Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. YODO Y EMBARAZO Dra. Valverde Pareja.

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada YODO Y EMBARAZO Dra. Valverde Pareja. 19- Mayo INTRODUCCIÓN. El yodo es un elemento indispensable para la vida de muchos vertebrados, incluido el hombre. Los animales tienen que adquirirlo del medio ambiente, en modo especial de los alimentos. La mayor o menor riqueza en yodo de estos alimentos, incluida el agua que bebemos, depende de factores geológicos estrechamente ligados a la geografía el lugar donde vivimos. Los alimentos serán más o menos ricos en este micronutriente, según sea la cantidad del mismo que hay en la actualidad en los suelos y aguas que los riegan, ya que de ello depende el contenido en yodo de diferentes plantas y frutos que ingerimos y, al final de la cadena alimentaria, de los productos animales que consumimos, como carnes, huevos, leche, etc. Los terrenos que quedaron cubiertos por grandes masas de hielo durante el último período glaciar suelen estar muy empobrecidos en yodo, ya que con el deshielo este elemento quedó disuelto en las aguas resultantes, terminando por enriquecer las aguas marinas. Los cursos de aguas dulces que transcurren en la actualidad por esos terrenos también contienen poco yodo, y lo mismo ocurre con los peces y plantas que viven en ellas. Dra. Valverde / Dr. Puertas - 1 -

2 Prácticamente toda la península ibérica (y una gran parte de Europa) quedó cubierta por los glaciares y sus suelos sufrieron este destino. Sin embargo, el yodo es un elemento biófilo y ha vuelto a enriquecer los suelos de zonas fértiles y ricas en humus, mientras que en los terrenos muy erosionados y desertizados, su concentración no ha vuelto a aumentar, e incluso ha podido seguir disminuyendo. En la actualidad, gran parte de España sigue dando lugar a la producción de alimentos con bajo contenido en yodo. La excepción son los alimentos de origen marino peces, moluscos, algas- que enriquecen nuestra dieta con yodo, pero su consumo por la población puede ser muy variable, dependiendo de su proximidad al mar, su precio, hábitos culturales, etc. Esta situación afecta a una parte muy importante de la superficie terrestre y a sus habitantes, por lo que la ingestión de las cantidades de yodo que necesitamos para un estado bueno de salud se ha incluido entre los derechos humanos básicos. Dra. Valverde / Dr. Puertas - 2 -

3 Todo niño/a tiene derecho a un aporte adecuado de yodo para asegurar su desarrollo normal Escobar del Rey, F, and Morreale de Escobar, G Yodación universal de la sal: un derecho humano de la infancia. Endocrinología 45: De especial importancia es el derecho del niño/a que aún no ha nacido, por lo que: Toda madre tiene el derecho a una ingestión adecuada de yodo durante el embarazo, para asegurar que su hijo/a tenga un desarrollo mental óptimo. Los estados (España incluida) signatarios de las conclusiones de tres reuniones mundiales en las que se trató de la importancia de la insuficiencia de yodo en la alimentación de gran parte de la humanidad, se comprometieron a eliminar este hambre oculta para el año 2000, y desde entonces se han realizado grandes progresos en muchas partes del mundo. Debido muy probablemente a la creencia errónea de que se trata de un problema de países aún en vías de desarrollo que no incumbe a países desarrollados, Europa está actualmente a la zaga en el cumplimiento de los compromisos adquiridos, por Dra. Valverde / Dr. Puertas - 3 -

4 lo que se siguen persiguiendo estos derechos humanos. En la cumbre mundial de 2002 fue necesario extender la moratoria a Aparte del derecho básico de disponer de una cantidad mínima de proteínas, carbohidratos y grasas, y de agua potable, necesarias para el desarrollo, sólo hay tres nutrientes incluidos entre aquellos que se consideran tan necesarios como para destacarse entre los derechos de la infancia. Uno de ellos es el yodo, los otros dos la vitamina A (para evitar cegueras) y el hierro (para evitar las anemias ferropénicas de la embarazada). Las evidencias que se han ido demostrando del déficit de yodo, especialmente después de la segunda mitad del siglo XX, han sido tan abundantes y convincentes que en 1986 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró ante la 43 Asamblea Mundial que: La deficiencia de yodo es, mundialmente y después de la inanición extrema, la causa nutricional más frecuente de retraso mental prevenible. 2- METABOLISMO DEL YODO. El yodo es indispensable para la biosíntesis de las hormonas tiroideas. La fuente de yodo del organismo depende exclusivamente de la ingesta. Se considera que los requerimientos de yodo para el adulto oscilan entre 100 y 200 mcg/día. En el embarazo y en la lactancia las necesidades de yodo de incrementan y oscilan alrededor de 200 mcg/día. Cuando la ingesta de yodo es inferior a las necesidades, con frecuencia no se producen alteraciones aparentes de la función tiroidea, pero otras veces, especialmente si el déficit es importante, se pone en marcha la génesis de bocio simple. Por otra parte, un exceso en la ingesta de yodo, que se ha establecido en 2mg/día o más, provoca inhibición de la proteólisis y de la liberación de las hormonas tiroideas que puede originar la aparición de bocio e hipotiroidismo. El yodo es absorbido en el intestino delgado proximal tanto en forma orgánica como inorgánica. La liberación del yoduro tras hidrólisis enzimática se Dra. Valverde / Dr. Puertas - 4 -

5 completa posteriormente en el hígado y en el riñón. De este modo, el yoduro forma parte del denominado conjunto (pool) del yoduro del fluido extracelular que, en condiciones de riqueza yódica, alcanza una concentración de 1-1 5mcg/dL. Este yoduro a su paso por el torrente circulatorio, es captado por el riñón, el tiroides, las células gástricas y las de las glándulas salivales. Como el yoduro captado por las células parietales gástricas y por las glándulas salivales es reabsorbido y recuperado por el pool del yoduro, de hecho, la competencia en la práctica se establece sólo entre el riñón y el tiroides. La eliminación del yodo se efectúa fundamentalmente por el riñón en forma de yoduro y, en menor cantidad por las heces, sobre todo en forma de yodo orgánico. basolateral Celula tiroidea folicular apical Síntesis y secreción de hormonas tiroideas 3- SINTESIS, REGULACIÓN, TRANSPORTE Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. La función del tiroides consiste en la elaboración y el posterior paso a la sangre de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Para la biosíntesis de estas hormonas es esencial la captación del yoduro de la sangre circulante que constituye la fase inicial del proceso. Una vez elaboradas, las hormonas son almacenadas en el coloide, en la molécula de tiroglobulina, y de ahí son vertidas a la sangre según las necesidades del organismo. El complejo mecanismo de biosíntesis de las hormonas tiroideas puede ser esquematizado del siguiente modo: Dra. Valverde / Dr. Puertas - 5 -

6 a) Captación del yodo plasmático mediante la bomba del yoduro de la célula tiroidea. b) Organificación del yodo por medio de las peroxidasas c) Yodación de los componentes tirosílicos de la tiroglobulina, previamente formada por la célula tiroidea, para la elaboración de monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT). d) Acoplamiento de las yodotirosinas para formar triyodotironina (T3) y tetrayodotironina o tiroxina (T4) por medio, de la acción de las peroxidasas. e) Captación de las gotitas de coloide por parte de la célula tiroidea por pinocitosis o endocitosis y, tras la rotura proteolítica de los enlaces tiroglobulina-hormonas tiroideas, liberación de estas últimas a la sangre. La glándula tiroidea forma parte del sistema endocrino hipotálamo-hipofisario, por lo tanto su principal regulación funcional es a través del sistema de retroalimentación negativa a través del TRH producido en el hipotálamo que estimula la producción de TSH de la hipófisis y esta actúa a nivel del tiroides; y su correspondiente regulación negativa. La regulación de la TSH sobre el tiroides está también estrechamente vinculada a la cantidad de yodo disponible; así cuanto más yodo contenga la dieta, menos yodo capta el tiroides y viceversa. Esto es una situación transitoria, ya que si el aporte continúa incrementando, la glándula se adapta a esta situación y se produce un escape de las funciones tiroideas, incluso por encima de lo normal. Las hormonas tiroideas circulan unidas a proteínas; así la T4 circula unida en un 70 75% a la globulina (TBG), a una prealbumina (TBPA) en un 15-20%, y a la albumina en un 5-10%. La T3 suele ir unida a la TBG y en una mínima cantidad a la albumina. Pero la fracción activa de estas hormonas es la fracción libre que constituye sólo un 0 03% en la T4 y un 0 3% en la T3. Las hormonas tiroideas ejercen su acción introduciéndose dentro de la célula y por diversos mecanismos de acción, de gran complejidad, activan el metabolismo energético, incrementando el consumo calórico, y regulan el Dra. Valverde / Dr. Puertas - 6 -

7 crecimiento y la maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente todos los sustratos, vitaminas y hormonas. No debemos olvidar que la actividad biológica de la T3 es varias veces mayor que la de la T4 y sus efectos metabólicos más rápidos. 4- FISIOLOGÍA TIROIDEA MATERNA DURANTE EL EMBARAZO FISIOLOGÍA TIROIDEA MATERNA DURANTE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO. Ya a mediados del siglo pasado se observó que durante el embarazo, las concentraciones de T4 circulantes aumentaban considerablemente con respecto a las que tenía la mujer antes y después de la gestación. Se atribuyó este aumento de la T4 total a las concentraciones crecientes de una de las proteínas séricas transportadoras de T4, la TBG. El aumento de la TBG, sintetizada en el hígado, era a su vez consecuencia del gran incremento de estrógenos que se produce tras la concepción. Para que la T4L circulante se mantuviese constante, era necesario que aumentase la concentración total de T4. Sin embargo, numerosos trabajos realizados durante las últimas décadas, han demostrado que el aumento de la T4 total durante el embarazo no se debe exclusivamente al aumento de la TBG, sino que la antecede en varias semanas. Las concentraciones de la TBG van aumentando más lentamente que las de T4, no alcanzando un valor estable hasta aproximadamente la mitad del embarazo, mientras que las concentraciones de T4 alcanzan su máximo durante el primer trimestre. Por tanto, durante la primera mitad del embarazo y, sobre todo durante el primer trimestre, se observan valores de T4L en la circulación materna superiores a los que se encuentran posteriormente, y en el rango superior de los valores que se suelen encontrar en mujeres no embarazadas. En el embarazo de una mujer normal y con adecuada nutrición de yodo hay, por tanto, una subida fisiológica de la T4L circulante, seguida de ulterior disminución, que es muy característica del primer trimestre, y a la que se va a definir como pico gestacional de T4L. Dra. Valverde / Dr. Puertas - 7 -

8 A que se debe este pico inicial? Entre los muchos cambios que la presencia del embrión desencadena en la madre, está la producción, en ingentes cantidades, de gonadotrofina coriónica (hcg) y el aumento de sus concentraciones en la circulación materna y en líquidos fetales. La subunidad alfa de la hcg y la TSH son iguales, por lo que la hcg comparte con la TSH su capacidad para unirse al receptor de TSH en el tejido tiroideo, desencadenando efectos biológicos parecidos. En cantidades equimolares la actividad biológica de la TSH en el tiroides es muy superior a la de la hcg, pero las elevadas concentraciones de hcg que se observan en el embarazo pueden estimular la secreción de T4 por el tiroides materno hasta tal punto que llega a inhibir la secreción hipofisaria de TSH. Semanas de gestación Dra. Valverde / Dr. Puertas - 8 -

9 Una consecuencia práctica de estos cambios es que durante la primera mitad del embarazo la TSH sérica no es un buen parámetro para clasificar la función tiroidea materna y no puede utilizarse para identificar a mujeres con hipotiroidismo. Así el pico de T4L ocurrido en la primera mitad del embarazo y debido a las altas concentraciones de hcg, representa un ejemplo adicional de cómo el feto impone al sistema endocrino materno unas condiciones de gran valor para su propio desarrollo óptimo; esto ocurre para asegurar que lleguen concentraciones adecuadas de T4L al cerebro en desarrollo. Este importante control de la fisiología tiroidea materna por el embrión y el feto impone un aumento de las cantidades de T4 sintetizadas y secretadas por la glándula tiroides materna. La estimulación del tiroides materno por las altas concentraciones de hcg no representa el único factor que impone un aumento de la producción y secreción de T4 necesaria durante el embarazo, se requiere que el tejido y función tiroideos sean normales que dispongan de materia prima, el yodo, en cantidades suficientes. De no ser así la situación de hipotiroidismo materno se irá exacerbando al progresar la gestación, y en embarazos sucesivos. Estas ideas se ven corroboradas en la práctica clínica, ya que está claramente establecido que muchas mujeres en tratamiento por hipotiroidismo clínico o subclínico necesitan aumentar la dosis de T4 (en un 50% aproximadamente) en cuanto se quedan embarazadas, ya que al dosis que las mantiene eutiroideas con anterioridad al comienzo de la gestación resulta insuficiente. Sabemos que en la corteza cerebral fetal existen receptores para la T3, lo que nos hace pensar que esta hormona es imprescindible para un óptimo desarrollo cerebral fetal, estos receptores empiezan a aparecer aproximadamente en la semana 8 de gestación y su número se va incrementando hasta la semana 18. La T4 y la T3 no son equivalentes para el cerebro en desarrollo. Apenas se ha hecho referencia a la T3, a pesar de que ésta es la forma más activa a nivel celular: de las dos yodotironinas, es la T3 la que se une con más afinidad a los receptores nucleares para desencadenar sus numerosos efectos biológicos. Dra. Valverde / Dr. Puertas - 9 -

10 En condiciones fisiológicas y de adecuado aporte de yodo, la glándula secreta cantidades de T4 muy superiores a las de T3. En el hombre, la concentración de T4 total sérica es muy superior a la de T3 total, pero las concentraciones de T4L y T3L se asemejan. Se postula que son la T4L y la T3L las formas hormonales que pueden entrar en las células, en las que son metabolizadas por diversas vías metabólicas, de las que las principales y mejor conocidas son las vías de desyodación. En ellas, intervienen tres enzimas bien caracterizadas, denominadas yodotironona desyodasas D1, D2 y D3. Se diferencian entre sí por sus preferencias por el sustrato, su distribución en diferentes tejidos y sus inhibidores específicos. La D1 es muy importante en la generación intracelular de T3 a partir de T4. Transforma en T3 gran parte de la T4 que secretó la glándula tiroides y contribuye a la T3 sistémica que puede llegar a todos los tejidos. Su actividad aumenta cuando hay un exceso de hormonas tiroideas y disminuye cuando estás escasean. La D2 también genera T3 a partir de T4 por desyodación del átomo de yodo en posición 5, pero se regula de forma opuesta a la D1; cuando disminuye la concentración de T4 aumenta la actividad de la enzima, y viceversa. Se encuentra, entre otros, en el cerebro, el tejido graso marrón y la hipófisis. La D3 desyoda la T4 y la T3 en el átomo de yodo en posición 5 del anillo interno, y transforma ambas yodotironinas en metabolitos inactivos, como la T3 y T2 reversas. Por tanto se considera que tanto la D1 como la D2 tienen importante participación en la activación intracelular de la T4, pues generan T3, más activa a nivel celular, mientras que el principal papel de la D3 es la inactivación de las dos hormonas. Para comprender el papel de la T4 materna en el desarrollo del cerebro fetal, debe tenerse en cuenta que en el cerebro predominan las isoformas D2 y D3, mientras que no se encuentra la D1 en actividades apreciables. El balance entre los efectos opuestos de la D2 (activación) y la D3 (inactivación) está determinado ontogénicamente y de forma específica en las diferentes estructuras cerebrales, según sean sus necesidades en diferentes fases del desarrollo. Se adapta así a cada momento a cada tipo celular la cantidad de T3 que puede llegar a unirse al receptor nuclear, dando lugar a un efecto biológico determinado. Durante el desarrollo fetal y postnatal, toda la T3 que llega a unirse a los receptores nucleares presentes en diferentes tipos celulares del sistema nervioso se ha generado a partir de la T4, Dra. Valverde / Dr. Puertas

11 por acción de la D2. La T3 circulante no contribuye a la T3 intracelular que llega al receptor nuclear y no ejerce un efecto biológico. Así las concentraciones de T3 son prácticamente irrelevantes para el desarrollo cerebral durante esa fase de la vida. Función tiroidea materno-fetal durante la gestación DESDE LA CONCEPCIÓN HASTA LA MITAD DE LA GESTACIÓN Tiroides fetal no funcionante hasta la semana de gestación Presencia de receptores para T 3 en corteza cerebral fetal a partir de semana 8, con incremento hasta semana 18 Desde inicio de gestación transferencia placentaria de T 4 y T 3 maternas que llegan al feto y su cerebro Pico gestacional de T 4 materna: Incremento progresivo de T 4 materna durante primer trimestre Niveles de T 4 superiores a mujeres no gestantes Imprescindible para óptimo desarrollo cerebral fetal (desarrollo de tallo cerebral migración neuronal,formación,proliferación y maduración neuronal) Con bajos niveles de T 4 materna (Hipotiroxinemia materna,m-hipo-t 4 ) la T 3 que se genera en cerebro fetal y llega a los receptores puede ser insuficiente para el desarrollo óptimo de la corteza cerebral ESTADO NUTRICIONAL DE YODO DE LA MADRE 4.2- FISIOLOGÍA TIROIDEA MATERNA DURANTE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Como durante esta fase de la gestación la madre sigue aportando una fracción importante de la T4L disponible para el feto, las cantidades que produce la glándula materna seguirán aumentadas con respecto a las de las mujeres no embarazadas. Esto ocurre aunque la T4L circulante haya disminuido con respecto al primer trimestre, y la T4 total haya alcanzado un valor constante. Para mantener unas concentraciones constantes de T4L y T4 total, la producción de esta yodotironina por la glándula materna tiene que seguir aumentada, dado el aumento del volumen sanguíneo total de madre y feto, y las altas actividades de la desyodasa inactivante; tipo 3, en la barrera uteroplacentaria y en tejido fetales. Además sabemos que el tiroides fetal empieza a Dra. Valverde / Dr. Puertas

12 ser funcionante a partir de la semana de gestación así que a partir de este momento ya contamos con que parte de las hormonas tiroideas circulantes proceden de la glándula fetal. Hay investigaciones que sugieren que hacía el final de la gestación va disminuyendo la intensidad de los procesos metabólicos de inactivación de las hormonas tiroideas maternas, lo que ayudaría al mantenimiento de las concentraciones séricas de T4 y T4L que se encuentran en la segunda mitad del embarazo. Con el parto, la fisiología tiroidea materna vuelve a ser la que se observa en la mujer adulta no embarazada. Sus necesidades de hormona tiroidea vuelven a disminuir, ya que durante la lactancia ya no aporta hormonas tiroideas al niño: las cantidades de hormonas tiroideas contenidas en la leche humana son bajísimas. Pero puede haber circunstancias que interfieren con una producción aumentada y sostenida de T4 por el tiroides materno (proceso autoinmune aún latente, carencia de yodo, bociógenos en la alimentación, etc.), y en tal caso se puede observar un aumento de la TSH sérica al final del embarazo y un aumento permanente del volumen de la glándula. Esto puede comprometer la normalización de la función tiroidea de la mujer. Si durante el embarazo su tiroides no ha podido aumentar adecuadamente la producción y secreción de hormonas yodadas, o ha tenido que utilizar las reservas intratiroideas de dichas hormonas, la situación de descenso de la producción de T4 y el aumento del volumen de la glándula pueden hacerse crónicos, sobre todo después de embarazos sucesivos. Por lo tanto, el estrecho control de la función tiroidea materna durante el embarazo y el puerperio son importantes: una proporción elevada de mujeres eutiroideas, que cursan con hipo producción de T4 durante el embarazo, terminan por desarrollar hipotiroidismo clínico o subclínico que requiere tratamiento. Dra. Valverde / Dr. Puertas

13 Función tiroidea materno-fetal durante la gestación DESDE LA 2ª MITAD DE LA GESTACIÓN HASTA EL NEONATO La transferencia de HT maternas al feto no se interrumpe cuando el tiroides fetal comienza a segregar sus propias hormonas tiroideas La T 4 materna sigue llegando al feto y contribuye en proporción importante al desarrollo cerebral hasta el nacimiento La M-hipo-T 4 en esta etapa es peligrosa para el desarrollo del cerebro fetal, en un periodo en el que la producción de T 4 por el tiroides fetal es aún insuficiente para suplir sus propias necesidades Los efectos negativos de la M-hipo-T 4 se agravan si se añaden otras situaciones que afectan al funcionamiento del tiroides fetal (DY,hipotiroidismo congénito, anticuerpos antitiroideos,anticuerpos anti-receptores de TSH) Durante el periodo neonatal ocurre la mielinización,formación de glia y desarrollo de sinapsis interneuronales, procesos todos ellos dependientes de HT ESTADO NUTRICIONAL DE YODO DE LA MADRE 5- NECESIDADES DE YODO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA EMBARAZO. De todo lo anteriormente citado se desprende que las necesidades de yodo de la mujer embarazada aumentan, y se podría concluir que sería suficiente un aumento del 50%; de 150 a 225 mcg/día, cantidad que se acerca a las recomendadas hasta Pero los datos epidemiológicos posteriores nos indican que este aumento de la cantidad de yodo ingerida puede resultar insuficiente, si se quiere evitar que la glándula tenga que gastar sus reservas de compuestos yodados. Las recomendaciones actuales se acercan a los 300mcg/día, pero pueden variar según sea el estado nutricional con respecto al yodo previo al embarazo. Es muy importante que la ingestión de yodo aumente desde el comienzo del embarazo y, de ser posible, desde antes, tal y como se recomienda para la suplementación con folatos. Ya se ha explicado la gran importancia que para el cerebro fetal tiene el pico de T4L materna circulante que se observa ya en el primer trimestre. Pero un aumento del 50% en la ingestión de yodo puede ser insuficiente porque no sólo se necesita más cantidad de este elemento para la síntesis y secreción de Dra. Valverde / Dr. Puertas

14 cantidades mayores de T4, sino que puede haber mayor pérdida de yodo por orina al aumentar el flujo renal sanguíneo y la filtración glomerular. Posteriormente a partir de la segunda mitad de la gestación, el tiroides fetal necesita también de yodo para la síntesis y secreción de sus propias hormonas yodadas, y éste también lo tiene que proporcionar la madre. Por lo tanto, no sólo es importante evitar una situación de hipoproducción de T4 por escasez de yodo durante la primera mitad del embarazo, con el consiguiente riesgo de alteraciones en el desarrollo cerebral temprano, sino también debe evitarse un estado de hipotiroxinemia fetal superpuesta a la materna durante el resto del embarazo, ya que el cerebro necesita cantidades adecuadas de T4 durante todo su desarrollo prenatal y neonatal. Si por una situación previa de deficiencia de yodo, incluso leve, no se alcanzan las concentraciones adecuadas de T4 en al madre y en el feto, el daño al SNC puede ser irreversible al nacimiento. Puede ocurrir que las reservas tiroideas de compuestos yodados sean suficientes al principio del embarazo, pero esto no garantiza que no se agoten durante la gestación, dejando al cerebro fetal desprotegido. Al no poder predecir cuándo va a ocurrir, debe evitarse la hipo producción de T4 lo antes posible. La sucesión de periodos de embarazo y lactancia muy seguidos pueden ir agravando el cuadro, y es frecuente que los problemas no se manifiesten en un primer hijo, sino en los sucesivos LACTANCIA. Al contrario de lo que se ha indicado para las hormonas tiroideas, la leche de la madre sí contiene yodo, y es la única fuente de este micronutriente para el lactante durante el periodo de su vida en que el desarrollo cerebral sigue necesitando las hormonas tiroideas. La glándula mamaria concentra el yodo circulante materno, y por lo tanto las necesidades de yodo de la madre siguen estando muy aumentadas durante la lactancia. Concentra todo el yodo disponible en detrimento de las reservas tiroideas. Cuando no es posible la lactancia materna, deben usarse productos de alimentación neonatal que lo contengan en las cantidades que se recomiendan en la actualidad, y en modo especial si el recién nacido es prematuro. Dra. Valverde / Dr. Puertas

15 ESPECTRO DE LOS TRASTORNOS POR DEFICIENCIA DE YODO. FETO Abortos Mortinatos Anomalías del resumen congénitas de. Aumento de la mortalidad perinatal e infantil. Cretinismo neurológico: - Retraso mental - Sordomudez - Estrabismo - Diplejía espástica Cretinismo mixedematoso: - Retraso mental - Enanismo - Hipotiroidismo - Defectos psicomotores. NEONATO Hipotiroidis mo neonatal. NIÑO Y ADOLESCENTE Retraso mental y del desarrollo físico. ADULTO Bocio y sus complicaciones. Hipertiroidismo inducido por yodo. TODAS LAS EDADES Bocio Hipotiroidismo Deterioro de la función mental. Suspectibilidad aumentada a la radiación nuclear. 6- DUDAS MÁS COMUNES ANTE LA INICIATIVA DE LA YODO- PROFILAXIS. 1- Un aumento en el consumo de yodo (sal yodada y suplementos de mcg I/día durante el embarazo) aumenta el riesgo de hiper o hipotiroidismo? No, aunque en cantidades muy elevadas podría aumentar el riesgo de hipertiroidismo; en los términos propuestos al implementar la utilización de sal yodada o la prescripción de un preparado con IK en las dosis previstas para la yodoprofilaxis en el embarazo no incrementa ni la frecuencia de hipotiroidismo ni el riesgo de padecerlo. Se ha estimado que la dosis de yodo a partir de la cual comienzan a producirse cambios bioquímicos en la función tiroidea es de 1800 mcg/día, sin consecuencias clínicas adversas asociadas ni a corto plazo ni tampoco al cabo de 5 años de tomar de manera continuada 1800 mcg/día de yodo. Dra. Valverde / Dr. Puertas

16 2- Puede administrarse IK a un paciente que tenga los Ab TPO +? Y en el caso de una gestante con elevación importante de los AbTPO y AbTG? En las dosis recomendadas en la yodoprofilaxis no existen evidencias para contraindicar la utilización de IK en una persona con AbTPO +. En una mujer con AbTPO + que desee gestación, se puede recomendar 20mcg de IK diarios, siendo prudente la monitorización de tiroxina para asegurarnos de que está en rango deseable para la gestación y que no disminuye a lo largo del embarazo. 3- En mujeres con bocio multinodular normofuncionante (BMN), daremos más importancia a la profilaxis con sal yodada (y los suplementos recomendados durante el embarazo y lactancia) o al riesgo de inducción de un hipertiroidismo? Los estudios epidemiológicos muestran que el riesgo de inducir un hipertiroidismo se asocia a la edad y al BMN. No obstante en mujeres en edad fértil con BMN el riesgo debe ser tenido en cuenta, independientemente de la edad. Probablemente la edad siempre se aduce como un factor de riesgo debido a que la prevalencia del BMN aumenta con los años. No obstante en el caso de mujeres embarazadas en las que se inicie precozmente un suplemento con µg I/día durante el embarazo y la lactancia, se trata de un período máximo de 15 meses y no hay estudios que demuestren que estas cantidades y en este periodo de tiempo se induzca un hipertiroidismo en mujeres con BMN. 4- En una población como la española en la que la mayoría de los estudios han demostrado que la yoduria de las mujeres en edad de gestación es inferior a 100 μg/l, bastaría durante el embarazo con la recomendación de tomar sal yodada? Dra. Valverde / Dr. Puertas

17 No, durante la gestación y lactancia la suplementación con sal yodada o con yoduro potásico en cantidades de µg/día no son equivalentes. Para conseguir los requerimientos de yodo durante el embarazo (que son aproximadamente el doble de lo que eran antes de su comienzo) sólo con sal yodada habría que incrementar las cantidades de sal más del doble, lo que está claramente contraindicado. Sólo con la administración de una cantidad extra de µg/día de IK es posible alcanzar estos requerimientos 5- Debería suplementarse con sal yodada y/o yoduro potásico a una gestante con TSH (ligeramente) inhibida (por ejemplo 0,06 mcu/ml) con T4 libre normal? Sí, con yoduro potásico. Durante el primer trimestre la T4 libre experimenta un pico y su valor está en los límites superiores del rango normal. Por otro lado la TSH en el primer trimestre no es un buen marcador de función tiroidea pues la hcg compite con la TSH en la estimulación del tiroides, y la TSH está inhibida. 6- Cuándo podemos tener riesgo de sobredosis con yodo en una mujer embarazada? Cuando se emplean desinfectantes, contrastes yodados o medicamentos con alto contenido en yodo como la amiodarona, nunca con sal yodada y/ó los suplementos recomendados de yoduro potásico. 7- Mujer con antecedentes personales de enfermedad de Graves Basedow en remisión que queda gestante se puede suplementar con sal yodada y/o IK? Sí, se puede suplementar con yoduro. Los efectos adversos del yodo se han estudiado generalmente con dosis muy elevadas, del orden de10 mg (10000µg) al día, no de 200 µg/día que es la dosis recomendada para la yodoprofilaxis durante el embarazo Dra. Valverde / Dr. Puertas

18 8- En caso de una mujer embarazada con enfermedad de Graves Basedow activo. Es necesario retirar la sal yodada? Y, en el bocio multinodular tóxico ó adenoma tiroideo tóxico? No, si está siendo tratada con antitiroideos. Tampoco deben retirarse los suplementos de yoduro. Los antitiroideos limitarán la síntesis de hormonas por la glándula materna, pero el feto y lactante también necesitan el suplemento de yoduro, entre otras razones para contrarrestar los efectos de los antitiroideos. 9- En el caso de una gestante con hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo estaría indicado el tratamiento con suplementos de IK? Si. La levotiroxina aporta 65,3 μg de yodo /100 μg de LT4. El yodo que se libere durante la metabolización de la T4 administrada es insuficiente para el feto y el lactante que precisará yodo en la segunda mitad del embarazo para sintetizar su propia tiroxina. 10- Debe darse IK a una gestante con BMN no tóxico? Si. El feto y el lactante necesitan el suplemento de yoduro. Deberá de vigilarse la función tiroidea. El riesgo de autonomía funcional de la glándula es el mismo que el que pudiera tener en caso de no estar embarazada. 11- La suplementación con yodo durante el embarazo, aumenta el riesgo de tiroiditis posparto? No está descrito. La suplementación no estaría contraindicada. Las necesidades de yodo del feto y del lactante justifican la administración del suplemento de yoduro. Un estudio realizado con el objetivo de evaluar dos dosis distintas de IK durante el embarazo no demostró un aumento significativo de patología tiroidea posparto. Los AbTPO + aparecen en un 9-10% de gestantes sanas a las 14 semanas de gestación. Una pequeña Dra. Valverde / Dr. Puertas

19 proporción tendrán hipotiroidismo o incluso hipertiroidismo, pero la mayoría estarán eutiroideas. Sin embargo el 50% de las que tienen anticuerpos positivos, desarrollaran una tiroiditis posparto, por lo que la medición de los AbTPO son un buen marcador del riesgo de tiroiditis autoinmune en poblaciones susceptibles. Se admite que el yodo en grandes cantidades puede precipitar la tiroiditis autoinmune en poblaciones susceptibles. 12- Como se diagnostica el hipotiroidismo subclínico durante el embarazo? Con la medición de la TSH y de la T4 libre. Durante el primer trimestre del embarazo una TSH normal puede estar ocultando un hipotiroidismo subclínico. Unos valores de T4 libre en el límite o por debajo del límite inferior de lo normal con una TSH normal o en los límites superiores nos deben alertar de la presencia de un hipotiroidismo subclínico. Los valores de TSH por encima del rango normal indican ya claramente la presencia de un hipotiroidismo, especialmente si los valores de T4 libre están en el límite inferior de los valores de referencia. 13- Debe tratarse una mujer embarazada con TSH normal en el primer trimestre pero con T4 libre en los límites inferiores del valor de referencia? Sí, con suplementos de yoduro. Si no aumenta la T4 libre en pocos días, considerar tratamiento también con T4, sin suspender los suplementos de yoduro. 14- En el caso de una mujer con hipotiroidismo previo al embarazo. Se le debe modificar la dosis de LT4 a lo largo del embarazo? Se le debe suplementar con IK? Se le debe aumentar la dosis de L-T4 cuanto antes e instaurar tratamiento con IK. Sabemos que durante la gestación normal la glándula tiroidea materna tiene que aumentar la producción y secreción de hormonas Dra. Valverde / Dr. Puertas

20 yodadas, en especial de T4 en un 50% más aproximadamente, que las que necesitaba antes del embarazo. En el primer trimestre del embarazo hay que conseguir que la mujer tenga niveles de LT4 en el rango alto de la normalidad, para lo que suele ser necesario aumentar la dosis pre-gestacional de LT4. Por otro lado de nuevo recordar que también en este caso el feto y lactante necesitan el suplemento de yoduro. 15- Cuál debe ser la ingesta de yodo en la lactancia? Cuáles serían las restricciones para la recomendación de sal yodada (a la madre) en la lactancia? Aunque no existen evidencias científicas que avalen las recomendaciones sobre los requerimientos maternos de yodo durante la lactancia, la OMS, el ICCIDD y el UNICEF recomiendan un suplemento medicamentoso de al menos 200 µg al día en forma de IK sin dejar por ello de consumir sal yodada. La leche materna, debe garantizar todas las necesidades nutricionales del lactante, y por lo tanto también las de yodo. Contiene una cantidad variable de yodo que depende de la ingesta de la madre. Si aceptamos que las necesidades del lactante son del orden de 90 μg/día, y el volumen de leche ingerido de 600 a 1000 ml/día, la concentración mínima de yodo en la leche materna debería ser de 100 μg /litro. No hay restricciones específicas para la administración de IK por el hecho de estar lactando, y nos remitiremos a las que existan para la población general. 16- Se debe mantener un suplemento de IK en la lactancia? En qué dosis? Sí. Si las necesidades de yodo en la mujer lactante se estiman en μg /día se aconseja un suplemento diario de 200 μg de yodo en forma de IK. Dra. Valverde / Dr. Puertas

21 17- En caso de lactancia mixta, se mantiene la recomendación de tomar IK por la madre durante la lactancia? Sí. En general la cantidad de yodo en las leches artificiales es adecuada pero puede no ser suficiente si la parte de leche materna que ingiere el neonato tiene un contenido muy pobre en yodo. 18- Se debe administrar suplementos a una mujer lactante con tiroidectomía total por carcinoma diferenciado de tiroides y en tratamiento sustitutivo con LT4? Sí. El suplemento de yodo que se administra a la madre es para garantizar el aporte adecuado al hijo, cuya única fuente de yodo es la leche materna. Este suplemento no perjudica a la madre tiroidectomizada. 19- La madre lactante de un niño con hipotiroidismo congénito en tratamiento sustitutivo con LT4, necesita un suplemento de IK? No. En este caso el tiroides del niño no necesita yodo para una adecuada función. Si la madre necesita yodo para una adecuada función de su propio tiroides bastará con el consumo habitual de sal yodada. 20- Mujer lactante que en el curso de la lactancia se queda embarazada y no desea retirar la lactancia durante el embarazo Se mantendría la misma recomendación de suplemento de IK ó cambiaría la dosis recomendada? Se mantendrá al menos la dosis de IK. No existe una recomendación formal sobre este supuesto, pero parece razonable que para garantizar tanto las necesidades del feto como del niño lactante habría que doblar la dosis y recomendarle 400 μg de yodo al día mientras se mantenga la situación. 21- Cuando la lactancia materna se prolonga más allá de los 8 meses en que ya se ha introducido otros alimentos en la dieta del lactante Dra. Valverde / Dr. Puertas

22 (cereales, frutas, verduras, pero no el pescado) Cuál sería la recomendación para la madre? Y cuando comienza con la ingesta de pescado, se mantendrían las mismas recomendaciones? Las legumbres, frutas y verduras tienen escasa concentración de yodo, y los cereales algo más. La recomendación en parte depende de la cantidad de sal yodada que tome el lactante. Por otra parte, aunque a ésta edad la proporción de leche materna ingerida es baja, si la madre toma sal yodada debe resultar suficiente para completar la nutrición del niño. En general el consumo de pescado por sí solo no aporta la cantidad de yodo suficiente, por lo que deben mantenerse las mismas recomendaciones. 22- En una paciente que se ha quedado embarazada 3 meses después de haber recibido una dosis de 100 mci de I-131 por un carcinoma de tiroides, estaría indicado el tratamiento con dosis altas de I elemento para intentar una inhibición competitiva de la absorción del I-131 por parte del feto? En caso afirmativo cuál sería la dosis en humanos? No, ya que el tiroides fetal no es funcionante hasta la semana de gestación así que directamente para proteger el tiroides fetal no sería necesario pero sí debemos tener en cuenta que si inhibimos la absorción de I-131 por el tiroides materno cuando se llega a este periodo gestacional en que el tiroides fetal produce sus propias hormonas tiroideas ya no existe I- 131 activo capaz de destruir ni el tiroides de la madre ni el del feto. La OMS recomienda que en situación de riesgo de radiación por accidente nuclear las mujeres gestantes en el 2º y 3º trimestre deberían recibir yodo estable para proteger tanto el tiroides fetal como materno. A título orientativo se recomienda para población general adulta una dosis de 100 miligramos de I (150 miligramos de IK). 23- Puede recibir suplementos con KI o sal yodada una persona con alergia a contrastes yodados? Dra. Valverde / Dr. Puertas

23 Si. Los individuos alérgicos a contrastes yodados lo son a moléculas orgánicas, dímeros o monómeros que llevan el anillo de benceno substituido con iodo en diferentes posiciones. El iodo inorgánico puede ser tomado sin ningún tipo de problemas en aquellos que presentan alergia a contrastes yodados, tantos inmediatas (IgE u otros mecanismos) o tardías (mediada por linfocitos). Dra. Valverde / Dr. Puertas

24 BIBLIOGRAFIA: - Amarilla M, Arena J, Arrizabalaga JJ, Díaz-Cadórniga FJ, Donnay S, Escobar F et al. Yodo y salud en el Siglo XXI. 1ª ed. Madrid: Editorial Médica; Soriguer F, Santiago P, Vila L, Arena JM, Delgado E, Díaz-Cadórniga FJ et al. Dilemas clínicos ante la creciente utilización de productos yodados. - Kilby MD, Verhaeg N, Gittoes N, Somerset DA, Clark PMS, Franklyn JA, Circulating Thyroid Hormone Concentrations and Placental Thyroid Hormone Receptor Expresion in Normal Human Pregnancy and Pregnancy Complicated by Intrauterine Growth Restriction. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (8); Polak M. Suplemento de yodo durante el embarazo; sí, quizás, con precaución! Journal D endocrinologie Pediatrique (9); Diaz-Cadórniga FJ, Delgado E. La ingesta de yodo en España. Situación de la mujer embarazada. Prog Obstet Ginecol. 2007; 50 Supl. 2; Monrreale de Escobar G, Escobar del Rey F. Metabolismo de las hormonas tiroideas y del yodo en el embarazo. Razones experimentales para mantener una ingesta de yodo adecuada en la gestación. Prog Obstet Ginecol. 2007; 50 Supl. 2; Velasco López I. Necesidades de yodo en el embarazo. Razones clínicas para evitar la deficiencia de yodo en el embarazo. Prog Obstet Ginecol. 2007; 50 Supl. 2; Gallo Vallejo M, Ortega Dolz V, Castro Reyes N. Estrategias para suplementar con yodo durante el embarazo y la lactancia.. Prog Obstet Ginecol. 2007; 50 Supl. 2; Arena Ansótegui J. Seguridad de la prescripción de yodo durante el embarazo y la lactancia. Prog Obstet Ginecol. 2007; 50 Supl. 2; Dra. Valverde / Dr. Puertas

25 Dra. Valverde / Dr. Puertas