GUIA DE PRÁCTICA CLINICA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS I. NOMBRE Y CÓDIGO:

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1 GUIA DE PRÁCTICA CLINICA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS I. NOMBRE Y CÓDIGO: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS. CIE 10: DEL F10 AL F19 II. DEFINICIÓN 1. Ls trastrns mentales y del cmprtamient debid al cnsum de sustancias psictrpas 1,2 sn un cnjunt de events psicpatlógics iniciads cn la intxicación aguda y sus diferentes manifestacines, y que de md prgresiv pueden cncluir en la adicción dependencia, incluyend pr tant expresines características para cada tip de sustancia psictrpa en l cncerniente a ls cuadrs clínics de la intxicación aguda, crónica y dependencia síndrme de abstinencia e inclusive ls trastrns psicótics inducids pr tales sustancias, así cm la cmrbilidad médica general, familiar y scial relacinadas. Incluyen: F10 F11 F12 F13 F14 F15 F16 F17 F18 F19 Trastrns mentales y del cmprtamient debids al cnsum de alchl. Trastrns mentales y del cmprtamient debids al cnsum de piides. Trastrns mentales y del cmprtamient debids al cnsum de cannabinides. Trastrns mentales y del cmprtamient debids al cnsum de sedantes hipnótics. Trastrns mentales y del cmprtamient debids al cnsum de ccaína PBC (derivads de la hja de cca)* Trastrns mentales y del cmprtamient debids al cnsum de trs estimulantes (incluyend la cafeína). Trastrns mentales y del cmprtamient debids al cnsum de alucinógens. Trastrns mentales y del cmprtamient debids al cnsum de tabac. Trastrns mentales y del cmprtamient debids al cnsum de dislventes vlátiles. Trastrns mentales y del cmprtamient debids al cnsum de múltiples drgas de tras sustancias psictrpas. *N bstante la CIE 10 sl hace mención a la ccaína, se incluye en este acápite a la pasta básica de ccaína cn expresines clínicas características.

2 2. Etilgía: Dentr de una cncepción etilógica multicausal, se incluyen 3 : La sustancias psictrpa que actúa principalmente sbre el sistema nervis central (*), prvcand efects aguds (intxicación aguda) y crónics (intxicación crónica), induciend en el rganism significativs cambis biquímics, fisilógics y rgánics. Factres prpis del cnsumidr/adict, entre ls cuales pueden citarse predispsición genétic/hereditaria (**) y la persnalidad pre-mórbida de particular imprtancia en l referente a grups de riesg (adlescentes y adults jóvenes). Factres ambientales, culturales y sciales, que incluyen la disfuncinalidad familiar, el prces de aprendizaje scial del cnsum de sustancias (especialmente de drgas legales) y el increment de la prducción y tráfic de drgas y el deterir scial cnsecutiv. 3. Fisipatlgía 3 : El cnsum de sustancias psictrpas genera cambis en la neurtrasmisión cerebral, afectand el sistema limbic, área tegmental ventral y diversas áreas de la crteza, desencadenand síntmas y signs característics de cada sustancia según sea acción sbre ls sistemas dpaminergic, sertninergic, gabaergic u trs. En individus predispuests, la intxicación aguda puede casinar alteracines patlógicas más severas, generand trastrns psictics específics para cada sustancia y que en alguns cass pueden estar relacinads cn cmrbilidad. (para el cas de alchl revista particular imprtancia la intxicación patlógica). La repetición de ls fenómens, de intxicación aguda, cn un acrtamient prgresiv de ls perids intercritics, cnduce a nivel neurnal a prcess de neuradaptación y neursensibilización que gradualmente generan en el individu la demanda bsesiva del cnsum, n bstante la aparición de prblemas cmprtamentales, familiares, labrales y sciales asciadas a éste. La presentación del síndrme de abstinencia (cm expresión del fenómen de intxicación crónica) generará la repetición cmpulsiva del cnsum, cnstituyend un cuadr clínic de patlgía de la vluntad. Ls efects sbre el SNC descrits, se expresan en mdificacines cmprtamentales en el individu, que incluyen el abandn prgresiv de sus actividades ctidianas, el prtagnism gradualmente exclusiv que el cnsum de la sustancia adquiere para él, su cnducta disfuncinal en el sen familiar, labral y scial. *Sin dejar de cnsiderar que actúa sbre td el rganism. ** Particularmente estudiada para el cas de alchl.

3 4. Epidemilgía (*) 4,5 : Las sustancias psictrpas de mayr cnsum en el país sn las de tip legal: alchl y tabac. Para el cas del alchl, se cnsidera que un 10% de la PEA enfrenta prblemas de abus-dependencia (variable según región, lugar de residencia y estrat sciecnómic). Entre las sustancias ilegales, se ha reprtad que un alt prcentaje de la pblación jven cnsume cannabinides, y drgas de diseñ. Entre el 0.5 y 1% de la pblación presenta prblemas relacinads cn el abus/dependencia de PBC Clrhidrat de ccaína. 1. Medi Ambiente 3,6. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Caracterizad pr la libre dispsición pr la pblación de sustancias psictrpas legales (alchl-tabac), y la incentivación al cnsum a través de la prmción y prpaganda pr ls medis de infrmación. En l cncerniente a las sustancias psictrpas ilegales, la rganización de la prducción y cmercialización de ellas ha generad un fenómen que cmprmete vastas esferas del rdenamient scial desde el ámbit de la prducción, tráfic y cnsum. 2. Estils de vida 3,6. Nuestra sciedad se ha caracterizad pr prpiciar el cnsum de alchl y tabac cm imprtantes gratificadres, expresads en el fment de su utilización cm cmpnentes de diversines y situacines agradables, habiéndse difundid su us a edades cada vez más tempranas. Del mism md, se prduce una suerte de acstumbramient scial al cnsum de sustancias psictrpas ilegales, expresadas en el inici precz de su cnsum y el crecimient de la patlgía asciada al mism. 3. Factres hereditaris 3,6. Diverss autres han señalad la predispsición genética hereditaria a desarrllar la enfermedad alchólica, cn mayr incidencia en el sex masculin. Existen fundadas sspechas que tal predispsición hereditaria es igualmente imprtante en l cncerniente a las sustancias psictrpas ilegales**. Sn de particular imprtancia ls efects en hijs recién nacids de cnsumidras de sustancias psictrpas, cm es el cas de síndrme de abstinencia nenatal en cass de madres alchólicas, ls reprtes de mayr incidencia de pes y talla en hijs de cnsumidras, así cm de trastrns de cnducta en la niñez y la infancia de ls misms. *Para una amplia revisión de ls aspects epidemilógics, se pueden cnsultar ls Estudis Epidemilógics en Lima Metrplitana y Nacinal realizads pr el IESM HD-HN y ls reprtes de DEVIDA. ** L que da pie al desarrll de prgramas de fment de ls mecanisms de resiliencia.

4 IV. CUADRO CLINICO 1. LA INTOXICACIÓN AGUDA 1,2 pr sustancias psictrpas cnstituye un estad transitri cnsecutiv a la ingestión asimilación de sustancias psictrpas de alchl que prduce alteracines del nivel de cnciencia, de la cgnición, de la percepción, del estad afectiv, del cmprtamient de tras funcines y respuestas fisilógicas psiclógicas la intxicación aguda suele tener una relación estrecha cn la dsis de la sustancia la recuperación es cmpleta except cuand el tejid cerebral esta dañad surge alguna tra cmplicación ls efects de algunas sustancias cm el cannabis y ls alucinógens sn particularmente imprevisibles(*). De acuerd cn l anterir. Deben subrayarse ls factres farmacdinámicas y farmaccinéticas que intervienen en la interacción sustancia psictrpa-cnsumidr, cuyas características sn especificas para las diferentes sustancias. 2. Es l referente al SÍNDROME DE DEPENDENCIA 1,2 se trata de un cnjunt de manifestacines fisilógicas, cmprtamentales y cgnscitivas en el cual el cnsum de una drga, de un tip de ellas, adquiere la máxima priridad para el individu, mayr inclus que cualquier tr tip de cmprtamient de ls que en el pasad tuviern en valr más alt. La recaída en el cnsum de una sustancia después de un perid de abstinencia lleva la instauración más rápida del rest de las características del síndrme de l que sucede en individus n dependientes (*). La histria natural del trastrn se inicia cn el primer cuadr de intxicación aguda del individu, y prgresa gradualmente hacia la dependencia, cn un acrtamient de ls perids Intercrítics y un increment de la dsis de cnsum en directa asciación cn ls fenómens de tlerancia metabólica y neurnal, cn sus expresines cmprtamentales en el sen de la familia y la sciedad, el abandn de tras fuentes de gratificación y la persistencia del cnsum n bstante su cnsecuencias perjudiciales. 3. EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA 1,2, es un cnjunt de síntmas y signs generads pr la suspensión del cnsum prlngad de una sustancia. El cnsum de la misma n generará ls efects supuestamente gratificantes de la misma, aliviand más bien ls efects desagradables de su ausencia. *CIE 10 Trastrns Mentales y del cmprtamient- Descripcines Clínicas y Pautas para el diagnstic. OMS 1992

5 4. La evlución de ls trastrns mentales y del cmprtamient debids al cnsum de sustancias psictrpas puede graficarse del md siguiente. Etapas Características Frecuencia y mdalidad de cnsum Características cmprtamentales Experimental u casinal Si encuentra la casión cnsum Perids intercritics largs Justificación del cnsum Habitual Busca cnsumir Acrtamient de perids intercritics Gradual incrpración a la red scial de cnsum Adictiva Necesita cnsumir Presencia de tlerancia y síndrme de abstinencia Derivadas de la necesidad cmpulsiva de cnsum. Prblemas familiares y sciales pr el cnsum Quiebra de reglas y nrmas de funcinamient familiar y scial La prgresión de una etapa a tra está en estrecha relación cn el tip de drga, ls factres bilógics y de persnalidad del individu, así cm de ls factres ambientales. Asimism, las características clínicas de la intxicación aguda, la dependencia y el síndrme de abstinencia dependerán principalmente del tip de drga, en estrecha relación cn ls trs factres señalads.

6 V. DIAGNOSTICO INTOXICACIÓN AGUDA (F1X.0) 1,2 Crrespnde a un cnjunt de síntmas y signs desencadenads pr el cnsum de una sustancia psictrpa y su acción directa principalmente sbre el SNC. Es característic para cada tip de sustancias y su intensidad disminuye cn el tiemp, requiriend cada vez mayr dsis desapareciend finalmente el efect gratificadr de la ingestión. Está relacinad cn: Dsis de cnsum (pudiend dar efects diferentes según la dsis, cm en el cas del alchl que varía de efects estimulantes a depresres). Histria previa de cnsum El cntext scial en el que se prduce El estad rgánic previ Para el alchl, la intxicación patlógica cnstituye un cuadr agud de cmprtamient vilent a bajas dsis. Diagnstic Diferencial 1 Trastrns rgánics cerebrales aguds (TEC) Hipglicemia SÍNDROME DE DEPENDENCIA (F1 X 2) 1,2 Se trata de un cnjunt de manifestacines fisilógicas, cmprtamentales y cgnscitivas que se expresa en: Cmpulsión de cnsum Incapacidad para cntrlar el inici del cnsum detenerl Síndrme de abstinencia característic para cada sustancia Tlerancia que lleva al cnsum de dsis crecientes (que inclus superan las letales) para prducir ls efects deseads. Preferir el cnsum abandnand tras fuentes de placer Cnsum persistente aún en presencia de sus cnsecuencias dañinas en l rgánic (pr ejempl cirrsis encefalpatías), familiar sci labral. Acrtamient del perid intercrític (entre cnsum y cnsum) hasta su virtual desaparición en cass severs. El diagnstic diferencial 1 Para el cas del síndrme de abstinencia estará en relación a determinar el tip de sustancia cnsumida ( grup de sustancias en el cas de tlerancia cruzada), aún cuand las características sn especificas para cada una de ellas. Debe igualmente diferenciarse entre un cuadr de cmpulsión de cnsum pr dependencia (en el cual existe dese de

7 cnsum) y un estad de abstinencia generad pr uss médics (cm el cas de piáces utilizads para calmar el dlr). SÍNDROME DE ABSTINENCIA (F1X.3) 1,2 Frma parte de un cuadr de dependencia, cnstituid pr un cnjunt de síntmas y signs que se presentan al suspender el cnsum prlngad y a dsis altas de una sustancia psictrpa. Ls síntmas sn característics de cada sustancia pudiend ser rgánics (tremr, sudración, cnvulsines, taquicardia, trastrns digestivs) y psiclógics (ansiedad, depresión). Pueden aparecer en frma tardía en presencia de estímuls cndicinads. Diagnstic Diferencial 1 Trastrns de ansiedad Trastrns depresivs Trastrns rgánics que prducen temblr ansiedad. VI. EXAMENES AUXILIARES 6 La presencia metablits de las sustancias psictrpas en alient (alchl), rina (ccaína, PBC, THC) y sangre (piáces, barbitúrics, sedantes, drgas del diseñ), en indicativ de intxicación aguda. Perfil hepátic (GGTP,TGP, TGO, PA) para determinar (dañ y severidad) en ls cass de dependencia. Neurimágenes para la detección de secuelas en cass severs de dependencia. Exámenes cmplementaris prpis de tras patlgías asciadas cn el cmprtamient del cnsumidr (ETS, Tuberculsis, etc). Evaluacines de labratri de rutina (hemgrama, examen de rina, radigrafía de tórax) *Psicmetría: Alchlism : test AUDIT, CAGE. Dependencia al tabac: test de Felgustrm. Abus dependencia a sustancias: entrevista neurpsiquiatrica MINI DSM IV. La Structured Clinical Interview fr DSM-IV, Axis I y II Disrders (SCID-I yii ) Funcinalidad familiar: APGAR familiar. Depresión y ansiedad: tests de Hamiltn. * Pruebas sugeridas

8 VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Objetivs: NIVEL I-1 7,8 a.- Identificación de cass de us, abus y dependencia a través de: Cass directs (pacientes intxicads) Cass indirects (pr accidentes, maltrat y vilencia) b.- Prmción y prevención acerca de la prblemática derivada del us de psictrpics. c.- Mtivación de ls pacientes para incrprarse al prgrama. d.- Cntrl de ls cass referids pr el nivel superir. e.- Referencia de cass a niveles de mayr cmplejidad. f.- Pr frma de Reducción de dañs (evitar cntagi parental, ETS/VIH, tuberculsis, planificación familiar en cnsumidres, prevención del suicidi y vilencia familiar) 6. Mdalidades de Atención 7,8 Cnsejería individual y grupal. Charlas infrmativas y educativas. Objetivs: Mdalidades NIVEL I (2, 3, 4: sin médic psiquiatra) 8 a.- Detección precz de cass b.- Mtivación de pacientes para incrprarse al tratamient. c.- Desintxicación de cass leves y mderads. d.- Manej individual y grupal de cass de abusadres y habituales. e.- Referencia de cass más severs a niveles de mayr cmplejidad. f.- Prgrama de reducción de dañs Utilización de psicfármacs para la desintxicación de cass leves y mderads: se recmienda el us de tranquilizantes menres (de preferencia benzdiazepinas de vida media larga). Puede utilizarse casinalmente tranquilizantes mayres en cass de urgencia, cn derivación inmediata a niveles de mayr capacidad reslutiva (de preferencia neurléptics que permitan el cntrl de la agitación psicmtriz cuadrs alucinatris / psicótics) Se recmienda el manej de antidepresivs de preferencia IRSS, en cass n cmplicads que l requieran. Se pueden utilizar medicaments disuasivs (disulfiram (n se encuentra en petitri nacinal), metrnidazl), en ls pacientes cntrasreferids de niveles de mayr cmplejidad. Psicterapia individual: a nivel de cnsejería.

9 Psicterapia grupal: a nivel de cnsejería. Psicterapia familiar: a nivel de cnsejería. Criteris de Referencia 1.- Pacientes que se cmplican dentr del prces terapéutic. 2.- Pacientes cn múltiples recaídas dentr del prces terapéutic. 3.- Pacientes cn cmrbilidad psiquiátrica. (pr ej. Psicsis) 4.- Pacientes cn cmrbilidad medica n manejable a este nivel (pr ej. Cirrsis hepática) 5.- Paciente cn cuadrs adictivs detectads. Objetivs: NIVEL II- 1 (sin médic psiquiatra) 8 Mdalidades a.- Detección de cass de adicción precz. b.- Implementar prgramas de mtivación. c.- Desintxicación de cass leves, mderads y de pca severidad: (Se recmienda el us de tranquilizantes mayres y menres, de acuerd a la capacidad reslutiva del establecimient, cn derivación de cass cmplicads) d.- Prgrama de intervención breve para abusadres (prmedi de 3 a 6 cn un mínim de 12 sesines) e.- Cntrl y seguimient de cass referids de niveles de mayr cmplejidad. f.- Prgrama de reducción de dañs Utilización de psicfármacs 9,10 : tranquilizantes menres, cn mnitrización y cntrl permanente mientras dure la atención requerida. El medic evaluara la pertinencia de benzdiazepinas de acuerd a evaluación de la capacidad metabólica y excretria del paciente. Utilización de tranquilizantes mayres 9,10 en cass de urgencia, crrespndientes a cuadrs psictics ó embriaguez patlógica, sin cmplicacines. Se recmienda el manej de antidepresivs 9,10 de preferencia IRSS, en cass n cmplicads que l requieran. Se pueden utilizar medicaments disuasivs 9,10 (disulfiram (n se encuentra en petitri nacinal), metrnidazl), en ls pacientes cntra referids de niveles de mayr cmplejidad. Se cnsidera necesari evaluar la pertinencia de utilizar estabilizadres del anim (carbamazepina y ácid valpric) a dsis terapéuticas, especialmente en cas de alchlism. Deberán realizarse evaluacines de labratri necesarias de acuerd a criteris de mnitrización. (función hepática renal entre trs) Psicterapia individual: a nivel de cnsejeria 11. Psicterapia grupal: a nivel de cnsejeria 11. Psicterapia familiar: a nivel de cnsejeria 11.

10 Criteri de Referencia 1.- Paciente cn evlución desfavrable. 2.- Pacientes cn cmplicacines asciadas al us de psicfármacs. 3.- Cmrbilidad psiquiátrica. 4.- Disfuncinalidad familiar severa. Objetivs: NIVEL II-2 (cn Servici de Psiquiatría) 8 Mdalidades: a.- Detección y selección de cass a ser incrprads al prgrama. b.- Prgrama de mtivación para incrprarse al tratamient 12. c.- Prgrama de tratamient y rehabilitación para adicts n cmplicads, en diversas mdalidades. d.- Prgrama de desintxicación cn internamient. e.- Prgrama de seguimient. Manej psicfarmaclgic 9,13,14 : Para el síndrme de abstinencia, según severidad de éste, se utilizara desde un abrdaje psicterapéutic (pr ejempl técnicas de relajación, blque de pensamient), hasta el us de psicfármacs (tranquilizantes mayres y menres) En cas de presentarse apetencia de cnsum (craving), pdrán utilizarse igualmente técnicas de psicterapia y psicfármacs (de preferencia cmbinarlas). En cas de cmrbilidad psiquiátrica: el manej de ls psicfármacs se ajustara al cuadr especific (ejempl en pacientes cn trastrns afectivs, pdrán utilizarse estabilizadres del anim, sales de liti 12, antidepresivs 12 y antipsictics de preferencia atípics. Ls cass de alchlism pueden ser manejads cn naltrexna (N se encuentra en petitri nacinal) (se recmienda 50 mg / día), disulfiram 12 (250 a 500 mg / día. Ls cass de adicción a nictina pueden manejarse )cn Buprpin (n se encuentra en petitri nacinal) (150 mg / día) entre tras pcines Tratamient medic integral de trs trastrns cncmitantes. Psicterapia individual 11 cn énfasis en la mtivación, áreas de la persnalidad cmprmetidas, y de la cnducta adictiva*. Psicterapia grupal 11 rientada a la generación de grups de autayuda 13. Psicterapia familiar 11 Generación de redes de sprte scial. Seguimient. Generación de redes de derivación, referencia y crdinación cn trs equips terapéutics. Ls prgramas serán evaluads cn indicadres de prces, resultad e impact en frma periódica (se recmienda semestral, anual y al finalizar el mism). *Sn recmendables ls enfques cgnitiv cnductual y sistémic 15,16,17,18,19,20

11 Etapas de intervención 1.- Desintxicación Manej del síndrme de abstinencia. Ambs de duración variable según tip de drga y mdalidad de cnsum. 3.-Estabilización y rehabilitación (aprximadamente 6 meses) 4.- Reinserción sci labral (de 2 a cuatr meses) Seguimient (incluye prevención de recaídas) entre ds a 5 añs. Criteris de Inclusión 1.- pacientes en etapa de abus y dependencia precz. 2.- pacientes cn mtivación al tratamient 22, paciente cn residencia permanente en la jurisdicción. 4.-Pacientes en cndicines de ser manejads ambulatriamente. 5.- Existencia de redes de apy (familiar y scial). Criteris de exclusión y separación. 1.- Cmplicacines psiquiátricas y medicas severas. 2.- Mas de tres recaídas severas durante el tratamient. 3.- Incumplimimient del cntrat terapéutic. 4.- Cnducta delictiva. 5.- Prblemas legales. Criteris de referencia Aparición emergencia de cmplicacines psiquiátricas severas. Emergencia de cmplicacines medicas severas. Si ante las recaídas el equip terapéutic cnsidera que el paciente debe recibir atención de mayr cmplejidad. (pr ejempl internamient prlngad cmunidad terapéutica) Cmrbilidad psiquiátrica severa limitante (ejempl Krsakff alchólic, psicsis residual) 24 Otrs a criteri del equip multidisciplinari (pr ejempl disfuncinalidad familiar severa, ETS cmplicada) Nivel I I I 8 Para la atención de trastrns adictivs cnsiderarems: 1.- Hspitales especializads. 2.- Instituts especializads. 3.- Cmunidades terapéuticas prfesinalizads, cn requisits de infraestructura, prgrama y equip terapéutic.

12 Objetivs: Mdalidades a.- Generar mdalidades de atención especializada a la prblemática relacinada al cnsum de sustancias psictrpas, del mas alt nivel terapéutic y de cmplejidad, para ls cuadrs adictivs severs cn cmplicacines y cmrbilidad 24. b.- Servir cm centrs de referencia para ls niveles de menr cmplejidad. c.- Prprcinar apy y asesria a tras mdalidades terapéuticas. d.- Investigación de nuevas mdalidades de psicterapia y psicfármac terapia. Internamient prlngad, baj la mdalidad clínica 25,26. Internamient prlngad mediante la mdalidad de cmunidad terapéutica 27. Prgramas de internamient de mdalidad intermedia que ascia tratamient ambulatri cn internamient parcial. Las etapas de intervención, tratamient y rehabilitación crrespnden a: Mdel específic adptad pr cada institución. Criteris de géner, edad, cmrbilidad asciada. Tip de sustancia a ser abrdada pr el prgrama especific. Requerimients Equip multidisciplinari, cn entrenamient y especialización en trastrns adictivs. Infraestructura: Ambientes de hspitalización adecuads. Ambientes aprpiads para psicterapia, terapia recreativa y terapia cupacinal. Equipamient: Camas clínicas. Labratri (cn equipamient para metablits de drgas y mnitrización) Servici de nutrición y apy lgístic.

13 VIII. COMPLICACIONES En el cas de INTOXICACIÓN SEVERA 6,10,14 en sujets que transprtan la ccaína en el estómag (burriers), se realizara el lavad gástric y se administrara carbón activad. La cirugía inmediata para extraer el material y tratar la necrsis intestinal. Enfriamient extern y paracetaml para reducir la hipertermia. Antiarrítmics vía parenteral cardiversión. Antihipertensivs: Nifedipina ( n se encuentra en petitri nacinal) Captpril, vía sublingual. Diazepan vía intravensa, para la agitación y prevención de cnvulsines. En síndrme de abstinencia 10,14 la intxicación ccaínica asciada al cnsum del alchl genera cuadrs de carditxicidad que pueden ser mrtales 6,10,14. Las drgas de diseñ generan cuadrs severs de deshidratación que pueden ser mrtales 6,14. Se ha reprtad cmplicacines derivadas de la adulteración de drgas cn prducts inslubles cm talc (trisilicat de magnesi), almidón, yes, harina tóxics cm la quinina y la estricnina, que pueden riginar granulmatsis pulmnar 6,10. El us de inyectables para el cnsum de derivads de pi puede ser puerta de ingres para trastrns séptics severs y enfermedades transmisibles cm hepatitis y HIV 6,10,14. El delirium tremens cnstituye cmplicación severa de intxicación alchólica 1. Ls cass crónics de alchlism derivan en cuadrs clínics de síndrme de Wernike y Krfakff (este ultim irreversible) 3,14 Existen cuadrs de infart cerebral asciads a la intxicación ccaínica 14. El Síndrme de abstinencia ne natal es una cmplicación imprtante en hijs recién nacids de madres alchólicas 3,14. La disminución de pes y talla y sub secuentes trastrns de cmprtamient sn cmplicacines reprtadas en hijs de adictas a PBC y ccaína 14. Ls Cuadrs severs de vilencia y maltrat infantil y familiar, sn cmplicacines frecuentes asciadas a tdas las drgas 26. Sn indicadres indirects ls asciads a accidentes de transit, atencines pr causas médicas asciadas a drgas, pérdida de hras de trabaj 5. Nueve de cada 10 cass de cáncer pulmnar están asciads al cnsum de tabac 14.

14 IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO POR NIVELES DE ATENCIÓN Y RESOLUCIÓN. Nivel I-1 (Sin Médic) Triaje Cass Indirects (accidentes, maltrat, vilencia) Cass directs (pacientes intxicads) Adicción, cas cmplicad Dx. abus, cnsum perjudicial Cnsejería individual y grupal. Adicción, cas cmplicad Charlas infrmativas y educativas Reducción de la demanda Recaída, cmplicacines Referencia de cass a niveles de mayr cmplejidad

15 Nivel 2,3,4. (cn médic) Triaje Cass cmplicads Dx. cass leves mderads Desintxicación de cass leves y mderads Detección precz de cass Manej individual y grupal de cass de abusadres y habituales Pacientes que presentan: cmplicacines, múltiples recaídas, cmrbilidad psiquiátrica. Pacientes cn cmrbilidad medica n manejable a este nivel y cuadrs adictivs detectads. Referencia a nivel de Mayr capacidad reslutiva Reducción de la demanda

16 Nivel II- 1 (sin medic psiquiatra) Triaje Cass cmplicads Detección de cass de adicción precz. Desintxicación de cass leves, mderads y pca severidad Prgrama de intervención breve para abusadres (prmedi de 3 a 6 meses un mínim de 12 sesines) Reducción de la demanda Cntrl y seguimient Paciente cn evlución desfavrable, Cmplicacines asciadas al us de psicfármacs. Cmrbilidad psiquiátrica. Disfuncinalidad familiar severa. Cmrbilidad psiquiátrica cmplicada. Disfuncinalidad familiar severa. Referencia / cntrarreferencia a nivel de mayr cmplejidad

17 Nivel II-2 (cn servici de psiquiatría) Flujgrama Cas cmplicad Detección y selección de cass Criteris Inclusión pacientes en etapa de abus y dependencia precz, mtivads tratamient, cn residencia permanente en la jurisdicción. Pacientes en cndicines de manejads ambulatriamente. Prgrama de mtivación p incrprarse al tratamient. Prgrama de desintxicación cn internamient. Criteris de exclusión y separación. Cmplicacines psiquiátricas y medic severas. Mas de tres recaídas severas durante el tratamient. Incumplimient del cntrat terapéutic. Cnducta delictiva. Prblemas legales Prgrama de tratamient y rehabilitación para adicts cmplicads, en diversas mdalidades. Prgrama de seguimient Emergencia de cmplicacines medicas psiquiátricas severas. Recaídas. Cmrbilidad psiquiátrica severa disfuncinalidad familiar severa, ETS cmplicada Referencia / cntra referencia a / de nivel de mayr cmplejidad

18 Nivel III Flujgrama Recepción de pacientes derivads de niveles I y II Cass captads directamente Internamient prlngad, en la mdalidad clínica. Internamient prlngad mediante en la mdalidad de cmunidad terapéutica. Prgramas de internamient de mdalidad intermedia que ascia tratamient ambulatri cn internamient parcial. Investigación mdalidades de psicterapia y psicfármacterap Referencia y cntrarreferencia para seguimient a nivel II, I. Alta cn prgrama de seguimient

19 X.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la Salud (1992). CIE 10 Trastrns Mentales y del Cmprtamient: Descripcines Clínicas y Pautas para el Diagnóstic. Madrid: Meditr.1992.pp DSM-IV-TR. Breviari. Criteris Diagnstics. PA.Massn S.A. Barcelna (España),2005.pp Kaplan H, Sadck B. Sinpsis de Psiquiatría Editrial Médica Panamericana S.A. Madrid. España,199-pp Anales de Salud Mental IESM-HD-HN. Estudi Epidemilgic Metrplitan en Salud Mental 2002.Infrme General.Vl. XVIII-Lima Perú-Añ 2002-Nº 1y 2.pp.75, DEVIDA. II Encuesta Nacinal sbre Prevención y Cnsum de Drgas Perú 2003.pp.20, Vasquez-Barquer J. Psiquiatría en Atención Primaria. Aula medica. Madrid Babr T.F. Higgins-Biddle J.C., Intervención Breve para el Cnsum de Riesg y Perjudicial de Alchl. Un Manual para su Utilización en Atención Primari. OMS- Generalitat Valenciana pp OEA-CICAD. Guía Practica para la Organización de un Sistema Integral de Tratamient de la Dependencia de Drgas - Grup de Trabaj: Luís Alns B, Marck Fishmann, Ricard Grimmsn, Enrique Madrigal, Wallace Mandel.Washigtn D.C Har, G. Cervera, G. Martínez-Raga, J. Pérez-Gálvez, B. Fernández- Garcés M. y Sanjuán J.Tratamient Farmaclógic de la Dependencia de Sustancias desde una Perspectiva Neurcientífica. Madrid Bbes, J. Casas M. Gutiérrez M. Manual de Evaluación y Tratamient de las Drgdependencias. Barcelna Sánchez-Hervás E, et al. Un mdel de Tratamient Psicterapéutic en Adiccines-Trastrns Adictivs(3) 2004; Lineamients técnics - Tratamient y Rehabilitación de persnas cn Cnsum Prblemátics de Drgas. Ministeri de Salud de Chile. Agst Prgrama de las Nacines Unidad para la fiscalización Internacinal de Drga. Tratamient Cntempráne del Abus de Drgas: Análisis de las Pruebas Científicas, Nueva Crk, 2003.

20 14. Lader P, Lader J. Leza J, Lizasain I. Drgdependencias. Editrial Medica Panamericana, S.A. Madrid Beck A. T.Wright, F. Newman, C. & Liese, B. Cgnitive Therapy f Sustance Abuse. The Guilfrd press. New Yrk Labradr, F. Cruzad, J. Muñz M. Manual de técnicas de mdificación de la cnducta. Edicines Pirámide Freeman, A. Pretzer, J. Fleming B. Simn K. Clinical Aplicatins Of Cgnitive Therapy. Plenum press Neuw Yrk Ellis, A Mc Inerney, J. Di Giuseppe, R & Yeager, R Ratinal-Emtive Therapy With Alchlics And Substance Abusers. Pergamn Inc New Yrk Minuchin S. Técnicas de Terapia Familiar. Editrial Gedisa, Buens Aires Minuchin S. Familias y Terapia Familiar, Editrial Gedisa, Buens Aires RAMOS, P., GARCÍA, A., GRAÑA, J.L. y COMAS, D. (Cmps.) Reinserción scial y drgdependencias. Barcelna: Asciación para el Estudi y Prmción del Bienestar Scial) Prchaska, J.O. y DiClemente, C.C. Stages f change in the mdificatin f prblem behavirs, en M. Hersen R.M. Eisler y P.M. Miller (Eds.), Prgress in behavir mdificatin, Newbury Park, Califrnia, Sage ONU Principis para la Prtección de ls Enferms Mentales y el Mejramient de la Atención de la Salud Mental. A. G. Res. 46/119, 46 U.N. GAOR Supp (N 49) 1991; 189, ONU Dc. A/ Rubi G, Lpez-Muñz F, Alam C, Sant-Dming J. Trastrns Psiquiatrics y abus de Sustancias Miraval, E Farmacdependencia y Alchlism. Edición Hriznte. Lima Nizama-Valladlid M. Cevalls S. Adiccin familiar multiple. Institut Nacinal de Salud Mental. Anales de Salud Mental. Vl XIII Nª 1 Y Navarr R.,Ñaña cmunidad terapéutica peruana. CEDRO. Lima

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