Educación y Entrenamiento en Protección Radiológica del Personal Médico de Medicina Nuclear.

Transcripción

1 Educación y Entrenamiento en Protección Radiológica del Personal Médico de Medicina Nuclear. El número de procedimientos médicos diagnósticos e intervencionistas que usan radiación ionizante viene incrementándose notablemente. 1 Cada año se realizan 3.6 mil millones de estudios diagnósticos con rayos X en el mundo, según la United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR 2008) (figura 1). 2 En los países con un nivel 1 de atención en salud (aquellos donde existe al menos un médico por cada 1,000 habitantes) que comprenden al 24% de la población mundial, se realizan dos tercios de estos exámenes diagnósticos. Y la cifra de exámenes va en aumento. La frecuencia anual de los exámenes médicos diagnósticos radiológicos en los países con un nivel 1 de atención se incrementó de 820 por 1,000 habitantes durante a 1,332 por 1,000 habitantes durante Lo mismo sucedió con los países en nivel 2 (con

2 al menos un médico por cada 1,001 a 2,999 habitantes), donde la cifra de estudios pasó de 26 por 1,000 habitantes en a 332 por 1,000 habitantes durante (figura 2). De estos estudios realizados, el 7.9% corresponde a tomografías computadas (CT) en los países del nivel 1, y el 2.0% en los países en nivel 2. 2,3 De igual manera, cada año se realizan aproximadamente 33 millones de estudios diagnósticos de medicina nuclear alrededor del mundo, según el mismo comité (UNSCEAR 2008). 2 De los cuales el 90% se realizan en los países del nivel 1 (figura 3)

3 Y de la misma forma, existe un incremento notable, pasando de 11 por 1,000 habitantes en a 19 por 1,000 habitantes en en los países del nivel 1. En los países nivel 2 también exhiben un incremento que va de 0.9 por 1,000 habitantes en a 1.1 por 1,000 habitantes en (figura 4). 2 La terapia con radionúclidos también se ha incrementado en los países nivel 1 (de 0.17 por 1,000 habitantes en a 0.47 por 1,000 habitantes en ) y en los del nivel 2 (de por 1,000 habitantes en a por 1,000 habitantes en ). 2,3 Por estas cifras, la necesidad de procurar educación y entrenamiento al personal médico (incluyendo a los estudiantes de medicina) en los principios de protección radiológica se ha vuelto actualmente aún más acuciante. El término educación se refiere a la impartición de conocimientos y su entendimiento sobre tópicos tales como los efectos de la radiación en la salud, las cantidades y unidades usadas en radiación, los principios de protección radiológica, la legislación en la materia, y los factores que en la práctica pueden afectar las dosis a los pacientes y al personal médico. El término entrenamiento se refiere a proporcionar instrucciones prácticas con respecto a la protección radiológica para poder justificar la aplicación de las diferentes modalidades de radiación ionizante a las personas durante la práctica médica. 1 Sin embargo, el entrenamiento en protección radiológica (PR) especialmente a los profesionales médicos, sigue siendo deficiente, ya que el entrenamiento especializado dirigido a los médicos se ha considerado menos

4 importante. Y lo es aún más cuando se trata de los médicos que realizan procedimientos intervencionistas 4 o que involucren la administración de radionúclidos con fines de terapia. Este punto de vista es compartido por los médicos radiólogos y los especialistas en medicina nuclear en nuestro país. Uno de los principales aspectos sin resolver relacionado a la educación y entrenamiento en PR de los profesionales médicos es la elección de los métodos necesarios para alcanzar los principales objetivos del contenido temático y las prácticas especializadas en el campo donde el especialista se desarrolla. El nivel de educación y entrenamiento debe ser diferente y dependerá del uso que le de cada especialista a la radiación ionizante. 1 Los médicos nucleares y los radiólogos necesitan un alto nivel de entendimiento de los riesgos que implica la exposición innecesaria a la radiación ionizante para diferentes escenarios dentro de su práctica profesional diaria. 1 El componente clave para desarrollar con éxito cualquier programa de entrenamiento en PR es el convencimiento de la importancia del principio de optimización en PR para lograr que el personal lo aplique en su práctica rutinaria profesional. Los tópicos prioritarios que deberán ser incluidos en el entrenamiento dependerán entonces de la práctica profesional de cada especialista e incluso será diferente para cada especialidad médica. Mientras algunos aspectos operativos son importantes para el médico nuclear y el radiólogo, no lo son tanto para el médico que prescribe los estudios. Ya no se diga para el ingeniero encargado de la operación en radiografía industrial. Mediante un adecuado análisis de las funciones laborales de cada práctica con material radiactivo se desprende que debe existir una clara diferencia entre cada una de dichas prácticas. Con el fin de establecer los programas de entrenamiento, tanto los profesores como los alumnos deben conocer perfectamente su práctica cotidiana para implementar y optimizar la PR. Es mejor para ambas partes hacerse especialista en cada práctica que conocer superficialmente todas las ramas que emplean material radiactivo. Es de sobra sabido que al entrenar a las personas que desarrollan sus actividades en el campo de la medicina nuclear es más útil conocer las características físicas y farmacológicas de los elementos radiactivos que utilizan (como en el caso del tecnecio 99m, talio 201, galio 67, entro otros) que conocer otros elementos radiactivos que no tienen aplicación alguna en este campo (como es el caso del cesio 137). El especialista médico en medicina nuclear tiene funciones específicas en el uso del material radiactivo. Estas funciones involucran toda una especialidad médica. La protección radiológica en medicina nuclear es también una práctica separada de las otras disciplinas que utilizan elementos radiactivos, incluso separada del uso de fuentes radiactivas selladas para el uso médico. Un temario educativo en protección radiológica puede abordar los aspectos relacionados a otras prácticas, pero sólo de manera general y básica. Un temario que intente ser general para todas las instalaciones radiactivas ahondará en temas que son irrelevantes para cada práctica en particular y descuidará temas de capital importancia en la protección radiológica de las

5 tareas inherentes de cada práctica. El mejor ejemplo de un temario genérico es el actual programa del curso avanzado de protección radiológica que la CNSNS requiere para otorgar el licenciamiento a los encargados de seguridad radiológica en nuestro país. No incluye prácticas relacionadas a la práctica hospitalaria de la Medicina Nuclear, ni siquiera es específico en la optimización de la PR en relación a la nueva instrumentación empleada (PET/CT y SEPCT/CT), a los efectos biológicos de la radiación ni a la terapia con radionúclidos, sino que su contenido incluye temas relacionados a otras prácticas completamente ajenas al trabajo médico diario. Este curso no debe ser llamado avanzado, sino que debe de conocerse como un curso genérico y básico. El temario tiene que ser específico en el entrenamiento de la protección radiológica de fuentes abiertas usadas con fines médicos. Ninguna práctica es segura sin la adecuada planeación, y la planeación en el entrenamiento del personal de medicina nuclear es un requisito insoslayable. Esta planeación de los recursos humanos en medicina nuclear debe implementar actividades que desarrollen y cumplan con los retos en el manejo de las nuevas prácticas (terapia con radionúclidos) y nueva tecnología (SPECT/CT, PET/CT), así como, la inclusión de nuevos aspectos en la protección radiológica. Es decir, programas en expansión. El objetivo de la planeación del entrenamiento es la de preparar al personal de medicina nuclear a enfrentar los nuevos retos derivados de una especialidad en constante cambio y facilitar la práctica de la medicina nuclear de forma segura. La normatividad debe ser lo suficientemente flexible para aceptar la opinión experta que nace de la evidencia médica. No debe limitar y encarecer los procesos con medidas rígidas que nacen de la opinión no experta o del temor injustificado. Esto es de particular importancia en países en desarrollo como México, donde estamos enfrentando constantemente los retos derivados de la investigación y la tecnología mundial y donde deseamos integrar la medicina nuclear al sistema nacional de salud a la par de las demás especialidades médicas. El objetivo y reto del contenido temático de la educación y de las prácticas del entrenamiento en PR es identificar cuál es la información que los médicos necesitan conocer para su práctica diaria. 1 El objetivo de cualquier entrenamiento de PR en el ámbito hospitalario es la adquisición de conocimiento y habilidades. Los programas del entrenamiento convencional utilizan la estructura de su contenido temático. Pero la enseñanza de habilidades se obtiene de los simulacros y el entrenamiento en la práctica de las actividades que el personal médico realiza diariamente. Existe una diferencia fundamental en las metodologías de entrenamiento entre las que se emplean para personas no relacionadas a la medicina de las utilizadas para personal médico. Mientras mucho del entrenamiento en ciencias, tales como la física y la biología, está basado en la transmisión de conocimiento, en el ámbito hospitalario se basa en la impartición de habilidades prácticas en PR. Un programa de entrenamiento en PR para los profesionales de la salud tiene que ser orientado hacia las habilidades en PR que son requeridas. Las clases deberán cumplir impartiendo el conocimiento básico esencial y la guía en las situaciones prácticas

6 promoviendo la generación de habilidades en el contexto apropiado de la PR. Las prácticas deberán desarrollarse en el ámbito hospitalario y deberán ser especialmente dirigidas a promover las habilidades para cada uno de los aspectos con las que el entrenado pueda enfrentarse. 1,4 El entrenador in PR debe ser una persona experta en PR en la práctica. Estos es una persona que tenga el conocimiento y las habilidades para cada práctica clínica empleando radiación ionizante, en la naturaleza de la radiación con la que está trabajando, la forma de medirla, los efectos biológicos de su interacción, los principios y las filosofías de la PR, y las guías nacionales e internacionales. El entrenador en PR en la actualidad desconoce las aplicaciones prácticas y entonces al hablar de un tema lo hace tomando un escenario irreal hasta situaciones idealizadas. El punto principal de cualquier entrenamiento exitoso es que el entrenador debe tener una clara idea acerca de las actividades prácticas en el trabajo que el entrenamiento tiene de cubrir. Muchos entrenadores en PR no pueden resistir la tentación de incorporar tópicos básicos tales como las unidades de la radiación, la interacción de la radiación con la materia, y más aún, en la estructura del átomo y las radiaciones atómicas con mayor profundidad que la necesaria para alcanzar su cometido. Un entrenador no debe ser egocéntrico acerca de las definiciones que son de índole puramente académicas, sino que debe guiar al auditorio hacia la utilidad que tienen con la práctica (ICRP 2010). 1 La inclusión de clases prácticas en PR específicas para cada práctica es fuertemente recomendada por el ICRP (ICRP 2010) 1 para el personal médico. Los objetivos del entrenamiento deben tender a la adquisición de conocimientos y habilidades, cuya evaluación final deberá realizarse mediante los exámenes habituales y particularmente en la práctica. 1,4 El tiempo del entrenamiento depende del nivel de radiación y riesgo inherente a cada práctica, es decir, del nivel de radiación empleado en el trabajo y de la probabilidad de ocurrencia de efectos estocásticos y determinísticos en el personal médico y en los pacientes. En las tablas 1 y 2, se especifican los tiempos de entrenamiento sugeridos por el ICRP en el 2010, así como, el nivel de educación para cada práctica médica. El ICRP no intenta que dichas especificaciones sean tomados como una regla rígida, sino que sirvan como guía para los programas de educación y entrenamiento en PR. Sin embargo, también es notorio que el programa del curso en PR debe diseñarse específicamente para cada práctica, en nuestro caso para la práctica de la medicina nuclear diagnóstica y terapéutica. 1

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8 La Sociedad Mexicana de Medicina Nuclear se suma a los esfuerzos de la Agencia Internacional de Energía Atómica (IAEA) para desarrollar y garantizar que el adiestramiento de las personas que se dedican a trabajar en el campo de la Medicina Nuclear, lo realicen con el mayor profesionalismo y

9 cuidado para las personas y medio ambiente, ya que la base de toda actividad realizada en este campo es mediante el uso de material radiactivo. Los programas de la IAEA han aumentado las capacidades profesionales de varios de los países signatarios en el campo de la medicina nuclear, a través de la correcta capacitación de los médicos especialistas en la medicina nuclear, físicos médicos, técnicos y enfermeras. 4,5 El desarrollo de los recursos humanos y su constante entrenamiento en medicina nuclear involucra acuerdos con las instituciones gubernamentales, tal como la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias, con las asociaciones profesionales de especialistas, tal como nuestra sociedad, y con las asociaciones académicas, tales como, el consejo de medicina nuclear, el colegio de medicina nuclear, la academia nacional de medicina, la universidad nacional autónoma de México y las universidades estatales. Estos acuerdos deben implementar los mejores procedimientos de medicina nuclear a los hospitales y gabinetes como estándares de una práctica segura. La legislación debe sustentarse en estos estándares también. No debe ser una prerrogativa gubernamental, sino que debe estar alimentada por los representantes de cada institución, sociedad profesional y agrupación académica. Las recomendaciones que nacen de estas agrupaciones tampoco deben ser desechadas sin un análisis exhaustivo con el único argumento de que la legislación vigente no permite su inclusión, especialmente aquellas sustentadas en la evidencia médica. Está aparente justificación traería como consecuencia que la legislación se transforme en normas caducas e inservibles, rígidas e inflexibles, y lo más preocupante, en limitantes de la buena práctica profesional. La acreditación periódica de la protección radiológica en medicina nuclear es una excelente medida para mantener un entrenamiento constante y continuo. Debe realizarse mediante un proceso de evaluación aceptable, medible y objetivo, y no ser un proceso discrecional. No sólo debe asegurar que el profesional cuente con las habilidades y el conocimiento suficiente en la protección radiológica de la medicina nuclear, sino también que el profesional deba tener los conocimientos y la experiencia mínima necesaria en relación a las tareas que se realizan en la medicina en general, y especialmente en la medicina nuclear. Si no se enlaza la protección a los procedimientos que se realizan en medicina nuclear las prácticas conducentes a la seguridad radiológica perderían de vista la razón de su existencia. 1,4,5 La acreditación del personal debería contar con la participación activa de las instancias académicas de medicina nuclear. Estas instancias cuentan con una opinión más objetiva de la eficacia de los procedimientos que se realizan en medicina nuclear. Por otro lado, la instancia gubernamental cuenta con la capacidad de percibir los riesgos reales de una práctica aparentemente insegura. Por lo tanto, los acuerdos extraídos de ambas instancias harían un sano análisis entre el beneficio y el riesgo de cada práctica realizada en medicina nuclear. Claramente estos son los argumentos por los cuales nuestra sociedad ha solicitado a la comisión que permita que nuestras agrupaciones académicas participen en la acreditación de los encargados de seguridad

10 radiológica y que el contenido temático de los cursos de entrenamiento y reentrenamiento tengan un diseño específico para la práctica de la medicina nuclear. Las autoridades en la mayoría de los países están de acuerdo en que la práctica médica nuclear calificada con personal profesional debidamente certificado por las instituciones académicas correspondientes es ética y legalmente incuestionable. 1,4,5 Al parecer existe la tendencia por parte de la comisión a fomentar que los físicos médicos y los egresados de otras licenciaturas e ingenierías funjan como encargados de seguridad radiológica de las instalaciones radiactivas dedicadas a la medicina nuclear, ya que por su preparación universitaria tienen una mayor amplitud en el conocimiento de la física de las radiaciones y de los cálculos necesarios en la protección radiológica. Como en el caso de otros profesionales en la medicina nuclear, existe una sobreposición de funciones con los otros profesionales, especialmente con los técnicos nucleares y con los propios médicos nucleares. El físico médico en medicina nuclear puede ser el responsable en áreas como la protección radiológica, del control de calidad de los equipos detectores, del mantenimiento rutinario del equipo, de la asesoría técnica de los estudios de investigación clínica, de la supervisión en la dispensa y administración del material radiactivo, de la administración de la protección radiológica y su optimización, de la enseñanza en relación a la protección radiológica, instrumentación y control de calidad. La mayoría de los cursos en física médica se ofrecen a nivel de maestrías, dirigido a aquellos individuos que ya han terminado la licenciatura en física. Estos cursos comúnmente intentan proporcionar un panorama de las aplicaciones de la física en la medicina ya que reconocen el hecho de que la mayoría de los graduados como físicos tienen una escasa o nula preparación básica en medicina. Los cursos por lo tanto, cubren áreas como la fisiología, anatomía y una introducción en otras áreas de la ciencia médica. Sin embargo, a la fecha no existen programas que aporten una suficiente cantidad de experiencia práctica relevante en el campo de la medicina nuclear. 4 La labor del físico médico no es la de suplantar la labor del médico nuclear. La intención de los cursos orientados a la medicina nuclear debe de ser la formación de profesionales expertos en la protección radiológica de la medicina nuclear, en el apoyo y asesoría de los diversos procedimientos en la especialidad y en el control de calidad del equipamiento. La responsabilidad de garantizar la adecuada competencia académica y práctica del físico médico que aspira al puesto de encargado de la seguridad radiológica de una instalación de medicina nuclear debe recaer precisamente en las agrupaciones académicas de medicina nuclear en combinación con la Comisión. En este contexto, la IAEA recomienda que la evaluación del correcto entrenamiento de los físicos médicos en medicina nuclear debe ser realizado por los médicos nucleares, y su licenciamiento por la autoridad reguladora del empleo del material radiactivo, en nuestro caso, por la CNSNS. En base a estos argumentos, solicitamos que la acreditación y la certificación quinquenal académica y práctica de los encargados de seguridad radiológica de instalaciones de medicina nuclear, cual sea su desempeño profesional, se deje en manos de alguna de las agrupaciones académicas en medicina nuclear. 4,5

11 La recomendación de la IAEA, a las que nuestra sociedad se suma, en relación a la garantía de una adecuada formación de los físicos médicos, ingenieros, químicos y otros profesionales, como encargados de la seguridad radiológica en medicina nuclear, es que su entrenamiento debe incluir los siguientes componentes adicionales: 4,5

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21 Además de las recomendaciones que hace la IAEA a los cursos de entrenamiento, el temario debe abordar temas en relación a la nueva tecnología, es decir PET/CT. El ICRP 2010, 1 temáticos: hace las siguientes recomendaciones a los objetivos

22 En resumen, la Sociedad Mexicana de Medicina Nuclear solicita a la Comisión Nacional de Seguridad Radiológica y Salvaguardias se implementen las medidas necesarias para que: 1) Los temarios de los cursos de entrenamiento y reentrenamiento de protección radiológica para instalaciones de medicina nuclear se diseñen específicamente para la práctica de la medicina nuclear. 2) En la acreditación y certificación quinquenal de los encargados de seguridad radiológica en instalaciones de medicina nuclear, se permita la participación activa de alguna de las agrupaciones académicas de medicina nuclear. 3) El perfil del encargado en seguridad radiológica en medicina nuclear cuente con la formación académica y experiencia práctica en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en medicina nuclear, para lo cual estamos proponiendo un temario adicional. 4) En la práctica de la medicina nuclear, la protección radiológica esté encaminada especialmente a la protección del personal ocupacionalmente expuesto, ya que por la naturaleza de su trabajo son las personas con la mayor exposición crónica a la radiación de baja energía y baja transferencia linear de energía. 5) La administración de las dosis radiactivas, su actividad, los protocolos, la hospitalización y el egreso de los pacientes sean una responsabilidad directa del médico nuclear, con la asesoría del encargado en seguridad radiológica y con responsabilidad del médico nuclear. 6) Las recomendaciones que hace la Sociedad Mexicana de Medicina Nuclear a la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias, a través de su Comité Consultivo Nacional, se analicen en base a los resultados basados en la evidencia y al riesgo/beneficio. 7) La normatividad relativa a la medicina nuclear esté basada en la restricción más que en la limitación, y se sustente en la evidencia práctica de las medidas tendientes a la protección radiológica. La legislación no debe impedir el desarrollo futuro de las instalaciones de medicina nuclear, ni el libre ejercicio profesional de esta práctica. Dr. Juan Antonio Pierzo Representante del Capítulo de Protección Radiológica y Normatividad Sociedad Mexicana de Medicina Nuclear, A.C. jpierzo@yahoo.com.mx

23 Bibliografía.- 1) ICRP. Radiological Protection Education and Training for Healthcare Staff and Students. Draft. International Commission on Radiological Protection ) UNSCEAR. Sources and Effects of Ionizing Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation Report to the General Assembly with Scientific Annexes. Volume 1. Medical Exposure to Ionizing Radiation ) Skornik Karol. Education and Training in Radiation Protection and Nuclear Safety: Bridging the Gaps. IAEA Bulletin 2. 4) IAEA. Nuclear Medicine Resources Manual. International Atomic Energy Agency ) IAEA. Safety Reports Series 40. Applying Radiation Safety Standars in Nuclear Medicine. International Atomic Energy Agency