagnósticas alternativas.

19 19 Algunas alteraciones específicas como la dilatación del himen o del ano, los hematomas, las cicatrices y los desgarros en la zona perianal deben ser evaluadas de forma apropiada La presencia de una enfermedad de transmisión sexual puede confirmar o no la actividad sexual o el abuso sexual. Por lo general, la gonorrea, el herpes genital y la sífilis diagnosticados de manera definitiva en un niño, fuera del período perinatal, suelen confirmar la existencia de actividad sexual y de un posible abuso sexual. La demostración de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), de clamidiasis o de condilomas acuminados anogenitales debe hacer pensar en un abuso sexual, aunque no siempre es así Los hallazgos de carácter definitivo que confirman la actividad sexual son el embarazo y la presencia de semen. El embarazo en una adolescente obliga a descartar en todos los casos la posibilidad de que haya habido abuso sexual. En las adolescentes sexualmente activas desde una fase temprana, es frecuente el antecedente de abuso sexual, y en algunos estudios, se señala que las dos terceras partes de los embarazos en adolescentes tienen lugar en mujeres que sufrieron abuso sexual. A los médicos de urgencias se les reclama con frecuencia para que realicen evaluaciones en situaciones agudas que incluyen el control de la crisis y la recogida de pruebas. La exploración física se debe efectuar rápidamente. No obstante, si el abuso sexual ha tenido lugar en las 72 horas previas, la exploración física se debe efectuar de manera inmediata a fin de obtener pruebas físicas fiables. La American Academy of Pediatrics ha propuesto unas DIRECTRICES GLOBALES EN RELACIÓN CON LA EXPLORACIÓN FÍSICA para descartar cuadros de abuso sexual entre las que destacan: La exploración física no debe causar un traumatismo emocional adicional. Hay que dejar pasar el tiempo necesario para que se reduzca la ansiedad del niño. Cada paso a dar en la exploración física debe estar precedido por una explicación cuidadosa del mismo. Hay que prestar una atención especial a la exploración de la boca, los genitales, la región del perineo, el ano, las nalgas y los muslos. Durante la exploración del niño debe estar presente algún adulto conocido por él, así como un profesional de enfermería.

20 20 La exploración debe ser detallada, incluyendo los aspectos del desarrollo, el crecimiento, los factores mentales y emocionales, y los hallazgos físicos. La historia clínica debe ser concienzuda y se debe obtener preferiblemente antes de la exploración física. Hay que tener cuidado de no sugerir las respuestas a las preguntas. En los casos en los que es imprescindible la obtención de muestras para el estudio forense y el niño no puede colaborar, se debe considerar la sedación. Es esencial la notificación a la agencia estatal correspondiente y la documentación detallada de los hallazgos, de las declaraciones y del comportamiento del niño. El médico debe tranquilizar al niño con frases como «tu cuerpo se va a curar y se va a recuperar». Se recomienda que la exploración la realice un médico con formación específica en la evaluación de abuso sexual. La exploración debe realizarse el menor número de veces posible y por el menor número de médicos posible. La evaluación debe formar parte de una exploración física global en la que el único objetivo no sean sólo los hallazgos genitales. La obtención de pruebas en la exploración física tiene una importancia clave; cuando existe alguna prueba física, el perpetrador tiene una probabilidad 2,5 veces mayor de enfrentarse a las consecuencias legales del abuso que ha cometido. OBSERVACIONES PSICO NEURO BIOLÓGICAS Las investigaciones más recientes han ampliado nuestros conocimientos sobre las alteraciones neurofisiológicas asociadas al traumatismo de los niños maltratados. El cortisol es una importante hormona reguladora relacionada con el estrés crónico y agudo. Los niños que han sufrido abuso físico y sexual presentan una elevación sustancial en las concentraciones matutinas de cortisol. Las mujeres adultas con antecedentes de abuso sexual infantil pueden presentar concentraciones persistentemente irregulares de cortisol o alteraciones en la reactividad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS).

21 21 Recientemente se ha señalado que el eje HHS puede desempeñar una importante función en la patogenia de la sintomatología depresiva. También se ha demostrado que los patrones de respuesta de la hormona del crecimiento están muy alterados en los niños de sexo masculino que han sufrido abuso sexual. Se han estudiado las alteraciones neuroanatómicas en las mujeres con antecedentes de abuso sexual infantil, algunas con un TEPT resultante. En algunos pequeños estudios en los que se utilizó la tomografía por emisión de positrones se observó un incremento en la actividad de algunas regiones cerebrales clave prefrontales y temporales. La corteza prefrontal y otras regiones del lóbulo temporal y de la circunvolución del cuerpo calloso parecen ser importantes en la fisiopatología del TEPT. DIAGNÓSTOCO Y COMORBILIDAD Los niños que son víctimas de abuso sexual no muestran un perfil sintomático bien definido tras el abuso. El abuso sexual también puede dar lugar a una sintomatología limitada o leve que puede no requerir atención psiquiátrica. Los síntomas y las secuelas son muy variables según: el momento, la duración, la frecuencia y las características específicas del abuso, y según cuáles sean la resistencia y la vulnerabilidad individual del Niño frente a los problemas mentales graves. Muchos niños y adolescentes hospitalizados por otros problemas pueden presentar, de forma sobreañadida y no descubierta, un abuso sexual. La historia clínica acerca del abuso sexual es un componente integral de cualquier evaluación psiquiátrica, especialmente en los pacientes Hosp.- talizados. En los niños que han sufrido abuso sexual se ha observado con frecuencia depresión, especialmente entre los adolescentes

22 22 A menudo las víctimas se sienten indefensas y desesperadas respecto a su victimización, y estos sentimientos pueden representar el aspecto fundamental de su perfil sintomático de depresión mayor. Se ha observado que a lo largo de los meses posteriores al inicio de una relación incestuosa son frecuentes los intentos de suicidio y el comportamiento autolesivo. La depresión y el comportamiento suicida son comunes entre los adolescentes con antecedentes de abuso sexual. La depresión puede ser refractaria al tratamiento, especialmente si no se presta la atención adecuada al antecedente de abuso, y a la seguridad del niño en relación con él. El trastorno bipolar es un importante diagnóstico a tener en cuenta en los niños y adolescentes que muestran hipersexualidad y que incluso pueden adoptar comportamientos de abuso sexual sobre otros niños. Los niños y adolescentes en las fases maníacas del trastorno bipolar pueden ser más impulsivos y sexualmen-te provocadores. Esto puede hacer que muestren un comportamiento temerario en la búsqueda de interacción social o de actividad sexual, lo que les hace vulnerables a las acciones de los perpetradores. El comportamiento excesivamente gregario y la curiosidad pueden ser interpretados erróneamente como un interés sexual o un consentimiento a la relación sexual. Los trastornos de comportamiento perturbador son frecuentes en los niños que han padecido abuso sexual. Pueden ser especialmente frecuentes los síntomas de hiperactividad, agresión e inquietud motora, especialmente cuando estas formas de comportamiento representan un cambio respecto a una situación anterior. Es decir, pueden reflejar un antecedente de abuso más que un diagnóstico primario de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Los perfiles sintomáticos pueden ser tan similares que es importante descartar cualquier forma de abuso antes de establecer de manera definitiva el diagnóstico de TDAH. Los trastornos de ansiedad pueden adoptar muchas formas, entre ellas las fobias, la ansiedad social, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno por estrés postraumático (TEPT). Los síntomas del TEPT incluyen las reacciones de temor, los fenómenos de reexperimentación, los episodios de flashback, la alteración del sueño,

23 23 la respuesta de sobresalto exagerada y la vigilancia excesiva, así como la ansiedad generalizada y el deterioro de la actividad premórbida. El abuso sexual es sólo una de las situaciones traumáticas que pueden llevar a la aparición de un TEPT en los niños y los adolescentes. En estudios en adolescentes se ha observado que la cronicidad e intensidad del abuso incrementan la probabilidad de un diagnóstico de TEPT Los trastornos disociativos son difíciles de detectar en los niños pequeños, especialmente antes de los 7 años de edad, debido a que todavía no se han desarrollado adecuadamente las facultades del razonamiento concreto. Es importante determinar el sujeto de la disociación. Ésta puede aparecer en las víctimas de abuso sexual con mayor frecuencia que en las víctimas de abuso físico. Algunos niños pueden presentar experiencias de carácter disociativo como mecanismo de defensa o como una forma de reexperimentar o de comprender y controlar la experiencia de abuso. En los niños que han sido víctimas de abuso sexual se han identificado trastornos del comportamiento alimentario, entre ellos bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa. Algunos autores han señalado que los trastornos de la conducta alimentaria están fundamentados en un antecedente temprano de abuso sexual. Posiblemente, el contexto familiar es un factor predictor más significativo del desarrollo de un trastorno de la conducta alimentaria que la existencia o no de abuso sexual. TRATAMIENTO El tratamiento de los niños que han sufrido abuso sexual es complicado y generalmente debe ser multidisciplinario. El aspecto más importante es la seguridad actual y futura del niño, lo que se debe comunicar desde el inicio tanto al niño como a sus padres. El tratamiento debe comenzar con la evaluación de la naturaleza del abuso y con la determinación de si éste se produjo en el seno de la familia o fuera de ella.

24 24 Lo esencial para comenzar un tratamiento es que el abuso sexual se haya detenido. Lo primero que debe establecerse es la protección del o la joven. Puede resultar fácil mantenerlo alejado de su agresor cuando el abuso ha sido realizado por un desconocido, pero no siempre lo es cuando éste ha sido realizado por familiar o conocido. Es por tanto necesario contar con al menos un familiar protector que asegure que la persona afectada no estará expuesta a un nuevo episodio. La denuncia del abuso debe ser realizada preferentemente por un familiar o conocido cercano a la víctima que se comprometa con ella y con el proceso judicial. En el caso de no existir tal persona es deber legal del profesional de salud realizar la denuncia cuando exista riesgo posible de que el abuso se mantenga en un menor de dieciocho años. Es posible que este deber sea delegado a otro profesional del equipo de trabajo, por ejemplo, asistente social, jefe de servicio, director del establecimieto, etc. La denuncia de abuso sexual es, de por sí, una instancia terapéutica al establecer ante la víctima la responsabilidad en el agresor y permite la culminación del secreto. El trabajo psicoterapéutico debe tener enfoque individual y familiar, considerado que no sólo la o el adolescente ha sido afectado sino en mayor o menor familia nuclear y extendida también lo ha sido. Debe dejarse fuera de la intervención familiar al agresor. La intervención con el o la adolescente requiere de una relación estrecha y permanente entre terapeuta y el paciente, que permita a la persona afectada iniciar un proceso personal de elaboración de lo sucedido. Este proceso complejo está centrado esencialmente en que el o la adolescente se visualice como víctima, logre la formación de una imagen de Si mismo(a) con potenciales dirigidos al sentirse dueño de sus actos y emociones. Así mismo, a más largo plazo disminuir los efectos psicopatológicos del abuso. El uso de fármacos se hará según diagnóstico. El paso siguíente es garantizar la seguridad del niño respecto a su victimización por nuevos episodios de abuso y también respecto a las secuelas potenciales del abuso.

25 25 Hay que establecer contacto con los servicios de protección infantil lo antes posible, preferiblemente en el contexto de la evaluación inicial o de la primera revelación del cuadro de abuso. Las técnicas terapéuticas varían según el grado de desarrollo del niño. La forma de interacción es clave para que la intervención tenga un buen resultado. Los niños deben sentirse cómodos en la revelación de los detalles del abuso. El clínico debe tener cuidado de evitar la realización de preguntas dirigidas, sugerir respuestas o reaccionar con expresiones de consternación o sorpresa cuando el niño revela sus experiencias de abuso. El clínico debe mantener un grado adecuado de sensibilidad frente a las consecuencias a que puede dar lugar la revelación que hace el niño y no debe efectuar promesas imposibles de cumplir respecto a la notificación del problema a las autoridades apropiadas. La selección del clínico apropiado es clave para conseguir un buen resultado del tratamiento. Hay que tener en cuenta en todos los casos los aspectos relativos al sexo y la edad del paciente. Dado que los niños que han sufrido abuso sexual pueden haber presentado un traumatismo de carácter catastrófico, se han de hacer todos los esfuerzos para mejorar la posibilidad de que se establezca una alianza terapéutica adecuada. Esto supone la selección de un terapeuta del mismo sexo y que tenga una edad que permita que el niño comunique fácilmente sus experiencias sin que el terapeuta le recuerde físicamente al perpetrador. Las adolescentes pueden mostrar una mayor resistencia a relatar ciertas cuestiones del abuso a un terapeuta de sexo masculino El terapeuta debe ser consciente de los problemas de transferencia y de contratransferencia que se pueden plantear en el curso de la terapia. El tratamiento apropiado del paciente exige que el terapeuta tenga resuelto cualquier posible problema personal de traumatismo o abuso que haya podido presentar. El tratamiento de los trastornos psiquiátricos que pueden presentar estos pacientes se debe abordar rápidamente y debe incluir la consulta al psiquiatra infantil. Es necesario prestar una atención especial al diagnóstico de los problemas psiquiátricos potencialmente mortales como la depresión,

26 26 (SUICIDIO) e identificar los síntomas susceptibles de cualquier forma de tratamiento farmacológico o no farmacológico. El tratamiento de la depresión y del TEPT no sólo puede aportar alivio sintomático, sino que también le puede facilitar al niño una mayor disponibilidad para las intervenciones psicoterapéuticas. La terapia cognitivo-conductual ha sido útil en los niños con sintomatología de TEPT. En cualquier terapia específica frente al abuso es importante considerar la noción de retraumatización. El terapeuta tiene que mostrar una sensibilidad exquisita frente a los aspectos de resistencia y ritmo necesarios para el buen resultado del tratamiento. Muchas víctimas no se enfrentan directamente a la realidad de su abuso sino que responden mucho mejor a los abordajes de resolución de problemas o a medidas de apoyo. Una actitud prudente por parte del terapeuta es la de plantear desde el inicio las razones de la terapia y la de definir los patrones de conducta que pueden ser de tipo desadaptativo. La percepción y la atribución del abuso son elementos clave a identificar en la terapia y tienen implicaciones importantes en la planificación y el desarrollo del tratamiento. Los niños pueden no considerar como de carácter malévolo los actos que han tenido lugar y, de hecho, pueden no considerar que han sufrido un problema de abuso. El objetivo de la terapia individual incluye el intento de reducir la autoacusación y de atribuir la responsabilidad de los actos abusivos al perpetrador. Un número importante de niños puede no requerir un tiempo prolongado de tratamiento inmediatamente después de que se ha producido el abuso. Es necesaria la individualización del tratamiento respecto a cuestiones específicas como el tipo, la duración y la frecuencia del mismo, y en todos los casos es esencial la flexibilidad por parte del terapeuta.