R evisiones. Resumen 32 (2) Revista Española de Drogodependencias

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1 R evisiones Urgencias en alcoholismo: abordaje s los centros tratamiento adiciones. David Cáceres Anillo Director Médico Fundación RENACER. Tratamiento Integral l Alcoholismo y otras Adicciones. Resumen La presentación situaciones urgencia en los dispositivos tratamiento adicciones constituye una realidad relativamente frecuente. Aunque el papel l médico en el tratamiento los trastornos adictivos se centra en intervenciones sintoxicación y shabituación, berá contemplar la actuación en estas situaciones. Actuación que estará condicionada por las características l dispositivo asistencial en el que sarrolle su labor y que penrá los recursos disponibles y posibilidas interconsulta. La intervención estará dirigida a prevenir-evitar la presentación urgencias, intificarlas precozmente si ocurren, tratar lo tratable en situación seguridad y procer a la rivación informada al servicio urgencias si la gravedad l caso lo aconseja. Des un enfoque clínico, pomos agrupar las urgencias relacionadas con el consumo alcohol: - Relacionadas con alcoholización crónica: Hepatitis y pancreatitis aguda, complicaciones hemorrágicas, scompensación cirrótica, complicaciones cardiovasculares, ACVA, Síndrome Wernicke-Korsakoff. - Por abstinencia alcohol: Síndromes abstinencia, cuadros convulsivos. - Por consumo agudo alcohol: Intoxicación etílica aguda, hipoglucemia. - Psiquiátricas por consumo alcohol: Trastorno ansiedad, psicóticos y afectivos. - Relacionadas con el tratamiento la adicción: Reacción antabús, sobredosis, por fármacos, la recaída como urgencia, protección familiar, ingreso involuntario. El conocimiento la clínica estos cuadros permitirá su tección y tratamiento precoz. El acuado manejo l síndrome abstinencia prevendrá la precipitación potenciales situaciones urgencia. El correcto tratamiento la patología orgánica base facilitará el acuado control l síndrome abstinencia. En conclusión, la actuación l médico adicciones en relación a las situaciones urgencia será fundamentalmente preventiva. Corresponncia a: David Cáceres Anillo. Clínica Renacer. C/ Juan Felipe Vilela, Córdoba. Tfn: Fax: (2) Drogopenncias 131

2 Urgencias en el alcoholismo: abordaje s los centros tratamiento adicciones Palabras Clave Urgencias, alcohol, adicciones, tratamiento. Summary The occurrence of emergency situations in centres that treat addicts is a relative common reality. Although medical research, work and treatments offered to addicts exist and inclu toxification and rehab interventions, one must take into consiration, actions required in these situations. This action is signed and implemented through an individual programme pending on the characteristics displayed by the addict. Any programme ma will also consir and most likely pend on available resources and consultation possibilities that will be required to actualise it. Any interventions are instigated to prevent emergency situations, al with challenging or dangerous behaviours, if they occur, and to administer treatment in a secure environment/context. If the situation is of a serious nature, the emergency services are called, aquately informed and will take over the treatment of the individual. From the clinical point of view, we can separate the emergencies in relation within the ethanol: -Chronic Alcoholisms: Acute hepatitis and pancreaitis, hemorrhagic complications, cirrhotic -compensation, cardiovascular complications, ACVA, Syndrome Wernicke- Korsakoff. -Alcohol Abstinence: Abstinential syndromes, convulsive stuffs. -Acute consummation of alcohol: acute ethylic intoxication, hypoglycaemia. -Psychiatrics by consumption of alcohol: Anxiety, psychotics and affective upsets. -Derived from the addiction treatment: Anta bus reaction, overdoses, medicaments. Emergency relapsed, familiar protection, involuntary hospitalisation. The knowledge and unrstanding of these situations will allow early tection, diagnosis and treatments. Preventative and correct administration of treatment for abstinence syndrome will help prevent emergencies situations. The correct treatment of the basal organic pathology will make the aquate control of abstinence syndrome easier. In conclusion, the medical actions towards addictions, will be, over all, preventive. Key Words Emergency, ethanol, addictions, treatment. 132 Drogopenncias 32 (2) 2007

3 David Cáceres Anillo URGENCIAS EN ALCOHOLISMO: ABORDAJE DESDE LOS CENTROS DE TRATAMIENTO DE ADICCIONES El tratamiento integral los trastornos adictivos es el objetivo global los Centros Tratamiento Adicciones y en términos generales incluirá la valoración l caso, el diagnóstico la penncia y su gravedad y la elaboración un plan general tratamiento, que según el caso incluirá: sintoxicación-estabilización (en régimen ambulatorio o ingreso) y shabituaciónrehabilitación-reinserción integral. A lo largo este proceso, los profesionales que participan en su sarrollo, podrán encontrarse con situaciones urgencia, aunque su cometido prioritario no sea su tratamiento. Debemos contar con el potencial que el alcohol como tóxico tiene para generar graves problemas diversa índole. La actuación ante estas situaciones urgencia berá realizarse en función los recursos disponibles en el dispositivo tratamiento en el que sarrollemos nuestra labor, ya sea ambulatorio, unidad sintoxicación o comunidad terapéutica. Nuestro papel estará dirigido a: - Prevenir-evitar la aparición situaciones Urgencia mediante la acuada valoración inicial l paciente (Historia clínica, exploración) y el acuado tratamiento la patología adictiva y los trastornos acompañantes. - Intificar la situación urgencia y su gravedad: diagnóstico la urgencia. - Tratar lo tratable, en situación seguridad y sin correr riesgos innecesarios para el paciente. En este sentido, podremos abordar terminadas situaciones urgencia cuando el tratamiento se administre en régimen internamiento y según la dotación l centro y las posibilidas interconsulta con otros especialistas, siendo más limitada la actuación cuando el tratamiento sea estrictamente ambulatorio. - Derivar siempre que la gravedad la urgencia lo aconseje. La rivación siempre be ser informada, haciendo constar un breve resumen la historia clínica, patologías más stacables y tratamiento farmacológico actual, procurando el acompañamiento un familiar al dispositivo urgencias. - Asesorar al familiar y motivar al enfermo para que acuda al servicio urgencias a veces será tan importante como el resto los pasos anteriores, dada la complejidad las reacciones nuestros pacientes ante las situaciones estrés. PROCESO DE ACTUACION ANTE LAS POSIBLES URGENCIAS. Las Urgencias potencialmente posibles en estos casos serán prevenibles-evitables si s el principio mantenemos un alto índice sospecha y realizamos una acuada valoración inicial l caso (Historia clínica), tras lo cual bemos elegir el dispositivo acuado tratamiento para el enfermo (régimen ingreso) que permita una estrecha vigilancia y tratamiento precoz las complicaciones. El proceso actuación se podría esquematizar así: 1.-Valoración inicial l caso: Realización la Historia Clínica para recabar información sobre las patologías previas, complica- 32 (2) 2007 Drogopenncias 133

4 Urgencias en el alcoholismo: abordaje s los centros tratamiento adicciones ciones en tratamientos anteriores y situación clínica actual. Analítica completa que permitirá tener unos datos mínimos para relacionar con la clínica l paciente. Indicar al paciente que aporte los informes médicos previos sobre sus patologías y los tratamientos farmacológicos que esté recibiendo. En función esta información se podrá cidir si está indicado el tratamiento sintoxicación en Régimen ingreso. Si durante la valoración inicial tectamos una situación urgencia, rivaremos el caso a un servicio urgencias para su abordaje sin iniciar el tratamiento sintoxicación. Tengamos en cuenta un dato fundamental a la hora tratar a un paciente teriorado y que nos obliga a ser extremadamente cautelosos en su valoración y supervisión l tratamiento aplicado: un síndrome abstinencia mal tratado pue precipitar la reagudización la patología orgánica subyacente, al igual que la sestabilización la patología orgánica previa pue complicar la sintomatología abstinencial y su control. 2.-Monitorización y seguimiento diario para tección precoz complicaciones. El enfermo en tratamiento sintoxicación en régimen ingreso será valorado diariamente por el médico. Se procerá a la supervisión la eficacia l tratamiento sintoxicación para el acuado control la sintomatología abstinencia y a la valoración clínica l estado l sujeto. El personal enfermería realizará la monitorización l enfermo mediante la recogida constantes a diferentes horas l día. 3.-Actuación en caso Urgencia. La observación diaria l paciente permitirá la tección los cuadros urgencia y su abordaje precoz, siendo nuestro objetivo tener su progresión, estando indicada la rivación si la gravedad la situación lo requiere. QUE URGENCIAS RELACIONADAS CON EL ALCOHOL VAMOS A ENCONTRAR?: La presentación situaciones urgencia relacionadas con el consumo alcohol vendrá condicionada por factores diversa índole, siendo prevenibles, o por lo menos, esperables, conociendo la situación clínica previa nuestros pacientes, sus características, riesgos y evolución. Estas urgencias podrían clasificarse diferentes formas. Pero s una perspectiva práctica y sobre todo clínica en el marco un Programa Tratamiento para Trastornos Adictivos, podríamos establecer el siguiente esquema clasificación: 1º.-Urgencias relacionadas con situaciones Alcoholización Crónica: Situaciones agravamiento o scompensación las patologías orgánicas originadas por el efecto tóxico l consumo alcohol, en alcohólicos larga evolución. Se trata l paciente fisicamente teriorado (con una pluripatología y multitratado) que en el transcurso su tratamiento sintoxicación o shabituación presenta un cuadro urgencia rivado dichas patologías. 2º.-Situaciones urgencia por Abstinencia Alcohol: Situaciones que aparecerán durante la fase inicial abandono l consumo alcohol, en ausencia tratamiento o por tratamiento inacuado o insuficiente, siendo más probable su ocurrencia en enfermos crónicos y teriorados. 134 Drogopenncias 32 (2) 2007

5 David Cáceres Anillo 3º.-Situaciones urgencia por Consumo Agudo Alcohol: Cuadros relacionados con la toxicidad l alcohol sobre el SNC que se presentarán en situaciones consumo agudo. 4º.-Urgencias Psiquiátricas por Consumo Alcohol. 5º.-Urgencias relacionadas con el Tratamiento la adicción: Originadas por los fármacos usados habitualmente en los tratamientos sintoxicación y shabituación (efectos secundarios, interacciones ), uso alcohol o/y otras drogas durante el proceso tratamiento y otras situaciones que se podrán consirar urgencia según el caso: recaída, petición ayuda familiares 1.-URGENCIAS RELACIONADAS CON SITUACIONES DE ALCOHOLIZACION CRONICA: 1.-Hepatitis Aguda Alcohólica: En nuestros enfermos la presencia Hepatitis pue ser fruto la interactuación diversos factores (alcohol, otros tóxicos, virus B y C, fármacos ), siendo su forma más frecuente aparición como scompensación una Cirrosis Hepática previa y su presentación muy variada: s subclínica (que es lo más habitual), a presentaciones con clínica similar a otras hepatitis, biendo prestar especial atención a la posibilidad menos frecuente evolución a insuficiencia hepatocelular fulminante (que evoluciona en pocos días a fracaso hepato-renal y muerte) y que bemos rivar inmediato. El Tratamiento consiste en el mantenimiento la abstinencia alcohólica (que en la mayoría los casos es suficiente para revertir el cuadro), eliminación otros factores hepatotóxicos (fármacos y otros tóxicos) y medidas sostén, reduciendo la ingesta proteica si aparecen signos encefalopatía hepática. Se consira grave y por lo tanto criterio rivación a urgencias cuando se presenten cifras Bilirrubina superiores a 12 mg/dl y tiempo protrombina inferior a 50%, presencia Encefalopatía Hepática o insuficiencia renal, o presencia otras patologías concomitantes (cirrosis, infecciones, hemorragias ). 2.-Pancreatitis Aguda alcohólica: Las causas más frecuentes pancreatitis aguda son el alcoholismo crónico y la litiasis biliar. El cuadro clínico por lo general aparece tras el consumo bebidas alcohólicas o ingesta copiosa comida rica en grasas e incluye dolor abdominal, nauseas-vómitos y fiebre. Si el cuadro avanza, pue presentarse fiebre 40ºC, y hemorragia retroperitoneal con equimosis periumbilicales (signo Cullen) o en los flancos, e hipocalcemia que ocasiona espasmos carpopedales (signo Chevostek). Pue acompañarse ascitis y rrame pleural izquierdo (con insuficiencia respiratoria en los dos tercios los casos). Una elevación superior al triple los valores amilasemia, junto a la clínica scrita suele ser diagnóstica pancreatitis aguda, pero habrá que realizar diagnóstico diferencial con otros cuadros: ulcus gástrico perforado, colecistitis o coledocolitiasis, isquemia mesentérica y otras peritonitis. La actitud que bemos adoptar ante la presencia este cuadro y la potencial gravedad l mismo o sus diagnósticos diferenciales, es la rivación inmediata a un 32 (2) 2007 Drogopenncias 135

6 Urgencias en el alcoholismo: abordaje s los centros tratamiento adicciones servicio urgencias para la confirmación diagnóstica y tratamiento. Una pancreatitis morada responrá al cese la ingesta alcohol, dieta con comidas escasas y frecuentes, y analgesia por vía oral. 3.-Complicaciones Hemorrágicas: La presencia Hemorragia digestiva en el paciente con alcoholización crónica es una urgencia relativamente frecuente, que pue obecer a diferentes orígenes según la patología previa l enfermo: Esofagitis péptica, Síndrome Mallory-Weiss, Síndrome Boerhaave, Rotura Varices esofágica, Gastritis erosiva y Úlcera péptica. En todo caso, existen signos clínicos que permiten latar la presencia hemorragia activa: Hematemesis (presencia sangre en el vómito), Melenas (heces achocolatadas color oscuro-negro y aspecto pastoso) y Sangre roja en heces (en este caso, explorar sangrado hemorroidal y scartarlo). La urgencia la situación vendrá terminada por la tección síntomas y signos indicativos compromiso hemodinámico, en función la gravedad y rapiz la pérdida sangre: (Shock Hipovolémico). La actitud que bemos adoptar be ser preventiva en enfermos con antecentes HDA o factores riesgo (cirróticos), con una gastroproteción acuada (uso Anti- H2 e inhibidores la bomba protones), evitar-paliar los vómitos con un acuado tratamiento l síndrome abstinencia y uso antieméticos (metoclopramida oral, i.m o i.v.) y mantener acuada profilaxis sangrado por varices esofágicas o gástricas (Propanolol: reducción en un 25% la frecuencia cardiaca basal). Ante la presencia signos y síntomas sangrado activo se be optar por la rivación a un servicio urgencias para establecimiento l diagnóstico diferencial y tratamiento etiológico. 4.-Encefalopatía hepática: Se trata un trastorno neuropsiquiátrico que aparece en el contexto enfermedad hepática previa (aguda o crónica), en la mayoría los casos en enfermos cirróticos que sufren scompensación clínica en situaciones hemorragia digestiva, hipokaliemia, administración fármacos (diuréticos, sedantes, anticoagulantes orales,..) vómitos o estreñimiento. El cuadro clínico se caracteriza por una alteración la conciencia que se inicia con hipersomnia y confusión, posteriormente continúa con flapping, fetor hepático, lentitud l lenguaje y apraxia constructiva y que evoluciona con rapiz si persiste la causa la scompensación, pudiendo llegar al coma hepático. Podremos tratar este cuadro (siempre en régimen ingreso) en sus estadios iniciales, mediante dieta hipoproteica, supresión tratamiento diurético, Lactulosa o Lactitiol en solución oral, enemas limpieza con lactulosa y reducción flora intestinal con sulfato neomicina 1-2g. 12 h. v.o. o paramomicina 4-6g. día. Si no hay mejoría en horas, o el cuadro empeora, se procerá a la rivación a un servicio hospitalario. 5.-Ascitis a Tensión: La causa más común ascitis (el 75% los casos) es la cirrosis hepática, y su proceso sarrollo pue ser insidioso o brusco, siendo este último caso el que se relaciona con situación mayor urgencia o gravedad (en el contexto scompensación hepatopatía previa). La aparición ascitis 136 Drogopenncias 32 (2) 2007

7 David Cáceres Anillo forma brusca pue sencanarse por consumo excesivo alcohol, mal cumplimiento dieta hiposódica, abandono l tratamiento diurético, pérdida volumen intravascular (hemorragias), peritonitis bacterianas y otras infecciones, trombosis aguda portal (secundaria a pancreatitis, diverticulosis u otras infecciones intraabdominales) e hipoalbuminemia. En estos casos está indicada la paracentesis diagnóstica para aclarar la causa y orientar el tratamiento. En los casos ascitis mínima o morada pomos realizar tratamiento mediante restricción sodio y uso Espironolactona 50 a 200 mg/día. Si no hay buena respuesta, añadir Furosemida 40 a 160 mg/día. Cuando la ascitis evoluciona y se hace a tensión, se procerá a rivación a servicio medicina digestiva para realización paracentesis evacuadora. 6.-Síndrome hepatorrenal: Es una forma Insuficiencia Renal Funcional, que aparece en enfermos cirróticos, siendo su etiología sconocida sin que se observe lesión histológica que justifique la insuficiencia, por lo que se consira funcional. Se be scartar la presencia causas yatrogénicas incluyendo diuresis excesiva (uso diuréticos), diarrea por uso excesivo lactulosa y uso AINES. Es un síndrome típico fases avanzadas la cirrosis, rápidamente progresivo, con una mortalidad muy alta cercana al 90% los casos. En la clínica se prestará atención a la aparición oliguria junto a elevación progresiva las concentraciones séricas creatinina y urea. (La concentración sodio en orina es anormalmente baja: menos 10 meq/l).otra posible causa insuficiencia renal aguda en el paciente hepatópata es la necrosis tubular aguda. De cualquier modo, ante la presencia síntomas clínicos y analíticos insuficiencia renal en nuestro paciente cirrótico, la conducta be ser la rivación a servicio urgencias para su completa valoración y tratamiento. 7.-Hipertensión Arterial: En el paciente alcohólico y como consecuencia l consumo crónico alcohol, la presencia HTA es tres veces superior a la población general. A nivel clínico se consira: - Hipertensión Arterial: hallazgo crónico TA > 140/90. - Crisis Hipertensiva: elevación severa TA: PAS >200 y/o PAD>120mmHg. - Urgencia Hipertensiva: Cuando el enfermo no presenta signos daño orgánico, estando asintomático o con síntomas inespecíficos por la HTA (mareos o cefalea) y sin riesgo vital inmediato. - Emergencia Hipertensiva: Cuando el enfermo presenta afectación progresiva o aguda órganos diana, secundaria a la HTA, ya se a nivel cefálico, cardiovascular, ocular, renal, indicativos riesgo vital a corto plazo. Por lo tanto, en la actuación ante un cuadro Crisis Hipertensiva, estaremos atentos a la aparición síntomas indicativos complicación por lesión en órganos diana: dolor torácico, disnea, cambios en el estado mental o alteraciones neurológicas, en cuyo caso (Emergencia Hipertensiva) y tras administrar Captopril sublingual (25 mg) rivaremos al servicio urgencia para una completa valoración l caso que permita scartar potenciales complicaciones: En los casos Urgencia Hipertensiva, administraremos Captopril sublingual, Clonidina ( mg/ 6-12 horas hasta un máximo 0,8 mg/día) 32 (2) 2007 Drogopenncias 137

8 Urgencias en el alcoholismo: abordaje s los centros tratamiento adicciones y/o Labetalol oral ( mg/12 horas) y monitorizaremos la bajada TA, que be realizarse forma lenta, ya que una reducción rápida o excesiva TA pue precipitar una isquemia cerebral o miocárdica, y será mal tolerada en pacientes con HTA crónica. Posteriormente continuar monitorización TA durante un tiempo que permita reajustar el tratamiento antihipertensivo previo o pautarlo inicio si es necesario por persistencia la HTA. 8.-Complicaciones Miocardiopatía Acohólica: La Miocardiopatía Dilatada Alcohólica afecta al 15% los enfermos alcohólicos larga evolución. En la fase subclínica solo se observa una cardiomegalia asintomática que pue observarse en Rx simple tórax. La manifestación clínica más frecuente será Insuficiencia Cardiaca Congestiva progresiva: ingurgitación yugular, ascitis y ema periférico. Los cuadros urgencia que puen aparecer como resultado una miocardiopatía alcohólica, será dos formas graves presentación la Insuficiencia Cardiaca subsiguiente: Shock Cardiogénico y Ema Pulmonar Agudo. En ambos caso se procerá a la rivación a un servicio urgencias para su bordaje. 9.-ACVA: En nuestros pacientes pomos encontrar cuadros ACVA en sus diferentes modalidas: - ACVA Hemorrágico: el alcohol tiene capacidad inhibir la agregación plaquetaria y producir plaquetopenia, predisponiendo a la producción hemorragias. - ACVA Isquémico: el alcohol predispone a ACVA Isquémico Tromboembólico como consecuencia la miocardiopatía dilatada (fuente cardioembólica) y HTA. La clínica l ACVA pue variar s un leve y súbito déficit neurológico hasta un cuadro coma con lesión cerebral masiva. En ACVA Trombóticos habitualmente el déficit neurológico aparece gradualmente, aunque su clínica pue ser similar a la l ACVA hemorrágico. Si aparece disminución l nivel conciencia o cefalea suele ser leve, salvo en caso ACVA masivo. En ACVA Embólicos o Hemorrágicos el déficit neurológico suele ser más dramático y inicio súbito. Se diferencian en que en el hemorrágico, suele presentarse un estado mental primido y cefalea, y habrá que tener en cuenta los factores riesgo previos: medicación anticoagulante o cardiovascular. Una profunda alteración en el nivel conciencia suele indicar hemorragia intracraneal (o bien un proceso intracraneal no vascular). La actuación inicial en casos graves incluirá reanimación cardiorespiratora y rivación urgente a dispositivo urgencias. Descartar hipoglucemia y administrar antagonistas opiáceos y /o anexate si se sospecha intoxicación por sustancias. 10.-Miopatía Alcohólica: El alcohol pue ser causa miopatía tóxica tipo generalizado: ocasiona rabdomiolisis y mioglobinuria, pudiendo sencanar un cuadro insuficiencia renal. (Otras causas rabdomiolisis son el consumo cocaína y anfetaminas, y los cuadros convulsivos asociados al consumo y abstinencia alcohol). El tratamiento consiste en la abstinencia alcohol, amás conseguir una hidratación y alcalinización la orina acuadas para prevenir el fracaso renal inducido por la precipitación en el túbulo renal la mioglobina. 138 Drogopenncias 32 (2) 2007

9 David Cáceres Anillo 11.-Síndrome Wernicke-Korsakoff: En la actualidad, se consiran a la Encefalopatía Wernicke y al Síndrome Amnésico Korsakoff, como dos estadios sucesivos una misma enfermedad. La Encefalopatía Wernicke es un cuadro afectación cerebral caracterizado por una triada ya clásica (trastorno mental, parálisis ocular y ataxia). Se trata una poliencefalitis hemorrágica aguda, que no está producida por el efecto tóxico directo l alcohol, sino por la ficiencia tiamina secundaria al alcoholismo crónico y los déficits nutricionales acompañantes. El cuadro va a sencanarse cuando se producen aportes glucosa que movilizan y utilizan las escasas reservas tiamina para su metabolismo. La Alteración mental se presenta en el 90% los casos, pudiendo coexistir varios patrones (Apatía confusional, Psicosis Korsakoff o Síndrome abstinencia alcohólica o Delirium Tremens). La evolución hacia terioro mental es lenta pero progresiva y la evolución natural la enfermedad es hacia el coma y la muerte. El Síndrome Amnésico Korsakoff o Enfermedad Korsakoff es el estado al que evoluciona la enfermedad Wernicke, siendo un cuadro crónico caracterizado por amnesia profunda anterógrada y retrógrada, junto a alteraciones l razonamiento visoespacial, abstracto y conceptual. (En este estado, el tratamiento prolongado con tiamina consigue recuperación notable sólo en el 20% los casos, siendo la recuperación parcial en el 60 % y nula en el 20%). La actuación frente a este cuadro ha ser fundamentalmente preventiva, incluyendo la administración Tiamina a altas dosis en todos los protocolos tratamiento sintoxicación enfermos alcohólicos, sobre todo en casos crónicos y teriorados, y siempre que se administren suplementos glucosa. El cuadro ya establecido constituye una urgencia médica, en la que la rapiz instauración l tratamiento con tiamina pue ser terminante para evitar la evolución l Wernicke al Korsakoff, que pue acontecer en unas pocas horas, ensombreciendo mucho el pronóstico posterior recuperación. El tratamiento habitual consiste en la administración 50 mg tiamina i.v. y 50 mg i.m. seguidos con administración i.m. hasta que el paciente realice dieta correcta. La respuesta suele ser rápida, con mejoría en unas horas: si no ocurre en 6 horas, habrá que reconsirar el diagnóstico Otros cuadros menos frecuentes: La administración sistemática vitaminas l complejo B y Ac. Fólico, contribuirá a la prevención otros cuadros menos frecuentes, pero potencialmente graves, caracterizados por afectar a diferentes zonas l SNC (Degeneración Cerebelosa, Mielinolisis Pontina Central, Enfermedad Marchiafava-Bignami, Ambliopía alcohólica, Síndrome Strachan, Degeneración combinada subaguda la médula espinal y Polineuropatía periférica). 2.-SITUACIONES DE URGENCIA POR ABSTINENCIA DE ALCOHOL: Precisamente, una parte nuestro trabajo consiste en evitar, o si aparece, paliar el Síndrome Abstinencia cuando nuestros pacientes se cin a abandonar el consumo sustancias. Es por ello, que la valoración previa y el conocimiento l estado y patologías 32 (2) 2007 Drogopenncias 139

10 Urgencias en el alcoholismo: abordaje s los centros tratamiento adicciones nuestros pacientes será fundamental para prever la aparición l síndrome abstinencia y su potencial gravedad. En este sentido será gran interés recoger los Antecentes Toxicológicos (historia Toxicológica, tratamientos anteriores y características síndromes abstinencia previos) así como circunstancias interés que puen precipitar o agravar la sintomatología l síndrome abstinencia: scompensación hepática, neumonía y otras infecciones, gastritis con vómitos, gastroenterocolitis agudas, hematoma subdural, pancreatitis o traumatismos. Síndrome Abstinencia Acohólica: El Síndrome abstinencia será el cuadro general que presenta un enfermo adicto cuando disminuye la cantidad sustancia habitualmente consumida o suprime bruscamente la administración l tóxico que venía administrándose. Será consecuencia los fenómenos penncia y tolerancia, que aparecen como resultado la progresiva neuroadaptación l SNC a la presencia l tóxico en cuestión. En el caso l alcohol y tras una exposición prolongada al mismo, nos encontramos con una hiperactivación crónica l SNC compensatoria a los efectos presores l alcohol, por lo que en la abstinencia aparecerán síntomas relacionados con una hiperexcitabilidad l SNC. No bemos pasar por alto, que junto a la sintomatología abstinencial que genera sufrimiento en el enfermo, el estado hiperexcitabilidad neuronal típico l síndrome abstinencia se acompaña fenómenos neuroexcitotoxicidad. Por lo que el tratamiento acuado l síndrome abstinencia, no sólo estará encaminado a conseguir el estado abstinencia con el mínimo sufrimiento posible para el enfermo, sino que será fundamental para evitar la toxicidad que sobre el SNC produce el estado hiperexcitabilidad, siendo importantes las medidas neuroprotección. El síndrome se establece por un estado hiperactividad simpática (hiperactividad noradrenérgica). La intensidad l síndrome abstinencia estará relacionada con el nivel previo MHPG, que será mayor según las privaciones previas (Efecto Kindling: a mayor número abstinencias previas, mayor intensidad l próximo síndrome abstinencia). La clínica l Síndrome Abstinencia Alcohólica se recoge en los criterios DSM IV-TR y se puen usar escalas valoración l síndrome abstinencia, y su evolución y control con el tratamiento aplicado (CIWA- AR, Soler-Insa). La actitud frente al Síndrome abstinencia alcohólica a ser preventiva: - Pauta sintoxicación acuada al caso: elección l fármaco hipnosedante más indicado y posología acuada revisada a diario. - El tratamiento incluirá fármacos encaminados a evitar la presentación otras complicaciones que puedan precipitar-agravar el Síndrome abstinencia: vitaminoterapia con complejo B, vitamina K (si está alterado el tiempo protrombina o en plaquetopenias), neuroprotectores (nootrópicos: piracetam, citicolina), gastroprotectores, diuréticos, laxantes, antibióticos - Valoración diaria constantes l enfermo, estado hidratación y ficiencias hidroelectrolíticas (incluídos Ca y Mg). - Evaluar cuidadosamente los problemas médicos concomitantes, especialmente TCE, fracturas, infecciones, sangrado gastrointestinal y patología hepática. - Prevenir la progresión a Delirium Tremens. 140 Drogopenncias 32 (2) 2007

11 David Cáceres Anillo 2.-Síndrome Abstinencia con Delirium: Delirium Tremens: Se trata un síndrome abstinencia grave complicado, caracterizado por un cuadro confusional y lirium. Es una urgencia médica sujeta a múltiples complicaciones metabólicas (alteraciones l equilibrio ácido-base, electrolíticas, hipertermia), cardiovasculares e infecciones intercurrentes, con una tasa mortalidad l 5% cuando se trata correctamente, llegando a un 20 % si no se trata. Va a ser una complicación posible durante el tratamiento sintoxicación alcohólica, cuya ocurrencia be ser evitada-prevenida con un acuado y precoz tratamiento l síndrome abstinencia. El cuadro Clínico típico aparece a los 3-5 días privación y no suele prolongarse más una semana. Suelen presentarse Síntomas prodrómicos típicos como insomnio, temblores, miedo e inquietud, y en otros casos está precedido por alucinaciones o convulsiones. La Triada clásica que fine el síndrome incluye obnubilación la conciencia (Delirium), alucinaciones (sobretodo visuales y a veces precedidas lirio ocupacional) y temblor. Los Síntomas gravedad a los que prestar atención son la sudoración excesiva que predispone a la shidratación, taquicardia y taquipnea, fiebre que pue llegar a 40-41ºC, HTA, trastornos neurológicos y crisis convulsivas. La actuación frente al cuadro establecido be ser la rivación a ingreso hospitalario, para el acuado control la situación y las patologías subyacentes o acompañantes, ya que será necesario el uso medicación intravenosa (clormetiazol, tiapri o BZDs) y corrección las alteraciones hidroelectrolíticas. El diagnóstico diferencial habrá realizarse con cuadros que a su vez son urgencias médicas gravedad, como encefalopatía hepática, hemorragia subaracnoia o accintes cerebrovasculares, por lo que ante la duda, la rivación a un medio hospitalario será la actitud más razonable. No obstante será importante scartar cuadros como la hipoglucemia, hipercalcemia o ingesta tóxicos o fármacos. 3.-Cuadros Convulsivos: La presencia convulsiones en un paciente alcohólico pue responr a diferentes situaciones: - Convulsiones generalizadas: (Rum fits): Epilepsia alcohólica (convulsiones l síndrome abstinencia alcohólica -relacionadas con hipomagnesemia y evitables con administración Sulfato magnesio i.v. 2 g./6 horas- y convulsiones en intoxicación etílica aguda), Epilepsia esencial latente, Descontrol epilepsia previa y Convulsiones por Hipoglucemia. - Convulsiones focales o parciales: Por Hematoma subdural (secundario a TCE) o Meningoencefalitis. La actuación frente a los cuadros convulsiones generalizadas se basará en la protección l enfermo (postura seguridad lateral y sujeción acuada) y la administración Diacepam por via intravenosa (5-10 mg lento, repetibles cada 5 minutos hasta 25 mg) o intrarrectal u otros como Clonacepam (1 mg i.v. lento) o Midazolam (7 mg i.v. lento). Realizar siempre glucemia capilar para scartar Hipoglucemia, en cuyo caso se procerá a su corrección. Si el enfermo entra en Estatus Epiléptico se procerá a rivación 32 (2) 2007 Drogopenncias 141

12 Urgencias en el alcoholismo: abordaje s los centros tratamiento adicciones inmediata a servicio urgencias. En el caso crisis focales también se rivará a dispositivo hospitalario para diagnóstico etiológico y tratamiento. 3.-SITUACIONES DE URGENCIA POR CONSUMO AGUDO DE ALCOHOL: En este apartado nos referimos a aquellas situaciones en las que nuestros pacientes puen encontrarse como consecuencia l consumo agudo alcohol, bien antes iniciar el tratamiento su adicción, bien en el contexto una recaída en el consumo, en un paciente previamente tratado. 1.-Intoxicación Etílica Aguda: La clásica borrachera se pue convertir en una situación urgencia. La Intoxicación Etílica Aguda se fine como un trastorno la personalidad reversible y somáticamente condicionado, es cir, un trastorno global la situación l individuo (físico y píquico-psiquiátrico), que pen la presencia y actuación l alcohol en el SNC, y que ocurre tras el consumo bebidas alcohólicas forma brusca y en cantidad superior a la tolerancia l individuo. Es cir, pen la cantidad alcohol ingerido y la tolerancia l paciente, y su curso pue oscilar s un cuadro leve sinhibición hasta el coma, la presión respiratoria o incluso la muerte. El cuadro clínico se correspon con el efecto presor l etanol sobre el SNC, y podrá variar una inicial situación sinhibición y pseudoexcitación (como consecuencia l efecto presor l etanol sobre los mecanismos inhibidores control nervioso), con sensación euforia, optimismo y aumento la sociabilidad, con conducta espontánea y poco autocontrolada, disminución habilidad psicomotora, aumento l tiempo reacción y pérdida la capacidad concentración, que conforme aumenta el nivel alcoholemia evolucionará a una mayor alteración psicológica y psicomotora, con torpeza expresiva, disartria y ataxia, pérdida reflejos, sopor y sueño. Concentraciones más elevadas etanol en sangre ( 400 a 500 mg/dl), producen coma, presión bulbar y muerte. La actuación frente a un enfermo con intoxicación etílica aguda será sintomática y adaptada a los problemas que el enfermo presente: - En muchos casos, será una situación que encontramos en nuestra consulta, en enfermos en programa tratamiento que sufren recaída, o en enfermos previamente tratados que acun solicitando ayuda en estado embriaguez. En estos casos será importante recabar ayuda algún familiar y orientar la intervención a conseguir el reingreso l enfermo para retomar el tratamiento sintoxicación. - El tratamiento habitual incluirá exploración que permita scartar la presencia complicaciones (TCE, presión respiratoria, hipoglucemia ), monitorización las constantes con terminación l nivel alcoholemia y vigilancia para evitar agravamiento por posible presión respiratoria, aspiración vómitos, hipoglucemia o shock. - Si se sospecha uso concomitante benzodiacepinas u opiáceos se pue administrar Flumazenil 0,25 mg/min, es cir, media ampolla 0,5 mg vía i.v. lenta, hasta un máximo cuatro ampollas o Naloxona respectivamente. 142 Drogopenncias 32 (2) 2007

13 David Cáceres Anillo - Se instaurará pauta sintoxicación, administrando Tiamina-B1 o Piridoxina-B6 y posterior uso soluciones glucosadas. - No disponemos ningún fármaco que acelere la metabolización l alcohol. - Ante un paciente estuporoso o en coma, sin respuesta a estímulos, o en situación presión respiratoria se optará por la rivación a tratamiento intrahospitalario. - Usar Metoclopramida i.v. si vómitos incoercibles. - Hay que scartar siempre en un paciente intoxicado la posible presencia Hipoglucemia mediante terminación glucemia capilar, y en su caso, corregirla previa administración Tiamina i.m o i.v lenta. Aplicación sucesiva bolos i.v. 10 grs. glucosa: ampolla 20 ml solución glucosada al 50% (Glucosmon R-50). La hipoglucemia pue conducir a una situación coma hipoglucémico que se asocia a temperatura corporal anormalmente baja y por sí pue originar convulsiones, por lo que no be pasarse por alto. - En caso TCE en el contexto intoxicación etílica aguda, se procerá a rivación a un dispositivo hospitalario para la acuada valoración l enfermo: scartar fractura cráneo y hematoma subdural. - El paciente intoxicado pue presentar Cuadros Agitación o comportamientos violentos: en estos casos será gran utilidad tratar al enfermo en un ambiente distendido que garantice su seguridad y la l resto l personal. A veces, mantener la calma y tratarlo con respeto y amabilidad, es suficiente para que el paciente cambie actitud. En caso franca agitación, se pue recurrir al uso fármacos, siempre que no exista sospecha TCE y vigilando la posible aparición presión respiratoria: clorpromacina i.m. 25 mg, pudiendo repetirse hasta 100. (se be contar con la posibilidad aparición hipotensión), haloperidol i.m. (media o una ampolla, repetir cada 10 minutos hasta conseguir sedación) o diacepam i.m. (5 mg). - El cuadro Intoxicación Patológica (embriaguez idiosincrásica o atípica) se consira una entidad nosológica inpendiente: se trata un cuadro intoxicación por alcohol que ocurre con la ingesta pequeñas cantidas alcohol (alcoholemias inferiores a 0,4 g/l.) con importante sproporción dosis-respuesta en cuanto al importante trastorno comportamiento que experimenta el sujeto: habitualmente agresividad física o verbal, no relacionada con el pacimiento otro trastorno mental o físico. Los síntomas cen en dos o tres horas y suele seguirse un sueño profundo y amnesia parcial o total l episodio. Su abordaje será similar al la intoxicación etílica aguda prestando especial atención a las medidas contención y sedación l paciente, y valoración l riesgo autolítico que será más elevado en estos pacientes. 4.-URGENCIAS PSIQUIATRICAS POR CONSUMO DE ALCOHOL: En nuestros pacientes podremos encontrarnos con diferentes situaciones que precisarán abordaje urgente, encuadrables en el terreno la patología psiquiátrica, algunas las cuales ya se han tratado en apartados anteriores. Serán consecuencia la combinación factores que se dan en este tipo pacientes y que los hace especialmente vulnerables: 32 (2) 2007 Drogopenncias 143

14 Urgencias en el alcoholismo: abordaje s los centros tratamiento adicciones - El efecto tóxico agudo y crónico que el alcohol ejerce sobre el SNC y que condiciona la aparición cuadros psiquiátricos per se. - La presencia patología psiquiátrica previa o acompañante que predispone al sarrollo la adicción (automedicación). Patología dual. - El agravamiento dicha patología psiquiátrica previa por el consumo alcohol y el agravamiento la adicción como consecuencia la enfermedad psiquiátrica. Patología dual. 1.-Trastorno Ansiedad inducido por alcohol: Trastornos ansiedad que aparecen en un paciente como consecuencia l efecto agudo l consumo alcohol o la ansiedad como complicación un alcoholismo crónico. En nuestro quehacer diario, nos pomos encontrar con la manda urgente nuestros pacientes ante la presencia cuadros ansiedad diversa naturaleza que bemos abordar inpendientemente su origen, ya sea adictivo, psiquiátrico o dual. Se caracterizarán por un cuadro clínico Ansiedad prominente, crisis angustia, obsesiones o compulsiones (es cir, se tratará cuadros ansiedad generalizada, crisis angustia, TOC o fobias) en el contexto : - Trastorno Ansiedad inducido por alcohol durante la intoxicación: se actuará como ya se ha referido anteriormente tranquilizando al enfermo y administrando ansiolíticos o antipsicóticos según el grado agitación. - Trastorno Ansiedad inducido por alcohol durante la abstinencia: el objetivo será su prevención-evitación con el acuado tratamiento sintoxicación. - Trastorno Ansiedad que aparece en el transcurso l tratamiento shabituación (un mes spués l cese l consumo): habrá que tipificarlo y tratarlo según el diagnóstico: ISRS, BZDs, En todo caso, el abordaje psicológico y el entrenamiento en habilidas para el manejo la ansiedad y el craving, contribuirá a un mejor control los cuadros ansiedad en los pacientes alcohólicos. 2.-Trastornos psicóticos inducidos por alcohol: Los trastornos psicóticos en el enfermo alcohólico puen obecer a diversas causas y constituir situaciones urgencia: - Trastorno psicótico inducido por alcohol durante la intoxicación: Que según el DSM IV-TR, podrá cursar con ias lirantes o con alucinaciones, y que acontece en el contexto un episodio intoxicación etílica aguda. Podremos encontrar cuadros Trastorno lirante inducido por alcohol y Alucinosis alcohólica. En ambos casos se indicará valoración psiquiátrica y tratamiento antipsicótico en régimen internamiento si se carece apoyo familiar y la intensidad l cuadro lo aconseja. - Trastorno psicótico inducido por alcohol durante la abstinencia: aquí situaremos los cuadros Delirio Ocupacional y Delirium Tremens, que se acompañan alteración l juicio y la conciencia, con alucinaciones visuales generalmente y alteraciones neurovegetativas y metabólicas. Su abordaje se basa en su prevención con el acuado tratamiento sintoxicación en régimen ingreso y uso BZDs y neurolépticos si acontecen. - Trastorno Delirante crónico: Celopatía Alcohólica o lirio celotípico. El cuadro 144 Drogopenncias 32 (2) 2007

15 David Cáceres Anillo se caracteriza por la presencia ias lirantes relacionadas con infilidad la pareja, no modificables con razonamiento lógico, que puen conducir a actos violentos hacia el cónyuge o personas incluidas en el lirio. En un tercio los casos se resuelve con la abstinencia mantenida, pero en otros casos persiste y requiere tratamiento antipsicótico (Amisulpiri, Risperidona) y abordaje urgente los cuadro violencia y agitación, asesorando a familiares sobre la naturaleza l cuadro y su potencial peligrosidad. - Brote psicótico en enfermo esquizofrénico con adicción a alcohol: el consumo alcohol contribuirá a un peor control l trastorno esquizofrénico, favoreciendo la aparición brotes psicóticos. 3.-Trastornos afectivos inducidos por alcohol: intento autolisis: Es muy frecuente la presencia trastornos afectivos en los pacientes con penncia alcohol (el porcentaje enfermos alcohólicos en los que pomos encontrar síntomas presión mayor es l 70%), siendo potencialmente graves los trastornos presivos en los que al ánimo triste y la sesperanza, se suma la iación autolítica. En estos casos será muy importante valorar el riesgo autolisis y actuar con contunncia para prevenir el paso al acto, sobretodo en la primera fase l tratamiento en la que la mejoría inicial inducida por los antipresivos pue favorecer la realización l intento. Tampoco bemos pasar por alto las conductas autolesivas los pacientes impulsivos o con trastornos la personalidad, que si bien inicialmente no tienen una finalidad autolítica y que catalogamos como llamadas atención, puen concluir trágicamente con la muerte l paciente. En todo caso será importante valorar cuidadosamente al paciente prestando especial atención a los antecentes intentos autolíticos previos y a la presencia un plan elaborado para la ocasión. Se fomentará la creación un clima confianza don el paciente se sienta escuchado y apoyado, y se propondrá un plan protección, informando y buscando la colaboración familiares o amigos que se comprometan al acompañamiento y apoyo para el tratamiento. En caso grave riesgo, se indicará valoración inmediata por psiquiatra urgencias para ingreso en unidad agudos para contención inicial. En los casos intento consumado, se procerá a rivación urgente a servicio urgencias para tratamiento las lesiones y valoración psiquiátrica. 5.-OTRAS URGENCIAS RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO DE LA ADICCION: Se trata diversas situaciones que según el caso podrán consirarse urgencias y precisarán un abordaje precoz, y que estarán relacionadas tanto con los recursos terapéuticos usados en el tratamiento la adicción, como con las dificultas presentadas por enfermos y familiares durante el proceso: 1.-Reacción Antabus: Es muy frecuente y eficaz el uso medicación disuasiva durante las primeras fases la shabituación alcohólica: Cianamida cálcica (Colme*) y Disulfiram (Antabus *).Son sustancias inhibidoras l enzima acetalhído- 32 (2) 2007 Drogopenncias 145

16 Urgencias en el alcoholismo: abordaje s los centros tratamiento adicciones shidrogenasa hepática, que ocasionan una intoxicación acetalhídica ante el consumo alcohol. Lo habitual es que el enfermo abandone el uso l fármaco varios días previos al consumo que ci realizar. No obstante, nos encontraremos estos cuadros en enfermos impulsivos, en aquellos que pensaron no será para tanto y en menos ocasiones por error en consumidores bebidas sin. El cuadro se caracteriza por intensa rubefacción facial, inyección conjuntival, taquicardia y taquipnea, disnea, nauseas y vómitos, mareo, y sensación muerte inminente, pudiendo presentarse cuadros hipo o hipertensión, y no será grave si no existe patología cardiaca o respiratoria que se scompense. Suele bastar el control constantes y la administración Metilprednisolona (Urbason*) en dosis 20 a 40 mg i.m. para que el cuadro se resuelva rápidamente. En casos importante hipotensión se administrará Clorhidrato etilefrina (Efortil* 15 o 20 gotas vía oral). En caso shock o no respuesta al tratamiento, se procerá a rivación a servicio urgencias. 2.-Sobredosis durante el tratamiento sintoxicación: Esta situación aparecerá por potenciación los efectos sedantes la medicación ansiolítica usada para la sintoxicación, cuando el paciente es especialmente sensible al efecto sedante las pautas habituales, cuando abusa y se sobremedica con ella, o cuando consume alcohol, opiáceos, BDZs u otras sustancias con efecto presor durante el tratamiento. El enfermo se presentará somnoliento, sorientado o estuporoso, con disartria y trastornos l equilibrio y la coordinación, presentando dificultad para ser spertado, arreactividad a estímulos dolorosos, pudiendo entrar en coma y sufrir parada cardiorrespiratoria. La sobremedicación se be prevenir y evitar mediante una frecuente valoración l estado l enfermo y reajustes la medicación administrada según la respuesta y tolerancia l paciente. En tratamiento ambulatorio se reclutará la colaboración un familiar responsable al que se indicará la pauta administración y el control y guarda la medicación. En caso intoxicación aguda por alcohol durante el tratamiento ansiolítico sintoxicación, se valorará el estado l paciente (alcoholemia y control constantes) y se administrará tiamina y piridoxina i.m., pudiendo administrarse Flumazenil (Anexate*) en bolos intravenosos para revertir el efecto sedante las BZDs. En caso intoxicación por opiáceos, el cuadro se acompaña miosis pupilar (confirmar con test orina) y se administrará Naloxona para revertir sus efectos. 3.-Urgencias por fármacos usados en tratamientos sintoxicación y/o shabituación: Se trata cuadros bien scritos y conocidos, que bemos conocer para intificar precozmente y actuar con rapiz: -Síndrome Extrapiramidal. -Síndrome neuroléptico maligno. -Síndrome serotoninérgico. -Síndromes retirada. 146 Drogopenncias 32 (2) 2007

17 David Cáceres Anillo 4.-Situaciones Recaída en el consumo como urgencia: (Solicitud urgente tratamiento para el enfermo). Se trata la situación en la que un paciente en programa tratamiento shabituación solicita ayuda urgente ante una situación consumo. En estos casos, en el programa tratamiento que sigue el paciente se habrá insistido previamente en la importancia l abordaje precoz los episodios puntuales consumo para evitar su progresión a situación recaída y minimizar las consecuencias la misma a todos los niveles (físico, psicológico y socio-familiar). Consiramos que se be facilitar el contacto a enfermos y familiares para la petición precoz ayuda y agilizar la asistencia a consulta para realizar una valoración a la menor brevedad posible, tras la cual se planteará la estrategia terapéutica a seguir, siendo muy importante la implicación la familia s el principio. 5.-Situaciones Recaída en el consumo: Solicitud asesoramiento l familiar para abordar situaciones conflictividad cuando el enfermo no acepta ponerse en tratamiento. -Enfermo con conductas agresivas: Será una prioridad, tras explicar a los familiares que se trata un enfermo y las características su problema, priorizar la protección los menores expuestos y l resto los familiares. Para ello recomendaremos a la familia medidas protección eficaces mientras el enfermo no acepte tratarse, sobretodo si ya se han producido agresiones: vivir separados, poner nuncias y solicitar orn alejamiento, etc. Ello be realizarse una manera que no se fomente el odio y resentimiento hacia el enfermo, sino en un clima comprensión que facilite entenr las conductas patológicas l enfermo en el contexto su enfermedad adictiva, jando abierta la posibilidad tratamiento para cuando se n las circunstancias que permitan su inicio. -Asesoramiento y colaboración en intento ingreso involuntario: En aquellos casos en los que el terioro psicológico y conductual nuestro paciente en situación recaída es una situación límite autostrucción progresiva en la que no nos permite prestarle ayuda, la familia pue promover el ingreso en una unidad agudos poniendo el caso en conocimiento l juzgado guardia. Para ello precisará un informe médico que bemos realizar explicando el cuadro que presenta el paciente, el grado terioro y transformación su personalidad que supone el consumo y la indicación ingreso para tratamiento sintoxicación involuntario que permitirá al enfermo recuperar el control la situación y tener una oportunidad para posteriormente continuar su shabituación. Evintemente, la no voluntariedad l enfermo es una contraindicación para cualquier programa tratamiento l paciente alcohólico, pero en este caso se trata una medida extrema para aquellos casos en los que el trastorno la personalidad consecuente al consumo es tan intenso que incapacita al enfermo para por tener un mínimo claridad mental para cidir al respecto. En conclusión, la actuación l médico adicciones ante las situaciones urgencias ha ser fundamentalmente preventiva y estará basada en una acuada valoración inicial l caso y el acuado tratamiento la patología adictiva y la patología orgánica subyacente. 32 (2) 2007 Drogopenncias 147

18 Urgencias en el alcoholismo: abordaje s los centros tratamiento adicciones La precoz intificación la urgencia y su gravedad permitirán tomar la cisión tratamiento o rivación según el caso. BIBLIOGRAFIA 10.-Rubio G., Santo-Domingo J.: Curso Especialización en Alcoholismo. Fundación Ayuda contra la Drogadicción, Sociedad Española Toxicomanías, Universidad Autónoma Madrid, Delegación l Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas Schatzberg A.F., Nemeroff C.B. (2006). Tratado Psicofarmacología. Barcelona. Ed. Masson. 1.- Bobes J., Casas M., Gutiérrez M. (2003). Manual Evaluación y Tratamiento Drogopenncias. Barcelona. Psiquiatría Editores S.A. 2.- Cuevas J., Sanchís M. (2000). Tratado Alcohología. Ed.Nilo Industria Gráfica, SA. 3.- Fernánz J., Gutiérrez E., Marina P. (2002). Actuaciones Clínicas en Trastornos Adictivos. Madrid. Ed. Aula Médica. 4.-González J.C., Poyo F. Manual Práctico sobre Manejo Adicciones y Patología Asociada. Ed. SoftMed grupo. 5.-Kravis T.C., Warner C.G. (1992).Urgencias Médicas. Valladolid. Editora Médica Europea, S.A. 6.-Lopez-Ibor J., Valdés M. (2003).DSM-IV- TR.: Manual Diagnóstico y Estadístico los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson, S.A. 7.- Pérez J.C., Valrrama J.C., Cervera G., Rubio G. (2006). Tratado SET Trastornos Adictivos. Madrid. Ed. Médica Panamericana. 8.-Rhos J.M., Hsin H. (1996). Problemas Clínicos en Gastroenterología. Barcelona. Ed. Mosby/Doyma libros, S.A. 9.-Rubio G., Santo-Domingo J. (2000). Guía Práctica intervención en el alcoholismo. Ed. Nilo Industria Gráfica, S.A. 148 Drogopenncias 32 (2) 2007

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