COLONIZACIÓN E INFECCIÓN POR ESCHERICHIA COLI, PRODUCTOR DE BETA-LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS CON CÁNCER

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1 COLONIZACIÓN E INFECCIÓN POR ESCHERICHIA COLI, PRODUCTOR DE BETA-LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS CON CÁNCER Investigador principal: Dr. Francesc Gudiol Munté Hospital Universitari de Bellvitge Duración: 3 años

2 1. Resumen Las infecciones por E. coli productor de beta-lactamasas de espectro extendido (E. coli-blee) están aumentando en nuestra comunidad. Los pacientes neutropénicos con cáncer pueden constituir un grupo especial de riesgo para estas infecciones, con una elevada morbilidad-mortalidad asociadas. Además, las opciones terapéuticas para el tratamiento de las infecciones por E. coli-blee suelen ser limitadas, ya que a menudo estos microorganismos son resistentes a la mayoría de antibióticos utilizados en la práctica clínica. Hasta la fecha no se han realizado estudios específicos en esta población de pacientes inmunodeprimidos con neutropenia. Por este motivo, se ha diseñado un estudio de cohortes observacional, prospectivo y policéntrico, en el que los objetivos han sido determinar: 1. Las tasas de colonización intestinal por E. coli-blee. 2. Los factores de riesgo para la colonización intestinal por E. coli-blee. 3. La incidencia de las infecciones por E. coli-blee. 4. La epidemiología molecular de E. coli-blee, analizando los diferentes patrones y mecanismos de resistencia. 5. Y como objetivo secundario, evaluar la influencia de las infecciones por E. coli-blee en la evolución de los pacientes. Para realizar este estudio se han incluido todos los pacientes adultos hospitalizados con leucemia aguda o trasplante de progenitores hematopoyéticos en situación de neutropenia (<500/mm 3 ) durante 2 años (2006 y 2007) en dos hospitales universitarios de Barcelona: Hospital Duran i Reynals y Hospital Germans Trias i Pujol. Se ha realizado una valoración clínica diaria de los pacientes y se han recogido todos los datos necesarios mediante un protocolo de recogida de datos, que posteriormente se han introducido en una base de datos específica. Se han recogido frotis rectales al inicio de cada episodio de neutropenia y consecutivamente cada siete días, hasta la recuperación de la neutropenia o la muerte. Se ha realizado la 2

3 detección de E. coli-blee en las muestras rectales y clínicas, donde se han realizado los estudios microbiológicos correspondientes (estudio de sensibilidad antibiótica, tipos de BLEE y relación clonal entre los aislamientos). 2. Resultados En total se han incluido 219 episodios en 162 pacientes, con una mediana de episodios por paciente de 1,3 (1-4), y con una mediana de frotis por episodio de 4,34 (2-13). Hemos observado una tasa de colonización fecal por E. coli-blee en el momento del ingreso del 14% (30 episodios) y este porcentaje ha aumentado durante el período de hospitalización hasta el 30% (65 episodios). Se ha realizado un estudio univariante y multivariante para identificar los factores de riesgo de adquisición de una cepa de E. coli productora de BLEE, y no hemos observado diferencias significativas entre el grupo de colonizados y no colonizados en cuanto a la mayoría de características demográficas y clínicas más relevantes (edad, sexo, enfermedad de base, trasplante de progenitores hematopoyéticos, manipulaciones previas, etc.). Únicamente hemos identificado como factor de riesgo independiente de colonización por E. coli-blee la administración de antibióticos sistémicos en los 30 días previos al episodio de neutropenia (tabla 1), sin observar diferencias en el tipo de antibiótico administrado. 3

4 Tabla 1. Factores de riesgo de colonización fecal por E. coli-blee Factor de riesgo RR ajustado (IC 95%) p Edad (años, mediana) 0,99 (0,97-1,02) 0,79 Sexo (mujer) 1,46 (0,77-2,76) 0,24 Contacto con el sistema sanitario 0,55 (0,26-1,19) 0,13 Tratamiento antibiótico previo (30 días) 5,03 (2,69-9,39) < 0,001 Se ha realizado la caracterización del tipo de BLEE en 59 cepas de E. coli- BLEE aisladas, obteniendo los siguientes resultados: - Tipo CTX-M en 48 cepas: o CTX-M-9 en 33. o CTX-M-1 en Tipo SHV en 11 cepas. En 4 cepas se detectaron simultáneamente una BLEE y una beta-lactamasa tipo OXA (3 cepas junto con una BLEE tipo CTX-M-1 y una cepa junto con una BLEE tipo SHV). Mediante estudio de electroforesis en campo pulsado se han identificado 53 genotipos diferentes en 59 cepas, obtenidas de 53 pacientes. Por otro lado, el estudio de resistencia antimicrobiana ha mostrado una tasa de resistencia a los antibióticos no beta-lactámicos en los dos hospitales de 11,8% vs. 40,6% a la gentamicina, 11,8% vs. 46,9% a la tobramicina, 76,5% vs. 90,6% al ciprofloxacino y 64,7% vs. 68,8% al cotrimoxazol. La tabla 2 muestra la evolución de los episodios colonizados por E. coli-blee comparado con los pacientes no colonizados. No se han observado diferencias significativas en el número de episodios de infección entre los dos grupos, y la tasa de bacteriemia por E. coli-blee y E. coli-noblee ha sido similar en los dos grupos. Tampoco se han observado diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la mortalidad precoz y global durante el ingreso hospitalario. 4

5 Tabla 2. Evolución de los pacientes según la colonización fecal por E. coli- BLEE Colonizados Características por E. coli-blee No colonizados N=154 (%) p N=65 (%) Uno o más episodios febriles 63 (97) 145 (94) 0.3 Infecciones por episodio (mediana ± DS) 1.54 ± ± Episodios de infección Documentados clínicamente Documentados microbiológicamente Infecciones por E. coli-noblee Bacteriemia Infección del tracto urinario Infecciones por E. coli-blee Bacteriemia Infección del tracto urinario Ingreso en la unidad de cuidados intensivos Días de hospitalización (mediana ± DS) Días de tratamiento antibiótico (mediana ± DS) Mortalidad precoz durante el ingreso (7 días) Mortalidad global durante el ingreso 67 6 (9) 61 (91) 15 (25) 8 (13) 7 (11,5) 1 (1,6) 1 (1,6) (6) 116 (94) 15 (13) 13 (11) 2 (2) 2 (2) 1 (1) 1 (1) - 0,3 0,3 0,07 0,7 0,006 0,9 0,6 0,4 6 (9) 14 (9) 0,9 30,32 ± 13,66 29,05 ± 12,11 0,5 19,34 ± 12,45 19,39 ± 13,55 0,9 1 (1,5) 0 0,1 7 (11) 17 (11) 0,9 5

6 3. Relevancia y posibles implicaciones clínicas de los resultados finales obtenidos En nuestro estudio hemos observado que la incidencia de colonización fecal por E. coli-blee en nuestra comunidad es alta, y esta incidencia aumenta sustancialmente durante el ingreso hospitalario. Esta incidencia emergente coincide con el aumento que se está observando en todo el mundo. En nuestra población de estudio, no hay apenas datos demográficos ni clínicos que nos permitan identificar a los pacientes con riesgo de estar colonizados por E. coli-blee. No obstante, el antecedente de haber recibido antibióticos previamente se ha identificado como factor de riesgo independiente, tal y como se ha descrito previamente en la bibliografía científica en otras poblaciones de pacientes. Por otro lado, a pesar de que las infecciones por E. coli han sido las complicaciones infecciosas más frecuentes, las cepas de E. coli no productor de BLEE han sido las predominantes, incluso en el grupo de pacientes colonizados. La tasa de bacteriemia por E. coli-noblee se ha situado alrededor del 12% en los dos grupos, mientras que la tasa de bacteriemia por E. coli-blee ha sido baja (<2%); este hecho hace pensar que las cepas de E. coli-noblee son las predominantes cuantitativamente a nivel intestinal, incluso en las personas en las que se detecta colonización por BLEE, y que es posible que también sean más invasivas, a pesar de que este hecho no ha sido estudiado. Así pues, la colonización fecal por E. coli- BLEE no se ha traducido en un aumento significativo de las infecciones invasivas por estas cepas y, en consecuencia, no ha tenido un impacto negativo en la evolución de los pacientes, incluyendo la mortalidad. Por su parte, en un estudio complementario enfocado a los pacientes con bacteriemia por E. coli-blee, hemos observado que los pacientes neutropénicos infectados por estas cepas tienen un peor pronóstico. Considerando que el tratamiento de elección de las infecciones graves por E. coli-blee son los carbapenémicos, se podrían considerar como el tratamiento empírico inicial de elección en una situación epidemiológica como la nuestra, donde la tasa de colonización es alta. Sin embargo, la falta 6

7 de un impacto negativo en la evolución clínica de los pacientes y la posibilidad de hacer un uso excesivo de carbapenémicos, con las consecuencias que pueden derivarse, aconseja ser prudente en este punto a falta de más estudios. Asimismo, la realización rutinaria de un frotis rectal a los pacientes neutropénicos con el fin de identificar aquellos que son portadores de una cepa productora de BLEE tampoco parece ser costeefectivo. 4. Publicaciones Calatayud, L., M. Arnan, J. Liñares, M. A. Dominguez, C. Gudiol, J. Carratalà, M. Batlle, J. M. Ribera, and F. Gudiol. Prospective study of fecal colonization by extended-spectrum β-lactamaseproducing Escherichia coli in neutropenic patients with cancer. Antimicrob. Agents Chemother : Gudiol C, Calatayud L, Garcia-Vidal C, Lora-Tamayo J, Cisnal M, Duarte R, Arnan M, Marin M, Carratalà J, Gudiol F. Bacteraemia due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli (ESBL-EC) in cancer patients: clinical features, risk factors, molecular epidemiology and outcome. J Antimicrob Chemother Feb;65(2): Arnan M, Gudiol C, Calatayud L, Liñares J, Domínguez MA, Batlle M, Ribera JM, Carratalà J, Gudiol F. Risk Factors for, and Clinical Relevance of, Fecal Extended-Spectrum β- Lactamase producing Escherichia coli (ESBL-EC) Carriage in Neutropenic Patients with Hematological Malignancies. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (remitido para su publicación). 7

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