Preparaciones dentarias para coronas completas: una forma de arte basada en principios científicos.

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1 Preparaciones dentarias para coronas completas: una forma de arte basada en principios científicos. Charles J. Goodacre, DDS, MSD, a Wayne V. Campagni, DMD, b and Steven A. Aquilino, DDS, MS c School of Dentistry, Loma Linda University, Loma Linda, Calif., and College of Dentistry, University of Iowa, Iowa City, Iowa Manifestación del problema. Literatura no reciente ha revisado el conocimiento científico actual en las preparaciones dentarias de cobertura completa. Propósito. Éste artículo esquematiza la evolución histórica de las preparaciones dentarias de cobertura completa e identifica métodos para preparaciones dentarias científicas. Material y método. La literatura abarca 250 años de práctica clínica que fue revisada con el énfasis en los datos científicos adquiridos durante los últimos 50 años. El buscador MEDLINE fue revisado y una extensa búsqueda manual fue realizada para ubicar los artículos más relevantes escritos en inglés en los últimos 50 años. Resultados. Los dientes deben ser preparados para que presenten las siguientes características: 10 a 20 grados de convergencia oclusal total, una dimensión ocluso-cervical mínima de 4mm para molares y 3mm para los otros dientes, y una dimensión ocluso-cervical a facio-lingual en la razón de 0.4 o mayor. La línea de los ángulos linguo-proximales y facio-linguales, debe ser preservada cuando sea posible. Cuando las características antes mencionadas no están presentes, el diente debe ser modificado con características de resistencia auxiliares tal como los surcos o las cajas axiales, preferentemente en superficies proximales. La selección de las líneas de terminación final debe ser basada en el tipo de corona y/o retenedor, en los requerimientos estéticos, el caso y la experiencia personal. Las expectativas de mejorar el sellado marginal con líneas de acabado final certero, no pudo ser validada por la investigación reciente. Los requerimientos estéticos y las condiciones dentarias determinan la ubicación del acabado final relativamente hacia la encía, con una ubicación supragingival se vuelve mucho más aceptable. Los ángulos de acabado deben ser redondeados y es deseable un grado razonable de la superficie suavizada. Conclusión. Nueve principios científicos han sido desarrollados para asegurar el éxito mecánico, biológico y estético de las preparaciones dentarias de las restauraciones de cobertura completa. (J Prosthet Dent 2001;85: ) IMPLICANCIAS CLÍNICAS Los principios identificados en este artículo pueden ayudar al diseño dentario, al avalúo y a la modificación de las preparaciones dentarias de recubrimiento completo para asegurar el afianzamiento de la actividad clínica para el tratamiento de una variedad de dientes preparados y previamente preparados. 1

2 En 1747, Pierre Fauchard describió el proceso por el cual las raíces de los dientes anteriores del maxilar superior fueron seleccionadas para la restauración unitaria de dientes y el reemplazo múltiples dientes. Espigas de oro y plata (posteriores) fueron retenidos en las raíces mediante el uso de un adhesivo de ablandamiento por calor denominado mastic, y las coronas reemplazadas fueron pegadas a las espigas. 1 En 1766, Adam Anton Brunner describió un método de aplicación de espigas dentarias mediante el atornillado de la espiga en la base de la corona, luego alarga el canal radicular lo suficiente hasta que se estableciera un estrecho ajuste con la porción radicular de la espiga o pivote. Las primeras coronas a espiga que se hicieron en EEUU, fueron hechas con madera de Nogal americano blanco 3. La humedad conseguiría hinchar la madera y provocar la retención de la espiga. 2 Posteriormente, las coronas a espiga fueron fabricadas con una combinación de madera y metal, después se crearon las duraderas que son las espigas metálicas. La retención de las espigas metálicas fue lograda con clavijas, pines, superficies rugosas y con diseños de surcos que proveían de mecanismos de retención por espirales. 2 Con el uso de espigas, para el reemplazo de coronas fue utilizado hueso, marfil, dientes de animales y coronas dentarias naturales y sanas. 2 Esas sustancias naturales gradualmente fueron reemplazadas por porcelana. Las coronas a espiga de porcelana fueron descritas en 1802 por Dubois de Chemant y llegaron a ser el método predilecto para el reemplazo de dientes artificiales. 2 Las preparaciones clínicas de dientes para coronas a espiga se enfocaban en la remoción de la estructura coronaria residual con hojas de sierra, fórceps de extracción y filos, seguido de la formación de espacios (post) con brochas, lijas, o taladros espirales. 2,3 Fig 1. Diagrama con líneas verticales asociadas, que representan la convergencia oclusal total (TOC) de paredes axiales cuando son preparadas con 5-,10-, y 25- grados TOCs. Cuando Charles Henry Land desarrolló su técnica para la fabricación de coronas jackets de porcelana, un cambio fue requerido en las directrices para preparar los dientes porque la estructura coronal del diente fue preservada para la retención de la corona y para mantener la vitalidad pulpar. El intercedió por las coronas jackets de porcelana porque ellas preservan la estructura del diente 4-6, son más estéticas que las coronas a espiga 4, y reducen el número de fracturas del diente asociadas con combinaciones de restauraciones posteriores y coronas 7. Land informó menos atentados sobre los tejidos blandos. 5,6 El también identificó la importancia de un sellado marginal aceptable 6 e indicó que los procedimientos clínicos fueron menos dolorosos para el paciente y menos fatigante para el dentista. 4 Así, en publicaciones recientes de Land 4-9, fueron presentadas las ventajas biológicas, mecánicas, estéticas, y psicológicas de conservar la estructura coronal del diente y la realización de una reducción conservadora del diente. Sin embargo, en estas publicaciones no fueron incluidos los detalles específicos en cuanto a la forma de un diente preparado y ni escritas las directrices sobre la preparación del diente. Durante los años subsecuentes, varios aspectos del diseño de la preparación del diente fueron citados en la literatura. La primera característica que fue discutida extensivamente era las formas de las líneas de terminación. El Dr. Edward Spalding adoptó los principios del Dr. Land, 2

3 y ellos conjuntamente desarrollaron el concepto de una línea de llegada de hombro completo que proveyó a la corona total de cerámica del grosor uniforme y facilitó la adaptación de la matriz de hoja de platino. El artículo de 1904 del Dr. Spalding 10 era el primero en describir el proceso de fabricación de una corona cerámica completa detalladamente e ilustrar claramente una línea de terminación de hombro. En las décadas de 1920 y 1930, fueron publicados artículos respecto a estas relativamente nuevas coronas de porcelana y los diseños de preparación para la estructura dentaria coronal. Todavía estaban considerablemente dirigidos hacia la línea de terminación más apropiada. Fueron publicados artículos que promocionaban diferentes variaciones de hombros de terminación Los hombros de terminación fueron recomendados debido al aumento de la fuerza de resistencia de la restauración 15, el volumen de la porcelana y la resistencia marginal 13,16 y la precisión de la preparación 17. Preparaciones dentarias sin hombros con líneas de terminación estrechándose también fueron promocionadas, así como los hombros con un biselado marginal 18. En base a esta temprana literatura odontológica, fue aparente que muchas personas consideraran a las preparaciones dentarias y las líneas de terminación como factores importantes que afectan la longevidad clínica de la corona de porcelana tipo jacket 11,15,16, Sin embargo existieron diferentes opiniones para la forma óptima y no había datos científicos disponibles. Las mismas condiciones prevalecieron para otros tipos de restauraciones y preparaciones dentarias asociadas que fueron desarrolladas años más tarde. No fue hasta 1950s y 1960s cuando los estudios científicos comenzaron a analizar las preparaciones dentarias e identificar características que fueron esenciales para el éxito. Este artículo presenta una pauta para llevar a acabo preparaciones dentarias basadas en la evidencia científica actual. Mediante una revisión de la literatura odontológica, han sido identificados muchos aspectos importantes de las preparaciones dentarias. Estos importantes tópicos garantizan discusión, ya que según las directrices que se promocionan, se pueden desarrollar preparaciones mecánica, biológica y estéticamente sanas. DIRECTRICES DE PREPARACIÓN DE DIENTE 1: Convergencia total oclusal La convergencia total oclusal (TOC) (el ángulo de convergencia entre 2 superficies axiales opuestas preparadas) fue uno de los primeros aspectos de la preparación de dientes para coronas completas en recibir recomendaciones numéricas específicas. En 1923, Prothero 2 indicó que "la convergencia de superficies periféricas debería extenderse de 2º a 5 º ", pero más de 30 años pasarían antes de que ésta recomendación específica fuera sujeta a un escrutinio científico. En 1955, Jorgenson 22, probó la retención de coronas en varios ángulos TOC aplicando una fuerza extensible a una corona cementada. Los valores máximos extensibles retentivos fueron registrados en 5 grados TOC, apoyando las recomendaciones anteriores de 2 a 5 grados. Además, otros autores 23,26 han recomendado ángulos mínimos TOC (entre 2 y 6 grados). Wilson y Chan 27 divulgaron en 1994 que la retención máxima extensible ocurrió entre 6 y 12 grados TOC. Un factor crítico que debe ser evaluado para el desarrollo de una pauta para TOC es el ángulo real formado cuando los dientes están preparados. Muchos dentistas han asumido que los ángulos de convergencia que ellos producen alcanzan los recomendados de 2 a 6 grados de angulación mínima. Sin embargo, es importante evaluar objetivamente los ángulos de convergencia típicamente establecidos sobre varios dientes. La figura 1 ha sido creada para asistir a éste proceso de evaluación. La colocación de un diente troquelado en una posición donde las paredes axiales del troquel pueden ser sobrepuestas sobre las líneas presentes en la figura permite una aproximación cercana al TOC. 3

4 Fig. 2. A, Vista oclusal de un premolar y molar superior preparados para coronas de recubrimiento parcial. B, Vista lingual de un premolar y molar. Nótese que el molar ha sido preparado con un TOC mucho más grande (20 grados) que el premolar (7 grados). Una convergencia mayor del premolar es más simple de realizar con el uso de la vista lingual. Comúnmente la vista oclusal es usada clínicamente para fijar el TOC, pero es de limitado valor para determinar la convergencia real del ángulo formado (Fig 2). Por lo tanto, durante la preparación clínica del diente, el uso de un espejo ha sido recomendado, para, de este modo, lograr una vista facial o lingual del diente preparado. La vista clínica facial /lingual es el medio más efectivo de fijar TOC porque la convergencia de la superficie mesial y distal es fácilmente visible. Ha sido determinado que los estudiantes de odontología, residentes en la práctica general, dentistas generales y prostodoncitas no crean rutinariamente ángulos mínimos tales como 2 a 5 grados (Fig 3). Estudios realizados por Weed et al 28, Smith et al 29, Noonan y Goldfogel 30, Ohm y Silness 31, y Annerstedt et al 32, reportaron tener ángulos TOC que estuvieron en un rango de 12,2 a 27 grados, dependiendo sobre si las preparaciones del diente fueron completadas en el laboratorio preclínico o en situaciones clínicas. En general, los bajos ángulos TOC fueron preparados en situaciones preclínicas y durante examinaciones. Cuando las preparaciones realizadas por estudiantes fueron comparadas con las realizadas por dentistas generales, Annerstedt et al 32 reveló que el TOC real creado por estudiantes de odontología (19,4 grados) fue menor que la convergencia creada por dentistas (22,1 grados). Estudios similares han reportado tener ángulos TOC dentro del rango de los 14,3 a 20,1 grados para dentistas si una aparente correlación a su nivel de educación o experiencia Fig 3. A, Vista facial del incisivo central del maxilar se preparó para una corona de cerámica completa. El TOC entre las paredes mesial y distal es 5 grados. Los ángulos más pequeños del TOC se producen típicamente en los dientes anteriores debido a su acceso y visibilidad. B, Modelo de molar mandibular que se preparó con 7 grados de TOC, representante del ángulo más pequeño del TOC producido por los autores en los dientes posteriores. C, Vista facial de molar mandibular con 18 grados de TOC, representante de muchos dientes posteriores preparados por los autores. D, Los modelos de un premolar y de un molar mandibular. La mayor convergencia fue creada en los dientes menos accesibles (molares) que en los premolares. El TOC del premolar es 12 grados y el TOC del molar es 22 grados. E, Modelo de un molar mandibular mesialmente inclinado y las preparaciones dentarias resultantes. Cuando los pilares están moderada a severamente mal alineados, se realizaban con más frecuencia angulaciones de TOC más grandes. El Premolar tiene 18 grados de TOC y el molar tiene 24 grados de TOC. 4

5 La literatura dental también ha presentado datos sobre distintos factores probablemente para crear TOC mayores y quizás ni siquiera necesita la formación de características auxiliares que resalten la resistencia al desplazamiento: 1. Dientes posteriores fueron preparados con TOC mayores que los dientes anteriores 32,33,37 (Fig 3,A hasta C). 2. Los dientes mandibulares fueron preparados con mayor convergencia que los dientes maxilares 29,33, Los molares mandibulares fueron preparados con el TOC más grande 34, La superficie Faciolingual tenía mayor convergencia que la superficie mesiodistal 32 (Fig. 4). Sin embargo, otro estudio 37 determinó que la convergencia mesiodistal era mayor que convergencia faciolingual. 5. Los pilares para dentaduras parciales fijas (FPD) fueron preparados con mayor TOC que las coronas individuales La visión Monocular (1 ojo) creó una mayor TOC que la visión binocular (ambos ojos) 35. Aunque se ha demostrado que la visión binocular, en distancias muy cortas de diente a ojo (150 mm o aproximadamente 6 in) 35, causaba que los dientes se socavaran en un promedio de 5 grados, los dientes que son clínicamente preparados, se realizan a distancias mayores de 150 mm, incluso cuando se utilizan las lupas de ampliación. Por lo tanto, la visión binocular ha sido más aceptable que la visión monocular para crear una mínima convergencia clínica. Fig 4. Vista oclusal de incisivo central, canino y molar superior preparados para una prótesis de largo alcance. Las superficies faciales y linguales del diente tienen una convergencia considerable anterior a la preparación del diente; de esta forma, la convergencia faciolingual de preparaciones completadas fue mayor que la convergencia mesiodistal. Recientemente, la resistencia a las fuerzas laterales y no la retención a lo largo de la trayectoria de la inserción se ha indicado como un factor determinante en la resistencia de una corona al desplazamiento 38,40. Al probar la retención y la resistencia de coronas cementadas en troqueles metálicos, se concluyó que la prueba de la resistencia era más sensible que la prueba retentiva, a los cambios en ángulo de la convergencia 39. Por lo tanto, las pruebas de laboratorio se han centrado en la resistencia, probando mediante la aplicación de fuerzas laterales simuladas. Dodge et al 39 testearon la resistencia extrema de coronas artificiales cementadas sobre dientes con 10, 16, y 22 grados de TOC que tiene una dimensión ocluso-cervical de 3,5 mm y 10 mm de diámetro, similar a los molares preparados. Ellos reportaron que 22 grados de TOC produjeron una resistencia inadecuada y que no hubo una diferencia significativa entre la resistencia de muestras de 10 y 16 grados. Ellos concluyeron que 16 grados fue la convergencia angular óptima entre los 3 testeados, por que 10 grados de TOC no es fácil de lograr clínicamente. Shillinburg et al 41 sugirieron recientemente que el TOC debería ser entre 10 y 22 grados. Una directriz para la convergencia oclusal total debería listar valores numéricos que: (1) son alcanzables en un laboratorio preclínico, y durante el desgaste clínico de los dientes y (2) proveer una adecuada resistencia al desalojo de las restauraciones cuando son pareadas con otras directrices de diseño para la preparación de dientes. Por lo tanto, se propone que el TOC debería idealmente estar en un rango entre 10 y 22 grados. 5

6 2: Dimensión ocluso-cervical/inciso-cervical. Parker et al 42,43 calcularon los ángulos de convergencia clínica, mas allá de los cuales una corona, teóricamente, no poseería una adecuada resistencia al desalojo. Por el contrario, Wiskott et al 38,40 determinaron que existe una relación lineal entre la convergencia de los ángulos y la resistencia de las coronas al desalojo; ellos cuestionaron la validez de una convergencia angular crítica mas allá de la cual ocurre el fracaso. Recientemente, Trier et al 44 testearon el concepto de un ángulo de convergencia limitante, mediante la evaluación del modo de resistencia de 44 troqueles cuando las restauraciones han fallado clínicamente debido a su aflojamiento de la preparación biológica. De los 44 troqueles, 42 no tuvieron una forma resistente, lo cual apoya una relación entre el éxito o fracaso clínico y el concepto de todo o nada de una convergencia angular límite. Los cálculos de Parker et al 43 con respecto a la convergencia crítica, indicaron que resista el desalojo, fue adecuada cuando la preparación de un molar es de 10 mm de diámetro, poseyó 3 mm de dimensión ocluso-cervical (OC) y 17,4 grados o menos de TOC. La altura de la preparación de 1 y 2 mm para una preparación de unos 10 mm, requirió 5,8 y 11,6 grados de convergencia oclusal total angular respectivamente. Dado la típica angulación TOC que ha sido medida en preparaciones clínicas, 17,4 grados TOC parece ser una angulación realizable; por lo tanto, 3 mm podría ser una adecuada dimensión OC mínima de acuerdo a los cálculos de Parker. Maxwell et al 45 probaron la resistencia de las coronas artificiales que tenían 1, 2, 3 y 5 mm de dimensión OC y que tenía un TOC mínimo (6 grados). Concluyeron que 3 mm era la mínima dimensión OC requerida para proporcionar una resistencia adecuada para que las coronas hechas para que encajen al tamaño de los incisivos superiores y premolares inferiores preparados con una TOC mínima. Woolsey y Matich 46 registraron la resistencia al desaolojo de coronas no cementadas al troquel. Se descubrió que una dimensión OC de 3 mm proveen una resistencia adecuada pero sólo a 10 grados de TOC. Sin embargo, una dimensión OC de 3 mm proporcionan una resistencia inadecuada a 20 grados de TOC, un ángulo formado frecuentemente en muchos molares. Este estudio apoya la formación de una dimensión OC mayor de 3 mm en molares. Por lo tanto, se propuso que 3 mm es la dimensión OC mínima para premolares y dientes anteriores que son preparados dentro de las recomendaciones de rango 10 a 20 grados de TOC. Debido a que los molares usualmente son preparados con mayor convergencia que los dientes anteriores, tienen un mayor diámetro que otros dientes, y están ubicados donde las fuerzas oclusales son mayores, se propone que la dimensión OC mínima en molares preparados sea de 4 mm (Fig. 5). Los dientes que no poseen éstas dimensiones mínimas deberían ser modificados con rasgos de resistencia auxiliar como muescas o encajonados. Fig 5. Dimensión cérvico oclusal del segundo premolar y primer molar inferior medidos con la sonda periodontal para determinar que los 4 mm de dimensión mínima para molares ha sido satisfecha. Note que la preparación proximal tenía sólo de 2 mm de alto aunque la superficie vestibular tenga una dimensión TOC adecuada. 6

7 3: Relación cérvico oclusal/cérvico incisal a la dimensión vestíbulo lingual Los componentes horizontales de un ciclo masticatorio y hábitos parafuncionales desarrollan fuerzas sobre coronas individuales y FPDs que están habitualmente en dirección faciolingual (FL). Esta dimensión de la preparación del diente debería ser un foco primario de cálculos de relaciones. Al evaluar la resistencia de 294 coronas artificiales unitarias frente al desalojo de su troquel, se determinó que el 96% de las coronas de incisivos, el 92% de las coronas de caninos, y el 81% de las coronas de premolares exhibieron una resistencia adecuada a pesar de las variaciones en la forma y dimensión de la preparación del diente 47. Un factor crítico para crear esta adecuada resistencia fueron las favorables relaciones OC/FL de incisivos, caninos y premolares debido a sus típicas dimensiones anatómicas cuando fueron preparadas (Fig. 6). No obstante, sólo el 46% de los molares poseían una resistencia apropiada. La mayor dimensión FL de la preparación de molares comparada con otros dientes de dimensiones OC más cortas de muchas preparaciones de molares comparadas con dientes anteriores y premolares producen una relación más baja y resistencia más pobre para el desalojamiento de la corona de un molar. La mayor convergencia oclusal total usualmente formada en molares 32,33,37 también acentúan el problema de relación. Cálculos teóricos 43 indican que la resistencia adecuada puede ser lograda con una relación OC/FL de 0,1 cuando TOC es menor que 5,8 grados. Una relación de 0,2 requiere que TOC sea menor que 11,6 grados; una relación de 0,3 requiere menos que 17,4 grados de TOC; y una relación de 0,4 proporciona una resistencia adecuada mientras que el ángulo de TOC sea de 23,6 grados o menos 43. Weed y Baez 48 presentaron un diagrama que determina el adelgazamiento de una preparación dentaria (la mitad de TOC) que proporciona la forma de resistencia basada en la dimensión oclusocervical/incisocervical (OC/IC) de la corona y su diámetro. Para probar la validez del diagrama, 50 troqueles metálicos fueron hechos con 5 diferentes ángulos de convergencia y casquetes de oro para cada modelo. La resistencia inadecuada de la corona fue presentada con un modelo que tenía 10 mm de diámetro y 3,5 mm de dimensión OC y que poseía 22 grados de TOC. Esto indicaba que una relación de 0,35 era inadecuada para dientes con dimensiones representativas de muchas preparaciones de molares. Por lo tanto, se recomienda que la relación OC/FL debería ser de 0,4 o más para todos los dientes. Fig. 6. A, 6 preparaciones de dientes anterosuperiores para coronas céramometal. Después de la reducción del diente, los dientes tenían una relación favorable de la dimensión CI a la dimensión VL propia a dimensiones normales de los dientes antes de la reducción.b, preparaciones de premolares y molares superiores para coronas céramometal. Note que los molares eran CO más cortos que los premolares a dimensión CO más corto antes de la reducción. La dimensión más corta CO de un molar acoplada con una dimensión Fl más larga, frecuentemente crea una razón ente OC/FL desfavorable. 7

8 4: Morfología circunferencial Después de una reducción anatómica, la mayoría de los dientes tienen formas geométricas específicas cuando son vistas por oclusal. Por ejemplo, los molares mandibulares preparados tienen una forma rectangular, los molares maxilares son romboidales, y los premolares y dientes anteriores frecuentemente tienen una forma ovalada. Éstas formas geométricas tradicionalmente proveen resistencia frente a fuerzas de desplazamiento en coronas individuales y FPDs. Hegdahl y Silness 49 compararon las áreas que crearon formas resistentes en preparaciones de dientes cónicas y piramidales. Las preparaciones piramidales proveen de un aumento en la resistencia porque éstas poseen esquinas cuando se comparan con las preparaciones cónicas. Es importante conservar las esquinas facioproximales y linguoproximales de la preparación del diente. Los dientes que carecen de las variaciones naturales morfológicas circunferenciales después de la preparación del diente (diente redondo) deberían ser modificados con la creación de surcos o cajones en las superficies axiales. Estas características pueden otorgar resistencia al desplazamiento mientras que físicamente es favorable para la preparación. (Fig.7) Fig.7 3 dientes maxilares y 3 mandibulares preparados para restauraciones de cobertura completa. Esquinas conservadas de los dientes son particularmente evidentes en las preparaciones de los 3 dientes maxilares. La terminación en hombro fue usada para coronas del maxilar de ceramo-metal y la terminación en chamfer para coronas mandibulares de metal. Kent et al 37 determinaron que surcos y cajones, cuando son confeccionados en superficies axiales preparadas, tenían un TOC significativamente menor (7,3 grados) que la convergencia de las paredes axiales (14,3 grados) y de ese modo aumentaban la resistencia. Los molares son usualmente preparados con gran convergencia hacia oclusal, más que los premolares y los dientes anteriores, y tienen una dimensión cervicooclusal más corta que los otros dientes. Los molares también tienen una dimensión de la relación OC/FL menos favorable. Por estas razones, éstos podrían beneficiar a las preparaciones auxiliares. Parker et al 47 informaron que sólo 8 de 107 molares desvitalizados tienen surcos y, en total, 54% de los molares estudiados tenían una resistencia inadecuada. Por eso, los surcos o cajones axiales son frecuentemente necesarios en molares para aumentar su resistencia. Además, la investigación ha determinado que los molares mandibulares a veces tienen mayor convergencia que los molares maxilares 33,37. Estos datos se han relacionado con el incremento de las fuerzas oclusales y con la flexión del mandibular. Se recomienda por consiguiente que el uso de surcos y cajones axiales se use rutinariamente cuando los molares mandibulares se preparan para FPDs (Fig. 8). La resistencia a las fuerzas laterales normalmente es el factor determinante en la resistencia al desalojamiento de la corona Los componentes horizontales de los ciclos masticatorios y los hábitos parafuncionales dirigen las fuerzas en las coronas unitarias y FPDs (estas son las de carácter faciolingual). Por consiguiente, se debe considerar la localización más adecuada para las características retentivas auxiliares. Woolsey y Matich 46 han determinado que las 8

9 ranuras proximales proporcionan una completa resistencia a las fuerzas faciolinguales, considerando que las ranuras faciales o linguales proporcionan sólo resistencia parcial al desalojo de las fuerzas faciolinguales. Mack 35 descubrió que las superficies mesiodistal está menos preparada con TOC que las superficies de faciolinguales; por lo tanto, las ranuras auxiliares en las superficies proximales serán mejores si siguen la convergencia ideal de la superficie proximal (si están alineadas a ésta). Por consiguiente, los surcos/cajones auxiliares están diseñados para aumentar la resistencia que debe estar localizado en las superficies proximales (punto de contacto) de la FPD. 5: Localización de las líneas de terminación Muchos estudios han apoyado el uso de líneas de terminación supragingivales, pero siempre que sea posible asegurar la salud periodontal Sin embargo, las líneas de terminación subgingivales se requieren frecuentemente para lo siguiente: para lograr la dimensión de OC adecuada para la retención y resistencia; extenderse más allá la caries dental, las fracturas, o erosión/abrasión o para abarcar una variedad de defectos estructurales del diente; para hacer un efecto férula cervical en una corona, en dientes endodónticamente tratados; y para mejorar la estética de dientes teñidos. Estudios han indicado que se puede tener salud con márgenes intracreviculares, pero requiere de restauraciones propiamente contorneadas con márgenes satisfactorios y un tratamiento cuidadoso de los tejidos duros y suaves asociados con la preparación del diente (Fig. 3, A). Cuando se requiere una línea de terminación subgingival, se sugiriere que se evite la extensión al epitelio de unión. Waerhaug 62, se basó en análisis de animales (perro) y las autopsias humanas, e indicó que los márgenes de la corona no ahondaron hasta el final de la hendidura gingival puesto que esta era de por lo menos 0,4 mm. Newcomb 57 informó que cuando los márgenes subgingivales se acercaron a la base de la hendidura gingival, las gingivitis más severas ocurrieron. Garguilo et al 63 propuso que la dimensión del epitelio de unión en combinación con la dimensión del tejido conjuntivo por oclusal/incisal podrían ser de aproximadamente 2 mm. Cohen y Ross 64 discutieron ésta relación y propusieron el término ancho biológico. Nevins 65 indicó que la colocación de una restauración en esta zona podría restaurar la salud periodontal. Carnevale et al 66 extendieron los márgenes de la corona al hueso alveolar en los perros y la pérdida fue de 1.0 mm. de hueso del alveolar. Fig. 8. El molar mandibular retiene a la preparación dentaria por mesial incorporando box para aumentar la resistencia. 9

10 Fig. 9. El chamfer se realiza con una piedra redonda de diamante. Normalmente son para todas las coronas metálicas porque son visualmente distintos a las otras y fáciles de hacer. La profundidad se da igualando la mitad del diámetro de la punta de instrumento, el cual se mueve alrededor de las superficies axiales. Bisele una profundidad de 0.3 Mm. utilizando un instrumento de diamante con diámetro de la punta de 0.6-Mm. Tarnow et al 67 ubicó las líneas de término subgingival y de coronas provisionales en 13 dientes en dos pacientes. Los márgenes fueron ubicados a medio camino entre la cresta gingival vestibular y la cresta ósea. Se observó recesión gingival clínica (0,9 mm en promedio con 0,4-1,2 mm de fluctuación) dentro de 2 semanas, y un promedio recesión de 1,2 mm fue registrada dentro de 8 semanas. El análisis histológico indicó que los mecanismos de recesión fueron activados dentro de los primeros 7 días, que la reformación del epitelio intracrevicular y de unión ocurrió, que el epitelio de unión reformado fue ubicado desde apical a la línea terminal del bisel, y que ésto fue resorción de la cresta ósea. Kois 68 propuso una variación del ancho biológico que él llamó dimensión dentogingival compleja debido a que incluyó la unión epitelial, unión de tejido conectivo, y surco gingival profundo. Las variaciones de OC en líneas terminales ocurren en dientes más preparados debido a cambios normales en la posición de la cresta gingival alrededor de la circunferencia de los dientes. Con coronas totales de cerámica probadas en el laboratorio, las variaciones de OC en la ubicación de la línea terminal han reducido la fuerza de la restauración 69. Cuando la posición gingival lo permite, la ubicación de las líneas terminales cierran desde la misma OC ubicación en toda las superficies axiales aumentando la fuerza de las coronas totales de cerámicas. Haciendo las líneas terminales proximales tan llano como sea posible vestibulolingualmente también se reduce el stress 70. Sin embargo, éstas recomendaciones deben supercedidas por la intención de minimizar la extensión subgingival de las restauraciones dentarias. Las líneas terminales deberían ser ubicadas supragingivalmente cuando la retención y forma de resistencia, condiciones del diente, y estética lo permitan. Cuando líneas terminales subgingivales son requeridas, ellas no deberían estar extendidas hasta el epitelio de unión. 6: Forma y profundidad de líneas terminales Restauraciones totalmente metálicas. La línea terminal chamfer frecuentemente ha sido usada para coronas totalmente metálicas. Estudios no científicos han indicado que los chamfer son superiores a otras líneas de terminación. Sin embargo, ellos pueden ser usados con coronas totalmente metálicas debido a que son fáciles de hacer con un instrumento (piedra) de diamante redondo ahusado (cónico, piramidal) y debido a ellos son nítidos, siendo fácilmente visible en la preparación dental, impresión y troquel (Fig. 9). El chamfer también posee un adecuado tamaño para rigidez restaurativa, y su profundidad es suficiente para permitir el desarrollo de contornos axiales normales. De esta manera, las líneas terminales en chamfer son las más apropiadas para coronas totalmente metálicas. La profundidad del chamfer recomendada es determinada por el grosor mínimo de metal que permita fortaleza y espacio mínimo requerido para desarrollar un perfil de emergencia fisiológico. Autores han recomendado línea de terminación en chamfer en reducidas profundidades de 0.3 a 0.5 mm. 24,26 Estas recomendaciones fueron basadas en experiencias en la fabricación en laboratorio de coronas totalmente metálicas. Para probar la validez de estas pautas basadas en experiencias, la dimensión vestibulolingual de 67 patrones de cera hechos en los troqueles con, ya sea una línea terminal en filo de cuchillo o una línea terminal chamfer profunda de 0.3 mm fueron medidas. Los 10

11 patrones fueron hechos por 57 estudiantes y 10 técnicos laboratoristas dentales. Las dimensiones de los patrones de cera fueron comparadas con las dimensiones de dientes sin preparar. Cuando la línea de terminación chamfer profunda de 0.3 mm (Fig. 7) fue usada, el patrón promedio de dimensión vestibulolingual se aproxima cercanamente al diente no preparado. Las líneas de término en filo de cuchillo producen patrones que fueron en promedio de 0.6 mm más largos que el diente no preparado. Así, se recomienda que líneas de terminación en chamfer para coronas totalmente metálicas posean un mínimo de profundidad de aproximadamente 0.3 mm Restauraciones metal-cerámica. Los siguientes tipos de terminaciones históricamente han sido usados con coronas de metal-cerámica: chamfer, chamfer biselado, hombro (Fig. 10), y hombro biselado. Dos artículos de revisión iniciales 71,72 indicaron que cuando la porcelana era fundida sobre estructura metálica, se producía una significativamente mayor distorsión del margen metálico cuando una terminación en chamfer era usada. Aunque las diferencias de distorsión fueron estadísticamente significantes, la relevancia clínica puede ser cuestionada debido a que las magnitudes de las distorsiones fueron todas menores a 50µm. Además, estudios subsecuentes fallaron al demostrar significancia estadística. Hamaguchi et al 73 no registró diferencias significativas en distorsiones del margen metálico como resultado de la fusión de porcelana cuando ellos compararon terminaciones de hombro, hombro-bisel, chamfer y chamfer-bisel. Así mismo, Richter-Snapp et al 74 descubrieron que las terminaciones no afectaban significativamente el ajuste de coronas metal-cerámica después de la fusión de la porcelana. Syu et al 75 reportaron que no hay diferencias significativas entre el ajuste axial y marginal de preparaciones dentarias con terminaciones en chamfer, hombro, y hombro-bisel. Belser et al 76 comparó el ajuste marginal de coronas con hombro biselado metálico, hombro metálico, y hombro de porcelana antes y después de la cementación. No se encontraron diferencias significativas entre las terminaciones ya sea antes o después de la cementación. Byrne 77 colaboró con los datos relativos al efecto de la cementación y determinó que la forma de la terminación no afectaba el ajuste de coronas cementadas. Sobre la base de los estudios previamente discutidos, se puede concluir que la selección de terminaciones usadas en coronas metal-cerámica no debe ser basada en el ajuste marginal sino en la preferencia personal, estética, facilidad de formación, y el tipo de corona metal-cerámica (collar marginal metálico vs diseño sin collar) en fabricación. Las profundidades de las terminaciones para metal-cerámica recomendadas son basadas sobre el mínimo espesor de material requerido para la fortaleza y estética, así como también el mínimo espacio requerido para desarrollar un perfil de emergencia fisiológico. Los autores 23-26,41,78 con frecuencia recomiendan espesores entre 1.0 y 1.5 mm para el área marginal de la porcelana- chapada (porcelain-veneered?) de una corona metal cerámica. Múltiples estudios han indicado que al menos 1.0 mm de porcelana translucida (no incluyendo el opaco ni el metal) es requerido para reproducir el color de una guía de matices. Estas investigaciones indican que se requieren reducciones del diente en 1.0mm de exceso. Un estudio 81 determinó que se necesitan espesores entre 1.4 y mayores que 2.0 mm de porcelana translucida en coronas metal-cerámicas para hacer coincidir la guía de matices. Existen variaciones entre las profundidades para las reducciones de diente recomendadas y aquellas realmente creadas. Un estudio de la profundidad real para una terminación, realizado en 24 dientes humanos extraídos por 3 dentistas, descubrieron una profundidad término medio para hombro de 0.75 mm (+ 0.17mm). Además, 1 investigador midió 34 troqueles consecutivos suscritos por estudiantes para el laboratorio dental interno para fabricación de coronas metal-cerámica. La profundidad promedio para la terminación registrada fue de 0.9 mm con un rango de 0.5 a 1.8 mm. Estos datos indican que terminaciones con profundidades mayores a 1.0 mm no fueron preparadas rutinariamente. Aunque están recomendadas profundidades de 1.0mm o más para las terminaciones de metalcerámica, la profundidad clínica óptima alcanzable rutinariamente no ha sido determinada. Coronas totales de cerámica. Las fuerzas del las coronas totales de cerámica han sido investigadas en relación a las líneas de término. Friedlander et al 82 y Doyle et al 84 midieron la fuerza hechas por las coronas totales de cerámica en preparados de premolares maxilares con líneas de término en chamfer, hombro con ángulo axiogingival agudo y hombro con ángulo axiogingival redondeado. Los datos de laboratorio con coronas cementadas en troqueles metálicos mostraron que las coronas con líneas de término en chamfer eran significativamente más débiles, apoyando así un hallazgo de laboratorio similar hecho por Sjogren y Bergman 85. Sin embargo, cuando las coronas totales de cerámica fueron corroídas internamente y cementadas en dientes naturales con un cemento resinoso, no hubo una reducción significativa de fuerzas, en un estudio de laboratorio 86 o en una evaluación clínica retrospectiva longitudinal 87 de coronas cerámicas totales. Por lo tanto, las líneas de término en hombro (Fig. 11) son recomendadas para las coronas totales de cerámica que no son corroídas y depositadas en el diente. Ya sea líneas de término tipo chamfer u hombro pueden ser seleccionadas 11

12 para las coronas totales de cerámica depositadas en dientes preparados. La profundidad de las líneas de término recomendada ha sido estimada de 0.5 a 1.0 mm 23-26,41,78 (Fig. 11). Se ha determinado 81 que para que el espesor de la cerámica iguale el matiz de las lengüetas, existe una limitada mejoría cuando el espesor de los sistemas totales de cerámica semitraslúcidos (Empress, Ivoclar/Williams, amherst, N.Y, e InCeram Spinal, Vident, Brea, Calif.) es incrementado más allá de 1mm. Sin embargo, con un sistema más opaco como un InCeram alumina, un incremento del espesor de la cerámica que exceda 1mm eleva el potencial de igualar el matiz 81. No ha sido una ventaja el incrementar la profundidad de la línea de término de la corona total cerámica más allá de 1mm con el uso de material total cerámico semi-traslúcido. Fig. 10. Canino superior preparado para una FPD metalcarámica. La línea terminal de hombro con una profundidad de 0.9 mm. Se agregó un surco mesioproximal para potenciar la resistencia por la relativamente corta pared palatina. Fig. 11. Incisivo central superior preparado para una corona completa de cerámica usando una línea terminal de hombro son una línea angular axiogingival de ángulo agudo. La profundidad de la línea de terminación fue de 0.8 mm. 7: Profundidades de reducción axial e incisal/oclusal La profundidad requerida de reducción varía con los diferentes tipos de coronas y las variadas superficies del diente. La reducción también es afectada por la posición y alineamiento del diente en el arco, por sus relaciones oclusales, por la estética, por consideraciones periodontales, y por la morfología dental. Por ejemplo, un incisivo maxilar central con una considerable convergencia cervical para la corona clínica (vista facialmente) requiere una mayor reducción proximal de lado a lado durante la preparación dental de las profundas líneas de término específicas que un diente de forma cuadrada, el cual tiene una menor convergencia entre el borde incisal y la encía. La interdigitación oclusal profunda de un diente posterior o la apreciable superposición vertical de un diente anterior a menudo necesita una mayor reducción de lado a lado de las superficies de oclusión. Dientes mal alineados a menudo han requerido una reducción mayor de las superficies que protruyen para permitir la restauración del alineamiento y/o una satisfactoria forma de retención y resistencia. La salud periodontal se aumenta a través del desarrollo de contornos normales de la corona cervical, pero las restauraciones con sobrecontorneado promueven la acumulación de placa. Las restauraciones con sobrecontorneado pueden resultar en problemas periodontales, así que la reducción de la profundidad idealmente debería permitir el simultáneo desarrollo de contornos normales, estética apropiada y fuerzas adecuadas. La salud periodontal es mejorada a través del desarrollo de contornos cervicales normales de la corona, pues restauraciones sobrecontorneadas favorecen la acumulación de placa bacteriana. Restauraciones sobrecontorneadas pueden resultar en problemas periodontales por lo que la reducción de su profundidad idealmente debe permitir el desarrollo simultáneo de contornos normales, estética apropiada y fuerza adecuada. Restauraciones metálicas totales. Sólo anécdotas clínicas y la experiencia de laboratorio existe para soportar una reducción propuesta de las superficies axiales, oclusales, vestibulares y linguales. Se cree que de 0.5 a 0.8 mm de reducción cerca de la superficie oclusal o de las superficies F/L, proveen suficiente espacio para la fabricación de coronas metálicas con contornos normales y con suficiente rigidez para resistir la flexión de las fuerzas oclusales. La experiencia también indica que la profundidad de la reducción oclusal menor a 1 mm usualmente compromete la altura del rodete oclusal, la profundidad de la fosa y la dirección de los surcos en la restauración. Restauraciones poco preparadas, frecuentemente poseen una morfología oclusal relativamente plana, particularmente después del ajuste clínico oclusal. Aunque la óptima profundización no ha sido identificada, la experiencia 12

13 sugiere que las superficies axiales deben ser reducidas en al menos 0.5 mm y la superficie oclusal en al menos 1 mm. Restauraciones metal-porcelana. Para las restauraciones metal porcelana, la literatura 23-26,41,78 ha recomendado la reducción de la superficie vestibular entre 1 a 1.7 mm. Un estudio de dientes extraídos 88 indicó que el grosor de la estructura dentaria disponible para su reducción variaba en cada diente y entre diferentes dientes. El grosor de la estructura del incisivo central superior entre la pulpa y el diente externo varió entre 1.7 y 3.1 mm 88. Datos de otros estudios 26 indicaron que la disponibilidad de grosor varía con la edad. Incisivos centrales jóvenes (entre años) tienen una combinación de grosor de esmalte vestibular y dentina de 1.8 mm, mientras los incisivos centrales de personas entre años tienen un grosor total de 2 a 2,8 mm. El-Haldary et al 89 midieron el grosor de la estructura dentaria entre la pulpa y la superficie externa en la línea cervical de los premolares. La media de las medidas iban desde los 2,2 a los 2,5 mm para dientes de pacientes entre 25 y 50 años de edad. Stambaugh y Wittrock 90 hicieron medidas idénticas de la línea cervical en 252 incisivos, caninos, premolares y molares extraídos de pacientes entre 28 y 37 años de edad. La media de la mínima cantidad estructura dentaria cervical fue 2,08 mm para los incisivos centrales inferiores. El primer molar mandibular exhibió la mayor cantidad de grosor de estructura dentaria en la línea cervical (media de 2,97 mm). El grosor de la estructura del diente indicó que ciertos dientes podrían resistir de 1 a 1,5 mm de reducción, mientras que otros podrían tener sólo dentina delgada. Las medidas que preceden no consideraron las variaciones en la convergencia oclusal total, la que resulta en una mayor reducción de aspectos inciso/oclusal de la superficie axial. Este factor puede afectar significativamente la proximidad de la superficie preparada de la pulpa. Doyle et al 69 midieron la proximidad pulpar cuando los premolares adolescentes fueron preparados con 2 profundidades de líneas de terminación (0,8 y 1,2 mm) y 4 totales ángulos de convergencia oclusales (5, 10, 15 y 20 grados TOC). Un ángulo de convergencia de 20 grados (comúnmente producido en clínica) se acopló con una profundidad de línea de terminación de 1,2 mm dejando sólo 0,3 mm de dentina en algunas superficies de los dientes. Con pacientes jóvenes, la reducción axial en profundidad en exceso de 1 mm puede comprometer la estructura dentaria remanente externa a la pulpa. Reducciones oclusales/incisales de 2 a 2,5 mm han sido recomendadas 23-26,41 para restauraciones de metal-porcelana cuando se restauran éstas superficies con porcelana. Este grosor es requerido para desarrollar una forma anatómica, color y oclusión. Datos 26,88 en el grosor incisal/oclusal del diente indicaron que más de 4 mm de estructura dentaria fue disponible en incisivos centrales jóvenes. Dientes maduros (40-60 años) tuvieron rangos de una combinación de grosor de dentina y esmalte de 6.2 a 6.3 mm. El-Hadary et al 89 midieron la combinación del grosor de esmalte y dentina entre los cuernos pulpares y las puntas de las cúspides registrando de 5 a 5.5 mm para premolares. Cuando Stambaugh y Wittrock 90 registraron las mismas medidas en todos los dientes posteriores, ellos reportaron entre 5 y 7 mm dependiendo en qué diente posterior maxilar o mandibular fue medido. En la base de estudios disponibles del grosor de la estructura dentaria incisal/oclusal, puede ser concluido que 2 mm de reducción incisal/oclusal es alcanzable incluso en los dientes de paciente jóvenes. Coronas completas de cerámica. Malament y Socransky 91 investigaron el efecto del grosor de la cerámica en la fuerza en las coronas completas de cerámica, pero no fueron capaces de establecer una correlación en la falla de las restauraciones con el grosor de las coronas cuando eran cementadas a dientes preparados con cementos resinosos. No encontraron diferencias significativas en la probabilidad de sobrevivencia después de 11,7 años (3430 años de monitoreo acumulativo?) entre las coronas cementadas que tuvieran menos de 1 mm de grosor y aquellas con más de 1 mm de grosor. El grosor mesioaxial de las coronas en este estudio promediaban aproximadamente 1,5 mm 91. Así, si la corona estaba cementada con un cemento resinoso, la reducción debería estar basada en el grosor cerámico requerido para lograr el correcto color y contorno. Ha sido determinado por Douglas y Przybylska 81 que un mejoramiento mínimo en el tono ocurre cuando el grosor de la corona completa de cerámica es aumentado más allá de 1 mm con un sistema semitraslúcido de cerámica completa (Empress e InCeram Spinell) y de un matiz de alto valor, bajo cromátida como la A1. Sin embargo, un grosor en exceso de 1 mm es requerido para el uso de sistemas de cerámica más opacos o con un valor menor, matices más cromáticos como C2 y A3. Además, el color inherente del diente preparado puede influenciar el color de la cerámica sobrepuesta, requiriendo un grosor cerámico mayor para enmascarar a la dentina decolorada. Entonces, una reducción axial para coronas de cerámica completa no necesita exceder 1 mm cuando son utilizados sistemas semitraslúcidos de un valor mas alto, con sombras cromátidas mas bajos. Se propone que las superficies incisales/oclusales deben ser reducidas en 2 mm por que la profundidad permite el normal desarrollo de la morfología y ha sido identificado con una cantidad segura de remoción de tejido del diente. 8: Forma de los ángulos lineales 13

14 Los ángulos lineales se forman cuando superficies de dientes preparados se juntan. Porque ángulos lineales agudos crean una sobreconcentración de stress 70,92,93 ha sido recomendado que los ángulos lineales sean redondeados durante la preparación para reforzar. Sin embargo, el efecto del redondeado de los ángulos lineales en fuerza es parecido a impactar la integridad estructural sólo de restauraciones puras de cerámica. La propuesta de redondear los ángulos lineales con coronas de metal y de metal-cerámica está más relacionado con la facilidad de los procedimientos de laboratorio y el corte óptimo más que su reforzamiento. Redondear los ángulos lineales facilita la fabricación de los colados en yeso de las impresiones, sin atrapar burbujas, así como el investido de patrones de cera sin inclusiones de aire. Burbujas de aire atrapadas pueden llevar a nódulos en modelos lo que impide el ajuste completo de la restauración. Los nódulos son fáciles de remover cuando los ángulos lineales se redondean en la preparación del diente. 9: Textura superficial piedras de diamante grueso (120µm) o con diamante fino (50µm). La suavidad también tiene efecto en la retención pero aparece relacionada al tipo de cemento definitivo usado. Dos estudios 97,98 demostraron que esa rugosidad no aumenta la retención con cemento fosfato de zinc, pero muchas otras investigaciones 95,96, descubrieron que cierta rugosidad en preparaciones dentales mejoran la retención con el cemento fosfato de zinc. En 3 estudios 95,100,103 la rugosidad no mejora la con agentes adhesivos como el policarboxilato, vidrio ionómero, y resinas; en otros 3 estudios la rugosidad si aumenta la retención 96,101,102. La rugosidad superficial generalmente ha sido encontrada como una mejora en la retención de la corona usando fosfato de zinc en la cementación. Sin embargo, la relación entre rugosidad superficial y retención de la corona no ha sido determinada definitivamente cuando se usan cementos del tipo adhesivo como el policarboxilato, vidrio ionomero, y resinas. Por lo que un grado razonable de suavidad en las preparaciones dentales parece ser beneficioso. Dos estudios indican que la suavidad de la preparación mejora el ajuste marginal de las restauraciones 94,95. Un artículo 96 no hace diferencia en el sellado marginal de coronas completas cuando las superficies axiales son preparadas con 14

15 CONCLUSIONES Basados en los presentes estudios científicos, se proponen las siguientes directrices para la preparación dentaria de coronas completas: 1. La convergencia oclusal total, o el ángulo de convergencia formado entre 2 preparaciones superficiales axiales opuestas, idealmente debe estar entre 10 a 20 grados mm debe ser el mínimo de dimensión oclusocervical/incisocervical de preparaciones de incisivos y premolares con los recomendados 10 a 20 grados de convergencia oclusal total. 3. La dimensión oclusocervical mínima de molares debe ser 4 mm cuando se prepara con 10 a 20 grados de convergencia oclusal total. 4. El radio de la dimensión oclusocervical/incisocervical de una preparación dentaria en la dimensión vestíbulo lingual debe ser a lo menos 0.4 o más para otros dientes cuando sea posible, los dientes deben ser preparados preservando las esquinas vestíbuloproximal y linguoproximal, habiendo una variación sustancial en la morfología circunferencial, lo que mejora la resistencia. 5. Cuando sea posible, los dientes deben ser preparados de tal manera que las esquinas facioproximal y linguoproximal sean preservadas, de tal modo que se mantenga la variación en la morfología circunferencial lo cual va a aumentar la resistencia. 6. Los dientes sin una morfología circunferencial natural después de la preparación dentaria (dientes redondos) o dientes que no posean una adecuada forma de resistencia, deben ser modificados con la creación de surcos o cajas. 7. Muchos molares necesitan de surcos o cajas auxiliares para mejorar la forma de resistencia, debido a su corta dimensión oclusocervical y por una relación de la dimensión oclusocervical/faciolingual desfavorable. 8. Surcos y/o cajones axiales deben ser ocupados rutinariamente cuando molares mandibulares son preparados para denticiones fijas parciales, y deben estar ubicados en las superficies proximales. 9. Cuando las condiciones estéticas y del diente lo permitan, las líneas de terminación deben estar ubicadas supragingivalmente. 10. Cuando se requieran de terminaciones subgingivales, no deberían extenderse hasta la unión epitelial. 11. Para coronas metálicas, una terminación de chamfer de 0,3 mm de profundidad es lo más indicado. 12. El tipo de línea de terminación seleccionado para usar con coronas de metal-cerámica no debe basarse en el ajuste marginal, sino en la preferencia personal, la estética, la facilidad de formación, y el tipo de corona metalcerámica. La profundidad clínica óptima que puede ser rutinariamente alcanzable no ha sido determinada. 13. Tanto el hombro como el chamfer pueden ser usadas con coronas completas de cerámica si la corona está cementada al diente preparado. Profundidades mayores a 1 mm no son requeridas cuando una corona completamente de cerámica de tipo semitraslúcida es usada. 14. Las reducciones axiales y oclusales para coronas completamente metálicas debe tener como mínimo una profundidad de 0,5 mm y 1 mm, respectivamente. Para coronas de metal cerámica, las reducciones facial/axial en exceso de 1 mm pueden comprometer el tejido dentario remanente extra pulpar, mientras que 2 mm de reducción oclusal es comúnmente lograda hasta en un diente joven. Con coronas completas de cerámica, no es necesario exceder 1 mm de reducción axial con sistemas semitraslúcidos de alto valor, y bajo matiz cromático. Una reducción incisal/oclusal de 2 mm es recomendada para éste tipo de coronas. 15. Las líneas angulares deben ser redondeadas en preparaciones dentarias para coronas completas de cerámica, para reducir el stress en la restauración definitiva. En coronas que usen metal, el propósito primario de redondear las líneas de terminación es facilitar el vaciado de las impresiones e investimiento de los patrones de cera sin atrapas burbujas de aire y facilitar la remoción de los casquetes. 16. Una preparación suave parece potenciar el ajuste de las restauraciones. La rugosidad de la superficie generalmente aumenta la retención con cemento fosfato de zinc, pero su efecto con cementos adhesivos (policarboxilato, vidrio ionómero, resinas) no ha sido definitivamente determinado. 15

16 Entonces, se recomienda una preparación dentaria razonablemente suave. REFERENCIAS 1. Fauchard P. The surgeon dentist. 2nd ed. Vol. II. Birmingham, AL: Classics of Dentistry Library; p Prothero JH. Prosthetic dentistry. Chicago, IL: Medico-Dental Publishing Co; p. 742, 1099, , Richardson J. A practical treatise on mechanical dentistry. Philadelphia, PA: Lindsay and Blakiston; p , Land CH. A new system of restoring badly decayed teeth by means of an enameled metallic coating. Independent Pract 1886;7: Land CH. Metallic enamel sections. A new system for filling teeth. Independent Pract 1887;8: Land CH. Clinic report. Dent Cosmos 1889;31: Land CH. Metallic enamel coatings and fillings. Independent Pract 1886;7: Land CH. Porcelain dental art. Part 1. Dent Cosmos 1903;45: Land CH. Porcelain dental art. Part 2. Dent Cosmos 1903;45: Spalding EB. Replacing the entire natural enamel with porcelain. Dent Items Int 1904;26: Avary H. Classification of teeth as a guiding factor in the correct preparation for porcelain jacket crowns. J Nat Dent Assoc 1921;8: Bastian CC. The porcelain jacket crown; its usefulness in removable bridgework. J Am Dent Assoc 1926;13: Vehe WD. Some basic principles underlying porcelain veneer crown technic. J Am Dent Assoc 1930;17: Slocum S. The technic of porcelain jacket crowns and the relationship to periodontia. Dent Digest 1925;31: Oppice HW. A resume of ideas on porcelain jacket crown preparations. J Am Dent Assoc 1934;21: Evans G. A practical treatise on artificial crown, bridge, and porcelainwork. 9th ed. Philadelphia, PA: P Blakiston s Son & Co; p Clark EB. Requirements of the jacket crown. J Am Dent Assoc 1939;26: Argue JE. The preparation of teeth for porcelain jacket crowns. J Am Dent Assoc 1930;17: LeGro AL. Operative instrumentation for jacket crown preparations. Dent Items Int 1929;51: Brecker SC. The porcelain jacket crown. St. Louis, MO: CV Mosby; p. 5, 15, 16, Nuttall EB. Factors influencing success of porcelain jacket restorations. J Prosthet Dent 1961;11: Jorgensen KD. The relationship between retention and convergence angle in cemented veneer crowns. Acta Odontol Scand 1955;13: Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD. Fundamental of fixed prosthodontics. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co; p Dykema RW, Goodacre CJ, Phillips RW. Johnston s modern practice in fixed prosthodontics. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; p. 24, 36-9, , Malone WFP, Koth DL. Tylman s theory and practice of fixed prosthodontics. 8th ed. St. Louis, MO: Ishiyaku EuroAmerica, Inc; p Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J. Contemporary fixed prosthodontics. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby Year Book; p , 170-3, 184-5, Wilson AH Jr, Chan DC. The relationship between preparation convergence and retention of extracoronal retainers. J Prosthodont 1994;3: Weed RM, Suddick RP, Kleffner JH. Taper of clinical and typodont crowns prepared by dental students. IADR Abstract No J Dent Res 1984;63: Smith CT, Gary JJ, Conkin JE, Franks HL. Effective taper criterion for the full veneer crown preparation in preclinical prosthodontics. J Prosthodont 1999;8: Noonan JE Jr, Goldfogel MH. Convergence of the axial walls of full veneer crown preparations in a dental school environment. J Prosthet Dent 1991;66: Ohm E, Silness J. The convergence angle in teeth prepared for artificial crowns. J Oral Rehabil 1978;5: Annerstedt AL, Engström U, Hansson A, Jansson T, Karlsson S, Liljihagen H, et al. Axial wall convergence of full veneer crown preparations. Documented for dental students and general practitioners. Acta Odontol Scand 1996;54: Nordlander J, Weir D, Stoffer W, Ochi S. The taper of clinical preparations for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1988;60: Leempoel PJB, Lemmens PL, Snoek PA, van t Hof MA. The convergence angle of tooth preparations for complete crowns. J Prosthet Dent 1987;58: Mack PJ. A theoretical and clinical investigation into the taper achieved on crown and inlay preparations. J Oral Rehabil 1980;7: Eames WB, O Neal SJ, Monteiro J, Miller C, Roan JD Jr, Cohen KS. Techniques to improve the seating of castings. J Am Dent Assoc 1978;96: Kent WA, Shillingburg HT Jr, Duncanson MG Jr. Taper of clinical preparations for cast restorations. Quintessence Int 1988;19: Wiskott HWA, Nicholls JI, Belser UC. The relationship between abutment taper and resistance of cemented crowns to dynamic loading. Int J Prosthodont 1996;9: Dodge WW, Weed RM, Baez RJ, Buchanan RN. The effect of convergence angle on retention and resistance form. Quintessence Int 1985;16: Wiskott HW, Nicholls JI, Belser UC. The effect of tooth preparation height and diameter on the resistance of complete crowns to fatigue loading. Int J Prosthodont 1997;10: Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentals of fixed prosthodontics. 3rd ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co; p. 120, ,

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