Coordinación de Servicios Asistenciales

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1 OBRA SOCIAL SERENOS DE BUQUES RNOS CARTILLA MÉDICA BUENOS AIRES Y RESTO DEL PAIS Cartilla Médica Odontología URGENCIAS, EMERGENCIAS Y TRASLADOS horas 365 Días del año CENTRAL DE CONSULTAS E INFORMACIONES Teléfono Líneas rotativas que funcionan de 9.00 hs hs de lunes a viernes Procedimientos al ingreso y eventuales Todos los beneficiarios de OSSdeB al ingresar reciben la credencial y la cartilla de los prestadores de la red asistencial.- La revista de la Obra Social AFINES publica en forma sistemática información sobre procedimientos administrativos, aspectos de su reglamento, orientación para la atención medica, teléfonos de referencia y otros aspectos del funcionamiento del sistema.- La perdida de credenciales debe ser informada y gestionar el reemplazo.- Los informes y orientación para este y otros tramites debe requerirse a Central de Consultas e Informaciones Teléfono Líneas rotativas que funcionan de 9.00 hs hs de lunes a viernes Coordinación de Servicios Asistenciales Atención Programada Turnos: se deben solicitar en forma personal o a los teléfonos que se consignan en esta cartilla a: 1- Los médicos de cada especialidad 2- Los Centros de Diagnostico y Tratamiento 3- Las Clínicas, Sanatorios y Hospitales del listado Autorizaciones, asesoramiento asistencial, orientación para coberturas especiales, se tramitan de Lunes a Viernes de 9.00 hs. a 18 hs. : en forma personal o por fax a Juan Domingo Perón 1606 Capital Federal TE: / (Fax: Interno 4736) Atención de Emergencias y Urgencias, las 24 horas todos los días, sin excepción Atención medica general de urgencia

2 Atención de urgencia en salud mental Atención de urgencia odontológica En cada zona geográfica en que se divide esta cartilla se encuentra una página con la dirección y teléfonos para la resolución urgencias en distintas especialidades médicas y odontología. Atención Primaria La 0bra Social asegura a los asociados a través de la atención primaria el acceso a la atención médica básica, las acciones de prevención, promoción y protección de la salud.- En esta cartilla se consignan todos los datos (nombre y apellido, dirección y teléfono) para acceder a los médicos generalistas, clínicos, pediatras, tocoginecólogos y otros. También se incluyen: Los datos de laboratorios de análisis clínicos, servicios de radiología y ecografía. Los teléfonos de los servicios de urgencias y emergencias las 24 horas. La accesibilidad a los servicios se encuentra asegurada a través de una adecuada distribución geográfica, no existiendo diferimientos en los turnos. Los coseguros son los establecidos en el Programa Médico Obligatorio Las modificaciones o actualizaciones de esta cartilla se informarán por correo, y/o dirección electrónica y/o a través de la Revista Afines a) plan materno Plan Materno Infantil OSSdeB cubre integralmente a la madre embarazada desde su diagnóstico hasta 30 días después del parto (puerperio inmediato).- Atención médica: consultas, estudios de diagnóstico (exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y el puerperio). Otro tipo de estudios, no relacionados con el embarazo, parto y puerperio tendrán la cobertura común establecida en el PMO (Programa Médico Obligatorio). Medicamentos: cobertura al 100% exclusivamente de aquellos relacionados con el embarazo y el puerperio, (incluyendo vacunas). La psicoprofilaxis obstétrica y la internación, son cubiertos al 100%. Para iniciar la cobertura se debe presentar el certificado médico con fecha prevista y/o estimada del parto. b) plan infantil La atención del recién nacido y hasta cumplir el año, también es a cargo de la Obra Social en forma integral, (100%) incluyendo: a) detección y posterior tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis quística, galactocemia, hiperplasia suprarenal

3 congénita, deficiencia de biotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis establecidas por la ley b)detección temprana, antes de los 3 meses de vida, de trastornos auditivos. c) consultas, internaciones, estudios de diagnóstico y tratamiento. d) vacunas del período de acuerdo al Programa Nacional de Inmunizaciones. e) medicación requerida para el primer año de vida con cobertura al 100%, siempre que figure en el listado de medicamentos esenciales del PMO. (Anexo III). Las leches maternizadas o de otro tipo se cubrirán solo por prescripción médica, quedando su autorización sujeta a la evaluación y criterio de la Auditoría Médica de OSSdeB. Prácticas y estudios complementarios ambulatorios - Todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas detalladas en el anexo II del PMO tienen cobertura al 100%, considerando el material descartable y los medios de contraste como parte de la prestación que se realiza. Practicas diagnosticas y terapéuticas detalladas según ANEXO II: - Operaciones en el sistema nervioso - Operaciones en el aparato de la visión - Operaciones otorrinolaringológicas - Operaciones en el sistema endocrino - Operaciones en el tórax - Operaciones en la mama - Operaciones en el sistema cardiovascular - Operaciones en el aparato digestivo y abdomen - Operaciones en los vasos y ganglios linfáticos - Operaciones en el aparto urinario y genital masculino - Operaciones en el aparato genital femenino y operaciones obstetricias - Operaciones en el sistema músculo esquelético - Operaciones en la piel y tejido celular subcutáneo - Alergia - Anatomía patológica - Anestesiología - Cardiología - Ecografías - Endocrinología y nutrición - Gastroenterología - Genética humana - Ginecología y obstetricia - Hemoterapia - Rehabilitación medica - Medicina nuclear - nefrología - neumonología - neurología - oftalmología - otorrinolaringología - pediatría - salud mental - radiología - terapia radiante - urología - tratamientos especiales - asistencia en consultorio, domicilio e internación - prestaciones sanatoriales y de enfermería - análisis clínicos

4 - Atención Secundaria En esta cartilla se incluyen: - los especialistas necesarios para cubrir todas las prestaciones y practicas del PMO. Las prestaciones a brindar son: Se asegura la consulta en consultorio e internación. Se asegura la consulta de urgencia y emergencia en domicilio. En los mayores de 65 años que no puedan movilizarse, se asegura la consulta programada en domicilio con un coseguro de $10 por cada visita. En todo otro grupo etario donde sea el paciente esté imposibilitado de desplazarse quedará a discreción de la auditoría del Agente del Seguro la provisión de atención programada en domicilio. Autorizaciones: en general no se requiere autorización previa. La autorización previa esta limitada a prestaciones de alta complejidad, (TAC, RMN, cirugías, etc.) con respuesta inmediata o en breve tiempo. La gestión es personal, por terceros o a través de fax. Coseguros: son los establecidos en el Programa Médico Obligatorio Especialidades cubiertas Anatomía Patológica Alergia Anestesiología Adolescencia Cardiología Cirugía General Cirugía Cardiovascular Cirugía de mano Cirugía de cabeza y cuello Cirugía vascular Periférica Cirugía Pediátrica Cirugía Torácica Cirugía Plástica Reparadora Clínica Médica Dermatología Dermatología Pediátrica Diabétes y Nutrición Diagnóstico por imágenes: Radiología, tomografía computada, resonancia magnética y ecografía. Endocrinología Infectología Fisiatría Gastroenterología Geriatría Ginecología Genética Hematología Hemoterapia Medicina Familiar y General Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento Odontología Oftalmología Obstetricia

5 Oncología Clínica Otorrinolaringología Ortopedia y Traumatología Nefrología Neonatología Neumonología Neurología Neurocirugía Nutrición Patología mamaria Pediatría Psiquiatría y Salud Mental Reumatología Terapia Radiante Urología Internación La Obra Social asegura a sus beneficiarios la accesibilidad y cobertura del 100% en internación de urgencia, emergencia o programada en los establecimientos incluidos en esta cartilla, sin coseguros ni limitación temporal, salvo los establecidos para Salud Mental. Se asegura el 100% de cobertura en la internación en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria). Todas las prestaciones y prácticas que se detallan en el anexo II se encuentran incluidas dentro de la cobertura. La cobertura se extiende sin límite de tiempo, a excepción de lo contemplado en el capítulo que corresponde a salud mental. En cualquiera de las modalidades de internación (institucional, hospital de día o domiciliaria) la cobertura de medicamentos es al 100% a cargo de la Obra Social Toda internación requiere autorización previa o ulterior en caso de ingreso por urgencia. No se cubre internación para cirugía estética. Discapacidad Los beneficiarios con discapacidades mentales reciben las prestaciones establecidas en la ley y la Resolución 6080/03 y complementarias o modificatorias de la Administración de Programas Especiales del Ministerio de Salud. Enfermedad Celíaca Diagnóstico de enfermedad celíaca a través de (Resolución 102/2011 del Ministerio de Salud): la pesquisa del marcador serico IgA anticuerpos anti transglutaminasa humana biopsia de duodeno proximal. Cobertura de harinas y premezclas libres de gluten (Decreto Reglamentario 528/2011): La Obra Social cubrirá el 70% de la diferencia del costo de las harinas y premezclas libres de gluten respecto de aquellas que poseen gluten, por

6 tratarse de una enfermedad crónica, de acuerdo a las cantidades que deben ser consumidas mensualmente establecidas por el Instituto Nacional de Alimentos. Los productos a cubrir deberán encontrarse inscriptos en el registro de alimentos libres de gluten del Instituto Nacional de Alimentos del ANMAT. Incluye: Rehabilitación consultas de las especialidades que intervienen en cada caso. practicas de diagnóstico y terapéuticas ambulatorias. Internación en cuadros agudos, en Centros Especializados, detallados en la cartilla. La atención ambulatoria tiene un tope de 25 sesiones por año calendario. Obesidad OSSdeB cubre todos los tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades según lo establecido en la Ley y la Resolución 742/09 del Ministerio de Salud. Cobertura de pacientes adultos con indice de masa corporal (imc) igual o mayor a 30 con al menos una comorbilidad (diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, insuficiencia respiratoria, cáncer de mama postmenopausica) Cobertura ambulatoria Consulta diagnóstica realizada por médico de primer nivel de atención. Interconsulta con licenciado en nutrición o médico especialista en nutrición. Interconsulta con médico con expertiz en obesidad. Cobertura del seguimiento del tratamiento: Tres meses con cobertura del control y seguimiento por un profesional de la salud reconocido por autoridad competente y preferentemente de un equipo multidisciplinario hasta una vez por semana. Ampliación por tres meses más en la medida que se haya asegurado que el paciente esté bajando de peso a un ritmo de no menos de 1,5% de su peso al menos por mes. Una consulta mensual a partir del descenso de al menos el 10% de su peso de inicio el paciente para el plan de mantenimiento. Tratamiento farmacológico Estarán cubiertos con el setenta por ciento (70%) de descuento: - Orlistat (Inhibidor de la absorción de grasas) - Sibutramina (Anorexígeno)

7 Tratamientos quirúrgicos para índice de masa corporal igual o mayor a 40 Podrán acceder al tratamiento quirúrgico los pacientes que cumplan los siguientes criterios de inclusión 1. Edad de 21 a 65 años 2. Indice de Masa Corporal mayor de 40 kg/m2 3. Más de 5 años de padecimiento de obesidad no reductible demostrado mediante resumen de Historia Clínica de Centros donde haya sido evaluado en los últimos cinco años. 4. Riesgo quirúrgico aceptable, es decir tener controlada las comorbilidades antes de la cirugía 5. Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica, por lo menos por 24 meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a contactos de al menos una vez por mes con equipo multidisciplinario durante los dos años previos en forma ininterrumpida. 6. Aceptación y deseo del procedimiento, con compromiso de los requerimientos del mismo evaluado por el equipo multidisciplinario que valorará las expectativas que coloca el paciente en la intervención y evaluará el compromiso del paciente para sostener los cambios de estilo de vida asociados al by pass. 7. No adicción a drogas ni alcohol evaluado por equipo multidisciplinario. 8. Estabilidad psicológica. 9. Comprensión clara del tratamiento y visión positiva del mismo. 10. Consentimiento informado. 11. Disposición completa para seguir las instrucciones del grupo multidisciplinario tratante 12. Buena relación médico-paciente Procedimientos Quirúrgicos con cobertura Banda gástrica ajustable (BGA) By-pass gástrico Salud Mental Se cubren 30 consultas por año calendario y no más de cuatro por mes. En internación 30 días por año calendario. En hospital de día hasta 30 días por año calendario. Adicciones (drogadependencia) OSSdeB otorga cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes según lo establecido en la ley

8 Los pacientes con adicciones reciben la cobertura de acuerdo a lo establecido en: Resolución Conjunta 362/97 del Ministerio de Salud y Acción Social y 154/97 del SE.DRO.NAR., Resolución 500/04 APE y 9800/05 APE: Consulta y orientación Hospital de día media jornada (4 horas) Hospital de día jornada completa (8 horas) Internación psiquiátrica para desintoxicación Internación en Comunidad Terapéutica Tratamiento ambulatorio de control y prevención de recaídas. Odontología Se hallan cubiertas todas las prestaciones odontológicas del PMO (consultas, tratamientos, radiología odontológica, etc.). Medicamentos La ley establece que es obligatoria la prescripción (indicación médica en la receta ) por el nombre genérico de los medicamentos, OSSdeB cubre todos los medicamentos definidos en el PMO y resoluciones complementarias, (310/04 M. S. y Res. 331/04 S.S.S. y Resolución 500/04 APE). Comprende la siguiente cobertura: 1. medicamentos en internación: cobertura al 100% a cargo de la Obra Social en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria) 2. medicamentos ambulatorios de uso habitual que figuran en el Anexo III del PMO con descuento del 40%, con indicación médica. 3. medicamentos para patologías crónicas prevalentes 70% de cobertura a cargo de la Obra Social, conforme al precio de referencia (monto fijo) las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones de cada medicamento, establecido en el Anexo IV del PMO, debiendo presentarse la historia clínica junto con la prescripción médica para ser evaluada por la Auditoría Médica de la Obra Social. 4. Medicamentos específicos (100% a cargo de la Obra social) Eritropoyetina en la insuficiencia renal crónica. Dapsona destinada al tratamiento de lepra en cualquiera de sus formas clínicas. Drogas para el tratamiento de la tuberculosis. Medicamentos oncológicos según protocolos nacionales aprobados por autoridad de aplicación. La medicación no oncológica, de uso en protocolos oncológicos, tiene la misma cobertura que la medicación ambulatoria (40%), a excepción de la medicación de soporte clínico de la quimioterapia destinada a la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por los agentes antineoplásicos que tendrá cobertura al 100%. La cobertura de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos, según los protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación, será del 100% para los beneficiarios. Insulina en pacientes diabéticos insulinodependientes. Piridostigmina destinado al tratamiento de la Miastenia Gravis. Anticonceptivos incluidos en los Anexos III y IV del PMO y que se encuentran explícitamente comprendidos en la norma de aplicación emergente de la Ley de Salud Sexual y Procreación Responsable. Anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre. Condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas. La cobertura estará a cargo de los Agentes del Seguro al 100%.

9 Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE), como método anticonceptivo hormonal. Medicación para pacientes HIV-Sida, debiendo presentar los estudios periódicos (CD4 y Carga Viral) con la historia clínica normatizada a nivel nacional. ( Medicación para hepatitis C, esclerosis en placa, hemofilia, HIV SIDA, hormona de crecimiento, y para pacientes terminales (cuidados paliativos). En estos casos también se requiere la indicación por medico especialista, informe medico, con historia clínica normatizada de OSSDEB. Inmunoglobulina antihepatitis B en los siguientes casos: a)profilaxis de transmisión vertical en recién nacidos de madres portadoras crónicas de virus de hepatitis B. b)profilaxis post-exposición a virus de hepatitis B por inoculación transdérmica o mucosa, dentro de los dos días del contacto. Drogas inmunodepresoras en la etapa posterior o concomitante a la realización de los transplantes del Anexo II de la presente, de por vida del paciente Tratamiento de la enfermedad Fibroquística del Páncreas Hormona del crecimiento. Cobertura farmacológica para la Enfermedad de Gaucher Tratamiento de la Fenilcetonuria. Medicación y alimentación Interferón en tratamiento de Esclerosis Múltiple, Hepatitis Crónica por virus B o C. Copolímero para tratamiento de Esclerosis Múltiple. Ribavirina para tratamiento de Hepatitis C, en los términos y condiciones establecidos en la Resolución Nº 350/06 - APE. Teicoplanina en infecciones a estafilococos meticilino resistentes Factores Estimulantes de Colonias Granulocíticas en tratamientos de neutropenias severas Riluzole para el tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrófica Análogos de la Somatostatina Factores de coagulación para tratamiento profiláctico de hemofilia severa. Tratamiento farmacológico para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH - SIDA) Tratamiento de reemplazo enzimático de la Enfermedad de Fabry Tratamiento de la Psoriasis en Placa de grado moderado o severo Diabetes Para esta patología de acuerdo al Programa Nacional de Diabetes (Resol. 301/99) existe la siguiente cobertura: 1. Medicamentos: para pacientes en tratamiento con hipoglucemiantes orales la cobertura es del 70% a cargo de la Obra Social. para pacientes insulino-dependientes, esta medicación se cubre 100% a cargo de la Obra Social. 2. jeringas, agujas y tiras reactivas de control se cubren al 70%. OSSdeB tiene una historia clínica especial que debe completar el medico elegido por el paciente. La prevención se amplia con publicaciones en la Revista AFINES y folletos específicos sobre el tema. Cuidados Paliativos Los cuidados paliativos, son destinados a aquellos pacientes en que la expectativa de vida no supera el lapso de 6 (seis) meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto. Se cubre sin cargo a los beneficiarios. Para obtener esta cobertura se requiere prescripción médica efectuada por el profesional a cargo del paciente.

10 Hemodiálisis y diálisis peritoneal continua Estas prácticas tienen cobertura del 100% a cargo de OSSdeB para afiliado que padecen insuficiencia renal crónica. Es requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los 30 días de iniciado el tratamiento. La cobertura alcanza también a fístulas para diálisis, transplante de riñón y eventual suministro de eritropoyetina. Para obtener la cobertura el afiliado debe presentar historia clínica e indicaciones efectuadas por médico especialista. Salud sexual y Procreación Responsable En referencia al Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable se otorga cobertura al 100% según lo establecido en la ley : medicamentos anticonceptivos, dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre, condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas. anticoncepción Hormonal de Emergencia La ley establece que toda persona mayor de edad tiene derecho a acceder a la realización de las prácticas denominadas "ligadura de trompas de Falopio" y "ligadura de conductos deferentes o vasectomía" en los servicios del sistema de salud siendo requisito previo inexcusable que otorgue su consentimiento informado. El artículo 4 de la ley establece que el profesional médico interviniente, en forma individual o juntamente con un equipo interdisciplinario, debe informar a la persona que solicite una ligadura tubaria o una vasectomía sobre: a) La naturaleza e implicancias sobre la salud de la práctica a realizar; b) Las alternativas de utilización de otros anticonceptivos no quirúrgicos autorizados; c) Las características del procedimiento quirúrgico, sus posibilidades de reversión, sus riesgos y consecuencias. Otoamplifonos Se cubren audífonos al 100% en niños de hasta 15 años. Optica Se cubren al 100% lentes estándar para afiliados hasta los 15 años de edad. Prótesis y Ortésis Cobertura: 100% en prótesis e implantes internos y 50% de ortésis y prótesis externas. La cobertura es para prótesis y ortésis de origen nacional, únicamente se cubrirán importadas cuando no exista similar nacional.

11 La cobertura es del 100% del menor valor de plaza y la prescripción será por nombre genérico, sin aceptar indicaciones o sugerencias de marca, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. No se reconocen las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. En discapacidades, se cubre el 100% de la ortésis. Se suministran sin cargo otros elementos de ortopedia (muletas, sillas de ruedas, camas ortopédicas y otros). La prescripción médica deberá ser efectuada por especialista y enviada a la Obra Social, para el suministro. Traslados en Ambulancia (Central de Urgencias) Los traslados en Ambulancia comprenden urgencias y emergencias, así como su utilización para realización de estudios y tratamientos cuando el afiliado no pueda movilizarse por sus propios medios, incluyendo altas de internación. En traslados programados, no urgentes, para estudios tratamientos, etc. el afiliado o su familiar responsable deberá solicitar el servicio con una antelación no menor a 24 horas, debiendo poseer una orden médica indicando la necesidad de esta prestación. Este servicio no tiene coseguro. Coseguros No tienen coseguros - Niños menores de 1 (un) año. - Mujeres embarazadas y hasta 30 días después del parto. - Discapacitados con certificación oficial. - Los pacientes oncológicos. - Pacientes en Cuidados Paliativos. -Todas las internaciones programadas o por urgencia, sin importar diagnóstico o causa de internación, clínica o quirúrgica. -Consultas y práctica diagnóstica y/o terapéuticas en pacientes con Sida o HIV positivos. -Consultas o prácticas en pacientes con adicciones - Pacientes con Transplantes de Organos, en lo referente al cuidado de su transplante. - Los programas de prevención. -La atención de emergencias o urgencias a domicilio, en vía pública y de ser necesario su ulterior traslado en ambulancia a institución asistencial. -Programas comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables, por lo que tienen cobertura al 100% por parte de OSSdeB Valores de coseguro vigentes - Estudios de baja, mediana o alta complejidad $ 5.- (cinco) - Consultas $ 4.- (cuatro). - Consulta programada en domicilio para mayores de 65 años que no puedan movilizarse $10 por cada visita. - Odontología: $ 4 para niños de hasta 15 años y para mayores de 65 años. $7 para aquellos beneficiarios que tienen entre 16 y 64 años.

12 Exclusiones A continuación se describe un listado de conceptos excluidos de cobertura: No tendrán cobertura las prestaciones que no se encuentren incluidas en el PMO y que evaluadas por la Auditoría Médica de OSSdeB no sean de probada eficacia o no se consideren medicina basada en la evidencia. No se cubren prácticas de estética. No se cubren medicamentos no incluidos en el PMO, salvo situaciones en las que la Auditoría Médica de OSSdeB autorice otras coberturas luego de evaluar científicamente el caso. No se cubren prótesis u ortésis importadas, existiendo productos nacionales.- No se cubre atención médica en el exterior. No se cubren prestaciones fuera del sistema prestador, que hubiere elegido el beneficiario, excepto atención en Hospitales Públicos de Autogestión. CENTRAL DE CONSULTAS E INFORMACIONES Teléfono Líneas rotativas que funcionan de 9.00 hs hs de lunes a viernes Sr. Beneficiario: para presentar reclamos por inconvenientes en la cobertura médico asistencial, usted puede dirigirse a la Sede Central o a la respectiva delegación de OSSdeB y cumplimentar el FORMULARIO A Resolución 075/98 SSSalud. También puede dirigirse a los Centros de Atención de la Superintendencia de Servicios de Salud que a continuación se detallan: CENTRO DE ATENCION PERSONAL Avda. Pte. Roque Saenz Peña 530 P.B. (C1035AAN) Horario de atención: Lunes a Viernes de 10 a 16 CENTRO DE ATENCION TELEFONICA Horario de atención: Lunes a viernes de 9 a 19 CENTRO DE ATENCION VIRTUAL

13 Todo trámite o asesoramiento es totalmente gratuito