TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS ARRITMIAS EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Dr. Ismael Guzmán Melgar

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1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS ARRITMIAS EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Dr. Ismael Guzmán Melgar Resumen Las arritmias en Enfermedad de Chagas son luego de la Dilatación del ventrículo izquierdo y la falla cardíaca subsecuente, la segunda manifestación más frecuente de la enfermedad que además de complicar la evolución de la enfermedad, son la causa de muerte por Muerte Súbita, el tratamiento de las mismas debe ser elaborado con algunas consideraciones. (Rev Guatem Cardiol Vol.23, supl 1, 2013, pag:s36-s39) Palabras Clave: Electrocardiograma. Enfermedad de Chagas. Arritmias. Amiodarona. Cardiovertores Implantables Abstract Arrhythmias in Chagas disease are after left ventricular dilation and subsequent heart failure, the second most common manifestation of the disease also complicate the course of the disease, the cause of death is Sudden Death, treating the arrhythmias should be made with some considerations. (Rev Guatem Cardiol Vol.23, supl 1, 2013, pag:s36-s39) Keywords: Electrocardiogram. Chagas Disease. Arrhythmias. Amiodarone. Implantable Cardioverter Device. L as arritmias en Enfermedad de Chagas son luego de la Dilatación del ventrículo izquierdo y la falla cardíaca subsecuente, la segunda manifestación más frecuente de la enfermedad, más allá de ello, las arritmias además de complicar la evolución de la enfermedad con su presencia, son la causa de muerte de los enfermos por Muerte Súbita, las arritmias se manifiestan en un abanico de posibilidades desde las extrasístoles ventriculares hasta la Muerte Súbita, dentro de este abanico, podemos encontrar entonces, prácticamente todas las arritmias y bloqueos de conducción posibles, agregándole complejidad al tratamiento. (1-3) De todos es bien conocido el hecho que la Enfermedad de Chagas involucra una serie de mecanismos fisiopatológicos diferentes de los encontrados en los otros tipos de cardiopatías como la isquémica, hipertensiva, reumática e inclusive las congénitas, siendo éstas últimas muchas veces, de alto grado de dificultad en el tratamiento. Los mecanismos fisiopatológicos incluyen alteración en las respuestas autonómicas, prolongación en los tiempos de conducción, por daño directo del tejido de conducción, así como, por la misma dilatación de la cavidad ventricular. Basados en lo anterior hemos de deducir que el tratamiento farmacológico de las arritmias cardíacas en enfermedad de Chagas conlleva algunas consideraciones especiales, diferentes de las que debemos tener en pacientes con otros tipos de cardiopatía. (1) Cardiologo, Sección de Cardiología, Hospital Roosevelt, Guatemala. FESC, FACC, FAHA. DIAGNOSTICO DE LAS ARRITMIAS: El tratamiento adecuado de cualquier patología es el correcto diagnóstico de la misma. Con el fin de brindar el mejor tratamiento posible para las arritmias en Enfermedad de Chagas, es importante que realicemos un diagnóstico apropiado, con todos los métodos que estén indicados en nuestros pacientes. ELECTROCARDIOGRAMA: El electrocardiograma debe realizarse en TODOS los pacientes con serología positiva para Enfermedad de Chagas, recordemos que las arritmias, son una característica infaltable en Enfermedad de Chagas, el electrocardiograma, debe ser nuestra primera herramienta en la estratificación de riesgo inicial de la enfermedad. Este método nos asistirá en la detección de las anormalidades electrofisiológicas presentes. (1,4-6) patología, más aún en Enfermedad de Chagas. (4) Siempre realizar todas las mediciones y cálculos de las diferentes ondas. Recordar que en un Enfermo de Chagas puede presentar concomitantemente en el electrocardiograma, cualquiera o varios de los trastornos de la conducción, en conjunto con arritmias supra ventriculares, extrasístoles ventriculares y taquiarritmias tanto supra ventriculares como ventriculares, ya que los mismos no son excluyentes. (2,4) s36

2 MONITOREO DE HOLTER: El Monitoreo de Holter es recomendado en TODOS los pacientes con serología positiva para Enfermedad de Chagas, registrar los fenómenos eléctricos durante 24 horas o más, en un enfermo que tiene una enfermedad que involucra el sistema de conducción, la regulación autonómica y el automatismo propio miocárdico, es recomendable para detectar tempranamente manifestaciones de daño a los mismo. (1-4) patología. (4) Detectará tempranamente trastornos de la conducción, Fibrilación y Flutter auriculares, Taquicardia Ventricular no sostenida, que son todos factores pronósticos de la enfermedad. El monitoreo de Holter de eventos debe considerarse en pacientes sintomáticos con monitoreo de Holter de 24 horas normal. PRUEBA DE ESFUERZO: La versatilidad de datos que se pueden obtener con este método, la convierte en una buena opción diagnostica, en pacientes con patología cardiovascular, no importando al etiología. Específicamente en el caso del Enfermo de Chagas, la prueba de esfuerzo puede ayudarnos en, desenmascarar Fibrilación o Flutter Auriculares, inducir el aparecimiento de Taquicardia Ventricular. Además de brindar la información anterior, la prueba de esfuerzo nos brindará la información adicional de la capacidad funcional, de suma utilidad en un paciente con insuficiencia cardíaca, debido a su valor pronostico. (4) patología. Inducirá el aparecimiento de Fibrilación y Flutter auriculares paroxísticos, Taquicardia Ventricular no sostenida, que son todos factores pronósticos de la enfermedad. Brinda información adicional de capacidad funcional. No es útil en pacientes con Fibrilación Auricular permanente. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Como hemos visto previamente, las manifestaciones de la Enfermedad de Chagas, cuando hablamos de arritmias son diversas, el tratamiento farmacológico conlleva algunos retos individuales a la enfermedad en cuestión. Por razones de entendimiento dividiré el tratamiento farmacológico por tipo de arritmias y no por medicamentos específicos. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO ELÉCTRICO: Los trastornos de la conducción, en enfermedad de Chagas, de acuerdo a las manifestaciones más frecuentes, dichos trastornos los podemos dividir de acuerdo al sitio anatómico donde se encuentra de forma que podemos decir que pueden ser: a) de la conducción Intraventricular, b) de la conducción Atrio Ventricular. Es importante recordar que en enfermedad de Chagas los trastornos de la conducción pueden coexistir. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR: Diferentes estudios epidemiológicos, a través de Latinoamérica, describen el Bloqueo de Rama Derecha combinado con Bloqueo del Fascículo Anterior, como la forma más frecuentemente encontrada en este grupo de pacientes, (1-4,7) quienes tienen esta manifestación, se les debiera realizar monitoreo de Holter y de acuerdo al criterio clínico retarlo con ejercicio por medio de prueba de esfuerzo, en búsqueda de manifestaciones más avanzadas de daño que nos indicaría si requiere alguna intervención terapéutica de acuerdo a lo encontrado en los métodos complementarios. En pacientes con el hallazgo aislado de algún bloqueo de rama solo o en combinación con bloqueo fascicular y sin otra arritmia concurrente, no está indicado el tratamiento farmacológico. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN ATRIO VENTRICULAR: Los bloqueos de conducción Atrio Ventricular, son responsables de la colocación de marcapasos definitivo en enfermedad de Chagas, en un estudio no publicado realizado por el Dr. Oscar Ayau en uno de los hospitales de Guatemala demostró que la principal causa de colocación de marcapasos definitivos en el mismo fue enfermedad de Chagas. Se encuentra plenamente demostrado que los trastornos de este tipo no requieren tratamiento farmacológico a menos que se encuentren concomitantes con otra arritmia s37

3 cardíaca como Fibrilación Auricular, Flutter, Extrasístoles ventriculares frecuentes, etc. (4) ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES: En el caso de las arritmias supra ventriculares hablamos básicamente de la Fibrilación y Flutter Auriculares, en el caso de la Fibrilación Auricular típicamente aparece de forma tardía en la enfermedad de Chagas y además se puede considerar como signo de mal pronóstico en la enfermedad. Con el fin de afinar la certeza diagnóstica de la Fibrilación Auricular paroxística se recomienda retar al paciente con Chagas con Prueba de esfuerzo y/o la realización de monitoreo ambulatorio de Holter. El tratamiento farmacológico de la Fibrilación Auricular conlleva algunas características que debemos tomar en cuenta, el sistema de conducción del paciente con enfermedad de Chagas, no tiene las características de los pacientes que no la padecen, si tomamos en cuenta que los fármacos que tradicionalmente utilizamos en el tratamiento de la Fibrilación Auricular, tienen un efecto importante retrasando el impulso a través del nodo Atrio ventricular, dicho efecto incrementa el riesgo de desarrollar bloqueo Atrio ventricular completo como (4) consecuencia del tratamiento. Los fármacos utilizados para control de frecuencia o cardioversión farmacológica del paciente con Fibrilación Auricular, deben ser utilizados con precaución, las decisiones que parecen lógicas con respecto al tratamiento farmacológico de la Fibrilación Auricular son: Evitar el uso de Propafenona con este fin, recordando que la misma es pro arrítmica en personas con cardiopatías estructurales. (8) La utilidad de los Beta-bloqueadores no es menor a la esperada y la denervación cardíaca no debiera ser un impedimento para su utilización. (9) En estudios experimentales con ratas se ha demostrado que la administración de Adenosina inducía el desarrollo de Fibrilación Ventricular, por lo que se debe tener especial precaución al administrarla. (10) La utilización de todos los antiarrítmicos, debe ser monitorizada de forma estrecha, debido a la afección del sistema de conducción que presentan los pacientes con Chagas, lo que los hace mas susceptibles de presentar trastornos de la conducción AV debido al tratamiento. (1,4,5) Tomando en consideración lo discutido en el párrafo previo, podemos decir que las restantes arritmias supraventriculares (Flutter, Taquicardia Supraventricular, etc.) deben recibir el tratamiento convencional recomendado para los pacientes que no padecen enfermedad de Chagas. ARRITMIAS VENTRICULARES: Las extrasístoles ventriculares, se presentan frecuentemente en los pacientes con enfermedad de Chagas, han sido ampliamente estudiadas y tienen un valor pronostico en este grupo de pacientes, ya que se ha demostrado que cuando en el monitoreo de Holter se encuentran menos de 100 extrasístoles ventriculares se espera una sobrevida del 100% a los 7 años, ahora bien si el paciente presenta Taquicardia Ventricular No sostenida sin Cardiomegalia la sobrevida será menos de 48%, que se convierte en menos de 29% en pacientes con cardiomegalia. (4) La Taquicardia Ventricular es una entidad muy frecuente en el paciente con Chagas, sabemos que aparece en el 40% de los pacientes SIN insuficiencia Cardíaca y en el 90% de los pacientes CON insuficiencia Cardíaca, más allá de esto también debo mencionar que la Muerte Súbita es la causa más frecuente de muerte en Chagas. (1-4) Existe un estudio buscando anticuerpos contra receptores autonómicos logro predecir el aparecimiento de Taquicardia Ventricular. (11) Cuando hablamos de tratamiento farmacológico de la Taquicardia Ventricular en enfermedad de Chagas encontramos que en este grupo de enfermos tampoco es de utilidad la amiodarona y el Sotalol que son drogas que se han estudiado con este fin, sin embargo como sucede en los episodios de taquicardia ventricular de otras etiologías en Chagas no son efectivos, la terapia con Cardiovertores implantables deben ser la terapia de elección en este grupo de pacientes. (12) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Mitelman J, Gimenes L. Capitulo VII: La Miocardiopatía Chagasica en Chagas en Iberoamérica; editorial Académica Española, Buenos Aires, Argentina, 2012, ISBN Rassi A, RASSI A, Little W. Chagas Heart Disease. Clin. Cardiol. 23, (2000). 3. Koberle F. Trypanosomiasis and Leishmaniasis with special reference to Chagas disease, CIBA fundation. 4. Linares N. Capitulo XI: Arritmias en Enfermedad de Chagas; editorial Académica Española, Buenos Aires, Argentina, 2012, ISBN Gimenes L, Mitelman J. Capitulo VI: Cambios en los paradigmas en Enfermedad de Chagas periodo crónico sin enfermedad demostrada Exindeterminado en Chagas en Iberoamérica; s38

4 editorial Académica Española, Buenos Aires, Argentina, 2012, ISBN Mitelman J. Consenso Chagas Periodo Indeterminado 2010, En la ciudad de Buenos Aires, República Argentina se realizó el día 20 de Marzo de 2010 la Reunión Final del Consenso Internacional sobre Etapa Indeterminada de la Enfermedad de Chagas. Publicación Web. 2010; en: Fecha de último acceso: 02 de junio de Pinheiro J, Marin J, Vincenzo A, et al. I Directriz Latinoamericana para el Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Chagásica. Arq Bras Cardiol 2011;96(6): Kishore AG, Camm AJ. Guidelines for the use of propafenone in treating supraventricular arrhythmias. Drugs Aug;50(2): Issa VS, Amaral AF, Cruz FD, et al. Beta-blocker therapy and mortality of patients with Chagas cardiomyopathy: a subanalysis of the REMADHE prospective trial. Circ Heart Fail Jan;3(1): Alvarado-Tapias E, Rivas-Coppola M, Alvarado A. Et al. Beta-blocker therapy and mortality of patients with Chagas cardiomyopathy: a subanalysis of the REMADHE prospective trial. Circ Heart Fail Jan;3(1): Mitelman J, Gimenez L, et al. Rev Argent Cardiol 2003; 71: Martinelli M, de Siqueira SF, Sternick EB, et al. Long-term follow-up of implantable cardioverterdefibrillator for secondary prevention in chagas' heart disease. Am J Cardiol Oct 1;110(7): Mitelman J, Gimenes L. Capitulo VII: La Miocardiopatía Chagasica en Chagas en Iberoamérica; editorial Académica Española, Buenos Aires, Argentina, 2012, ISBN Rassi A, RASSI A, Little W. Chagas Heart Disease. Clin. Cardiol. 23, (2000). 14. Koberle F. Trypanosomiasis and Leishmaniasis with special reference to Chagas disease, CIBA fundation. 15. Linares N. Capitulo XI: Arritmias en Enfermedad de Chagas; editorial Académica Española, Buenos Aires, Argentina, 2012, ISBN Gimenez L, Mitelman J. Capitulo VI: Cambios en los paradigmas en Enfermedad de Chagas periodo crónico sin enfermedad demostrada Exindeterminado en Chagas en Iberoamérica; editorial Académica Española, Buenos Aires, Argentina, 2012, ISBN Mitelman J. Consenso Chagas Periodo Indeterminado 2010, En la ciudad de Buenos Aires, República Argentina se realizó el día 20 de Marzo de 2010 la Reunión Final del Consenso Internacional sobre Etapa Indeterminada de la Enfermedad de Chagas. Publicación Web. 2010; en: Fecha de último acceso: 02 de junio de Pinheiro J, Marin J, Vincenzo A, et al. I Directriz Latinoamericana para el Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Chagásica. Arq Bras Cardiol 2011;96(6): Kishore AG, Camm AJ. Guidelines for the use of propafenone in treating supraventricular arrhythmias. Drugs Aug;50(2): Issa VS, Amaral AF, Cruz FD, et al. Beta-blocker therapy and mortality of patients with Chagas cardiomyopathy: a subanalysis of the REMADHE prospective trial. Circ Heart Fail Jan;3(1): Alvarado-Tapias E, Rivas-Coppola M, Alvarado A. Et al. Beta-blocker therapy and mortality of patients with Chagas cardiomyopathy: a subanalysis of the REMADHE prospective trial. Circ Heart Fail Jan;3(1): Mitelman J, Gimenez L, et al. Rev Argent Cardiol 2003; 71: Martinelli M, de Siqueira SF, Sternick EB, et al. Long-term follow-up of implantable cardioverterdefibrillator for secondary prevention in chagas' heart disease. Am J Cardiol Oct 1;110(7): s39

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