Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. Tomo LXXIV Junio 1999 N. 6

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1 Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología Tomo LXXIV Junio 1999 N. 6 Contenido - Contents Editorial: Cirugía bilateral simultánea de la catarata. Coret Novoa A, Martínez Castillo V, Elias Amat D Artículos Originales: Tomografía óptica de coherencia (OCT) en pacientes con degeneración macular asociada a la edad. Optical coherence tomography (OCT) in patients with age-related macular degeneration. García-Layana A, Munuera Gil JM, Moreno-Montañés J, Aliseda Pérez de Madrid D Retratamiento del edema macular diabético clínicamente significativo (EMDCS): efecto sobre campo visual. Retreatment of clinically significant diabetic macular edema (CSDME): effect on visual field. Roldán-Pallarés M, Hussein el Bromboly T Reproducibilidad y precisión de la perimetría TOP. Reproducibility and accuracy of the TOP perimetry. Martínez Piñero A, Pareja Ríos A, Mesa Moreno C, González de la Rosa M La escleritis asociada a la enfermedad intestinal inflamatoria. Scleritis associated with inflammatory bowel disease. Sainz de la Maza M, Manzano P, Foster S Eficacia de la profilaxis prequirúrgica en pacientes operados de catarata. Efficacy of preoperative prophilaxis in cataract surgery. Vergés Roger C, Folch Civit J, Gil García M, Eliá S Edema macular diabético: fotocoagulación, sensibilidad al contraste (lejos), AV inicial. Diabetic macular edema: photocoagulation, far-contrast sensitivity, initial VA. Roldán-Pallarés M, Hussein el Bromboly T Sección histórica: Noticias de oftalmías en la región valenciana (1845). López de Letona C Sección iconográfica: Lucha contra la droga. Noguera Palau JJ

2 CIRUGÍA BILATERAL SIMULTÁNEA DE LA CATARATA CORET NOVOA A 1, MARTÍNEZ CASTILLO V 1, ELIAS AMAT D 1 EDITORIAL Cuando el Dr. García Layana tuvo la gentileza de pedirme una editorial con este título me vino a la memoria un Congreso de la Sociedad Española, en que unos compañeros presentaron lo que es verdaderamente una cirugía bilateral simultánea de la catarata, mientras uno operaba el ojo derecho, el otro operaba el ojo izquierdo; se armó un pequeño tumulto de desaprobación en la sala y que yo sepa no se consolidó esa iniciativa. Creo que el concepto actual no es ese, sino al operar un ojo después de otro en la misma sesión, aunque no sea por el mismo cirujano. En la época de la cirugía intracapsular en que el promedio de la edad del paciente era mayor, en que la anestesia era muchas veces general, en que existía oclusión bilateral y en que se hacía un reposo en cama de varios días, con todos los riesgos y molestias para el paciente que todo esto suponía, el tratamiento quirúrgico bilateral estaba más justificado que hoy y yo lo realizaba en un 50% de mis pacientes. Con el comienzo de la cirugía extracapsular y la facoemulsificación abandonamos totalmente la cirugía bilateral simultánea; bastante trabajo teníamos para realizar las nuevas técnicas, como para andar con simultaneidades, a pesar de que algún paciente nos lo pedía, argumentando que se lo habíamos hecho a algún conocido suyo en la época intracapsular; para no andar con demasiadas explicaciones, que no venían a cuento, le soltábamos una pequeña invención nuestra: la OMS lo desaconseja actualmente. El posterior dominio de la técnica y la presión de algunos pacientes nos inclinó otra vez a la simultaneidad, que practicamos sólo en algunos casos. La Academia Americana de Oftalmología en 1996 dice: La cirugía no se debe realizar en ambos ojos al mismo tiempo por el riesgo potencial de pérdida visual bilateral. Sin embargo, existen determinadas circunstancias bajo las cuales se puede realizar, pero éstas deben ser minuciosamente estudiadas. Los principales argumentos en contra de la cirugía bilateral simultánea son: (1) el riesgo potencial de endoftalmitis, (2) el riesgo de complicaciones intraoperatorias y la inflamación postoperatoria, (3) error en el cálculo biométrico. 1. Riesgo potencial de endoftalmitis: la incidencia de endoftalmitis confirmada por cultivo en la cirugía de la catarata es según Aaberg (1998) de 0,092%. Sabemos que las bacterias detectadas en vítreo en estos casos son genéticamente iguales a las de la flora conjuntival y palpebral, por ello el objetivo de la profilaxis preoperatoria es disminuir el número de microorganismos en la superficie ocular pero no conseguir esterilizar dicha superficie. La rotura de la técnica aséptica como causa de endoftalmitis es sumamente rara. Por ello, aunque estadísticamente autores como Beatty demuestren que la cirugía bilateral no está asociada con un aumento en la incidencia de endoftalmitis la posibilidad de endoftalmitis bilateral siempre está presente, aun teniendo exquisito cuidado en la realización de la asepsia y esterilización del campo. 2. Riesgo de complicaciones intraoperatorias como la hemorragia coroidea y complicaciones postoperatorias: como la uveítis postoperatoria. 3. Error en el cálculo biométrico: 3.1. Hoy en día consideramos la cirugía de cataratas una cirugía refractiva. Por ello nuestro objetivo es conseguir la mejor agudeza visual sin corrección en el postoperatorio. Pese a la utilización de fórmulas cada vez más precisas sabemos que existe un riesgo de error que aumenta en ojos hipermétropes y grandes miopes. Por ello tras operar el primer ojo esperamos al menos dos días para operar el segundo ojo, pudiendo ajustar de esta forma el cálculo de la lente en el segundo ojo ante un posible error Pacientes operados de cirugía refractiva: en pacientes operados de queratotomía radial el cálculo de la lente es complejo y si no disponemos de la historia refractiva del paciente, la posibilidad de error aumenta. En los pacientes que hemos intervenido hemos observado una hipermetropía postoperatoria durante los primeros días y poste- 1 Instituto Oftalmológico de Barcelona. España.

3 riormente hemos tenido un error de +1,5 D pudiendo ajustar el segundo ojo en base al resultado del primero. En pacientes operados de PRK y LASIK hemos seguido el mismo procedimiento. Creemos que las únicas situaciones en las que la cirugía bilateral se encuentra justificada, es en los siguientes casos: pacientes con síndrome de Down, glaucoma bilateral facomórfico, cataratas congénitas bilaterales, pacientes con problemas cerebrales y pacientes que insistan mucho en ello y acepten los posibles riesgos, tras serles debidamente explicados. En definitiva, olvidémonos hoy por hoy y siempre que sea posible de la cirugía bilateral simultánea. BIBLIOGRAFÍA Zwaan J. Simultaneous surgery for bilateral pediatric cataracts. Ophthalmic Surg Lasers 1996; 27: Beatty S, Aggarwal RK, David DB, Guarro M, Jones H, Pearce JL. Simultaneous bilateral cataract extraction in the UK. Br J Ophthalmol 1995; 79: Good WV, Hing S, Irvine AR, Hoyt CS, Taylor DS. Postoperative endophthalmitis in chidren following cataract surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1990; 27:

4 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: ARTÍCULO ORIGINAL TOMOGRAFÍA ÓPTICA DE COHERENCIA (OCT) EN PACIENTES CON DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT) IN PATIENTS WITH AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION GARCÍA-LAYANA A 1, MUNUERA GIL JM 2, MORENO-MONTAÑÉS J 1, ALISEDA PÉREZ DE MADRID D 1 RESUMEN Objetivo: Estudiar mediante el tomógrafo óptico de coherencia (OCT) el estado morfológico de la retina en pacientes con degeneración macular asociada a la edad y determinar la utilidad clínica actual de este sistema en el manejo de esta enfermedad. Métodos: Se utilizó el OCT en 46 pacientes diagnosticados de degeneración macular asociada a la edad de formas tanto exudativas como no exudativas y en siete pacientes con cambios maculares mínimos relacionados con la edad. El diagnóstico clínico se basó siempre en los hallazgos obtenidos mediante la biomicroscopia de polo posterior, la angiografía fluoresceínica y la angiografía con verde de indocianina. Resultados: El OCT fue capaz de detectar drusas blandas, neovascularización coroidea, áreas de atrofia geográfica y desprendimientos del epitelio pigmentado y de la retina neurosensorial. El OCT no fue utilizado nunca como medio para decidir la actitud terapéutica mediante fotocoagulación láser. SUMMARY Purpose: To study morphologically the retina of patients with age-related macular degeneration using optical coherence tomography (OCT) and determine the current clinical usefulness of that system in the management of that disease. Methods: OCT was performed in 46 patients with several forms of exudative and non exudative agerelated macular degeneration and in 7 patients with minor age-related macular changes. Fundus biomicroscopy, fluorescein angiograms and indocyanine green angiography were used in order to obtain the clinical diagnosis. Results: Soft drusen, choroidal neovascularization, geographical atrophy and detachments of the retinal pigment epithelium and the neurosensory retina were found with the OCT scans. OCT was never used to decide laser photocoagulation. Conclusions: OCT is a new and promising technique that may be useful in selected patients in order to evaluate age-related macular degeneration. More progress is required in the development of the system before it can be widely applied in the Recibido: 22/1/98. Aceptado: 17/6/99. Clínica Universitaria de Navarra. Departamento de Oftalmología. Universidad de Navarra. España. 1 Doctor en Medicina. 2 Licenciado en Medicina. Comunicación presentada en el LXXIII Congreso de la S.E.O. (Granada 1997). Correspondencia: Alfredo García-Layana Departamento de Oftalmología. Clínica Universitaria de Navarra C/. Pío XII, Pamplona aglayana@cun.unav.es

5 GARCÍA-LAYANA A, et al. Conclusiones: El OCT es una técnica nueva y prometedora que puede resultar útil en la evaluación de determinados pacientes con el diagnóstico de degeneración macular asociada a la edad. Sin embargo, es necesario que se produzcan significativos avances en el desarrollo de este sistema a fin de que pueda ser aplicado rutinariamente en el manejo clínico de esta enfermedad y en su tratamiento mediante láser. clinical management of that disease and its guided laser photocoagulation. Key words: Optical coherence tomography, agerelated macular degeneration, OCT, ARMD. Palabras clave: Tomografía óptica de coherencia, degeneración macular asociada a la edad, OCT, DMAE. INTRODUCCIÓN La tomografía óptica de coherencia (OCT) es una nueva técnica que permite la visualización de las estructuras oculares in vivo de una manera similar a los ultrasonidos pero empleando la emisión de ondas de luz en vez de ondas acústicas. Esto permite la obtención de imágenes de una gran resolución mediante un método no invasivo y de no contacto. Las imágenes obtenidas recuerdan ligeramente el aspecto de los cortes histológicos utilizando para ello un sistema de pseudocolor basado en la diferente reflectividad de los tejidos (1). Esta técnica ha sido estudiado en diversas situaciones patológicas como son los agujeros maculares, el edema macular, la coroidopatía serosa central, el glaucoma o las alteraciones del segmento anterior del ojo (1-6). Aunque el aspecto morfológico de las lesiones encontradas en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) ya han sido descritas, la verdadera aplicación práctica de esta nueva técnica permanece todavía sin aclarar (7). El propósito de este trabajo es mostrar la experiencia obtenida con el OCT en pacientes con diversos tipos de DMAE y tratar de establecer su utilidad en la práctica clínica para este tipo de patología. SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron 46 pacientes con diagnóstico de DMAE (formas seca o exudativa) y 7 pacientes con cambios maculares asociados a la edad sin disminución de agudeza visual vistos entre febrero y abril de 1997 en la Clínica Universitaria de Navarra. El diagnóstico se realizó en base a la exploración clínica mediante biomicroscopia de polo posterior con lente de 78 dioptrías, realizando una angiografía con fluoresceína (AGF) y una angiografía con verde de indocianina (ICG) en aquellos casos en los que se sospechaba una NVSR. Ambas técnicas se realizaron con un sistema Imagenet 512 (Topcon Instrument, Paramus, NJ). Las NVSR fueron clasificadas basándose en los resultados de la AGF y acorde con los criterios establecidos por el MPS fueron divididas en NVSR clásica, oculta, mixta (parte clásica y parte oculta), desprendimiento seroso del epitelio pigmentado (EPR), desprendimiento hemorrágico del EPR (8). En los casos en los que se encontró una membrana total o parcialmente oculta se realizó una ICG clasificando los resultados como «hot spot», placa, mal definida o no identificable (9). Una paciente con una NVSR identificada mediante biomicroscopia rechazó realizar las pruebas con contraste tras leer el consentimiento informado. En este caso sólo se realizó la exploración mediante OCT. El examen con OCT se realizó con fines académicos y no como criterio diagnóstico. En todos los casos el OCT se realizó con la pupila dilatada aunque esta exploración es posible realizarla también sin midriasis. La exploración fue realizada siempre por el mismo explorador, con un tomógrafo óptico de coherencia de Humphrey Instruments (Carl Zeiss, Inc). 294 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74:

6 OCT en la DMAE Este instrumento mide gracias a un interferómetro el tiempo que tarda la luz en ser reflejada desde los diversos tejidos lo cual depende de la microestructura de los mismos. La luz es emitida por una fuente de luz superluminiscente de láser diodo con una longitud de onda de 840 nm y con una intensidad de 200 µw la cual es considerado como inocua para el ojo. El sistema del OCT está integrado en una lámpara de hendidura modificada que usa fibras ópticas y que lleva incorporada una lente de 78 dioptrías para el enfoque de la retina. La imagen obtenida corresponde a una sección (similar a un eco-b) gracias a la reconstrucción de una secuencia de scanners tipo A obtenidos cuando la luz del OCT se refleja desde la retina. La resolución teórica del OCT ha sido estimada en unas 10 µm. Sin embargo esta resolución es mayor cuando se trata de dos estructuras con una gran diferencia en su reflectividad (como por ejemplo la interfase vitreorretiniana) pero en cambio es menor cuando las estructuras presentan poco contraste entre sí (como por ejemplo entre el epitelio pigmentado de la retina y la coriocapilar). Todos los casos con NVSR estudiados en el presente trabajo eran de reciente diagnóstico aunque algunos de ellos estaban siendo controlados desde hacía algún tiempo por presentar cambios maculares no exudativos. Del resto, la mayoría eran pacientes conocidos por presentar formas secas, lesiones disciformes o alteraciones menores del EPR que acudían para revisión. RESULTADOS Diecisiete pacientes presentaban DMAE forma seca. Aunque en todos los casos las lesiones eran bilaterales, en seis eran lo suficientemente leves como para clasificarlos más bien de maculopatía asociada a la edad. El número de pacientes con una forma exudativa en al menos uno de los ojos fue de 29 (58 ojos). De estos 13 ojos presentaban una membrana neovascular subretiniana (NVSR), y 16 ojos presentaban lesiones disciformes. En el ojo contralateral de estos pacientes existía, en 5 casos una forma seca, en 8 una cicatriz disciforme y en 16 existían tan sólo unos cambios maculares asociados a la edad sin disminución importante de la agudeza visual. Los siete pacientes que presentaban cambios maculares asociados a la edad en ambos ojos, mostraban drusas y movilización de pigmento ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: sin áreas de atrofia ni signos sugestivos de NVSR. De los 12 casos que mostraban una membrana en la AGF, seis eran bien definidas, tres ocultas, 1 parcialmente oculta y 2 con desprendimientos hemorrágicos del EPR. El número excepcionalmente elevado de pacientes con membranas bien definidas puede ser debido a que parte de ellos eran pacientes ya diagnosticados en otros centros y que acudían para el tratamiento con láser y a que otros eran pacientes que estaban realizando controles diarios con la rejilla de Amsler por lo que fueron capaces de detectar la presencia de metamorfopsia de una manera precoz. De los seis pacientes con membranas mal definidas se pudo detectar una NVSR bien definida mediante ICG en 3 de ellos (dos con «hot spot» y uno con una placa de un diámetro de disco). El número de lesiones extrafoveolares y yuxtafoveolares fue de cuatro. El OCT fue capaz de detectar la NVSR en 10 de los 12 pacientes en que dicha membrana había sido confirmada bien mediante la AGF o mediante la ICG. Adicionalmente, en un caso en el que la localización de la NVSR no pudo ser detectada ni mediante la AGF ni mediante la ICG, el OCT detectó la posible NVSR aunque esto no tuvo repercusión a la hora de realizar el tratamiento. Esto es debido a que el programa informático de que se dispone actualmente no es capaz de realizar reproducciones bidimensionales que nos permitan una localización topográfica de la lesión similar a la que se obtiene con la AGF o con la ICG por lo que no es práctico a la hora de realizar fotocoagulaciones con láser de toda la extensión de la lesión. En los dos casos restantes las imágenes eran poco claras y no se hubiese hecho el diagnóstico de NVSR de no haberlo conocido previamente. En el caso en que la paciente rechazó la inyección de contrates, el OCT confirmó la sospecha clínica de NVSR subfoveal. Sin embargo no se realizó la fotocoagulación debido a que fue rechazada por la paciente. Los nueve casos en los que se localizó la membrana (mediante la AGF o la ICG) aceptaron el tratamiento mediante la fotocoagulación láser. De los seis casos con membrana clásica se produjeron recidivas en dos casos. En ambos casos las recidivas se volvieron a producir tras el retratamiento tres veces en un paciente y dos en otro por lo que finalmente se decidió no continuar con la fotocoagulación. De los tres pacientes en los que se realizó fotocoagulación guiada por ICG, 295

7 GARCÍA-LAYANA A, et al. en uno se produjo la reabsorción completa del desprendimiento serohemorrágico del EPR y en uno de forma incompleta y en el otro no se produjeron cambios. Los hallazgos del OCT no sirvieron para guiar la fotocoagulación ni para establecer la estrategia del tratamiento. La figura 1 muestra el aspecto normal de la región foveal. Las drusas blandas (fig. 2) se observaron como elevaciones del contorno del EPR sin la presencia de una sombra de baja reflectancia presente a nivel de la coroides que es típico de un desprendimiento del EPR (fig. 3). Las áreas de atrofia típicas de la DMAE seca se observaron como una zona bien definida de Fig. 3: Tomografía óptica de coherencia (OCT) de un desprendimiento seroso del epitelio pigmentado de la retina. Fig. 1: Tomografía óptica de coherencia (OCT) de la región foveal normal. hiperfluorescencia coroidea debida al aumento de penetrancia de la luz tanto incidente como reflejada a través del EPR atrófico. La retina neurosensorial suele estar tan disminuida que puede llegar a ser casi ausente (fig. 4). Las membranas neovasculares subretinianas se observan como un engrosamiento y pérdida de continuidad de la reflectividad procedente del EPR y la coriocapilar, acompañado en ocasiones de un acúmulo de líquido a nivel de la retina neurosensorial (edema macular) (figs. 5 y 6). En los casos en los que la NVSR no estaba bien definida angiográficamen- Fig. 2: Tomografía óptica de coherencia (OCT) de una drusa blanda. Fig. 4: Tomografía óptica de coherencia (OCT) de un área de atrofia coriorretiniana. 296 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74:

8 OCT en la DMAE Fig. 5: Tomografía óptica de coherencia (OCT) de un desprendimiento seroso neurosensorial y del epitelio pigmentado de la retina. Fig. 7: Tomografía óptica de coherencia (OCT) de un edema macular quístico. Fig. 6: Tomografía óptica de coherencia (OCT) de una membrana neovascular subretiniana. Fig. 8: Tomografía óptica de coherencia (OCT) de una cicatriz inmediatamente tras la fotocoagulación de una membrana neovascular. te se observaba la presencia de un edema importante a nivel de la retina neurosensorial cuyo relleno con contraste durante la AGF ocultaba la membrana. En la figura 7 se observa la presencia de un edema quístico que traduce la presencia de una lesión de larga evolución. Tras la fotocoagulación con láser se observaba de forma inmediata una zona de aumento de la reflectividad que se correspondía con la lesión blanquecina obtenida con la quemadura de láser (fig. 8). En las cicatrices antiguas se observaba una atrofia del grosor de la retina lo que favorece la presencia de una aumento de reflectividad similar a la observada en los casos de atrofia geográfica (fig. 9). En las cicatrices disciformes se observaba una desestructuración y pérdida de la morfología normal de la retina con una adelgazamiento e incluso atrofia de la retina neu- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74:

9 GARCÍA-LAYANA A, et al. Fig. 9: Tomografía óptica de coherencia (OCT) de una cicatriz de fotocoagulación a los dos meses del tratamiento. rosensorial mientras que el complejo EPR-coriocapilar mostraba en ocasiones un aumento de la reflectividad (fig. 10). DISCUSIÓN El OCT permite la visualización mediante cortes tomográficos de la retina de una manera no invasiva y sin contacto con el ojo. La exploración puede ser realizada sin dilatar la pupila aunque Fig. 10: Tomografía óptica de coherencia (OCT) de una cicatriz disciforme secundaria a una membrana neovascular que recidivó tras el tratamiento con láser. la obtención de imágenes es más sencilla tras la midriasis farmacológica, por lo que en general es preferible realizarlo de esta forma. Sin embargo al utilizar una cámara por infrarrojos puede ser útil en pacientes que rechacen la dilatación pupilar por motivos personales. Igualmente al no precisar de la inyección de contrastes intravenosos puede ser útil para confirmar la presencia de una NVSR en aquellos pacientes que rechacen la realización de este tipo de pruebas. Al ser una técnica exenta de efectos secundarios conocidos en la actualidad no es necesario firmar un consentimiento informado al contrario de lo que sucede con la AGF o la ICG. Sin embargo, pese a que esta técnica, ha demostrado su utilidad en la identificación de las lesiones, la difícil correlación topográfica entre los hallazgos del OCT y el aspecto del fondo de ojo hace que su aplicación en el tratamiento láser de las lesiones no sea posible en la actualidad. Es posible que próximas mejoras en el sistema de software utilizado pueda aumentar las aplicaciones de este prometedor sistema. En la actualidad el sistema tiene el valor de servir como confirmación diagnóstica. Sin embargo, en nuestra experiencia generalmente no es superior a la exploración mediante biomicroscopia de polo posterior realizada por un explorador medianamente experimentado. Tan sólo en algunos casos permite diferenciar la presencia de líquido subretiniano aunque esté presente en cantidades mínimas gracias a su resolución de 10 µm y diferenciarlo de la presencia de un edema macular de origen intrarretiniano. El primero aparece como una zona no reflectante entre el EPR y la retina neurosensorial, mientras que el edema se observa con un engrosamiento de la retina y un descenso difuso de la reflectividad. También es fácil diferenciar los desprendimientos del EPR frente a los desprendimientos de la retina neurosensorial. La diferenciación de la imágenes de una NVSR y de una cicatriz disciforme pueden ser difíciles de diferenciar aunque en las membranas de reciente aparición la retina neurosensorial puede estar más o menos conservada o algo engrosada debido a la presencia de edema, mientras que en la cicatriz disciforme ésta suele estar más bien atrófica. Hee y Puliafito clasifican las NVSR en bien definidas, pobremente definidas, desprendimiento seroso del EPR, desprendimiento fibrovascular del EPR y desprendimiento hemorrágico del EPR (7). En la actualidad y teniendo en cuenta las limitaciones que desde el punto de vista terapéutico proporciona el OCT no parece 298 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74:

10 OCT en la DMAE útil la anterior clasificación más que desde un punto de vista académico. Los anteriores autores creen que esta técnica puede ser útil en la valoración de las membranas neovasculares que puedan ser susceptibles de cirugía macular (7). Sin embargo, en la actualidad la única ventaja de esta técnica es que es mejor tolerada por los pacientes, que la exploración mediante biomicroscopia o la inyección de contrastes realizada en la AGF o la ICG. Sin embargo la completa demarcación de la membrana es una condición imprescindible para la realización del tratamiento láser y en la actualidad esto no es posible con el OCT debido a que los cortes tomográficos obtenidos muestran tan sólo la imagen de un fino corte de la retina. El tiempo necesario para adquirir una tomografía es de aproximadamente 2,5 segundos lo que impide la adquisición de un número adecuado de imágenes que permita definir completamente la membrana. Además la definición y la experiencia adquirida en la interpretación de imágenes obtenidas mediante la AGF hace que esta técnica sea todavía de elección a la hora de definir el tratamiento a realizar en casos de DMAE exudativa. En resumen, el OCT permite la obtención de imágenes sugestivas de NVSR, de desprendimientos del EPR y de la retina neurosensorial, de drusas y de áreas de atrofia geográfica, con características propias. En la actualidad es necesario el desarrollo de nuevas formas de adquisición de imágenes que permitan la reconstrucción tridimensional de áreas extensas de retina a fin de demarcar mejor la NVSR, así como estudios en los que el tratamiento esté basado en los datos obtenidos con el OCT a fin de ampliar la aplicación clínica de este nuevo y prometedor sistema de diagnóstico. BIBLIOGRAFÍA 1. MR, Izatt JA, Swanson EA et al. Optical coherence tomography of the human retina. Arch Ophthalmol 1994; 112: Puliafito CA, Hee MR, Lin CP et al. Imaging of macular diseases with optical coherence tomography. Ophthalmology 1995; 102: Hee MR, Puliafito CA, Wong C et al. Quantitative assessment of macular edema with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 1995; 113: Hee MR, Puliafito CA, Wong C et al. Optical coherence tomography of central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol 1995; 120: Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA et al. Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 1995; 113: Izatt JA, Hee MR, Swanson EA et al. Micrometer-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 1994; 112: Hee MR, Baumal CR, Puliafito CA et al. Optical coherence tomography of agerelated macular degeneration and choroidal neovascularization. Ophthalmology 1996; 103: Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for senile macular degeneration. Results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 1982; 100: Yanuzzi LA, Hope-Ross M, Slakter JS et al. Analysis of vascularized pigment epithelial detachments using indocyanine green videoangiography. Retina 1994; 14: ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74:

11 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: ARTÍCULO ORIGINAL RETRATAMIENTO DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO (EMDCS): EFECTO SOBRE CAMPO VISUAL RETREATMENT OF CLINICALLY SIGNIFICANT DIABETIC MACULAR EDEMA (CSDME): EFFECT ON VISUAL FIELD ROLDÁN-PALLARÉS M 1, HUSSEIN EL BROMBOLY T 2 RESUMEN Objetivo: Estudiar la repercusión sobre cambios en el campo visual (CV) del retratamiento con láser del edema macular diabético clínicamente significativo (EMDCS). Métodos: Seleccionamos inicialmente 90 ojos con EMDCS y AV 20/20 correspondientes a 90 pacientes en situación de control metabólico, la media de edad era de 56,92 años. La AV y el CV con valor foveal (VF) (Humphrey Visual Field Analyzer, programas 30-1 y macular) se exploraban antes, después del tratamiento con láser y durante el período de seguimiento (1, 3, 6 y más meses). El retratamiento con láser para el edema macular (EM) se consideró después de más de 6 meses de seguimiento desde el primer tratamiento en 18 ojos (20%). Después del retratamiento se realizaron revisiones a los 1, 3, 6 y más meses Se usaron para el análisis estadístico x2 múltiple y Duncan range test múltiple (p<5%). Resultados: El valor foveal (VF) mejoró con significación estadística después del primer tratamiento (p<0,05). Después del retratamiento los cambios en el CV (VF e índices de CV) no eran estadísticamente significativos. Sin embargo, el VF, la desviación media y la desviación standard del patrón corregido mostraban empeoramiento SUMMARY Purpose: To assess the effect on visual field (VF) of retreatment for clinically significant diabetic macular edema (CSDME). Methods: 90 eyes with CSDME and VA 20/20 were initially selected from 90 patients under metabolic control and average age years. VA and VF with foveal threshold (FT) value (Humphrey Analyzer, 30-1 and macular program) were tested before, after laser treatment and during follow-up (1, 3, 6 and more months). Retreatment with laser for macular edema (ME) was considered after more than six months of follow-up in 18 eyes (20%) that were also followed at 1, 3, 6 and more months after laser. x2 multiple and multiple Duncan's range test were used for statistical analysis (p <5%). Results: FT improved after treatment (p<0.05). After retreatment changes in VF (FT values and VF indeces) were not significant but FT value, Mean Deviation and Corrected Pattern Standard Deviation showed worsening (p<0.05) and number of relative scotomas was increased (although without statistical significance) when compared with the group treated only once (3, 6 months). Conclusions: Rephotocoagulation for CSDME with VA 20/20 must be carefully considered Recibido: 22/1/98. Aceptado: 15/4/99. Hospital Universitario San Carlos. Universidad Complutense. Madrid. España. 1 Doctora en Medicina. 2 Doctor en Medicina. Becario por convenio Hispano-Egipcio. Comunicación presentada en el LXXIII Congreso de la S.E.O. (Granada 1997). Correspondencia: Manuela Roldán Pallarés Rey Francisco, 11, 3.º Madrid

12 ROLDÁN PALLARÉS M, et al. (p<0,05) y el número de escotomas relativos aumentaba (aunque sin significación estadística) cuando comparábamos en las diferentes revisiones (3 y 6 meses), el grupo de retratamiento con el grupo tratado sólo una vez. Conclusiones: La refotocoagulación para el EMDCS con AV 20/20 debe ser considerada con cautela porque no conlleva la mejoría inherente al primer tratamiento. because VF improvement (reported after treatment) cannot be expected. Key words: Rephotocoagulation, clinically significant diabetic macular edema, visual field, foveal threshold. Palabras clave: Refotocoagulación, edema macular diabético clínicamente significativo, campo visual, valor foveal. INTRODUCCIÓN Los efectos beneficiosos de la fotocoagulación para el edema macular diabético han sido demostrados por el grupo ETDRS (1-4). Este grupo introdujo el concepto de «Edema macular diabético clínicamente significativo» (EMDCS) y modificó las indicaciones de tratamiento. En los pacientes diabéticos se han descrito pérdidas de CV periférico, escotomas centrales y disminución general de sensibilidad en el CV (5-7). La retinopatía diabética y el edema macular se han correlacionado estadísticamente con cambios en el campo visual (8,9). Varios autores han aportado la aparición de escotomas en el campo visual como la principal complicación después de la fotocoagulación focal y/o pan-retiniana en la retinopatía diabética (1,10-13). Nosotros hemos encontrado (14-15) mejoría significativa del valor foveal en el grupo de EMDCS después de 6 meses del tratamiento. El único posible efecto adverso del tratamiento sobre el CV fue un número incrementado de puntos con sensibilidad disminuida. El defecto medio (MD) mejoró y no encontramos diferencias significativas ni en profundidad del defecto ni en desviación standard del patrón corregida (CPSD). La finalidad de este estudio ha sido evaluar el efecto del retratamiento del EMDCS en el campo visual. SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO 1. Selección para tratamiento Inicialmente seleccionamos 90 ojos con EMDCS y AV 20/20 correspondientes a 90 pacientes diabéticos en situación de control metabólico (HbA 1 c inferior a 10) y edad entre 40 y 70 años. 2. Selección para retratamiento Consideramos 18 ojos (20%) para retratamiento. Valorábamos el retratamiento cuando detectábamos edema macular clínicamente significativo 6 meses después del primer tratamiento. 3. Técnica de tratamiento con láser Seguíamos tanto en el tratamiento como en el retratamiento la técnica propuesta por ETDRS (1985) (1) que combina tratamiento «focal» para los puntos de fuga focales y tratamiento en «rejilla» en las áreas de edema difuso o de engrosamiento de retina relacionado con áreas de noperfusión de la misma. Para el tratamiento usábamos un aparato Coherent Argon Dye, utilizando luz verde del láser Argón y una lente de Goldman. El tamaño 302 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74:

13 Retratamiento del edema macular diabético clínicamente significativo (EMDCS): efecto sobre campo visual de los impactos era µ, la energía de 170 a 900 mw (media de 211) y el tiempo de exposición de 0,05 a 0,1 segundos. 4. Campo visual (Visual Field Analyzer) Programa 30-1 En este programa valorábamos los índices de campo visual: MD y CPSD. Utilizábamos el programa STATPAC y evaluábamos el número y profundidad del defecto de aquellos puntos con sensibilidad estadísticamente disminuida (mapas de probabilidad de desviación total) (p<0,01). Programa macular Con este programa evaluábamos el valor foveal (VF) y el número y profundidad del defecto de todos los puntos con sensibilidad disminuida. 5. Cambios en el campo visual. Seguimiento Hemos evaluado todos los parámetros del CV al principio del estudio (antes del tratamiento) (2 CV realizado por el paciente), después del tratamiento y durante el período de seguimiento (1, 3, 6 y más meses). También antes y después del retratamiento con láser y durante un período de seguimiento similar (1, 3, 6 y más meses). 6. Análisis estadístico edad de 56,92 años. Durante el período de seguimiento los pacientes han permanecido en situación de control metabólico y tanto en el grupo tratado (n=90) como en el retratado (n=18) no ha habido cambios significativos en la AV. Sólo 5 pacientes del grupo tratado fallaron (cada uno) en una visita de seguimiento (no coincidente en el tiempo) cumplimentamos los datos correspondientes como los valores medios de las visitas anterior y posterior en el tiempo. Analizamos a continuación los cambios ocurridos en ambos grupos en el CV, considerando el Programa macular (1) y el Programa central 30-1 (2) del Analizador de campo Humphrey. 1. Programa macular 1.1. Valor Foveal (VF) El VF final medio después del tratamiento mostraba mejoría estadísticamente significativa cuando se comparaba con el valor medio inicial antes del tratamiento (p<0,05) (fig. 1). No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el VF antes del retratamiento y el valor medio foveal, durante el período de seguimiento, después del retratamiento. Solamente encontramos diferencia estadísticamente significativa entre VF medio cuando comparábamos los valores, durante el período de seguimiento, entre el grupo tratado una vez y el de retratamiento al mes (p=0,002), a los 6 meses (p=0,026) y después de 6 meses (p=0,04), con un mayor porcentaje de empeoramiento y valor inferior de VF medio para el grupo de retratamiento (p<0,05) (tabla I). Hemos utilizado el test de χ2 múltiple y el test de Duncan Range múltiple. Considerábamos siempre un hallazgo estadísticamente significativo cuando la probabilidad de que se debiera al azar fuera menor del 5%. RESULTADOS De los 90 pacientes incluidos en el estudio (según criterios de selección), 56 eran mujeres y 34 varones; 29 no eran dependientes de insulina y 61 eran insulín-dependientes. La glucemia media era de 162 mg%. La duración media de la diabetes era de 11 años (1-30) y la media de Fig. 1: Valor foveal (VF) en grupo tratado y retratado. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74:

14 ROLDÁN PALLARÉS M, et al. Tabla I. Cambios en VF durante el período de seguimiento Tiempo 1.2. Escotomas EMDCS Tratamiento (n=90) Retratamiento (n=18) VF (±DS) VF (±DS) Inicial 31,7 (±3,7) 31,5 (±4,5) 1 mes 33,0 (±3,3) 31,5 (±5,6) 3 meses 32,2 (±3,6) 32,1 (±5,6) 6 meses 33,2 (±3,4) 32,6 (±4,1) >6 meses 33,5 (±3,5) 31,7 (±5,3) Los cambios en el número de escotomas no fueron significativos cuando comparábamos el principio del estudio (antes del tratamiento) con los períodos de seguimiento (después del tratamiento), tampoco encontramos cambios significativos entre antes del retratamiento y las visitas de seguimiento después del retratamiento. El número total de escotomas relativos se incrementaba (aunque sin significación estadística) después del retratamiento cuando comparábamos con el grupo tratado solamente una vez (3,6 meses) (fig. 2). La profundidad de los defectos se encontraba siempre entre 5 y 10 DB y no encontramos diferencia significativa entre el principio y el final del estudio para ninguno de los grupos (tratamiento ni retratamiento), ni entre los dos grupos entre sí, comparados en los mismos períodos de seguimiento. 2. Programa central Desviación media (MD) No hemos encontrado diferencia estadísticamente significativa para el valor MD medio cuando comparábamos valores antes y después del tratamiento. Tampoco cuando comparábamos los valores medios de MD antes y después del retratamiento. Sólo existía diferencia (p=0,04) entre el valor de MD antes del retratamiento y 6 meses después del mismo (peor valor), ya que después vuelve a los valores basales (fig. 3). Hemos encontrado diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) cuando comparábamos el valor MD medio entre el grupo tratado y retratado (peor MD) en los mismos períodos de seguimiento (1, 3, 6 meses) (tabla II) (fig. 3) Desviación standard del patrón corregida (CPSD) No hemos encontrado diferencia estadísticamente significativa entre el valor de CPSD medio Tabla II. Cambios en desviación media (MD) durante el período de seguimiento Tiempo EMDCS Tratamiento (n=90) Retratamiento (n=18) MD (±DS) MD (±DS) Inicial 2,45 (±2,9) 2,76 (±4,0) 1 mes 2,49 (±2,9) 3,62 (±5,0) 3 meses 2,07 (±3,3) 4,22 (±4,6) 6 meses 2,47 (±2,7) 4,26 (±5,1) >6 meses 2,02 (±2,5) 1,45 (±1,4) Fig. 2: Porcentaje de ojos y número de escotomas relativos (programa macular) 6 meses después de tratamiento y/o retratamiento. Fig. 3: Desviación media (MD) en grupo tratado y retratado. 304 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74:

15 Retratamiento del edema macular diabético clínicamente significativo (EMDCS): efecto sobre campo visual final y el valor antes del tratamiento, tampoco era significativa la diferencia entre el valor medio de CPSD antes y después del retratamiento. Tampoco era significativa la diferencia entre los valores de ambos grupos (tratamiento y retratamiento) cuando comparábamos los mismos tiempos de seguimiento. Aunque el grupo de retratamiento mostraba mayor porcentaje de empeoramiento (p<0,03) (3, 6 y más de 6 meses), no existían diferencias para los valores medios de CPSD (tabla III) Número y profundidad de los escotomas No hemos encontrado diferencia entre el estudio inicial y las visitas de seguimiento para el grupo tratado una vez, ni tampoco para el grupo de retratamiento. El número total de escotomas relativos aumentaba (sin significación estadística) después del retratamiento cuando comparábamos con el grupo tratado una sola vez (fig. 4). La profundidad de los defectos estaba siempre entre 5 y 10 DB y no encontramos diferencia estadísticamente significativa entre los valores iniciales y finales del estudio, ni para el grupo de tratamiento, ni de retratamiento, ni cuando comparábamos ambos grupos entre si durante los mismos períodos de seguimiento. DISCUSIÓN Tabla III. Cambios en CPSD durante el período de seguimiento Tiempo EMDCS Tratamiento (n=90) Retratamiento (n=18) CPSD (±DS) CPSD (±DS) Inicial 2,95 (±2,0) 3,02 (±2,0) 1 mes 2,82 (±2,0) 2,61 (±2,2) 3 meses 3,03 (±2,0) 2,81 (±2,1) 6 meses 3,08 (±2,0) 2,57 (±1,9) Fig. 4: Porcentaje de ojos y número de escotomas relativos (programa 30-1) 6 meses después de tratamiento y/o retratamiento. La perimetría computarizada ha demostrado que existen defectos en campo visual en la retinopatía diabética antes del tratamiento con láser (16,17). El tratamiento extenso con fotocoagulación de la retina ha producido efectos adversos en el campo visual (4,12). Mc Donald y Schatz (18) sugerían que los efectos adversos de la fotocoagulación retiniana extensa sobre la agudeza visual y el campo visual central podían relacionarse con la existencia de edema macular. Henricsson y Heijl (19) encontraban una mayor disminución de la sensibilidad en los 10 centrales del campo visual en ojos con edema macular que en ojos sin este tipo de edema, tanto antes como después del tratamiento focal con láser del edema de la mácula. Nosotros hemos descrito que el tratamiento de casos con EMDCS y AV conservada se correlacionaba con mejoría significativa final del valor foveal en el campo visual. Después del tratamiento encontrábamos mayor número de puntos con sensibilidad significativamente disminuida cuando comparábamos con grupos destinados a seguimiento (sin tratamiento). No encontrábamos diferencias significativas en la profundidad del defecto ni en la forma de las áreas escotomatosas entre los grupos tratados (EMDCS/EMD «no» CS) y los grupos no tratados (EMDCS/EMD «no» CS) (14,15). Con este estudio confirmamos la mejoría del valor foveal del campo visual después del tratamiento del EMDCS (p<0,05). Después del retratamiento los cambios en el campo visual (valor foveal e índices del campo) no eran significativos, pero el valor foveal (VF), la desviación media (MD) y la desviación standard del patrón corregida (CPSD) mostraban empeoramiento (p<0,05) y el número de escotomas relativos se incrementaba (aunque sin significación estadística) en el grupo de retratamiento cuando lo comparábamos con el grupo tratado solo una vez en los mismos períodos de seguimiento (3,6 meses). CONCLUSION Podemos concluir que la fotocoagulación del EMDCS con buena AV puede mejorar el valor ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74:

16 ROLDÁN PALLARÉS M, et al. foveal del campo visual y no produce otros efectos adversos detectables en el campo. Pero, la refotocoagulación del EMDCS con AV 20/20 debe considerarse con precaución porque no conlleva la mejoría campimétrica inherente al primer tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early treatment diabetic retinopathy study report number 1. Arch Ophthalmol 1985; 103: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Treatment technique and clinical guidelines for photocoagulation for diabetic macular edema. Early treatment diabetic retinopathy study report number 2. Ophthalmology 1987; 94: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report number 4. Intern Ophthalmol Clin 1987; 27: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. Early treatment diabetic retinopathy study report number 9. Ophthalmology 1991; 98: Roth JA. Central visual field in diabetes. Br J Ophthalmol 1969; 53: Wiszrlia KI, Lieberman TW, Leopold IH. VIsual field in diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 1971; 55: Greite JH, Zumbansen HP, Adamezyk R. Visual field in diabetic retinopathy. Doc Ophthalmol Proc Ser 1981; 26: Bresnick GH. Diabetic retinopathy viewed as a neurosensory disorder. Arch Ophthalmol 1986; 104: Bresnick GH. Diabetic macular edema. A review. Ophthalmology 1986; 93: Merin S, Yanko L, Ivry M. Treatment of diabetic retinopathy by argon-laser. Br J Ophthalmol 1974; 58: O'Donogue HN. Laser treatment in diabetic retinopathy. Trans Ophthalmol Soc UK 1982; 102: Prskavek H, Fulmek R, Klemen CH, Stelzer N. Changes in the visual field and dark adaptation following panretinal photocoagulation in diabetic retinopathy. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986; 189: Pugesgaard T, Laursen AB. Modified grid pattern treatment of diabetic perifoveal edema by orange dye laser photocoagulation. Acta Ophthalmologica 1988; 66: Roldán-Pallarés M, El Bromboly TH, Vilar-Maseda NF. Visual field in treatment control of clinically significant diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: S Roldán-Pallarés M, El Bromboly TH, Vilar-Maseda NF. Visual function after photocoagulation of diabetic macular edema with good visual acuity. Annals of Ophthalmology and Glaucoma 1998; 30: Trick GL, Trick LR, Kilo C. Visual field defects in patients with insulin-dependent and non insulin-dependent diabetes. Ophthalmology 1990; 97: Henricsson M, Heijl A. Visual fields at different stages of diabetic retinopathy. Acta Ophthalmologica 1994; 72: Mc Donald HR, Schatz H. Macular edema following panretinal photocoagulation. Retina 1985; 5: Henricsson M, Heijl A. The effect of panretinal laser photocoagulation on visual acuity, visual fields and on subjective visual impairment in preproliferative and early proliferative diabetic retinopathy. Acta Ophthalmologica 1994; 72: ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74:

17 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: ARTÍCULO ORIGINAL REPRODUCIBILIDAD Y PRECISIÓN DE LA PERIMETRÍA TOP REPRODUCIBILITY AND ACCURACY OF THE TOP PERIMETRY MARTÍNEZ PIÑERO A 1, PAREJA RÍOS A 2, MESA MORENO C 2, GONZÁLEZ DE LA ROSA M 2 RESUMEN Objetivo: Observar la reproducibilidad de la estrategia TOP respecto a la convencional de perimetría de umbrales, así como la relación entre ambas, en pacientes con cualquier tipo de patología del campo visual, así como evaluar una modificación de TOP que reexamina escotomas aislados, posiblemente erróneos. Métodos: 50 ojos de 50 pacientes (8 normales, 13 neurológicos, 22 glaucomatosos y 7 retinianos) se examinaron en dos ocasiones consecutivas con el programa 32 del Octopus y otras dos veces con el programa TOP. Los 24 últimos se examinaron con el programa TOP modificado. Resultados: Una excelente correlación se encontró entre los valores de MD total, MD de cada cuadrante, LV y umbrales individuales entre los cuatro exámenes. En el programa TOP modificado el coeficiente de correlación entre el MD de los dos exámenes fue de 0,997. Las diferencias punto a punto fueron ligeramente mejores en las comparaciones de cada estrategia consigo misma que entre ambas, pero en todos los casos mostraron una distribución gaussiana y escasa dispersión. La fluctuación de los umbrales en el programa modificado fue menor en TOP (1,81±2,4 db) que en la estrategia convencional (2,07±2,69 db) (p<0.01). TOP produce umbrales 1,5 db más altos, por término medio. En el programa TOP modificado la reproducibilidad del SUMMARY Purpose: To observe the reproducibility of the TOP strategy in relation to the conventional thresholds perimetry, and the relation between both of them, in patients with any type of pathology of the visual field, and to evaluate a TOP modification which re-examines isolated scotomas, possibly wrong ones. Methods: 50 eyes of 50 patients (8 normal, 13 neurological, 22 glaucomatous and 7 retinal) were examined on two consecutive occasions with program 32 of the Octopus and two others with the TOP program. The last 24 were examined with the modified TOP program. Results: An excellent correlation was found between the values of the total MD, the MD of each quadrant, LV and individual thresholds, in the four examinations. In the modified TOP program the correlation coefficient between the MD of both tests was Differences point by point were slightly better in the comparisons of each strategy with itself than between them, but in all cases they showed a poor dispersion. The threshold fluctuation in the modified program was lower in TOP (1.81±2.4 db) than in the conventional strategy (2.07±2.69 db) (p<0.01). TOP produces, on the average, 1.5 db thresholds higher. In the modified TOP program the reproducibility of the MD value was much higher (Fluc.: 0.38±0.3 db) than the one of the conventional strategy (Fluc.: 0.98±0.75 db) (p<0.01). Conclusions: The TOP algorithm produces more stable results than the conventional strategy, Recibido: 22/1/98. Aceptado: 28/5/99. Hospital Universitario de Canarias. Universidad de La Laguna. España. 1 Licenciado en Medicina. 2 Doctor en Medicina. Comunicación presentada en el LXXIII Congreso de la S.E.O. (Granada 1997). Correspondencia: Manuel González de la Rosa 25 de Julio, Santa Cruz de Tenerife mgdelarosa@jet.es

18 MARTÍNEZ PIÑERO A, et al. valor de MD fue muy superior (Fluc.: 0,38±0,3 db) a la de la estrategia convencional (Fluc. 0,98±0,75 db) (p<0,001). Conclusiones: El algoritmo TOP produce resultados mas estables que la estrategia convencional de «bracketing» reduciendo el número de preguntas al paciente en un 80%. reducing to 80% the number of questions to the patient. Key words: Perimetry, campimetry, visual field, thresholds, glaucoma. Palabras clave: Perimetría, campimetría, campo visual, umbrales, glaucoma. INTRODUCCIÓN La estrategia TOP utiliza un procedimiento matemático de búsqueda de umbral por aproximaciones sucesivas, examinando matrices imbricadas las unas en las otras. Las matrices se examinan consecutivamente y, en cada una de ellas, las respuestas del paciente se aplican también a las tres restantes (fig. 1). Partiendo de la suposición inicial de que el umbral del paciente posee un valor igual a la mitad de su valor normal (normal MS), el examen va estableciendo nuevas suposiciones, cada vez más próximas a la sensibilidad real del paciente. En la estrategia convencional de «bracketing» la predicción de umbral se consigue mediante aproximaciones sucesivas, en función a las respuestas del paciente a estímulos que le son mostrados en esa posición. En la estrategia TOP la predicción se modifica, en un sentido positivo o negativo, en función a las respuestas a estímulos mostrados en esa posición o en las posiciones circundantes. En concreto, cada punto recibe cuatro influencias (fig. 2): a) La correspondiente al examen realizado directamente en esa posición. b) La correspondiente al examen de los puntos superior e inferior. c) La correspondiente al examen de los puntos situados a cada lado. d) La correspondiente a los cuatro puntos situados arriba y a la izquierda o derecha y abajo a la izquierda o derecha. La versión inicial del programa producía ocasionalmente algunos falsos escotomas en sujetos normales cuando el paciente no respondía por error a alguno de los puntos de las primeras submatrices. Una segunda versión del programa repite el examen de los puntos no vistos que han Fig. 1: División de la matriz total de puntos a explorar en cuatro submatrices imbricadas. Fig. 2: Información utilizada para calcular el umbral en el punto 1 en cuatro aproximaciones sucesivas. 308 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74:

19 Perimetría TOP quedado aislados, para corregir estos posibles errores. Este estudio se ha diseñado para evaluar la reproducibilidad y precisión de este procedimiento, antes y después de esta corrección. SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO 50 ojos de 50 pacientes se examinaron en el perímetro Octopus y otras dos veces con el programa TOP. Los 26 primeros se examinaron con la versión original del programa TOP y los 24 últimos con la versión corregida. Se pretendió analizar la eficacia de la perimetría TOP como método de examen genérico del campo visual, razón la que no se seleccionó el tipo de patología sino que, por el contrario, se favoreció su diversidad. Finalmente se examinaron 8 ojos normales, 13 con problemas neurológicos de diverso origen neuritis ópticas, tumores, lesiones vasculares, etc., 10 con defectos glaucomatosos iniciales, 12 con defectos moderados o profundos del mismo origen y 7 afectados de lesiones retinianas. Los pacientes fueron examinados en cuatro ocasiones, dos con el programa TOP y dos con el programa 32 del perímetro Octopus Los exámenes se realizaron en un intervalo máximo de una semana, en pacientes estables con experiencia perimétrica previa, utilizando corrección óptica para lejos y exigiéndose una agudeza visual mínima de 0,5 para asegurar la correcta fijación. Las pruebas se realizaron en un orden pseudoaleatorio, separándolas un mínimo de 30 minutos, para evitar la influencia del «efecto fatiga» entre ellas. Tabla I. Análisis de regresión lineal entre los índices de las cuatro exploraciones realizadas a los 50 ojos TOPa 32a TOPa TOPb Vs Vs Vs Vs TOPb 32b 32a 32b MD r= 0,995 0,979 0,976 0,974 e.e.= 0,782 1,626 1,698 1,822 db MD (NS) r= 0,972 0,979 0,962 0,965 e.e.= 2,183 1,948 2,541 2,516 db MD (NI) r= 0,970 0,966 0,861 0,959 e.e.= 2,283 2,406 2,626 2,654 db MD (TS) r= 0,982 0,974 0,963 0,955 e.e.= 1,551 1,876 2,194 2,505 db MD (TI) r= 0,985 0,981 0,966 0,967 e.e.= 1,555 1,818 2,328 2,290 db LV r= 0,952 0,958 0,198 0,925 e.e.= 10,590 10,626 13,703 13,183 db^2 Umbrales r= 0,910 0,902 0,875 0,868 e.e.= 4,169 4,540 4,869 5,058 db MS a MS b Dif.: 0,126 0,070 1,466 1,522 Fluct.: 1,928 2,092 MD: defecto medio total y por cuadrantes; MS: sensibilidad media; r: coeficiente de correlación; e.e.: error típico de la estimación. La fluctuación entre ambas medidas del MD de los 50 casos fue de 0,87±0,72 db en el programa 32 y de 0,46±0,33 db en TOP (T de Student: p<0,01). Mientras que en los primeros 26 casos las diferencias en la fluctuación del MD RESULTADOS Se analizaron los valores de defecto medio (MD) total, MD de cada cuadrante, varianza de pérdida (LV) y umbrales individuales, entre los cuatro exámenes, eliminando del cálculo estadístico el punto de coordenadas X=15 temporales, Y=3 inferiores, coincidente con la posición de la mancha ciega (tabla I). La correlación entre las MD obtenidas en las dos exploraciones TOP alcanzó un valor muy próximo a la unidad (0,995) (fig. 3), superior al observado entre las dos exploraciones 32 (0,979) (fig. 4). La correlación entre los valores de MD en la exploración TOP de los 26 primeros casos fue de 0,993 y en los 24 últimos de 0,997. Fig. 3: Nube de puntos producto de la comparación entre los valores de defecto medio (MD). TOPa Vs TOPb. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74:

20 MARTÍNEZ PIÑERO A, et al. Fig. 4: Nube de puntos producto de la comparación entre los valores de defecto medio (MD). 32a Vs 32 b. Fig. 5: Distribución de frecuencias de las diferencias, punto a punto, entre los umbrales obtenidos entre dos exploraciones TOP. fueron mínimas (0,55±0,33 db para TOP y 0,78±0,68 db para 32) (p>0,05) en los 24 últimos se redujo substancialmente la fluctuación de TOP (0,38±0,3 db) aunque se elevó la de 32 (0,98±0,75 db). La fluctuación entre los pares de umbrales individuales analizados (50x75 datos) fue de 2,09±2,52 db en el programa 32 y de 1,94±2,09 db en TOP (p<0,01), pero esta diferencia favorable a TOP depende absolutamente de los últimos 24 casos: mientras que en los primeros 26 la fluctuación de TOP (2,05±2,27 db) fue solo algo menor que la de 32 (2,11±2,36 db) (p>0,05), en los 24 últimos la fluctuación de TOP (1,81±2,4 db) fue muy inferior a la de 32 (2,07±2,69 db) (p<0,01) llegando a dar significación estadística a la diferencia en el total de la muestra. Las diferencias, punto a punto entre los umbrales de la primera y la segunda exploración se muestran en las figuras 5 y 6. Se observa una distribución gaussiana ligeramente favorable a TOP. Las diferencias punto a punto entre los exámenes TOP y 32 (fig. 7) no son estrictamente gaussianas, existiendo un ligero predominio de las frecuencias positivas que indica la tendencia de TOP a producir valores de umbral ligeramente mas altos (1,47 db por término medio entre los dos primeros exámenes y 1,522 db entre los dos segundos). La correlación entre el resto de los índices investigados (MD de cada cuadrante, y LV) demostró muy escasa diferencias entre los dos procedimientos (tabla I). TOP presentó al paciente un 80,4% menos de estímulos de prueba que 32, reduciéndose el tiempo perimétrico, por consecuencia, en una proporción similar. Fig. 6: Distribución de frecuencias de las diferencias, punto a punto, entre los umbrales obtenidos entre dos exploraciones ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: