Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2007

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1 Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 3 Septiembre - Diciembre Prevalencia de la colonizacion recto-vaginal por streptococcus del grupo b en mujeres embarazadas en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social, Tegucigalpa, Group b streptococcus vaginal-rectal colonization prevalence in pregnant women in the Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social, Tegucigalpa, Beatriz Alejandra Sosa*, Jesús Octavio Vallecillo** Resumen Objetivo. Determinar la prevalencia de colonización recto-vaginal por Streptococcus del Grupo B (SGB) en mujeres embarazadas en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS). Métodos. Se incluyeron en el estudio mujeres embarazadas entre la semana 35 y 37 de gestación que acudieron a control prenatal al Hospital de Especialidades del IHSS de Tegucigalpa, en el período comprendido entre Agosto del 2004 y Junio del Se tomaron los datos sociodemográficos y clínicos de las pacientes. Se tomaron cultivos rectovaginales y las muestras fueron transportadas y procesadas por un laboratorio privado siguiendo los lineamientos revisados del CDC (Atlanta, GA, EUA) para la prevención de la enfermedad perinatal por SGB. Resultados. 2/84 (2.4%) de las pacientes se informaron con cultivos positivos para SGB. En 54/84 (64.2%) no se aisló ningún microorganismo, y en 28/84 (33.3%) se aislaron otros microorganismos, predominando las Enterobacteriaceae. Conclusión. La prevalencia de la colonización recto-vaginal por SGB en mujeres embarazadas encontrada en el presente estudio está muy abajo de la informada en Estados Unidos de América y Europa. Palabras Clave: Streptococcus del Grupo B. Colonización Recto-vaginal. Prevalencia. Abstract Objective. To determine Group B Streptococcus (GBS) colonization prevalence in pregnant women at the Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS). Methods. Pregnant women between the 35th and 37th weeks of gestation who underwent prenatal controls at the Hospital de Especialidades IHSS, Tegucigalpa, between August 2004 and June 2006 were studied. Sociodemographic and clinical data was compiled. Rectal- vaginal cultures were taken and the samples were transported and processed by a private laboratory, in accordance to the basic revised CDC (Atlanta, GA, USA) guidelines for the prevention of perinatal disease by GBS. Results. 2/84 (2.4%) of the patients were reported with a positive culture for GBS. In 54/84 (64.2%) no microorganism could be isolated and in 28/84 (33.3%) some other microorganisms were isolated, usually an Enterobacteriaceae. Conclusion. The prevalence of rectal vaginal colonization by GBS in pregnant women in this study is below the numbers reported in The United States of America and Europe. Key Words: Group B Streptococcus. Rectalvaginal colonization. Prevalence Introducción El Streptococcus del Grupo B (SGB) forma parte de la flora comensal intestinal y de forma intermitente coloniza el área perineal y el tracto genital. En gestantes la colonización por SGB adquiere una especial importancia por la posibilidad de transmisión y por ser una causa frecuente de infecciones durante la gestación y el puerperio, siendo las principales: infecciones urinarias, corioamnioitis, endometritis puerperal * Residente de 3er año Postgrado de Ginecología y Obstetricia Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social.

2 222 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2007 e infección de la herida quirúrgica tras la operación cesárea 1. También se ha implicado en varios resultados adversos del embarazo entre los que se incluyen el trabajo de parto pretérmino y la ruptura prematura de membranas 2, en el neonato se ha asociado a sepsis y meningitis, siendo el principal agente etológico en Estados Unidos de América y Europa 3. En Estados Unidos de América, 15 a 30% de las mujeres embarazadas son portadoras asintomáticas 4, y tasas de colonización entre el 10 y 18.5% han sido publicadas en España 5. En nuestro país nunca se ha realizado un estudio que determine la prevalencia de la colonización por el SGB en las mujeres embarazadas. Debido a la importancia demostrada del problema en otras regiones del mundo, se realizó un estudio para determinar la prevalencia de la colonización recto-vaginal de las mujeres embarazadas en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS), con el fin de conocer el grado de afectación de esta población y de esta manera poder definir si en nuestra institución el problema amerita o no la aplicación de una estrategia para disminuir el riesgo de transmisión materno fetal y sus complicaciones. Material y Métodos Realizamos un estudio descriptivo longitudinal en El Hospital de Especialidades del IHSS, de Tegucigalpa, en el periodo comprendido entre agosto del 2004 y junio del Inicialmente se contempló incluir en el presente estudio a cien (100) pacientes, pero tomando en cuenta los resultados preliminares y el costo de procesar cada muestra, lo cual fue absorbido totalmente por los investigadores, se decidió finalizar la investigación antes de alcanzar la muestra contemplada inicialmente. Las pacientes elegibles para este estudio fueron mujeres embarazadas entre la semana 35 y 37 de gestación que recibían control prenatal en el Hospital de Especialidades del IHSS y que previo consentimiento informado aceptaron participar en el estudio. Los únicos criterios de no inclusión fueron la negación de participar en el estudio por parte de la paciente y la ruptura de membranas. Previa capacitación del personal de médicos especialistas encargados de la toma de cultivos, sin utilización de espéculo vaginal, se utilizó un hisopo para tomar la muestra del tercio inferior de la vagina y posteriormente con el mismo hisopo se tomó la muestra rectal (a través del esfínter anal), según lo recomendado para obtener una cantidad óptima de SGB. Se colocaron los hisopos en un medio de transporte (Stuart modificado) y se mantuvieron a temperatura ambiente. Dentro de 24 horas fueron transportados a un laboratorio privado (Laboratorio del Centro Médico; Tegucigalpa, Honduras) donde fueron inoculados en medios Trans Vag (Remel Doraville, GA) e incubados a 35 grados centígrados por 24 horas, posteriormente una pequeña cantidad de la muestra se subcultivó en un disco de Agar Sangre y se incubaron a 35 grados centígrados por otras 24 horas. Se observaron los discos y las colonias sospechosas fueron confirmadas como Streptococcus del grupo B con una prueba de aglutinación con Látex. Este método de recolección y procesamiento es consistente con los lineamientos del Center for Disease Control and Prevention 6. Se realizó una encuesta a cada paciente que incluía información sobre variables sociodemográficas (edad, procedencia, escolaridad y ocupación); clínicas (gestas, paridad, edad gestacional, número de compañeros sexuales y antecedente de enfermedades de transmisión sexual); y microbiológicas (resultado del cultivo). Los resultados se presentan como números y porcentajes de las variables estudiadas.se utilizaron medidas de tendencia central para describir los resultados.

3 Prevalencia de la colonización recto-vaginal pos streptococcus del 223 Resultados Se estudiaron 84 pacientes de las cuales la edad media fue de /- 5.3 años (rango años).el 97.6% de las pacientes procedía de una zona urbana siendo el 99% alfabetas y 70.2% laboralmente activas. En el Cuadro No. 1 se resumen los datos sociodemográficos de las pacientes estudiadas. El 69% de las pacientes había tenido embarazos previos, únicamente el 3.6% más de 5 embarazos, sin embargo todas negaron infecciones por Streptococcus del Grupo B en embarazos previos. El 77% de las pacientes había tenido un solo compañero sexual, ninguna más de dos, y todas negaron haber contraído alguna enfermedad de transmisión sexual con anterioridad (ver Cuadro No. 2). Dos (2.4%) pacientes tuvieron cultivos positivos para Streptococcus del Grupo B. De las 82/84 (97.6%) pacientes con cultivos negativos para Streptococcus del grupo B en 28/84 (33.3%) se aislaron otros microorganismos siendo los mas frecuentes las Enterobacteriaceae (Cuadro No. 3). Cuadro No. 1. Características Sociodemográficas, IHSS, , N=84 Edad (años) Escolaridad Ocupación n (%) <19 2 (2) (54) (40) >40 3 (4) Primaria 23 (27) Secundaria 43 (51) Universitaria 17 (20) Ninguna 1 (1) Ama de casa 22 (26) Estudiante 3 (4) Obrera 22 (26) Profesional 14 (17) Técnico 23 (27) Gesta Para Cuadro No. 2. Características clínicas, IHSS , n=84 n (%) 1 26 (31) 2 22 (26) 3 24 (29) 4 ó > 12 (14) 0 28 (33) 1 25 (30) 2 23 (27) 3 ó > 8 (10) No Compañeros sexuales 1 65 (77) 2 19 (23) 3 ó > 0 (0) Cuadro No. 3. Microorganismos aislados en cultivos recto-vaginales, IHSS , n=84 Microorganismo n (%) Citrobacter diversus 7 (8) Streptococcus grupo D 6 (7) Enterobacter aglomerans 3 (5) Enterococcus faecalis 2 (2) Klebsiella pneumoniae 2 (2) Staphylococcus haemolyticcus 2 (2) Candida albicans 2 (2) Streptococcus agalactiae 2 (2) Serratia rubideae 1 (1) Staphylococcus aureus 1 (1) Escherichia coli 1 (1) Streptococcus faecalis 1 (1) Ninguno 54 (66) Discusión La prevalencia de colonización rectovaginal por SGB en mujeres embarazadas encontrada en nuestro estudio se encuentra muy por abajo de la reportada en otros países. 4-6 Por consiguiente analizaremos las características socio-demográficas y clínicas de la población de nuestro estudio y

4 224 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2007 las de las poblaciones objeto de estudio en otros países 4-6, para así tratar de explicar las diferencias encontradas. Estudios transversales en Estados Unidos de América han encontrado tasas de colonización recto-vaginal mas altas en mujeres afro-americanas en comparación con otras razas y estudios internacionales confirman estas diferencias. La colonización vaginal es inusual en la infancia pero se vuelve mas común en la adolescencia 8, se cree que esto se relaciona con el inicio de la actividad sexual; como también estudios recientes en mujeres estudiantes de secundaria encontraron que la nueva adquisición era bastante frecuente entre las mujeres sexualmente activas 9, por lo cual su presencia se ha ligado a la actividad sexual. En nuestro estudio, la mayoría de las pacientes había tenido un solo compañero sexual, ninguna más de dos, y todas negaron haber contraído alguna enfermedad de transmisión sexual con anterioridad (ver Cuadro No. 2). En un estudio realizado en México se encontró que las mujeres con mayor probabilidad de colonización por SGB eran aquellas con mas de 5 embarazos, residentes de poblaciones con alto índice de pobreza y en cuyos hogares la cabeza de familia trabajaba en la agricultura 10. En nuestro estudio un bajo porcentaje de las pacientes habían tenido mas de 5 embarazos (ver Cuadro No. 2), la mayoría de las pacientes procedía de una zona urbana siendo la mayor parte alfabetas y un alto porcentaje laboralmente activas (ver Cuadro No. 1). Además de lo antes mencionado se sabe que la colonización por SGB puede ser transitoria crónica o intermitente, encontrando una menor incidencia en los últimos tres meses del embarazo, periodo durante el cual adquiere mayor importancia clínica, motivo por el cual se recomienda realizar el cultivo en esta época; por lo anterior, en nuestro estudio decidimos recolectar las muestras en esta etapa del embarazo, sin embargo en la literatura revisada no se especifica la edad gestacional en que fueron recolectadas las muestras. Es importante recalcar que en la mayoría de pacientes con cultivos negativos para SGB se aisló otro microorganismo (ver Cuadro No. 3) a pesar que los medios de cultivo se encontraban suplementados con antibióticos (aminoglucósidos) para el aislamiento selectivo de SGB; el crecimiento de estos gérmenes puede ser debido al tamaño del inóculo o a resistencia bacteriana a dichos antibióticos. Lo reportado en nuestro estudio concuerda con los gérmenes aislados en un estudio de sepsis neonatal temprana llevado a cabo en nuestro país. 11 Uno de los objetivos de este estudio fue determinar, según los resultados, si existe o no la necesidad de una estrategia para disminuir la transmisión materno-fetal del SGB. Se han propuesto varias estrategias para prevenir la enfermedad por SGB en el recién nacido, las cuales incluyen: tratamiento prenatal de las mujeres embarazadas para eliminar la colonización, tamizar a las mujeres embarazadas para detectar colonización por SGB y tratamiento durante el parto, y tratamiento durante el parto de todas las mujeres con factores de riesgo específico para infección neonatal de inicio temprano. Se demostró que la estrategia por tamiz era 50% más efectiva en prevenir la enfermedad perinatal por SGB 12. Basados en este estudio, el CDC en colaboración con el American Collage of Obstetricians and Gynecologists y la American Academy of Pediatrics publicaron nuevos lineamientos para la Profilaxis antibiótica intraparto en el 2002, en los cuales el principal cambio es la recomendación universal de la realización de cultivo tamiz para SGB. 6 La estrategia basada en factores de riesgo es mucho más simple de implementar y considerando la baja prevalencia de colonización rectovaginal por SGB encontrada en nuestra población y tomando en cuenta que en la institución no se cuenta con los insumos necesarios para implementar una estrategia basada en tamizaje, y que implementarla conllevaría altos costos, consideramos que

5 Prevalencia de la colonización recto-vaginal pos streptococcus del 225 la profilaxis antibiótica intraparto para SGB deberá realizarse con una estrategia basada en factores de riesgo, mientras se realicen estudios que demuestren la verdadera incidencia de sepsis neonatal temprana por SGB. Por las diferencias sociodemográficas y clínicas encontradas sugerimos que el presente estudio se lleve a cabo en una institución con una población de características diferentes para tener una visión más amplia de la situación a nivel nacional, como también repetirlo en nuestra institución a mediano plazo, ya que podría cambiar la población estudiada con los cambios de cobertura del IHSS. Asimismo, basados en los microorganismos identificados en el presente estudio recomendamos que sean revisados los protocolos de profilaxis antibiótica en la ruptura prematura de membranas y los protocolos de tratamiento antibiótico inicial de los recién nacidos potencialmente sépticos o con sepsis neonatal temprana. AGRADECIMIENTO Reconocemos la valiosa colaboración de los médicos especialistas, en especial a la Dra. Laura Cerna y a la Dra. Wendy Cárcamo, como también a los médicos residentes y personal auxiliar de enfermería de la consulta externa de Gineco-obstetricia del IHSS sin quienes no habría podido llevarse a cabo el presente estudio. Bibliografía 1. De Cueto M, De la Rosa M. Prevention of neonatal infection by Streptococcus agalactiae. A firmly established topic. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21(4): Cunnigham G, Gant N, Leveno K, MacDonald P, Gilstrap L. Complicaciones médicas del embarazo en Obstetricia de Williams. 21 Ed. Bogotá: Editorial médica panamericana; p Kumate J. Infecciones perinatales En: Kumate J, Muñoz O. Gutierrez G. Manual de Infectología Clínica. 15 Ed México: Mendez Editores; 1998 p American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of earlyonset Group B Streptococcal Disease in Newborns. ACOG Committee Opinion Obstet Gynecol 2002; 100: Andreu A, Sanfeliu I, Viñas L, Barranco M, Bosch J, Dopico E, et al. Decreasing incidence of perinatal Group B Streptococcal disease (Barcelona ). Relation with Hospital prevention policies. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21(4): Schrag S,Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC.MMWR Recomm Rep 2002; 51 (RR-11): Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP. The Epidemiology of Group B streptococcal colonization in pregnancy. Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Obstet Gynecol 1991; 77: Hamerschlag MR, Baker CJ, Alpert S. Colonization with Group B Streptococci in girls under 16 years of age. Pediatrics 1977; 60: Meyn LA, Moore DM, Hillier SL, Krohn MA. Association of sexual activity with colonization and vaginal acquisition of Group B Streptococcus in non pregnant women. Am J Epidemiol 2002; 155: Ocampo-Torres M, Sanchez HJ, Nazar BA,Castro AE, Cordero B. Factors associated with Streptococcus Group B colonization in pregnant women in Los Altos, Chiapas. An Esp Pediatr 1998; 48 (3): Castellanos-Madrid M, Aguilar-Lanza C. Ruptura prematura de membranas y su relación con sepsis neonatal temprana en recién nacidos de término, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras. Rev Med Post UNAH 2001; 6 (2): Schrag SJ, Phill D, Zell ER, Stat M, Lynfield R, Roome A, et al. A Population based comparison of strategies to prevent early-onset Group B Streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002; 347:233-9.