LABORATORIO EN LAS AFECCIONES ENDOCRINAS Dr. Nelson Wohllk Universidad de Chile Sección n Endocrinología Hospital del Salvador

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1 LABORATORIO EN LAS AFECCIONES ENDOCRINAS Dr. Nelson Wohllk Universidad de Chile Sección n Endocrinología Hospital del Salvador

2 Hipotálamo TRH TSH 100% 20% T4 80% T3

3 Exámenes tiroideos TSH T4 L T3 T4 T3L Tg Ac TPO Ac Tg TRAb Captación Cintigrama Ecografía Tiroidea Calcitonina

4 TSH ultrasensible Es el test inicial más sensible, para evaluar función tiroidea, especialmente en el paciente ambulatorio. Permite detectar excesos leves de hormonas tiroideas (hipertiroidismo subclínico) o cualquier grado de deficiencia de éstas (hipotiroidismo primario) con hipófisis indemne. Un valor normal de TSH, en ausencia de trastorno hipotálamo- hipofisiario o enfermedad grave, tiene un alto valor predictivo negativo para descartar enfermedad tiroidea primaria.

5 Cúal es el rango normal de TSH? Valores de miu/l se consideran normales, basados en estudio en población general. De acuerdo con los estudios de Whickham y NHANES III pareciera ser adecuado controlar mas frecuentemente, individuos con TSH miu/l y AcTPO (+). En pacientes en tratamiento con Levotiroxina, se considera adecuado valores de 1-3 mu/l y 1-6 mu/l en adulto mayor Biondi B, Cooper D. Endocrine Review 2008

6 NHANES III Efectos de la Edad sobre TSH 2,5 2,5 2,0 2.0 TSH (miu/l) 1.5 1, , ,5 0,0 JCEM 87:489, Promedio Edad (á)

7 Otras causas de TSH Inicio reciente de levotiroxina sin alcanzar estado de equilibrio (6-8 sem). Falta de adhesión n a tratamiento con levotiroxina (30%). Fase recuperación n del Sindrome del Eutiroideo enfermo. Recuperación n de tiroiditis subaguda (viral, silente o post parto) Biondi B, Cooper D. Endocrine Review 2008

8 Causas no Hipertiroideas de TSH Paciente hospitalizado y en estado grave. En ellos los rangos de referencias son diferentes al paciente no grave o ambulatorio: mu/l Uso de altas dosis de corticoides o dopamina Hipotiroidismo central Primer trimestre del Embarazo Biondi B, Cooper D. Endocrine Review 2008

9 Causas de alteraciones de TSH en pacientes hospitalizados TSH <0.1 mu/l TSH > 20 mu/l Gluc. Rx 35% Thyroid 24% NTI 41% NTI 48% Thyroid 50% Spencer C. Clin Chemistry 1987

10 Cada individuo mantiene sus niveles de T4L dentro de un rango estrecho. TSH y T4L exhiben una relación log/lineal inversa de tal manera que pequeñas alteraciones de T4L producen una respuesta más grande de TSH. T4L 0.3 TSH 50 T4L 0.3 TSH 2 JCEM 1990;70:

11 Utilidad T4 libre Útil junto con TSH, especialmente en: Embarazada Usuarias de ACO o terapia hormonal reemplazo oral. evaluación pacientes hospitalizados sin uso heparina, AINE o ASA. Util como examen único en pacientes con patología hipofisiaria. de La medición de T4L en pacientes tratados con LT4 debe hacerse sin haber tomado el medicamento ya que ésta alcanza el peak máximo entre 1 a 3 horas.

12 Hormonas tiroideas totales (T4 y T3) Cambios en los niveles de TBG modifican notablemente los valores de estas hormonas. TBG T4 y T3 con T4L normal embarazo, estrógenos orales (ACO, THR). TBG T4 y T3 con T4L normal andrógenos, esteroides anabólicos, glucocorticoides. Es frecuente encontrar valores alterados de T3 y T4 en individuos sin patología tiroidea.

13 Indicaciones para medir T4 total A nivel ambulatorio, la medición de T4 no ofrece ventajas sobre la medición de T4L dada la frecuente influencia de la TBG. Podría ser útil cuando existe discordancia entre T4L y TSH. Útil en pacientes hospitalizados en los cuales la medición de T4L puede alterarse (generalmente se eleva) por uso de heparina, ASA, AINES.

14 Indicaciones para medir T3 o T3L Valores de referencia de T3 han cambiado: ( ng/dl) La T3 en general no aporte mayor información en la evaluación inicial de un paciente, excepto para Identificar T3 toxicosis (especialmente frecuente en los nódulos tóxicos) y distinguir el Hipertiroidismo clínico del subclínico.

15 Valores TSH en embarazadas Panesar et al. Ann Clin Biochem 2001

16 Efectos de la hcg en la función tiroidea β Thyroid stimulating hormone (TSH) Luteinizing hormone (LH) Folliclestimulating hormone (FSH) Humanchorionic gonadotropin (hcg) hcg tiene acción n TSH-símil, aunque débil d ( 1U hcg = µu U TSH.

17 Efectos de hcg en la fisiología tiroidea Semanas de gestación Glinoer J Clin Endcrinol Metab 1990

18 Efectos de hcg en la fisiología tiroidea T4L ng/dl hcg UI (x 1000) Glinoer J Clin Endocrinol Metab 1990

19 T3L pg/dl T4L ng/dl NJW1 Laboratorio en embarazo T4L, T3L Semanas de gestación Glinoer J Clin Endocrinol Metab 1990

20 Diapositiva 19 NJW1 T4L: los niveles en el tercer trimestre serán un 30% más bajo que en las no embarazadas. La T4L debería estar en el límite superior del rango normal para no embarazadas. Nelsito,

21 TBG síntesis, mediada por E 2 clearence renal (glicosilación), mediada por E 2 TBG nmol/l TBG T4 T3 TBG T4 T3 TBG mg/dl Semanas de gestación Glinoer Endocrine Reviews 1997

22 Laboratorio en embarazo T4 y T3 total: valores durante la gestación son totalmente predecibles por lo que los rangos de referencia deberán ajustarse por un factor de 1.5 para determinar los valores normales durante el 2 y 3 er T.

23 Condiciones que alteran los requerimientos de LT4 cuando se mide TSH Embarazo 30-40% Uso de estrógenos orales. Pacientes que reciben rifampicina y anticonvulsivantes. Uso de amiodarona. Aumento de peso. Si existe remanente tiroideo; TCH<< EG<Tx ug/kg/d Adulto mayor (1.0 ug/kg/d) Posparto Baja de peso. Wiersinga WM. Horm Res 2001;56(suppl 1):74 81

24 Condiciones que disminuyen la absorción de Hormonas tiroideas (HT) Colestiramina, Sulfato ferroso, Carbonato calcio. Suplemento dietario con fibras. Hidróxido aluminio, Omeprazol. Sindrome de malabasorción (Enf. Celíaca no tratada). Pacientes con trastornos en la secreción ácida que alteran la absorción de las hormonas tiroideas (gastritis atrófica, infección por Helicobacter pylorii. Este efecto es importante en pacientes con suplementación tiroidea. Se recomienda la administración de levotiroxina en ayuna de 1 hora- 30 min. Wiersinga WM. Horm Res 2001;56(suppl 1):74 81 M Centanni. N Engl J Med 2006; 354;17: 1787

25 Tiroglobulina sérica Puede ser útil en el diagnóstico y seguimiento de la Tiroiditis Subaguda dolorosa (De Quervain) Es útil en presencia de Nódulo Tiroideo y metástasis de causa desconocida. Su mayor utilidad radica en el seguimiento del paciente operado por un Cáncer Diferenciado del Tiroides.

26 Medición de Calcitonina y Nódulo Para detectar un caso de CMT se necesita realizar 250 mediciones, lo cual implica un costo de $ 5-6 millones. Útil cuando existe antecedente familiar de Cáncer Medular. Consenso Europeo de Manejo del Nódulo Tiroideo recomienda medirlo en cualquier nódulo.

27 Anticuerpos antitiroideos (AAT) Los principales autoanticuerpos implicados en las enfermedades autoinmunes tiroideas son: Ac antitiroperoxidasa (AcTPO) ex antimicrosomal Ac antitiroglobulina (AcTg) Ac antireceptor de TSH (TRAb)

28 Prevalencia estimada de Ac antitiroideos (%) Grupo TRAb Ac Tg Ac TPO Población n general Graves B Tiroiditis Crónica Familiares TC Diabetes Embarazo Normal NHANES III. Hollowell JG. J Cin Endocrinol Metab 2002

29 Anticuerpo antitpo Anticuerpo citotóxico Marcador sensible de Enfemedad Tiroidea Autoinmune (+ en 95% de Tiroiditis Crónica de Hashimoto). Precede a la aparición de disfunción tiroidea Su frecuencia aumenta con la edad

30 Riesgo de desarrollar hipotiroidismo declarado (Wickham( Examen Survey) Riesgo Incidencia Anual (%) 20 á (%) TSH >6 mui/l Ac TPO TSH >6, AcTPO Vanderpump M: Clin Endocrinol 43:55, 1995

31 AcTPO Cuándo chequear? Dado que la presencia conjunta de AcTPO y TSH son altamente predictores de hipotiroidismo, AcTPO debería comenzar a medirse cuando la TSH es > 3.0 Útil también en pacientes con otras Enfermedades Autoinmunes, especialmente Diabetes tipo 1 e Insuficiencia Suprarrenal AI.

32 Anticuerpo antitg Es de menor sensibilidad que los AcTPO. No se justifica su uso rutinario en clínica, ya que la presencia aislada de este Ac, en ausencia de AcTPO o TSH anormal, no tiene traducción clínica. Útil solo para el seguimiento de pacientes con cáncer tiroideo diferenciado, ya que su presencia puede invalidar el resultado de Tg sérica o puede señalar persistencia del cáncer.

33 Anticuerpo antireceptor de TSH (TRAB) Estimula el receptor de TSH Su presencia en un paciente hipertiroideo es marcador de Enf. de Graves Basedow Su medición es mandatoria en mujeres embarazadas con historia pasada o presente de Enf de Graves Basedow, ya que predice disfunción tiroidea neonatal (medir a fines 2º trimestre). Útil para diferenciar de Enf. Graves de Tiroiditis post parto

34 Su utilidad se circunscribe al paciente hipertiroideo. CAPTACIÓN N ALTA CAPTACIÓN N BAJA (>20%) (<2%) Enf Graves Basedow Bocio Multinodular Adenoma TóxicoT Captación n de I 131 Tiroiditis Subaguda Tiroiditis Silente Facticio Por ser método radioactivo está contraindicado en embarazo

35 Cintigrama tiroídeo Es un examen de poca utilidad, ya que 85% de los bocios nodulares eutiroideos son fríos al cintigrama, por lo que el valor predictivo de este examen para cáncer tiroides es < 10%. Su indicación más clara radica en el estudio de Bocios Nodulares con TSH frenada, permitiendo la detección de nódulos autónomos.

36 Bocio Difuso Hipertiroideo Bocio Multinodular Hipertiroideo Nódulo Tóxico

37 Cuándo pedir Ecografía? a? No indicada Como test de screening en la población n general. Tampoco en pacientes con bajo riesgo de cáncer c y palpación normal del tiroides. Indicada en: Pacientes con nódulo n palpable Paciente con bocio por Tiroiditis Crónica que no se achica a pesar del tratamiento. Pacientes con historia de irradiación n en cuello Paciente con historia familiar de Cáncer C Tiroides Presencia de adenopatía a cervical inexplicada. Como método m de etapificación preoperatoria de un paciente con Cáncer de Tiroides Modif de Gharib. Endocrinol Metab Clin N Am 2007

38 Medición n de PRL Medirla temprano en la mañana, después de 30 min. de reposo. El pool de PRL corresponde a la medición del promedio de 3 muestras tomadas a los 0, 20 y 40 min. SOLICITAR PROLACTINEMIA SOLO EN PACIENTES SINTOMATICOS

39 Causas farmacológicas de Drogas que la PRL Haloperidol Sulpiride Tioridazina Clorpromazina Metoclopramida Drogas que la PRL Risperidona Molindona hiperprolactinemia

40 Niveles típicos t de Prolactina ng/ml a ~ 100 > Puede ser sólo s por stress Repetir Tomar en ayunas y con reposo de 30 min sentada. Fármacos, hipotiroidismo primario, insuficiencia renal, acromegalia. Los tumores no funcionantes que desplacen tallo pueden elevar la PRL Valores de Prolactinoma.. Generalmente hay relación lineal entre los niveles de prolactina y la masa tumoral

41 Ensayo PRL: efecto hook Niveles muy altos de PRL pueden resultar en valores normales o levemente elevados usando algunos ensayos. Por lo tanto EN TODO PACIENTE CON UN GRAN TUMOR HIPOFISARIO ENCONTRADO EN LA RNM, LA PRL DEBE MEDIRSE NETA Y DILUIDA 1:100

42 Evaluación n Hipofisaria En todo paciente que se sospeche patología hipofisaria medir: PRL, IGF-I, T4L (TSH). Medir GH solo si se sospecha Acromegalia Cortisol basal. Si los valores son >18-20 µg/dl el paciente está eucortisólico. Si los valores son < 5 µg/dl el paciente tiene falla del eje HHA y requiere tratamiento urgente. En los valores intermedios hacer test de synachten, aunque muchos autores señalan que con valores basales > 10 µg/dl no sería necesario test synacthen. Si la pacientes es posmenopáusica medir además FSH. En paciente hombre medir Testosterona total y LH.

43 Test de synacthen Se mide cortisol basal y 30 post inyección iv de synacthen.. Para 17OHP se mide a los HP Basal (fase folicular > sospechosa de HSC, >6 diag) Pos 60 > 10 ng/dl, diagnóstica de HSC Para Cortisol: Si los valores a los 30 son µg/dl Normal Si los valores a los 30 son 17 µg/dl, el paciente tendría Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria.

44 Medición n de Testosterona libre Fórmula de Vermeulen Testosterona total ng/ml X 1000 (SHBG- Testo corregida) + 23 Testosterona corregida= Testo total/0.289 Ej: : Testo total 1 ng/ml, SHBG 30 nmol/l Testo corregida= 3.47 Testo libre= 20.1 (valor normal pg/ml)

45 SHBG E2 Hipertiroidismo Cirrosis Hepática Anticonvulsivantes Estrógenos orales (ACO) Infección n por HIV Andrógenos Hiperinsulinemia Obesidad Síndrome nefrótico Hipotiroidismo Glucocorticoides Progestinas

46 Screening de Sindrome de Cushing/Incidentaloma suprarrenal Ante sospecha de Sindrome de Cushing: Cortisol libre urinario el cual estima la producción de cortisol en 24 h y creatininuria de 24 h concomitante. Valores 4 veces el rango superior (100 µg/d) son categóricos de Hipercortisolismo Test de supresión de cortisol con 1mg de dexametasona (Nugent). Indicado como método de tamizaje en Incidentaloma Suprarrenal (excepto si usa ACO o TRH) Valor normal < 5 µg/dl. Para aumentar la especificidad del examen y diferenciarlo del Pseudo cushing, se recomienda un valor < 1.8 µg/dl

47 Screening de Feocromocitoma (Incidentaloma suprarrenal) Lenders JW. JAMA. 2002

48 FIN!!!

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