LA VALORACIÓN MEDICO FORENSE DE LOS DAÑOS DERIVADOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO: SECUELAS PSÍQUICAS.

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1 LA VALORACIÓN MEDICO FORENSE DE LOS DAÑOS DERIVADOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO: SECUELAS PSÍQUICAS. Mª Luisa de Francisco Maiz Paz Serrano RESUMEN La Valoración del Daño Corporal es una actividad pericial médica dirigida a conocer, con la máxima exactitud y objetividad, las consecuencias que un suceso traumático ha tenido sobre la integridad psicofísica y la salud de una persona. Esta actividad, en el ámbito judicial, se lleva a cabo por los Médicos Forenses, en los distintos órdenes judiciales: penal, civil y laboral. La valoración del daño físico, en general, no entraña grandes dificultades, sin embargo la valoración del daño psíquico entraña una especial dificultad por cuanto en muchas ocasiones el daño no es fácilmente objetivable y cuantificable. En los traumatismos craneoencefálicos graves restan severas secuelas psíquicas. Los resultados de nuestra investigación muestran que mas del 90% tienen su causa en accidentes de tráfico y laborales. En la etiopatogenia de las secuelas psíquicas consecutivas a TCE intervienen múltiples factores, entre los que destacan: la localización, extensión, gravedad del TCE y lateralización del daño cerebral. Las secuelas neuropsicológicas mas frecuentes afectan a la memoria, atención y capacidades ejecutivas. Mas del 50% de TCE graves presentan como secuela un Trastorno Orgánico de la Personalidad (CIE 10) o Cambio de Personalidad Postraumático (DSM-IV-TR). Palabras clave: daño cerebral traumático, Daño corporal, Evaluación neuropsicológica, Peritación médico forense, Secuelas psíquicas, Traumatismo craneoencefálico. Mª Luisa de Francisco Maiz, Médico Forense del Instituto Vasco de Medicina legal. Especialista en Medicina Legal y Forense. Experta en Psiquiatría. Doctora en Psicología. Paz Corral Publicados en la revista Gestión Práctica de Riesgos Laborales. La valoración médico-forense de los daños por accidente laboral: secuelas psíquicas (I). Nº65, pag Noviembre 2009 La valoración médico-forense de los daños por accidente laboral: secuelas psíquicas (y II). Nº66, pag Diciembre 2009

2 INTRODUCCIÓN Con el término de Valoración Médica del Daño Corporal, se designa la actuación pericial dirigida a conocer con la máxima exactitud y objetividad las consecuencias que un suceso traumático determinado ha tenido sobre la integridad psicofísica y la salud de una persona. En el ámbito de la Medicina Forense la evaluación clínica y funcional de las secuelas de lesiones traumáticas tiene importantes y trascendentes repercusiones en los distintos órdenes judiciales: penal, civil y laboral. Así, en el orden civil, la obligación de indemnización por daños origina la necesidad de Valoración del Daño Corporal. El juzgador establece la indemnización teniendo en cuenta la duración de los tiempos legales (de hospitalización, de curación o estabilización lesional en su caso y de impedimento) y la presencia de secuelas y su cuantificación. La valoración del daño físico en general no entraña grandes dificultades puesto que es objetivable (mediante exploración clínica y/o técnicas complementarias), cuantificable y contrastable, tanto en sus consecuencias anatómica como funcional. La valoración del daño psíquico: neuropsicológico y neuropsiquiátrico, entraña una especial dificultad por cuanto en muchas ocasiones el daño no es fácilmente objetivable y cuantificable. Son varias las limitaciones existentes en la evaluación de secuelas psíquicas derivadas de un traumatismo craneoencefálico. Así, el Médico Forense a menudo no cuenta con los datos suficientes para efectuar una correcta evaluación. Es difícil determinar la presencia o ausencia de un estado patológico anterior. Por otro lado, en el daño psíquico existe dificultad al aplicar la relación de causalidad (criterios cronológico, cuantitativo, topográfico, de continuidad sintomática y de exclusión). La naturaleza subjetiva de la información clínica aportada dificulta el diagnóstico y facilita la simulación, circunstancias que complican la peritación. Entre las secuelas neuropsicológicas de los traumatismos craneoencefálicos es frecuente la falta de conciencia de los déficit, lo cual puede dar lugar a una infravaloración de la magnitud de las secuelas. La bibliografía consultada y nuestra propia experiencia clínica muestran la existencia de correlación entre topografía de la lesión cerebral y los síndromes neurológicos focales (frontal, temporal, parietal y occipital). Sin embargo no siempre encontramos tal correlación, de manera que puede existir daño orgánico sin secuelas psíquicas proporcionales y viceversa. Por todo ello, la objetivación, valoración y cuantificación del daño psíquico, exige un perito cualificado que minimice la subjetividad con la experiencia clínica. LA PERITACIÓN MEDICO-LEGAL Como peritación médico-legal se conocen las valoraciones médicas, mediante las cuales se asesora a la Administración de Justicia sobre algún punto de naturaleza médica o biológica. En la peritación médico-legal se pueden plantear diversas cuestiones, dentro de las jurisdicciones penal, civil y laboral, en diferentes tipos de demandas: 2

3 Valoración del daño corporal. Mala praxis profesional médica. Valoración de la imputabilidad. Determinación de la capacidad civil. La Valoración de Daño Corporal es una actividad médica que tiene por objetivo evaluar e informar de las lesiones, secuelas, menoscabos, perjuicios, dolores, molestias, incapacidades e invalideces que pueda tener una determinada persona, derivado tanto de accidentes (casuales, laborales, tráfico, deporte) como de enfermedades producidas tanto por agentes externos como internos, con objeto de que se pueda producir una reparación justa y adecuada [1]. La actividad judicial pericial médica se realiza por los Médicos Forenses. Corresponde al perito médico determinar la naturaleza del daño corporal, sus manifestaciones, tiempos legales (duración del ingreso hospitalario, del tiempo de incapacidad y del tiempo de curación o estabilización en su caso), tratamientos empleados, secuelas, si las hubiese, repercusiones a nivel laboral, social y familiar. Corresponde al juzgador, apoyado en el peritaje médico, cuantificar las penas, indemnizaciones y responsabilidades. La valoración del daño físico se lleva a cabo mediante exploración clínica y técnicas complementarias. Se ha de valorar el daño y sus consecuencias: anatómica, funcional, estética, moral y extracorpórea [2]. La valoración del daño psíquico es requerida por la Administración de Justicia en las jurisdicciones penal y civil: 1.- Derecho penal. En esta jurisdicción se diferencian tres intervenciones médico forenses: a) La Valoración de trastornos psíquicos consecutivos a lesiones orgánicas cerebrales, tipo traumatismos, intoxicaciones, etc. Ocasionados por una conducta dolosa o imprudente (demencia, cambio de personalidad postraumático...) b) La Valoración de trastornos psíquicos que padecen las víctimas de violencia psíquica ejercida de forma continuada y como modo de convivencia a nivel familiar, laboral (mobbing); o las consecuencias de la carga mental en el trabajo (monotonía, falta de autonomía, ritmicidad, turnicidad, etc) c) Otras: Valoración del daño psíquico sufrido por menores (abusos, agresiones sexuales). 2.-Derecho civil, administrativo, laboral, compañías de seguros... En cada caso y teniendo en cuenta las circunstancias, requerirá la valoración del daño psíquico. Así, en el orden civil, la obligación de indemnización por daños origina la necesidad de Valoración del Daño Corporal. El juzgador establece la indemnización teniendo en cuenta la duración de los tiempos legales y la presencia de secuelas y su cuantificación. 3

4 DAÑO CORPORAL: CONCEPTO Y ETIOLOGÍA Son muchas las definiciones de daño, dependiendo de la faceta del problema que se pretenda analizar (jurídica, jurisprudencial...). Desde el punto de vista médico nos decantamos por la clásica definición de lesión: toda alteración anatómica o funcional causada por agentes externos o internos. Desde el punto de vista Médico-Legal: toda alteración física o psíquica causada por agentes mecánicos, físicos, químicos o biológicos, derivados de una acción exógena de carácter doloso o no [3]. Desde el punto de vista laboral: cualquier lesión que sufra el trabajador en el trabajo o a consecuencia del mismo. El daño corporal puede producirse de forma natural o violenta. El daño corporal natural (sin intervención de causas externas) es consecuencia de los múltiples procesos patológicos que llevan a distintas enfermedades. El violento puede ser causado de forma homicida, suicida o accidental. El accidental es el mas común. En esta variedad están incluidos (por orden de frecuencia) los accidentes de tráfico, los laborales y otros (deportivos, casuales, agresiones, etc.). El trabajador está sujeto a las mismas posibilidades patológicas que el resto de la población, por ser persona, con independencia de la actividad laboral que realice y de su naturaleza, y por su actividad, a las enfermedades y lesiones que encuentran su origen o causa en el trabajo [3]. Estas últimas pueden clasificarse en dos apartados, las de causa accidental y aquellas que se originan sin violencia extraordinaria y que constituyen la consecuencia lógica, prevista, del trabajo. Se trata de las enfermedades del trabajo y las enfermedades profesionales. El accidente de trabajo es el resultado de una acción traumática y violenta, acaecida durante el trabajo y por efecto de éste, del que se deriva un daño. La Ley General de la Seguridad Social (art. 115) define el accidente de trabajo como toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena [4]. Esta definición engloba tres componentes fundamentales: 1. La lesión corporal: daño para la salud o disminución de la capacidad fisiológica 2. La relación causa-efecto: conexión entre la lesión sufrida y el trabajo realizado 3. El trabajo realizado ha de serlo por cuenta ajena. A continuación analizamos los dos primeros componentes desde el punto de vista pericial médico forense. Dedicamos un apartado, por su especial dificultad pericial, a la valoración del daño psíquico consecutivo a los traumatismos craneoencefálicos. ELEMENTOS PARA LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL La Valoración del Daño Corporal debe comprender los siguientes puntos fundamentales: 4

5 Estudio de las lesiones provocadas por el traumatismo y comprobación de la gravedad inicial del traumatismo Establecimiento del nexo de causalidad entre el hecho traumático, las lesiones producidas y las secuelas derivadas. Valoración de concausas: preexistentes, simultáneas y diferidas Evolución de las lesiones sufridas e incidencias acaecidas durante la evolución. Determinación de la fecha de curación o estabilización de las lesiones. Evaluación de secuelas resultantes en sus aspectos anatómicos y funcionales. Determinación de consecuencias de las secuelas postraumáticas en los distintos ámbitos de actividad del lesionado: personal, familiar, social, laboral, etc. El resultado de la valoración del daño corporal se plasma en un informe pericial con los elementos precisos para que el juzgador establezca las penas, indemnizaciones y responsabilidades. Analizamos a continuación algunos de los puntos fundamentales: 1. Estudio de las lesiones provocadas por el traumatismo y estimación de la gravedad inicial El estudio de las lesiones comprende la determinación de su localización, extensión, etiología, mecanismos de producción, necesidad de asistencia médica, y hospitalización en su caso, diagnósticos emitidos y tratamientos efectuados. En los traumatismos craneoencefálicos (TCE) la gravedad del daño cerebral viene determinada por la naturaleza de las lesiones sufridas y por la aparición de complicaciones secundarias. Así mismo tienen valor predictivo [5], en relación con el proceso de recuperación, los criterios de gravedad de los TCE, a saber: profundidad del coma según la Escala de Coma de Glasgow (ECG), duración del coma y periodo de amnesia postraumática. La ECG valora la respuesta ocular, motora y verbal del paciente inconsciente [6]. Es la mas usada en la práctica clínica para valorar la profundidad y la duración del coma, ambos constituyen los signos neurológicos mas importantes en la determinación de la alteración de la función cerebral. La ECG clasifica los TCE en: Leves, puntuación entre 13 y 15; Moderados entre 9 y 12 y Graves con puntuaciones iguales o inferiores a 8. 2.Relación causa-efecto El estudio de la causalidad comprende: estudio de la causa, estudio del efecto y estudio de la relación entre la causa y el efecto o nexo causal. La relación de causalidad entre el acontecimiento traumático y el resultado dañoso exige corroborar la veracidad de los hechos narrados como causales y juzgar la coherencia del cuadro clínico desde el punto de vista médico y la proporcionalidad entre la causa alegada y el síntoma producido. Para establecer la valoración médico-legal de la causalidad de una acción lesiva con relación a una consecuencia patológica determinada se deben tener en cuenta 5

6 diversos criterios, de cuya conjunción se desprenderá el juicio médico-legal en cuanto a la etiología traumática del daño corporal [7]. Estos criterios son: 1) Criterio topográfico. Se basa en establecer una relación entre la zona afectada por el traumatismo y aquella en la que ha hecho aparición el daño. La relación puede ser tanto directa como indirecta (lesiones por contragolpe o efectos a distancia). 2) Criterio cronológico. Establece la relación entre la causa y el daño en el tiempo. Normalmente la producción del daño es inmediato, pero muchos procesos patológicos pasan por un periodo de latencia antes de hacerse aparentes, periodos que oscilan entre unos límites determinados, propios de cada proceso, que debemos conocer para admitir o rechazar una relación de causalidad. Así en los TCE leves puede existir un periodo de latencia previo a la presentación de los síntomas y, por otro lado, hay síntomas propios de la fase aguda y otros de la subaguda o crónica. 3) Criterio cuantitativo. Pondera la intensidad del factor traumático, poniéndolo en relación con la gravedad del daño producido. Esta relación no es simple y lineal sino dependiente de distintas variables, del propio traumatismo (cualidad del traumatismo, naturaleza del daño, duración del periodo de latencia...) y de la existencia de concausas. 4) Criterio de continuidad sintomática. Valora la existencia de síntomas puente en presencia de un daño que se presenta cierto tiempo después del traumatismo (hematoma subdural, aborto, etc.). Dichos síntomas establecen la relación entre el mecanismo etiopatogénico y el daño o secuela producido cierto tiempo después del traumatismo. 5) Criterio de exclusión. Consiste en excluir toda otra posible causa de daño sufrido por el trabajador. Ahora bien, la exclusión ha de ser total. 3.Valoración de concausas En la producción del daño corporal intervienen causas y pueden intervenir concausas. Se entiende como causa, cualquier acción que produce un efecto. Reúne las condiciones de ser necesaria y suficiente. La concausa es cualquier agente diferente a la causa, que interactúa con ella, modificando el resultado final (el efecto). Reúne la condición de ser necesaria pero no suficiente. Las concausas pueden ser preexistentes, simultáneas o diferidas, en relación con la acción de la causa. Las preexistentes se refieren al estado anterior del lesionado, estado que puede agravar los resultados del traumatismo. Las concurrentes son aquellas que actúan de forma simultánea y aumentan la entidad del resultado final. Las diferidas se refieren a las complicaciones que pueden surgir durante el proceso de curación y evolución de las lesiones. 4.Determinación de los tiempos legales En el orden civil, la existencia de una lesión corporal, da origen a la responsabilidad de la que nace la obligación de reparar el daño producido, lo que se hace para compensar el perjuicio psicofísico y económico derivado de la lesión [8]. De 6

7 ahí deriva la necesidad de evaluar el daño corporal para que el Tribunal competente pueda establecer la cuantía de la compensación. La primera consecuencia que se deriva de un traumatismo es la imposibilidad de llevar a cabo sus actividades habituales (profesionales, deportivas, familiares, etc.). Esta consecuencia debe ser reparada por el juzgador, con la información que le proporcione el perito. Es misión del Médico Forense determinar de la duración de los tiempos de hospitalización, curación o estabilización en su caso e incapacidad para la actividad habitual, en cada lesionado. El juzgador asigna a cada uno de estos tiempos un valor económico, que se actualiza anualmente [9]. Para la determinación del periodo de incapacidad transitoria (tiempo de curación), es recomendable seguir los siguientes criterios médico-legales: El lesionado puede reincorporarse a su trabajo habitual sin afectación para la lesión que causó la baja, o se establece claramente algún grado de invalidez permanente. El lesionado no precisa más asistencia o controles médicos. El lesionado ha alcanzado el máximo de restitución anatómica y funcional, encontrándose en el momento más cercano al estado prelesional. La estabilización de los trastornos, desde el punto de vista médico-legal, se alcanza cuando la terapéutica activa curativa haya finalizado, ayudados por los tiempos de consolidación médico-legal habituales de la patología, establecidos por la bibliografía y la experiencia. 5.Determinación de las secuelas resultantes Las secuelas son el resultado final del proceso de curación cuando el mismo no ha sido ad integrum. Son consecuencias evidentes del evento traumático y susceptibles de cuantificar, por lo que ya desde antiguo han sido la base de la valoración de los daños a las personas. Gracias a los avances de las técnicas diagnósticas, en los últimos decenios se han desarrollado numerosas y completas relaciones de secuelas con su correspondiente valor asignado, lo que constituye el elemento central de los actuales baremos y tablas de valoración [10, 11]. El perito debe determinar y concretar la deficiencia que la secuela produce, procurando ajustarse a los epígrafes de la ley sobre los baremos publicados en el BOE. Los pacientes que sobreviven a un TCE con frecuencia presentan una variedad de secuelas neurofísicas, motoras, sensitivas, sensoriales y psíquicas [12, 13]. El tipo y severidad de las mismas están en función de la gravedad del traumatismo, de la localización de las lesiones focales y de la edad del paciente. Una puntuación inicial baja en la Escala de Coma de Glasgow, una mayor duración de la amnesia postraumática y del coma y una mayor edad son todos aquellos factores pronósticos relevantes que se han relacionado con un peor resultado tras el traumatismo. La valoración de secuelas psíquicas: neuropsicológicas y neuropsiquiátricas entraña especial dificultad por cuanto en muchas ocasiones el daño no es fácilmente objetivable y cuantificable [14]. 7

8 I- Secuelas Neuropsicológicas Los objetivos fundamentales de la evaluación neuropsicológica se centran en identificar alteraciones de las funciones reguladas por la corteza cerebral, es decir, en el diagnóstico del deterioro que muestra el paciente y determinación de su organicidad [15]. Las secuelas neuropsicológicas no siempre son evaluadas adecuadamente, ya que son menos evidentes que las físicas (hemiplejia, parálisis de nervios craneales, etc.), y por tanto, menos fáciles de objetivar clínicamente. En general son más persistentes que los daños físicos, suponen el principal obstáculo para la reinserción laboral y los de mayor impacto para la calidad de vida, tanto del afectado como de su familia [16, 17]. En general, la valoración neuropsicológica de las personas con una disfunción cognitiva incluye, al menos, el estudio de las siguientes áreas [18, 19, 20]. Conciencia y orientación Atención y concentración Capacidad de aprendizaje y memoria Rendimiento intelectual general Velocidad de procesamiento de la información Habilidades perceptivas y motoras Lenguaje y comunicación Razonamiento, capacidad de solución de problemas y otras funciones asociadas a los lóbulos frontales. La valoración neuropsicológica clínica ha de llevarse a cabo por peritos especializados. La selección de los instrumentos adecuados para la evaluación específica es fundamental tanto en clínica como en la investigación. La elección de un instrumento u otro depende del criterio subjetivo del evaluador, quien si tras la exploración clínica detecta la existencia de alteraciones neuropsicológicas, teniendo en cuenta estos resultados, elige el instrumento para corroborar su impresión clínica y cuantificar el trastorno, constituyendo el instrumento la manera de hacer objetivo el trastorno o alteración psíquica [21, 22]. En la interpretación de los resultados de los instrumentos utilizados es preciso recordar que las puntuaciones tienen valor únicamente en el contexto global de toda la exploración neuropsicológica. También conviene tener en cuenta que el resultado en las pruebas de evaluación está influido no sólo por la disfunción cerebral sino también por un conjunto de variables no neurológicas, como la edad, el nivel educativo, la profesión, la búsqueda de una posible indemnización, etc., que afectan al rendimiento Síndromes Neurológicos focales En los últimos años se han encontrado correlaciones entre los lugares de la lesión cerebral con defectos neurológicos específicos y los cambios funcionales y conductuales. Codina Puiggros [23] describe en su Tratado de Neurología una serie de síndromes en los que correlaciona la sintomatología clínica con la topografía lesional. Estos Síndromes están compuestos por un conjunto de signos y síntomas que aparecen por lesión o alteración funcional de un área de uno o ambos lóbulos: 8

9 1) Síndrome Frontal Este Síndrome puede incluir la hemiparesia contralateral, trastornos de la marcha, alteraciones oculomotoras, trastornos del lenguaje, alexia, apraxia, aparición de reflejos arcaicos, trastornos esfinterianos, etc. En el plano psíquico se han identificado tres tipos de alteraciones de la conducta debido a trastornos frontales: 1. Trastornos de la habilidad planificadora. 2. Alteraciones del pensamiento abstracto. 3. Trastornos de conducta social y emotiva. 2) Síndrome Temporal Las lesiones del lóbulo temporal en el hemisferio dominante ( el lado izquierdo en más del 90% de los individuos) producen dificultades en la comunicación en el lenguaje hablado (Afasia de Wernicke), la escritura (agrafia) o la lectura (alexia). Las lesiones del hemisferio no dominante son más difíciles de detectar clínicamente, en general producen problemas visuo-espaciales. Cuando las lesiones son poco extensas pueden dar lugar a afasia amnésica o anómica, en tanto que en las lesiones temporales posteriores del hemisferio dominante producen afasia de Wernicke, siendo lo más característico de este trastorno la agnosia auditiva verbal o incomprensión del lenguaje oral. Se pueden producir también alucinaciones auditivas, trastornos del equilibrio y conducta psicótica. En las lesiones bilaterales del hipocampo se producen alteraciones de la memoria y del aprendizaje, con amnesia de fijación, lo cual supone una incapacidad para la retención de nuevos conceptos y por tanto para el aprendizaje. 3) Síndrome Parietal Los principales signos neuropsiquiátricos que indican patología parietal son: 1. Alteración o pérdida de la capacidad sensorial cortical 2. Trastornos del reconocimiento y de la percepción del propio cuerpo (agnosias) 3. Alteraciones visuales (si afectan a las cintillas ópticas) y trastornos de la percepción del tiempo. El conjunto de signos y síntomas que resultan de la afectación del lóbulo parietal consisten en hipoestesia, asterognosia o incapacidad de reconocer objetos mediante el tacto y trastornos del campo visual, concretamente la cuadrantanopsia homónima contralateral inferior y afasia especialmente con trastorno de la evocación verbal. Las lesiones parietales dominantes pueden producir el Síndrome de Gerstmann, se trata de la asociación agrafia, acalculia, agnosia digital y confusión derecha-izquierda, si bien con frecuencia sólo se ven síntomas aislados del Síndrome. 9

10 4) Síndrome Occipital La lesión de la corteza visual primaria puede producir desde una hemianopsia contralateral homónima hasta ceguera cortical si afecta a las dos cortezas visuales por completo. Otros síntomas son las agnosias visuales, la existencia de ilusiones, alucinaciones y palinopsia o persistencia de la imagen tras la retirada del objeto. Cuando se asocia una lesión occipital izquierda a la del cuerpo calloso puede tener lugar la anomia para los colores o la alexia sin agrafia. En la desorientación visual derivada de lesiones occipitales derechas, el enfermo tiene una agnosia visual del hemicampo izquierdo, que provoca una desorientación en ese hemiespacio. II- Secuelas psiquiátricas La prevalencia de los trastornos neuropsiquiátricos entre los afectados por un TCE es muy elevada [24, 25]. Su importancia clínica y social viene determinada por varios factores. Suponen el principal obstáculo para obtener la reintegración social y laboral de los afectados. La psicopatología asociada a los TCE graves persiste e incluso puede incrementarse con el paso del tiempo. La sobrecarga familiar secundaria es superior a la debida a otros déficits físicos y/o cognoscitivos. El impacto sobre el equilibrio emocional de los familiares. En la etiopatogenia de las secuelas neuropsiquiátricas intervienen múltiples factores, resumidos en los siguientes apartados [26, 27]: a) La localización, extensión, gravedad del TCE y lateralización del daño cerebral. b) Las características de la personalidad premórbida. c) Las respuestas que ofrecen los pacientes ante los déficit cognitivos d) Los factores ambientales, tales como el apoyo familiar, situación económica y laboral previa e incluso de los propios procesos judiciales. Para el diagnóstico de los Trastornos neuropsiquiátricos postraumáticos, desde una perspectiva operativa se utilizan las clasificaciones categoriales vigentes, en concreto el DSM-IV-TR [28] y la CIE-10 [29]. Ambas presentan pequeñas diferencias terminológicas pero no de fondo en ambos sistemas nosológicos. En el DSM-IV-TR, se incluyen las siguientes categorías diagnósticas en relación con los trastornos secundarios a traumatismo craneal: Demencia debida a traumatismo craneal (F02.8) Trastorno amnésico debido a traumatismo craneal (F04) Trastorno cognoscitivo no especificado (F06.9): Trastorno postconmocional y Trastorno neurocognoscitivo leve. Cambio de personalidad debido a traumatismo craneal (F07.0) 10

11 Trastorno psicótico debido a traumatismo craneal (F06) Trastorno del estado de ánimo debido a traumatismo craneal (F06.3) Trastornos de ansiedad debidos a traumatismo craneal (F06.4) El Trastorno posconmocional y el Trastorno neurocognoscitivo leve están incluidos en el Apéndice B del DSM-IV-TR. Este apéndice contiene una serie de nuevas categorías y ejes diagnósticos que fueron propuestos para su posible inclusión en el DSM-V. El Cambio de Personalidad debido a traumatismo craneal representa una de las secuelas psíquicas mas frecuentes y persistentes en el tiempo [30]. La prevalencia en los TCE graves es de un 60%, llegando al 80% en los muy graves. A continuación describimos los criterios para su diagnóstico, siguiendo el DSM-IV-TR Cambio de Personalidad debido a traumatismo craneal. Diversas enfermedades neurológicas y médicas pueden provocar cambios de personalidad. Entre éstas se incluyen neoplasias del sistema nervioso central, traumatismo craneal, enfermedad cerebrovascular, epilepsia, enfermedades infecciosas, endocrinas y autoinmunes con implicación en el SNC. El diagnóstico etiológico se efectúa a partir de la exploración física, de las pruebas de laboratorio, técnicas de neuroimagen y de los patrones de prevalencia e inicio [31]. La característica esencial del cambio de personalidad debido a traumatismo craneal es una alteración duradera de la personalidad que se considera un efecto fisiológico directo del TCE. La alteración de la personalidad representa un cambio del patrón previo de personalidad del sujeto. En los niños puede manifestarse como una desviación acusada del desarrollo normal más que como un cambio del patrón estable de la personalidad (Criterio A). Debe haber evidencia, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que el cambio de personalidad es un efecto fisiológico directo del TCE (Criterio B). No se realizará este diagnóstico si la alteración se explica mejor por otro trastorno mental (Criterio C), ni tampoco si aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium (Criterio D). La alteración causa un malestar clínicamente significativo o deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. El cambio peculiar de la personalidad puede especificarse indicando los siguientes síntomas que predominan en el cuadro clínico. Subtipos: Tipo lábil. Este subtipo se utiliza si el síntoma predominante es la labilidad afectiva. Tipo desinhibido. Subtipo en el que el síntoma predominante es el descontrol de los impulsos. Tipo agresivo. Si el síntoma predominante es el comportamiento agresivo. Tipo apático. Subtipo en el que el síntoma predominante es la apatía o la indiferencia acusadas. Tipo paranoide. Cuando el síntoma predominante es la suspicacia o ideación paranoide. 11

12 Otros tipos. Este subtipo debe usarse, por ejemplo, para un cambio de personalidad asociado a crisis comiciales. Tipo combinado. Si predomina más de un síntoma en el cuadro clínico. Tipo no especificado. Esta entidad del DSM-IV-TR se corresponde con dos categorías de la CIE-10: Trastorno orgánico de la personalidad y trastorno orgánico con labilidad emocional. Para Quemada, bajo el diagnóstico de trastorno orgánico de la personalidad se agrupan un conjunto de síndromes heterogéneos que combinan disfunciones volitivas, cognitivas y afectivas. El autor considera que englobar dentro de esta única categoría, el conjunto de cambios psicopatológicos y fisiopatológicos que se producen en algunos pacientes tras sufrir un TCE, es excesivamente reduccionista. Propone elaborar una serie de categorías diagnósticas que delimiten más certeramente la naturaleza de los cambios producidos. Desde el punto de vista práctico considera mas operativo utilizar subsíndromes (apático, desinhibido, lábil, ) para el diseño de estrategias de tratamiento farmacológico y rehabilitador. SIMULACIÓN En psiquiatría clínica la relación médico-paciente se fundamenta en el carácter de voluntariedad, sinceridad y búsqueda del beneficio terapéutico. En psiquiatría forense tal relación de reciprocidad no se establece, por cuanto los presupuestos que la definen, no se dan. La valoración pericial en el contexto judicial, que se centra en el asesoramiento a los Tribunales, genera una problemática donde la búsqueda de beneficios legales a través de la mentira, la simulación y/o el engaño se utiliza como recurso para obtener un beneficio económico y/o evitar repercusiones legales [32]. Desde una perspectiva psicopatológica, y de acuerdo con los criterios diagnósticos de la American Psychiatric Association publicados en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR), la simulación se entiende como la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos. Por consiguiente, los rasgos que definen la simulación son: 1. Voluntariedad consciente y deliberada de fraude. 2. Imitación de trastornos patológicos o de sus síntomas, y 3. Finalidad utilitaria: existencia de recompensas externas (cobro de seguro, indemnizaciones). Debe sospecharse simulación si existe alguna de las combinaciones siguientes: Presentación en un contexto médico-legal. Discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica. Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito. Presentación de un trastorno antisocial de la personalidad. 12

13 El estudio de la existencia y naturaleza de las alteraciones cognitivas después de un TCE leve constituye un problema en el ámbito de la medicina forense, ya que si bien en los TCE graves no suele haber gran discrepancia entre la información proporcionada por el examen neurológico y las técnicas de neuroimagen empleadas, en los casos moderados o leves resulta más difícil documentar la posible existencia de una lesión cerebral y estimar sus consecuencias sobre el funcionamiento cotidiano, puesto que las técnicas de neuroimagen pueden estar dentro de la normalidad y/o no ser sensibles para detectar alteraciones estructurales que pudieran estar en la base de los déficits cognitivos. Se estima que la incidencia de simulación en los TCE leves se encuentra en torno al 5-10%. La búsqueda de una compensación económica representa un factor esencial para comprender la cronificación de los síntomas después de algunos TCE leves y moderados. Miller, en sus estudios realizados en la época de los 60, recogió un conjunto de observaciones clínicas que ponían de manifiesto esa motivación. Sus principales argumentos han sido resumidos en nuestro país por Barraquer [33]: Existe una marcada discrepancia entre la ausencia de datos objetivos neurológicos y neuropsicológicos y el carácter prolijo y detallado de las quejas subjetivas del paciente; El paciente nunca es un niño; La incidencia de este trastorno es muy escasa después de accidentes deportivos o domésticos; El paciente suele encontrarse libre de síntomas al ser dado de alta hospitalaria, apareciendo las quejas después de un cierto intervalo de tiempo y evolucionando éstas de modo progresivo; El accidentado generalmente no desempeña una actividad laboral por cuenta propia, sino que suele tratarse de trabajadores poco especializados y es frecuente que hayan cambiado varias veces de empleo y tengan historia de reiteradas bajas laborales; Los pacientes hacen continuas referencias a su incapacidad para volver al empleo anterior; Es frecuente que estas personas acudan a la consulta acompañados por un familiar o enviados por el abogado. No obstante en muchas ocasiones persisten las quejas a pesar de haberse resuelto favorablemente el litigio, considerando algunos autores que la incidencia de casos de simulación ha sido sobreestimada. OTROS PROBLEMAS MEDICO-LEGALES Determinación de la responsabilidad médica: Mala praxis Se entiende por responsabilidad médica la obligación de reparar o compensar los daños producidos por el médico en el curso de su actividad profesional. Dicha responsabilidad puede ser consecuencia de actos, omisiones, errores voluntarios e involuntarios. Puede dar lugar a responsabilidad penal cuando el hecho incriminado 13

14 constituye una infracción voluntaria o imprudente, tipificada como delito o falta, o en el Derecho civil, cuando se pretende la reparación de un perjuicio sufrido. Tanto si se trata de responsabilidad penal como de responsabilidad civil, para que pueda hablarse de responsabilidad médica deben concurrir ciertos requisitos (Gisbert, 1998): 1/ Obligación preexistente. Es el elemento fundamental de la responsabilidad médica en los casos en que la omisión de prestación de servicios o atenciones médicas constituye el presunto origen del daño o perjuicio. Se trata de dejar de hacer lo que se tiene obligación por un compromiso previo, bien de tipo contractual o por imperativo legal. 2/ Falta médica. Se entiende como la torpeza, la imprudencia, la falta de atención, la negligencia o la inobservancia de las reglas del arte y la técnica de curar. Es lo que los juristas han sintetizado en la expresión incumplimiento de la lex artis 3/ Perjuicio ocasionado y relación de causalidad. En la valoración de la responsabilidad médica deberemos conocer si en los procedimientos de riesgo se ha obtenido el consentimiento informado del paciente. El prestar consentimiento es un derecho del enfermo y el informar, un deber del médico, que si se plasma en un documento, servirá para demostrar, donde convenga, que el enfermo fue informado del objeto de la intervención, asumió el riesgo general del procedimiento médico-quirúrgico y se involucró en la toma de la decisión. Valoración de la imputabilidad La peritación psiquiátrica en sus aplicaciones al campo del Derecho Penal [33], tiene como objetivo fundamental el establecimiento de relaciones de causalidad psíquica entre los hombres y sus acciones, es decir, el establecimiento de la imputabilidad como requisito previo de la responsabilidad y de la culpabilidad en el caso de acciones delictivas. Se trata de un concepto jurídico de base psicológica. Frecuentemente las secuelas psíquicas comprenden alteraciones cognitivas y conductuales que se encuentran en la base de reacciones de irritabilidad, intolerancia, etc., que desembocan en agresiones y otras conductas delictivas, que deben pasar por un juicio restringido de imputabilidad cuando se documentan adecuadamente. Determinación de la capacidad Civil La capacidad de obrar, o aptitud para ejercitar los derechos y obrar con eficacia jurídica, presupone la existencia de cualidades y condiciones que determinan su voluntad libre y consciente. Desde el punto de vista práctico, algunos autores las reducen a dos: inteligencia y voluntad (Gisbert, 1998). El Código Civil [34], en el art. 200, establece: Son causas de incapacitación, siempre que impidan a la persona gobernarse por sí misma: 1. La enfermedad y la deficiencia mentales. 14

15 2. Las deficiencias orgánicas o funcionales persistentes. 3. El alcoholismo y la toxicomanía graves y habituales Las secuelas psíquicas pueden llegar a menoscabar y hasta anular las condiciones que integran la aptitud para obrar con eficacia juridica. En cada caso habrá que efectuar una evaluación psicopatológica y ver en que medida el explorado es capaz de gobernar su persona y administrar sus bienes, y valorar si precisa la ayuda de terceras personas. Valoración de la repercusión funcional de las secuelas neuropsicológicas y psiquiátricas. Un objetivo esencial de la evaluación es determinar la capacidad del sujeto para cuidar de si mismo y/o el grado de ayuda que necesita. Para valorar la independencia funcional se han de examinar tres áreas esenciales: 1. Las habilidades del individuo para realizar diferentes actividades de la vida diaria, tanto simples (higiene personal, vestido, comida, etc.) como complejas (utilización del transporte público, ir de compras, administración de la economía, etc.). 2. El apoyo familiar y social disponible. 3. La conciencia de las limitaciones del paciente. En la evaluación de estos aspectos, además de la información aportada por el paciente y sus allegados, en los últimos años se han desarrollado diferentes escalas que ayudan a valorar la independencia funcional de los pacientes, conocidas de modo genérico como escalas de actividades de la vida diaria [35]. Existen un gran número de escalas, García Peña, Sánchez Cabeza y Miján de Castro [36] efectúan una revisión de algunas de las principales escalas de evaluación funcional con aplicación a pacientes con déficits secundarios a daño cerebral adquirido. Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) constituyen aquellas tareas ocupacionales que la persona lleva a cabo diariamente en función de su rol biológico, emocional, cognitivo, social y laboral. Dentro de las AVD, se diferencian las básicas (aquellas que engloban las capacidades de autocuidado más elementales y necesarias): alimentación, aseo personal, control de esfínteres, vestido, transferencias y movilidad; y AVD instrumentales (aquellas que tienen un carácter más complejo, requieren de mayor elaboración para poder ser llevadas a cabo e indican la capacidad que tiene un sujeto para llevar una vida independiente en la comunidad): realización de tareas domésticas, uso del teléfono, responsabilidad en la medicación, manejo del dinero, compras, utilización de transportes públicos u otros recursos comunitarios. La LEY 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia [37], tiene por objeto regular las condiciones básicas que garanticen la igualdad en el ejercicio del derecho subjetivo de ciudadanía a la promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, en los términos establecidos en las leyes, mediante la creación de un Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, con la colaboración y 15

16 participación de todas las Administraciones Públicas y la garantía por la Administración General del Estado de un contenido mínimo común de derechos para todos los ciudadanos en cualquier parte del territorio del Estado Español. En el Real Decreto 504/2007, de 20 de abril [38], se aprueba el baremo de valoración de la situación de dependencia establecido por la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. El baremo valora la capacidad de la persona para llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria, así como la necesidad de apoyo y supervisión para su realización por personas con discapacidad intelectual o con enfermedad mental (Art de la Ley), así como en aquellas otras situaciones en que las personas puedan tener afectada su capacidad perceptivo-cognitiva. RESULTADOS DE UN TRABAJO DE INVESTIGACIÓN EN VALORACIÓN CLÍNICO-FORENSE DEL DAÑO PSÍQUICO CONSECUTIVO A TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS Realizamos una investigación ( ) empírica y retrospectiva, en una muestra de 50 casos de traumatismos craneoencefálicos (TCE) evaluados en la Clínica Médico-Forense de Bilbao [39]. Un TCE es una lesión cerebral causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminución o alteración de la conciencia. El diagnóstico se lleva a cabo mediante exploración clínica, radiográfica y técnicas de neuroimagen. El gráfico 1 representa la distribución por sexos en la muestra. La ratio varónmujer es superior a 2-1. Distribución de sexo en la muestra 32% Hombre Mujer 68% Gráfico 1 L 16

17 Los lesionados incluidos en este estudio presentaban un daño cerebral de origen traumático secundario a diferentes etiologías: Accidentes de tráfico (incluidos in itínere ). Accidentes laborales. Agresiones. Accidentes casuales. En los procedimientos judiciales incoados como consecuencia de TCE graves predominan los accidentes de tráfico (88%). De ellos los atropellos suponen mas de la cuarta parte de los casos. El gráfico 2 muestra las diferencias etiológicas en la muestra. Gráfico 2 Etiología de los TCE en la muestra % 6% 4% 2% Accidente de tráfico: 88% 2. Accidente casual: 6% 3. Accidente laboral: 4% 4. Agresión: 2% Un TCE produce una alteración en el nivel de conciencia que se evalúa mediante la escala de coma de Glasgow. Tras un periodo variable de pérdida de conciencia aparece un periodo de confusión y pérdida de memoria conocida como amnésia postraumática. En el ámbito clínico, el criterio mas utilizado se basa en la gravedad del traumatismo según la puntuación inicial obtenida en la escala de coma de Glasgow. Se trata de una escala en la que se valoran tres parámetros independientes: la respuesta verbal, la respuesta motora y la respuesta ocular. La puntuación total es de 15. En función de los resultados los TCE se clasifican en: 17

18 TCE leve: puntuación de 13, 14 o 15. TCE moderado: entre 9 y 12. TCE grave: inferior a 8. En la muestra estudiada el rango en la escala de coma de Glasgow oscila entre los 4 y los 15 puntos. Más de la mitad de la muestra presentó un traumatismo craneoencefálico grave, con un Glasgow igual o menor a 8 dentro de las primeras 24 horas del accidente, una quinta parte fue valorada como TCE moderado, y el resto correspondía a los TCE leves. El gráfico 3 indica el rango de gravedad en la muestra según la Escala de Coma de Glasgow. Gravedad del coma según la escala de Glasgow P o 50 r c e n t a j e 10 0 Grave Moderado Leve Gráfico 3 Una de las funciones periciales es la determinación de los tiempos legales, por cuanto suponen uno de los elementos tenidos en cuenta por el juzgador para el resarcimiento de daños y perjuicios. Los resultados de los tiempos legales en nuestro estudio sobre traumatismos craneoencefálicos graves, muestran que el tiempo medio de hospitalización es de 64 días, el de curación/estabilización de 436 y el de incapacidad de 397. En la tabla 1 se describen los resultados de la duración de los tiempos legales. 18

19 Tabla 1: TIEMPOS LEGALES (días) N=50 TIEMPOS Media DE Mínimo Máximo CURACIÓN HOSPITALIZACION IMPEDITIVO Otra función pericial en la valoración del daño corporal es la determinación de secuelas. Las secuelas consecutivas a los TCE pueden ser múltiples y variadas: neurofísicas (epilepsia postraumática), motoras, sensitivas, sensoriales, neuropsicológicas y neuropsiquiátricas. De las secuelas neuropsicológicas destacan, por la alta prevalencia, las alteraciones de la memoria, que afectan a tres de cada cuatro TCE graves. Mas de la mitad de los casos presentan alteraciones de la atención, de las funciones ejecutivas y de la conducta, en tanto que un tercio de la muestra presenta alteraciones del lenguaje y comunicación. Las alteraciones de la orientación son poco frecuentes, y aún menos la disminución del rendimiento intelectual como consecuencia de un traumatismo craneal. En la tabla 2 se describen las secuelas neuropsicológicas en los TCE de la muestra y los porcentajes de presentación para cada una de ellas. Tabla 2: Secuelas Neuropsicológicas N (50) (%) Alteraciones de la Orientación 4 8% Alteraciones de la Atención 30 60% Alteraciones de la Memoria 37 74% Alt. del Lenguaje y Comunicación 16 32% Pensamiento, razonamiento y FF. Ejecutivas 30 60% Alteración de la Inteligencia 1 2% Alteraciones de la Conducta 28 56% 19

20 Los trastornos neuropsiquiátricos como secuela consecutiva a TCE son muy frecuentes. En el 98% de los TCE graves existe un diagnóstico psiquiátrico. El diagnóstico más frecuente es el de Trastorno Orgánico de la Personalidad [TOP] (CIE- 10) o Cambio de Personalidad Postraumático [CPT] (DSM-IV-TR), que lo presentan mas del 50% de la muestra. Los resultados de nuestro estudio muestran que son poco frecuentes la demencia, el trastorno amnésico, el trastorno cognoscitivo no especificado y el trastorno psicótico. Uno de cada diez pacientes presentó trastorno postconmocional, trastorno del estado de ánimo o trastorno de ansiedad. Las frecuencias de presentación de las secuelas psiquiátricas debidas a traumatismo craneal se exponen en la tabla 3. Tabla 3: Secuelas Neuropsiquiátricas N (%) Demencia 1 2% Trastorno amnésico 1 2% T. cognoscitivo no especificado 3 6% Trastorno postconmocional 5 10% Cambio de personalidad postraumático 26 52% Trastorno psicótico 2 4% Trastorno del estado de ánimo 6 12% Trastorno de ansiedad 5 10% Un hallazgo inesperado de nuestro estudio, en el que obtuvimos resultados estadísticamente significativos, es la relación entre localización del daño cerebral (lateralidad) y la duración de los tiempos legales. El tiempo medio mayor de curación es para aquellas lesiones que afectan al hemisferio izquierdo, con una diferencia de 151 días respecto a las localizadas en el derecho, y de casi 100 días con las lesiones difusas o bilaterales. En la tabla 4 se exponen las diferencias en la duración de los tiempos legales en relación con la localización del daño cerebral. 20

21 Tabla 4 TIEMPO DE TIEMPO TIEMPO DE CURACIÓN (días) IMPEDITIVO (días) HOSPITALIZACIÓN (días) DAÑO N CEREBRAL 50 Media DT Media DT Media DT No Derecho Izquierdo Difuso La duración del tiempo de curación/estabilización en los TCE se prolonga en más de 100 días en presencia de la secuela psíquica: Cambio de Personalidad Postraumático. El gráfico 4 muestra la diferencia en el tiempo de curación en función de la presencia del CPT o Trastorno Orgánico de la Personalidad (TOP). Días de curación según TOP Días de curación No Si Trastorno orgánico de la personalidad 21

22 CONCLUSIONES 1. En la valoración clínico-forense de secuelas psíquicas consecutivas a TCEs existe una buena correlación en la duración de los tiempos legales: tiempo de hospitalización, tiempo de curación y tiempo de impedimento. 2. La duración del tiempo de hospitalización se relaciona inversamente con la puntuación en la escala de coma de Glasgow. Por otro lado la duración del ingreso hospitalario es una buena variable predictora de la duración de los tiempos de curación e impedimento. 3. El daño cerebral localizado en el hemisferio izquierdo se relaciona con tiempos de curación mas prolongados que en el hemisferio derecho o en el daño cerebral bilateral o difuso. 4. El tratamiento rehabilitador neuropsicológico y/o logopédico dilata los tiempos de curación. La secuela neuropsicológica mas frecuente es la alteración de la memoria. En presencia de secuelas neuropsicológicas se prolonga la duración de los tiempos legales. 5. La secuela neuropsiquiátrica mas frecuente es el Cambio de Personalidad Postraumático, en su presencia se prolonga en unos 150 días la duración del tiempo de curación/estabilización. 6. En el ámbito laboral, las consecuencias que los TCE tienen sobre la cognición, el control emocional y la conducta constituyen el grupo de secuelas con mayor impacto sobre la reintegración socio-laboral de las personas a largo plazo. Ello ha de ser tenido en cuenta en cualquier proceso peritador, y ha de verse reflejado en la compensación del daño. BIBLIOGRAFÍA 1. Hernandez Cueto C. Valoración médica del daño corporal: Guía práctica para la exploración y evaluación de lesionados. Barcelona: Masson, Aso Escario J., Cobo Plana JA. Valoración de las lesiones causadas a las personas en accidentes de circulación a partir de la Ley 34/03. Barcelona. Elsevier-Masson, Borobia C. Valoración del Daño Corporal: Legislación, metodología y prueba pericial médica. Barcelona: Elsevier-Masson,