ACTUACIÓN DE URGENCIA ANTE UNA HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO

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1 ACTUACIÓN DE URGENCIA ANTE UNA HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO Autores: Beatriz Fajardo Hervás. Matrona. Hospital Punta de Europa de Algeciras. Cádiz Laura del Pilar Oneto Fernández. Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz María Beatriz Parrado Soto. Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz Resumen Introducción La hemorragia obstétrica es todavía una causa potencial de morbimortalidad materna y fetal, se mantiene entre las tres primeras causas de muerte materna 1,2. Las hemorragias del tercer trimestre aparecen en el 4% de las gestaciones 1 y se definen como el sangrado vaginal que ocurre a partir de la semana 24 hasta la 1º y 2º fase del trabajo de parto, donde la viabilidad fetal es motivo de preocupación y alarma. Las principales causas del sangrado vaginal del tercer trimestre son la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, es decir, placenta previa ( 0.5% gestaciones) 3 o por la separación parcial o total de una placenta no previa de la decidua uterina, lo que se denomina desprendimiento parcial o total de la placenta normoinserta (0.4-1%) 4,5. Otras causas de menor incidencia son roturas de vasos previos, rotura uterina, rotura del seno marginal de la placenta y lesiones del canal del parto. Todas estas causas de hemorragias constituyen el 20-25% de todas las muertes perinatales 6. Objetivo Principal Determinar el plan de actuación más efectivo que el equipo multidisciplinar debe conocer y aplicar ante una hemorragia del tercer trimestre de embarazo en un servicio de urgencias. Objetivo específicos Identificar las principales causas de sangrado vaginal en el tercer trimestre y que actuaciones de urgencias debemos llevar a cabo. Promover prácticas clínicas basadas en la evidencia científica más reciente para mejorar la calidad de atención en la paciente obstétrica.

2 Material y método Se ha realizado un estudio descriptivo basado en una exhaustiva revisión bibliográfica en la bases de datos Cuiden, PudMed, Cochrane Library, Dialnet, Medline como bases de datos de Ciencias de la salud, y otros recursos usados han sido la guía de práctica clínica en obstetricia de la SEGO (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología) Como criterios de inclusión de los artículos, se han escogido aquellos artículos publicados en el periodo de tiempo , a texto completo, estudios que comparan las diferentes actuaciones de urgencias a seguir frente las principales causas que pueden producir una hemorragia en el tercer trimestre, y el idioma empleado ha sido el inglés y el español. Y se han excluido aquellas publicaciones con escasa o nula evidencia científica, con limitada relevancia científica y artículos de opinión. Según los criterios expuestos y el objetivo de la revisión se han seleccionado como fuentes primarias 4 revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, 1 guías de práctica clínica y 3 ensayos clínicos. Las listas de comprobación utilizadas han sido las parrillas para lectura crítica CASPe específicas para cada tipo de estudio, y AGREE para la GPC. Como criterios de búsqueda de los estudios analizados se han usado los descriptores booleanos and y or y los siguientes palabras claves: desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, placenta previa, metrorragia, embarazo y complicaciones del embarazo y cuando la base de datos es en inglés se han utilizado: abruptio placentae, placenta praevia, metrorragia, pregnancy y pregnancy complications. Resultados Las causas de hemorragias del tercer trimestre, más frecuentes e importantes a las que tendremos que enfrentaros, y por tanto aprender a diferenciar son, según los protocolos de la SEGO, la Placenta Previa y el Desprendimiento Previo de Placeta Normo Inserta o Abruptio Placentae. La Placenta Previa, se considera la tercera causa de trasfusión durante la gestación y la segunda de histerectomía postparto 7. Se caracteriza por la presencia de una hemorragia indolora e insidiosa de sangre roja brillante, que suele aparecer a la semana 24 de la gestación, y que persiste y suele agravarse a medida que progresa las semanas. A las maniobras de Leopold, encontramos un útero relajado e indoloro 3.

3 El comienzo del trabajo del parto en estos casos, puede provocar un sagrado más abundante, pero no suele haber riesgo para el bienestar fetal mientras que el estado hemodinámico de la madre no este comprometido 8. El Desprendimiento Previo de Placenta Normo Insertada, puede producirse de forma súbita, como por ejemplo en caso de traumatismo o abuso de algunas drogas, pero lo más frecuente es por patología placentaria crónica 9. La clínica comienza clásicamente con un sangrado vaginal escaso, no tan abundante como en la placenta previa, y asociado a dolor e hipertonía a la palpación abdominal. Lo más importante, es que en todos los casos existe compromiso hemodinámico, pudiendo presentar la madre, desde un cuadro de hipotensión arterial, hasta un shock hipovolémico, y dependiendo del grado de desprendimiento, pueden asociarse signos agudos de perdida de bienestar fetal 9. Diagnóstico Diferencial Placenta Previa DPPNI Comienzo de síntomas Lento Agudo Metrorragia en el Aguda Persiste Tiempo Sangrado/Síntomas Relación Discrepancia Color del Sangrado Rojo intenso Rojo oscuro Dolor abdominal No Si Útero Normal Hipertonía Alteración Rara Frecuente hemodinámica Perdida de Bienestar Raro Frecuente Fetal Cuando nos encontramos con una hemorragia en el tercer trimestre y de causas desconocidas, las actuaciones de urgencias se desarrollaran en la siguiente secuencia: 1.- Lo primero en que debemos centrarnos, es en la Estabilización de la Gestante. Evaluar el estado hemodinámico de la madre, valorando las constates vitales: tensión arterial, pulso, frecuencia cardiaca y temperatura, y observando la coloración de la piel y mucosas 10. Aseguraremos una o dos vías de perfusión venosa, con abocaht de gran tamaño y perfusión Ringer lactato En el momento en el que se realice la venoclisis, es recomendable la valoración de los niveles de hematocrito y hemoglobina, que deben mantenerse por encima de un 30% y 10g/dl respectivamente 10, bioquímica, plaquetas y coagulación, así como la reserva de al menos 2UI de concentrado hematíes para

4 transfusión si fuera necesario. El objetivo es prevenir la hipovolemia, el shock y la coagulación intravascular diseminada. 2.- Realizaremos una rápida Anamnesis para analizar las causas (posible traumatismo, consumo de drogas, cesárea anterior, placenta previa según control ecográfico anterior, hipertensión) y realizar el diagnóstico diferencial. 3.- Una Exploración Obstétrica que incluya las maniobras de Leopold, descartando o no, la presencia de hipertonía y dolor. Siempre, ante un sangrado de la segunda mitad de embarazo, debemos tener presente que la primera sospecha debe ser de una Placenta Previa, por lo que la valoración mediante tacto vaginal o rectal está totalmente contraindicado mientras esta patología no se haya descartado mediante ecografía, ya que existe el riesgo de provocar más hemorragia. 11 Toda hemorragia del tercer trimestre es una Placenta Previa mientras no se demuestre lo contrario Aserto en Obstetricia 4.- Especuloscopia para confirmar la procedencia del sangrado y evaluar la cantidad y características del mismo, diferenciando las características particulares de la hemorragia por Placenta previa y la del DPPNI. 5.- Control Ecográfico, en el que confirmaremos el estado fetal y la localización de los anejos fetales. 1 La ecografía aporta resultados concluyentes para la Placenta Previa en el 93% de los casos, sin embargo, la falta de hallazgos en el caso de DPPNI no excluye su diagnóstico Una vez la madre este estable y conozcamos el origen del sangrado, podremos tomar decisiones, que normalmente irán orientadas a la finalización de la gestación. La finalización de la gestación dependerá, en un primer nivel, del compromiso hemodinámico materno, si este es grave, la finalización será inmediata y mediante cesárea. Sin embargo, si el compromiso es leve-moderado, pensaremos también en la viabilidad fetal. Durante todo el proceso, es indispensable el Acompañamiento e información a la gestante por parte del personal de enfermería/matronas, controlando el temor que puede ocasionar la pérdida fetal o las complicaciones obstétricas derivadas de la patología. Apoyar a la mujer y su familia ante la posible pérdida y valorar las herramientas de afrontamiento.

5 Diagrama de actuación frente a una hemorragia del tercer trimestre de embarazo: Conclusiones Es primordial realizar un adecuado diagnóstico diferencial entre las patologías causantes de hemorragia en el tercer trimestre más incidentes; Placenta previa y Desprendimiento Previo de Placenta Normo Inserta o Abruptio Placenta. Tendremos que tener en cuenta que los principales síntomas de la Placenta previa son la hemorragia aguda de sangre roja brillante, el comienzo lento de los síntomas, no suele presentar dolor abdominal y el útero se encuentra en un estado normal, relajado. En contraposición, el DPPNI se caracteriza por un comienzo más insidioso, con una metrorragia más persistente y de sangre roja

6 oscura, a veces escasa, dolor abdominal y útero hipertónico, con una desproporción de la sintomatología manifiesta frente a la escasa hemorragia. Nuestra actuación debe ir encaminada ante todo a preservar el bienestar materno, y posteriormente comprobar el estado fetal y actuar dependiendo de la gravedad de los síntomas finalizando en caso de hemorragia grave o consecuencias fatales materno-fetales realizando una cesárea de urgencias. Es imprescindible la adecuada formación sobre urgencias obstétricas del personal sanitario que atiende a la gestante y la rápida actuación en el desempeño de sus funciones. Gracias a esta rápida y decidida intervención se podrá aminorar la morbimortalidad materna y fetal causada por la hemorragia en el tercer trimestre de gestación. Bibliografía 1. Maldonado, M.D. Lombardia J et.al. Hemorragias del tercer trimestre SEMERGEN. Vol 26, Número 4, Abril Beguiristain P, Adell. A, Araujo. A. Manejo multidisciplinario de la hemorragia obstétrico masiva. Hospital Donostia. Marzo Placenta Previa. Medicina Perinatal. Protocolo de la SEGO. Diciembre Acien P. Hemorragias del tercer trimestre. En: Acien P. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1a ed. Alicante: Editorial Molloy; p Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Hemorragia bstetrica. En: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, et al, editores. Williams Obstetricia. 20a ed. Buenos Aires: Panamericana; p Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochorane review). En: The Cochrane Library. Chichester: Jonhn Wiley & Sons; Rodriguez Zarauz. Hemorragias del tercer trimestre. UCG toco-gine López del Cerro E. Hemorragias del Tercer Trimestre. Complejo hospitalario universitario de Albacete Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta. Protocolo SEGO Arnedillo Sanchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferron MC. Actuacion en un desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Estudio de un caso. Matronas profesion 9(2): Zapardiel Gutierrez I, De la Fuente Valero J, Bajo Arenas JM. Guía practica de urgencias en Obstetricia y Ginecología. Nabe Editores. 2008

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