Valoración fetal durante el embarazo

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1 Valoración fetal durante el embarazo Darren Farley, MD, Donald J. Dudley, MD PALABRAS CLAVE Monitorización fetal Gestación Anterior al parto Durante el parto Frecuencia cardíaca fetal El uso de la monitorización fetal durante el embarazo varía en función del contexto clínico. El objetivo de la monitorización fetal durante el embarazo es prevenir la muerte fetal. 1 Durante el primer trimestre y al comienzo del segundo, los síntomas maternos pueden requerir una evaluación más profunda de la gestación para asegurarse de que no existe ningún problema que ponga en situación de riesgo a la madre o al feto. Durante el resto del embarazo, la frecuencia cardíaca fetal se ausculta periódicamente con un aparato Doppler portátil en función de la edad gestacional. La altura del fondo uterino se mide en cada visita prenatal para valorar el crecimiento fetal, especialmente después de las 20 semanas, ya que la altura en centímetros se corresponde con las semanas de edad gestacional. Durante el segundo trimestre la ecografía suele utilizarse para valorar la anatomía fetal, pero, aunque es una prueba que se realiza con frecuencia, el cribado universal con ecografía es controvertido. Si el embarazo se desarrolla sin complicaciones, las visitas prenatales se realizan cada cuatro semanas durante las primeras 28 semanas de gestación, cada 2 semanas hasta las 36 semanas de gestación y semanalmente el resto de la misma. Si se presentan complicaciones se empieza la vigilancia del feto, que. incluye pruebas sin estrés, perfiles biofísicos y velocimetría Doppler en diversas combinaciones. En función de los resultados de las pruebas, edad gestacional y situación clínica global, el parto está justificado si los riesgos de continuar con el embarazo son superiores a los beneficios. BREVE RESUMEN DE LA FISIOLOGÍA FETAL RELACIONADA De acuerdo al American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), el principal objetivo del seguimiento fetal antes del parto es la prevención de la muerte fetal. 1 La mayoría de los métodos utilizados en las pruebas tienen unos valores predictivos negativos altos, lo que significa que el riesgo de muerte fetal a la semana de una prueba normal es raro. 1 Las distintas formas de seguimiento fetal conllevan un amplio rango de valores predictivos positivos, lo que hace que la interpretación sea un tanto difícil y que sea necesario con frecuencia que el obstetra realice más pruebas. Los estudios realizados han demostrado que el patrón de Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Texas Health Science Center at San Antonio, 7703 Floyd Curl Drive, MSC 7836, San Antonio, TX , USA T Autor para correspondencia. Dirección electrónica: dudleyd@uthscsa.edu (D.J. Dudley). Pediatr Clin N Am 56 (2009) Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

2 490 Farley y Dudley frecuencia cardíaca fetal (FCF), el nivel de actividad y el grado de tono muscular fetal son factores de predicción sensibles de hipoxemia y acidemia. 2,3 Como respuesta a la hipoxemia puede producirse un oligohidramnios o disminución del volumen del líquido amniótico con redistribución del flujo sanguíneo fetal. 4 Estos principios constituyen la base del seguimiento fetal, en el que el estado de oxigenación fetal puede medirse de forma indirecta por su relación con parámetros fisiológicos. La capacidad del feto de tener movimientos respiratorios y corporales y de acelerar su frecuencia cardíaca como respuesta a estos movimientos, está relacionada con la oxigenación fetal y estado metabólico. Los movimientos fetales empiezan en una fase precoz de la gestación, y la percepción materna de los movimientos fetales se presenta como promedio aproximadamente a las 20 semanas de gestación. Con el avance de la gestación, los movimientos fetales se hacen más sincronizados y sofisticados. Nijhuis et al. 5 describieron originalmente varios estados de comportamientos fetales, que clasificaron como estados F1 a F4. 6 Estos estados están presentes en la mayoría de los fetos en la última etapa del tercer trimestre. El estado F1 es de inactividad o sueño tranquilo, con una variabilidad baja de la FCF. El estado F2 es un estado de sueño activo, similar a los movimientos oculares rápidos, e incluye movimientos corporales toscos y frecuentes, y una mayor variabilidad de la FCF. El estado F3 es otro estado de inactividad relativa que incluye movimientos oculares continuos pero sin movimientos corporales o aceleraciones de la FCF. El estado F4 incluye movimientos corporales vigorosos, movimientos oculares continuos, y aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. 6 Aunque es útil para ayudar a conocer la fisiología fetal, la valoración del estado fetal se utiliza por lo general pocas veces a nivel clínico. A medida que el feto se desarrolla con el avance de la edad gestacional, adquiere la capacidad para realizar movimientos más complejos, como la capacidad de acelerar la frecuencia cardíaca en respuesta a movimientos, respiración, flexión y extensión de los miembros. Estas capacidades fisiológicas constituyen la base para la interpretación y validación de la mayoría de las estrategias de las pruebas del seguimiento fetal, especialmente del perfil biofísico fetal. En 1972 Dawes et al. 7 describieron por primera vez los movimientos respiratorios fetales en la oveja y observaron que había dos tipos específicos de movimientos, el de jadeo (gasping)/ suspiro y accesos irregulares de movimientos diafragmáticos con movimientos paradójicos de la pared torácica y de la pared abdominal. Estos autores encontraron que la inspiración se correspondía con la contracción de la pared torácica y extensión abdominal, mientras que la espiración se correspondía con la expansión de la pared torácica y contracción abdominal. 7 Los movimientos respiratorios fetales aumentan a medida que avanza la gestación y pueden preceder a la capacidad del feto para acelerar su frecuencia cardíaca. El potencial de la actividad respiratoria como marcador fidedigno de la salud fetal es limitado, debido a que la actividad de la respiración fetal está regulada por muchos factores. 6 Por ejemplo, la ausencia de movimientos respiratorios fetales durante la evaluación ecográfica puede estar ocasionada por hipoxia fetal, parto (a término y prematuro), hipoglucemia, estímulos sonoros, fumar un cigarrillo e intervenciones fetales como amniocentesis. 6 Aunque los movimientos respiratorios fetales indican que todo va bien, su ausencia no es un factor de predicción fidedigno de hipoxia fetal y no obligan a una intervención obstétrica inmediata. TÉCNICAS Y DEFINICIONES La monitorización fetal electrónica se realiza con un monitor específico diseñado para registrar tanto la actividad cardíaca fetal como las contracciones uterinas maternas. Para que el obstetra pueda valorar adecuadamente el estado del feto, debe valorarse cómo responde el feto a estímulos maternos como las contracciones uterinas. Para ello, el monitor de FCF utiliza un instrumento Doppler electrónico que transmite una señal eléctrica desde el feto hasta un monitor de registro que muestra la FCF de latido en latido. Habitualmente la actividad uterina se

3 Valoración fetal durante el embarazo 491 monitorizaalmismotiempoquelafcfyseproduceunregistroenformadeondaquereflejael tonomuscularuterino.lasdeflexionesformadasdesdelalíneabasaldeestaondailustranlas contracciones o actividad uterina. Esta información se registra como trazado fetal en papel o en forma de registro médico electrónico. Por último, el médico u otro proveedor sanitario familiarizado con la situación clínica vigente del paciente interpretan visualmente el trazado de la FCF. Por lo tanto, el trazado de la FCF es distinto al electrocardiográfico, en el que el ordenador no produce una interpretación. Aunque se están desarrollando algoritmos informatizados para interpretar el trazado de la FCF, estos sistemas no han sido validados por comités de expertos que representen el ACOG o la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Desde el comienzo de la monitorización se han debatido los aspectos de la monitorización e interpretación de la FCF. En un reciente taller patrocinado por el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), el SMFM y la American Association of Woman's Health and Obstetric Nursing, se revisaron la nomenclatura e interpretación de la monitorización de la FCF. 8 Las siguientes definiciones han sido adaptadas de este taller, ya que proporcionan una nomenclatura común para interpretar la monitorización de la FCF. Este taller recomienda sobre todo eliminar el uso de términos como «hiperestimulación» e «hipercontractilidad», porque estos términos son ambiguos, están mal definidos, son subjetivos y deberían dejar de utilizarse clínicamente. 8 Una descripción completa del trazado de la FCF incluye el análisis cualitativo y cuantitativo de las contracciones uterinas, FCF basal, variabilidad de la FCF, presencia de aceleraciones, presencia de desaceleraciones periódicas o episódicas y cambios o tendencias del patrón de la FCF a lo largo del tiempo. Se hace la interpretación global del trazado de la FCF, que debe tratar específicamente del bienestar fetal, y esta interpretación debe registrarse en la historia clínica del paciente. Estas definiciones se comentan utilizando las últimas recomendaciones del NICHD. 8 Se expondrán los ejemplos clínicos cuando sea adecuado. Actividad uterina No se puede interpretar completamente el trazado de la FCF si este no se valora en relación con la actividad uterina. Las siguientes definiciones ayudan al médico y centran la atención en la respuesta fetal a los estímulos maternos. Actividad o contracciones uterinas La actividad o contracciones uterinas se cuantifican como el número de contracciones durante un intervalo de 10 min, y se miden durante 30 min. Debe valorarse la frecuencia, duración, intensidad y tiempo de relajación entre las contracciones. Actividad uterina normal La actividad uterina normal es la presencia de menos de cinco contracciones en 10 min, medidas durante 30 min. Taquisistolia La taquisistolia es la presencia de más de cinco contracciones en 10 min, medidas durante 30 min. Cuando se detecta, debe determinarse si existen o no desaceleraciones asociadas de la FCF. Puede haber taquisistolia tanto en el parto espontáneo como en el provocado, y el tratamiento clínico varía en función del tipo de parto. Por ejemplo, si existe una taquisistolia con desaceleraciones asociadas de la FCF en el contexto de la inducción de un parto con oxitocina, el tratamiento clínico consiste en ajustar la velocidad de la administración de la oxitocina. Sin embargo, si se observa una taquisistolia con desaceleraciones asociadas de la FCF en el contexto de un parto espontáneo como un trazado dudoso de la FCF, está indicado el parto inmediato si los esfuerzos de reanimación intraútero no mejoran la respuesta fetal.

4 492 Farley y Dudley Características de los trazados de la frecuencia cardíaca fetal: valores basales Los patrones de la frecuencia cardíaca fetal se definen mediante el uso de cuatro características: FCF basal, variabilidad de la FCF, presencia de aceleraciones y presencia y tipo de desaceleraciones. Las consideraciones con respecto a la FCF basal han incorporado muchas definiciones nuevas que se basan en nuevos descubrimientos sobre la fisiología fetal. Frecuencia cardíaca fetal basal La FCF basal es la FCF media redondeada en incrementos de cinco latidos por minuto (lpm) durante un intervalo de 10 min. Cuando se valoran los valores basales se excluyen las aceleraciones, desaceleraciones y los períodos de variabilidad notable. Para calcular los valores basales durante un intervalo de 10 min, debe presentarse un segmento registrado de la FCF al menos durante 2 min, o los valores basales de ese período son indeterminados. En estos casos, los valores basales se determinan a partir del último intervalo de 10 min registrado de forma aceptable. Valores basales normales Los valores basales normales son una media de FCF de 110 a 160 lpm durante 10 min. Obsérvese que se ha producido un cambio en las definiciones previas de valores basales normales situados entre 120 y 160 lpm, lo que refleja un nuevo conocimiento de la práctica clínica, en la que se advierte que muchos fetos con una oxigenación normal tienen una FCF basal entre 110 y 120 lpm. Bradicardia La bradicardia es un valor basal anómalo de la FCF inferior a 110 lpm durante 10 min. Taquicardia La taquicardia es un valor basal anómalo de la FCF superior a 160 lpm durante 10 min. Cambios de los valores basales Los cambios de los valores basales son una aceleración o desaceleración que dura más de 10 min. Cuando los proveedores de asistencia obstétrica analizan los cambios de los valores basales de la frecuencia cardíaca fetal, deben tener el cuidado de evaluar el trazado completo de la FCF desde el inicio del período de monitorización, ya que los cambios de la FCF basal proporcionan datos importantes sobre los cambios del estado materno y fetal. Características de los trazados de la frecuencia cardíaca fetal: variabilidad La variabilidad de la FCF se define como fluctuaciones irregulares de la frecuencia y amplitud basal de la FCF durante 10 min. La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud de las crestas y valles de los latidos por minuto. En el análisis de amplitud no se incluyen las aceleraciones y desaceleraciones. La variabilidad puede describirse según cuatro definiciones: ausente, mínima, moderada y marcada. En variabilidad ausente, el rango de amplitud de la FCF es indetectable. En la variabilidad mínima, el rango de amplitud de la FCF es detectable, pero igual o inferior a 5 lpm. En la variabilidad moderada, el rango de amplitud de la FCF es de 6 a 25 lpm. En la variabilidad marcada, el rango de amplitud de la FCF es superior a 25 lpm. La variabilidad de la FCF puede ser difícil de interpretar de forma adecuada cuando se utiliza una monitorización fetal externa, y puede obtenerse más información clínica cuando se coloca un electrodo en el cuero cabelludo fetal como monitor interno. La valoración de la variabilidad de la FCF es un primer paso fundamental para determinar la salud global del feto. Una mala variabilidad puede indicar la presencia de acidosis o hipoxia en el feto, pero desafortunadamente una mala variabilidad tiene una mala sensibilidad y un mal valor predictivo positivo.

5 Valoración fetal durante el embarazo 493 Características de los trazados de la frecuencia cardíaca fetal: aceleraciones Las aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal se observan visualmente y se caracterizan por un aumento súbito o deflexión hacia arriba de los valores basales de la FCF. Específicamente, el tiempo desde el inicio de la aceleración hasta el pico debe ser menor de 30 s. Se aplica la regla de «15 15», ya que el pico debe ser igual o mayor a 15 lpm y el tiempo desde el inicio hasta la recuperación del valor basal debe ser mayor o igual a 15 s. Antes de las 32 semanas de gestación, se aplica la regla 10 10, lo que significa que el pico debe ser mayor o igual a 10 lpm y la duración debe ser mayor o igual a 10 s. La aceleración prolongada es una aceleración de la FCF mayor o igual a 2 min, pero con una duración inferior a 10 min. El cambio del valor basal es una aceleración que dura 10 min o más. Las aceleraciones de la FCF indican bienestar fetal y se observan raras veces en fetos con acidosis o hipoxia. Obsérvese que las aceleraciones de la FCF corroboran la salud fetal. Características de la frecuencia cardíaca fetal: desaceleraciones precoces frente a tardías Las desaceleraciones de la FCF son la detección visual de una disminución o deflexión hacia abajo de los valores basales de la FCF. Existen tres tipos de desaceleraciones: tardías, precoces, y variables, y cada una presenta características específicas (presentación súbita o gradual y relación con una contracción uterina). La gravedad de las desaceleraciones puede variar con las contracciones uterinas sucesivas. La disminución de la FCF se calcula desde el inicio hasta el nadir de la contracción, con independencia del tipo de desaceleración. Desaceleración precoz La desaceleración precoz es una disminución y recuperación de la FCF basal asociada con una contracción uterina. La disminución es simétrica y gradual, lo que significa que el tiempo desde el inicio de la disminución hasta el nadir de la desaceleración es mayor o igual a 30 s. Una desaceleración precoz tiene un nadir que es un espejo del pico de la contracción; esto es, que el inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración se corresponden con el inicio, pico y final de la contracción, respectivamente. Desaceleración tardía La desaceleración tardía es similar a la desaceleración precoz en el hecho de que la disminución y vuelta a la FCF basal se asocia con una contracción uterina. La disminución es simétrica y gradual, lo que significa que el tiempo desde el inicio de la disminución hasta el nadir de la desaceleración es mayor igual a 30 s. Una diferencia clave y algunas veces sutil entre la desaceleración precoz y tardía es que la desaceleración tardía se retrasa en el tiempo y su nadir se presenta después del pico de la contracción. Habitualmente el inicio, nadir y recuperación de la desaceleración se presentan después del inicio, pico y final de la contracción, respectivamente. Estas dos desaceleraciones, aunque son similares, tienen implicaciones diferentes. Las desaceleraciones precoces reflejan la compresión de la cabeza en un feto con una oxigenación normal, mientras que las desaceleraciones tardías representan cierto grado de hipoxia en el feto a causa de una insuficiencia útero-placentaria secundaria a diversas causas (p. ej., hipovolemia materna, taquisistolia uterina, desprendimiento de placenta, ruptura uterina). Las desaceleraciones tardías son señal de que puede haber un compromiso de la oxigenación fetal y obligan a que el obstetra actúe en consecuencia. Habitualmente esto consiste en realizar una reanimación fetal intrauterina, pero puede dar lugar a la necesidad de un parto inmediato. Características de la frecuencia cardíaca fetal: desaceleraciones variables Las desaceleraciones variables son habituales durante la gestación, especialmente durante el parto. El impacto de las desaceleraciones variables en el estado fetal depende en gran parte en

6 494 Farley y Dudley la edad gestacional y el momento del parto. Los fetos prematuros tienen una menor reserva de ácidos en comparación a los fetos a término, por lo que tienen una menor habilidad para tolerar las desaceleraciones variables durante el parto, y esto ocasiona con frecuencia la necesidad de un parto inmediato. Las desaceleraciones variables se definen como una disminución súbita visual de la FCF en forma de «V». El término súbito se define como la duración desde el inicio de la disminución de la FCF hasta el nadir de la desaceleración inferior a 30 s. Además, la disminución de la FCF es mayor o igual a 15 lpm, dura 15 s o más, pero menos de 2 min. Estas características ocasionan la típica forma en «V» de la desaceleración. Habitualmente las desaceleraciones variables significan que existe una compresión del cordón umbilical. Con frecuencia existen «picos abruptos» o «picos graduales» de la FCF inmediatamente antes y después que la desaceleración cuando la FCF vuelve a sus valores basales. Se cree que estos «picos abruptos» representan la taquicardia refleja del feto para intentar mantener el gasto cardíaco debido a una disminución del retorno venoso por la compresión del cordón umbilical. Desaceleración variable leve La desaceleración variable leve es una disminución de la FCF menor a 60 lpm por debajo de la FCF basal, dura menos de 60 s y tiene un nadir superior a 60 lpm. Desaceleración variable grave La desaceleración variable grave es una disminución de la FCF mayor de 60 lpm por debajo de la FCF basal, dura entre 60 s y 2 min y tiene un nadir igual o menor a 60 lpm. Desaceleración prolongada La desaceleración prolongada es una disminución de la FCF que es una disminución visual del valor basal de la FCF mayor o igual a 15 lpm, con una duración de entre 2 min y 10 min. Cambio del valor basal El cambio del valor basal es una disminución de la FCF que dura más de 10 min. Desaceleraciones recurrentes Las desaceleraciones recurrentes son cualquier tipo de disminución de la FCF presentes en más del 50% de las contracciones uterinas en cualquier período de tiempo de 20 min. Desaceleraciones intermitentes Las desaceleraciones intermitentes son cualquier tipo de disminución de la FCF en menos del 50% de las contracciones uterinas en cualquier período de tiempo de 20 min. Patrón sinusoidal de la frecuencia cardíaca fetal El patrón sinusoidal de la FCF es aquel en el que es visible la aparición progresiva de un patrón de FCF basal ondulante parecido a una curva sinusoidal. El denominado ciclo de la frecuencia de este patrón parecido a una curva sinusoidal tiene una amplitud de 3 a 5 lpm y habitualmente no presenta ninguna variabilidad que pueda visualizarse. Por definición el patrón debe persistir 20 min o más. Este patrón se ha asociado con casos de anemia fetal grave o ingesta materna de narcóticos. 8 Las desaceleraciones de la FCF con frecuencia no tienen consecuencias durante el parto, especialmente las desaceleraciones precoces o variables. Sin embargo, las desaceleraciones tardías pueden indicar una hipoxia fetal o acidemia. Desafortunadamente las desaceleraciones tardías tienen una mala sensibilidad. En el 50% de los casos de desaceleraciones tardías detectadas antes del parto el feto no presentaba pruebas bioquímicas de hipoxia. La interpretación del trazado de la FCF precisa del juicio obstétrico para optimizar la evolución fetal y neonatal.

7 Valoración fetal durante el embarazo 495 MÉTODOS DE VIGILANCIA Y SUS IMPLICACIONES CLÍNICAS Los métodos de vigilancia fetal y la edad gestacional en la que habitualmente se utilizan se enumeran en la tabla 1, y entre ellos se encuentran la percepción materna de los movimientos fetales, pruebas no estresantes (PNE), varios métodos con ecografía en tiempo real y prueba estresante con contracción (PEC). Entre los métodos ecográficos se encuentran la valoración del volumen del líquido amniótico, prueba del perfil biofísico y biofísico modificado y velocimetría Doppler de la arteria umbilical. En la tabla 2 se encuentran las indicaciones habituales de vigilancia fetal y el nivel de evidencia que apoya su indicación. 1 Habitualmente las pruebas fetales empiezan a realizarse en la semana 32 a 34, pero pueden empezarse incluso a las 26 a 28 semanas en algunas situaciones de alto riesgo (p. ej., restricción del crecimiento fetal de inicio precoz, embarazo múltiple y complicaciones médicas del embarazo, como diabetes pregestacional o lupus eritematoso sistémico). La frecuencia de las pruebas es al menos semanal, pero en algunas situaciones de alto riesgo, como retraso importante grave del crecimiento fetal o ruptura prematura de membranas, se utilizan a diario. Tabla 1 Métodos de vigilancia fetal Método Contabilización de los movimientos fetales Prueba no estresante (PNE) Perfil biofísico Perfil biofísico modificado (PNE + valoración del líquido amniótico) Valoración ecográfica del crecimiento fetal Velocimetría Doppler Prueba estresante con contracción (PEC) Edad gestacional al inicio 20 semanas 32 semanas 28 semanas 32 semanas 24 semanas 24 semanas 36 semanas Tabla 2 Indicaciones de las pruebas fetales con el nivel de evidencia Indicación Disminución de los movimientos fetales Crecimiento fetal anómalo (retraso del crecimiento) Enfermedad materna (hipertensión, disfunción tiroidea, diabetes, síndrome antifosfolípidos, epilepsia, enfermedad renal, hemoglobinopatía, lupus eritematoso sistémico, enfermedad cardíaca o pulmonar cianótica) Gestación múltiple (con discordancia en el crecimiento) Rotura prematura de membrana Anomalías del líquido amniótico (oligohidramnios o polihidramnios) Gestación postérmino Muerte fetal previa Aloinmunización Traumatismo materno Hemorragia vaginal sin explicación Parto prematuro Nivel de evidencia (referencias) 12,16

8 496 Farley y Dudley Percepción materna de los movimientos fetales A medida que avanza la gestación, especialmente al final del segundo trimestre y en el tercer trimestre, la percepción materna de los movimientos fetales es un indicio de bienestar fetal tanto para los médicos como para los padres. Habitualmente la madre empieza a percibir por primera vez los movimientos fetales alrededor de las 20 semanas de gestación. Estos movimientos pueden sentirse de forma más frecuente a medida que la gestación avanza. Cada paciente y su feto sirven como control de sí mismos, y aunque los movimientos pueden cambiar y ser más discretos, la frecuencia de los mismos habitualmente no disminuye con el avance de la gestación. En 1973 Sadovsky et al. notificaron casos en los que la muerte fetal fue precedida por una disminución de la actividad fetal que la madre había percibido. 9 Como consecuencia de este hallazgo se han desarrollado varios protocolos para cuantificar la percepción materna de los movimientos fetales o «contar las patadas del bebé». Sin embargo, todavía no ha sido definido un protocolo que sirva como norma de referencia. En 1989 Moore y Piacquadio describieron a madres que contaban hasta 10 movimientos en 24 h, y esta cifra fue la de referencia en su estudio. 10 En 1983 Neldman 11 utilizaba la cifra basal establecida por la madre como número de movimientos fetales aceptables y hacía contar a las pacientes los movimientos fetales durante 1 h al día. Se consideraba una cifra aceptable superar los valores basales. Grant et al. 12 estudiaron aproximadamente a mujeres de forma aleatoria para probar los protocolos de movimientos fetales en los que las mujeres contaban de forma consciente los movimientos fetales en un momento específico cada día. Grant concluyó que los protocolos de contabilización informal en los que las madres valoran los movimientos fetales en las visitas prenatales de rutina eran tan efectivos como los protocolos de contabilización rutinaria formal. En la asistencia obstétrica contemporánea se ha incorporado algún tipo de valoración del movimiento fetal. Cuando la percepción materna del movimiento fetal disminuye se realizan más pruebas (p. ej., PNE, perfil biofísico). Debe alertarse a las gestantes sobre la necesidad de realizar unavaloraciónsilapercepciónsubjetivadelmovimiento fetal disminuye. Aunque el valor predictivo positivo de los protocolos de contabilización de los movimientos fetales es bajo a causa de la naturaleza subjetiva de la prueba, es una norma básica en la asistencia algún tipo de percepción materna de los movimientos fetales. Con frecuencia los obstetras se obligan a inducir el parto cuando se detecta una disminución de los movimientos fetales durante la vigilancia normal del feto, aunque existen pocas pruebas objetivas que apoyen esta práctica. Prueba no estresante Freeman describió por primera vez la PNE en Se demostró que las aceleraciones de la FCF en respuesta a los movimientos fetales en ausencia de contracciones uterinas era un signo de bienestar fetal. La PNE es fácil de realizar, no precisa estimulación uterina y se utiliza de forma habitual como una técnica de primera línea en la vigilancia del feto. Las influencias autonómicas mediadas mediante impulsos simpáticos o parasimpáticos del tronco cerebral actúan para aumentar o disminuir la FCF. A medida que el sistema nervioso parasimpático se desarrolla, la FCF disminuye gradualmente con el avance de la gestación. 6 La premisa fisiológica de la PNE es que el feto no hipóxico puede acelerar temporalmente su frecuencia cardíaca como reacción a un estímulo como el de sus propios movimientos fetales. 6 Para realizar una PNE se coloca a la paciente en una posición inclinada lateral y se monitorizan la FCF y la actividad uterina con un transductor externo. 1 Durante la monitorización se pide a la paciente que haga el registro pulsando un botón que produce una marca en el trazado con cada movimiento. Habitualmente la FCF se monitoriza durante 20 min, pero puede ser necesaria una monitorización de hasta 40 min para cuantificar las variaciones de los ciclos de sueño-vigilia del feto. En algunos casos en los que el feto no es reactivo, se realiza un estímulo acústico colocando una laringe artificial en el abdomen materno y administrando un estímulo sonoro durante 1 o 2 s. La presencia de aceleraciones como respuesta a un estímulo acústico es un signo de bienestar fetal y no compromete el valor predictivo de la prueba

9 Valoración fetal durante el embarazo 497 La interpretación de la PNE es igual a la descrita más arriba, pero el resultado global de la prueba se registra como reactiva o no reactiva. Una PNE reactiva es la presencia de dos aceleraciones como las descritas anteriormente en un período de 20 min con o sin movimientos fetales. 17 Una PNE no reactiva es la ausencia de dos aceleraciones en un período de 40 min con o sin estimulación acústica durante un período de 40 min. La capacidad del feto para acelerar su frecuencia cardíaca depende de la edad gestacional, y por lo tanto la PNE no se empieza a realizar de forma rutinaria hasta las 32 semanas de gestación. 8 Entre las 24 y las 28 semanas de gestación son reactivas hasta un 50% de las PNE, mientras que entre las 28 y las 32 semanas de gestación son reactivas el 85% de las mismas Pueden observarse desaceleraciones variables hasta en el 50% de las PNE. Si las desaceleraciones variables duran menos de 30 s y son menos de dos en un período de 20 min, no indican compromiso fetal y no es necesario realizar ninguna intervención. Si las desaceleraciones variables sugieren un posible compromiso fetal, puede ser necesario realizar una monitorización mayor, ya que las desaceleraciones variables recurrentes se asocian con un aumento del riesgo de muerte fetal En la PNE reactiva el riesgo de muerte fetal en una semana es de 1,9 por 1.000, lo que constituye un valor predictivo negativo de 99,8% tras la corrección para anomalías letales. 1,26 En consecuencia, una PNE reactiva es tranquilizadora, pero una PNE no reactiva no es específica y precisa una mayor evaluación. En caso de PNE no reactiva, los obstetras realizarán en la mayoría de los casos un perfil biofísico. Perfil biofísico, perfil biofísico modificado y valoración del líquido amniótico La base del perfil biofísico (PBF) es la compilación de cinco variables, entre las que se encuentran la PNE, valoración del volumen del líquido amniótico y tres variables relacionadas con los movimientos fetales visualizados con ecografía en tiempo real. Todas estas variables muestran a un feto que puede acelerar su frecuencia cardíaca, moverse adecuadamente y que está rodeado por una cantidad normal de líquido amniótico. Estos hallazgos indican que el feto no presenta hipoxia ni acidosis y que el riesgo de muerte fetal es muy bajo. Cuando se interpreta el PBF la variable puede estar presente o no, de forma que la puntuación total de la PBF puede oscilar entre 0 y 10. Cada uno de los cinco componentes recibe una puntuación previamente establecida de 0 o 2. Si la variable se encuentra presente, lo que constituye un hallazgo tranquilizador, se asigna una puntuación de 2 de 2. Si la variable está ausente, se asigna una puntuación de 0 de 2, y se calcula la puntuación total. En algunos centros sólo se utilizan los parámetros ecográficos y no se utiliza la PNE, ya que una puntuación de 8 es tan tranquilizadora como un 10, según la relación del ph venoso umbilical y la puntuación de la PBF representada en la figura 1. 27,28 Como la aceleración de la FCF es una de las últimas Puntuación de la PBF ,05 7,1 7,15 7,2 7,25 7,3 7,35 ph de la sangre venosa umbilical Figura 1. Relación del ph de la sangre venosa umbilical y puntuación respectiva de la PBF. (Datos tomados de Manning FA, Snijders R, Harman CR, et al. Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal ph. Am J Obstet Gynecol 1993;169: )

10 498 Farley y Dudley variables que se desarrolla, en algunos centros sólo se utiliza la PNE, asumiendo que si esta es reactiva las otras variables deben estar presentes. Cualquiera de estos abordajes es aceptable. Las cinco variables de la PBF son la PNE, valoración del líquido amniótico, movimientos respiratorios fetales, movimientos corporales fetales y tono fetal. 1 La ecografía en tiempo real se utiliza para documentar las variables de valoración del líquido y movimientos, y si es necesario visualizar el comportamiento fetal se deja un período de tiempo de 30 min. Prueba no estresante reactiva Una PNE reactiva es dos aceleraciones durante un período de 20 a 40 min con una puntuación 2de2. Valoración del líquido amniótico En la valoración del líquido amniótico se mide la profundidad de la mayor columna vertical de líquido sin partes fetales o cordón. Si esta columna es mayor de 2 cm de profundidad la puntuación es 2 de 2, mientras que una columna de líquido igual o inferior a 2 cm de profundidad se puntúa como 0. Movimientos de respiración fetal Si se observan uno o más episodios de movimientos de respiración fetal rítmicos como los descritos anteriormente con una duración igual o superior a 30 s durante un período de observación de 30 min, se asigna una puntuación de 2 de 2. Si no se observan movimientos respiratorios o la duración de los mismos es inferior a 30 s la puntuación es 0 de 2. Movimientos corporales toscos Tres o más movimientos discretos corporales o de los miembros observados durante 30 min constituyen una puntuación de 2 de 2. Si se observan menos de tres movimientos la puntuación es 0 de 2. Tono fetal (flexión/extensión) Si existe un episodio o más de extensión de una extremidad fetal con la subsiguiente flexión en un período de 30 min se asigna una puntuación de 2 de 2. Un episodio de apertura y cierre de la mano también es suficiente para una puntuación de 2. Si ninguno de estos movimientos se encuentra presente, se asigna un 0 de 2. Cuando interpreta los resultados de la PBF el obstetra debe valorar toda la situación clínica, especialmente cuando la puntuación es de 6 o menor. En la figura 2 se muestra un esquema simplificado del diagnóstico. 6,29,30 Una puntuación de entre 8 y 10 de 10 se interpreta como Algoritmo del manejo de las pruebas fetales antes del parto Existen indicaciones de pruebas fetales Prueba inicial = PNE (±ILA) Si el resultado es normal: repetir la prueba semanalmente Si la PNE es no reactiva o el ILA es anómalo: hacer un PBF PBF PBF = 8/10 (repetir la prueba semanalmente) PBF = 6 (repetir en 24 h) PBF Si al repetir la prueba esta es 6, considerar SERIAMENTE el parto Si al repetir la prueba esta es > 6, repetir la prueba semanalmente PARTO Figura 2. Algoritmo clínico del manejo de las pruebas fetales antes del parto. (Datos tomados de las referencias 6,29,30 )

11 Valoración fetal durante el embarazo 499 normal, y el riesgo de muerte fetal en gestaciones de un solo feto en la semana posterior a la prueba es inferior a 1 por Las pruebas deben repetirse cada semana o en función de la situación clínica. En el contexto de un oligohidramnios antes de la semana 37 de gestación está indicado repetir la prueba. Sin embargo, cuando se detecta un oligohidramnios en una gestación a término habitualmente se realiza el parto. El oligohidramnios en ausencia de ruptura de membranas fetales puede ser un signo de insuficiencia placentaria, lo que obliga a una vigilancia continua o posible parto. Una puntuación de la PBF de 6 de 10 puede indicar una ausencia de bienestar fetal, especialmente si existe un oligohidramnios. En este caso también está recomendado el parto si la paciente está a término. Si la paciente se encuentra pretérmino y presenta una puntuación de 6 de 10, la prueba se repite a las 24 h y si continúa con un 6 de 10 puede estar indicado el parto en función de la edad gestacional. Si al repetir la prueba la puntuación se encuentra entre 8 y 10 de 10, la prueba se repite según indicación clínica. Una puntuación de 4 de 10 es indicativa de compromiso fetal con un riesgo alto de muerte fetal, por lo que el parto está indicado en la mayoría de los casos. En gestaciones muy prematuras (o32 semanas) puede repetirse la prueba el mismo día y si el resultado es de 6 o menos debe considerarse seriamente el parto. Una puntuación entre 0 y 2 de 10 es una urgencia y debería producirse el parto en función de la situación clínica. Estas recomendaciones se basan en los datos que comparan la puntuación de la PBF y el valor del ph de la sangre venosa umbilical obtenida por cordocentesis que se muestran en la figura Cuanto menor es la puntuación, menor es el ph y mayor el riesgo de una mala evolución. 27 Para obtener unos resultados obstétricos óptimos es fundamental que el obstetra esté familiarizado con los protocolos de las pruebas y la situación clínica de la paciente. Una PBF abreviada, o PBF modificada, consiste en la PNE y la valoración del índice del líquido amniótico (ILA). El ILA es la suma de las cuatro columnas verticales más grandes de líquido amniótico situadas en cada cuadrante del útero medidas en centímetros. La PBF modificada se considera normal si el volumen líquido es adecuado (ILA mayor de 5 cm) con una PNE reactiva. Si la PNE no es reactiva o el ILA es menor de 5 cm es necesaria una mayor evaluación. Es interesante utilizar la PBF modificada, porque su realización lleva menos tiempo y está menos sujeta a la variabilidad entre observadores. Además, la PBF modificada ha sido estudiada por diferentes grupos en grandes series 14,15,31, y se considera que predice bien la evolución del embarazo, y ha sido aceptada por la ACOG como un medio aceptable de vigilancia fetal previa al parto. 1 Velocimetría de la arteria umbilical La ecografía Doppler es una técnica no invasiva utilizada para valorar las partes hemodinámicas de la impedancia vascular 1 de uso habitual en caso de retraso del crecimiento fetal (RCF). En el RCF se han investigado varios vasos sanguíneos con velocimetría Doppler, como la arteria uterina materna, arteria cerebral media fetal, y conducto venoso fetal. La hipoxia asociada con RCF da lugar a un reflejo de protección cerebral similar a los observados en otros casos de hipoxemia fetal. En este reflejo de protección cerebral el flujo sanguíneo se deriva hacia cerebro, corazón y glándulas suprarrenales a expensas de la circulación placentaria y periférica. En los casos de RCF las ondas de la velocidad del flujo pueden ser diferentes en varios vasos sanguíneos debido a un aumento de la resistencia vascular de los mismos en caso de empeoramiento de la insuficiencia útero-placentaria. En este caso la velocimetría Doppler de la arteria umbilical es útil debido a la accesibilidad y reproductibilidad de los vasos. Las velocidades de flujo que se miden habitualmente son la velocidad del pico del flujo sistólico y la velocidad del flujo diastólico al final del ciclo cardíaco. 1,6 Pueden calcularse diferentes índices, como la proporción sistólica/diastólica (proporción S/D), índice de resistencia (flujo sistólico flujo diastólico flujo sistólico) e índice de pulsatilidad (flujo sistólico flujo diastólico cambio de la frecuencia durante todo el ciclo). 1,6

12 500 Farley y Dudley En el RCF los fetos con hipoxia presentan un aumento de la velocidad del flujo al final de la diástole (VFD) en la arteria cerebral media fetal, mientras que en la arteria umbilical existe una disminución, ausencia o inversión de la VFD. Además, la disminución de la función cardíaca en el contexto de una hipoxia fetal crónica puede dar lugar a un aumento de la presión venosa central que puede observarse como una inversión del flujo sanguíneo diastólico en el conducto venoso y arterias umbilicales, lo que puede representar una descompensación cardíaca fetal. 32 La ausencia e inversión de la VFD ha sido asociada con una obstrucción significativa de las vellosidades terminales placentarias, mala evolución perinatal y mortalidad perinatal alta. 32 El valor predictivo de muerte fetal, y más importante aún, del momento de muerte fetal en ausencia de VFD es limitado. 32 El mal valor predictivo de la velocimetría Doppler limita se utilidad, fundamentalmente en caso de retraso del crecimiento fetal. 1 Una proporción S/D inferior a 3 tiene un valor predictivo negativo en el contexto de un retraso del crecimiento, y puede validar la continuación del embarazo, especialmente en los casos prematuros. 1,6 Sin embargo, la detección de una inversión de la VFD durante una RCF es predictiva de un alto riesgo de muerte fetal en la semana siguiente, y ha sido utilizada como un criterio para considerar el parto, incluso en caso de fetos prematuros. Prueba estresante con contracción Históricamente la PEC fue el pilar principal de la vigilancia fetal antes de la llegada de otras pruebas no invasivas. En 1972 por Ray et al. 33 desarrollaron la PEC y la denominaron originalmente «prueba de provocación con oxitocina.» Durante las contracciones uterinas el flujo sanguíneo placentario disminuye. En gestaciones complicadas por enfermedades que comprometen el flujo sanguíneo útero-placentario, las contracciones uterinas se asocian con hipoxia fetal y desarrollo de desaceleraciones tardías. 6 Como se observa en el boletín técnico de la ACOG, «la PEC se basa en la respuesta de la FCF a las contracciones uterinas, y depende de la premisa de que la oxigenación fetal empeore transitoriamente a causa de las contracciones uterinas. Además, en el feto con una oxigenación inferior a la esperada, el empeoramiento intermitente de la oxigenación resultante producirá a su vez desaceleraciones tardías en el trazado de la FCF.» 1 La FCF se monitorizara como se ha descrito previamente en la PNE. Las contracciones uterinas se inducen con la administración de oxitocina, y la prueba puede interpretarse cuando se presentan (de forma espontánea o estimulada) tres contracciones o más con una duración de 40 s o más durante un período de 10 min. 1 La PEC se interpreta como negativa o positiva: en la negativa (tranquilizadora) no se observan desaceleraciones variables tardías o significativas; la positiva (no tranquilizadora) presenta desaceleraciones variables tardías o significativas tras el 50% o más de las contracciones. Las desventajas de la PEC son el coste y la complejidad de la prueba, así como las distintas contraindicaciones relativas de la misma (p. ej., gestación pretérmino, hemorragia, cirugía uterina previa). 1 Un aspecto loable de la PEC es su valor predictivo negativo, ya que la incidencia de muerte fetal a la semana de una prueba con un resultado negativo es de 0,3 por en más de estaciones estudiadas. 34 Sin embargo, en la actualidad, esta prueba casi nunca se utiliza, debido a la simplicidad y fácil administración de la PNE y la PBF. Análisis de los gases sanguíneos del cordón umbilical En la tabla 3 se muestran los análisis de los gases sanguíneos del cordón umbilical tras un trabajo de parto y un parto normales. 35 El parto es un hecho estresante para el feto, lo que se demuestra por el bajo ph después de un parto normal. En embarazos complicados por enfermedades que comprometen aún más la perfusión uterina pueden encontrarse valores de ph aún más bajos. Sin embargo, sólo se asocia con parálisis cerebral un ph muy bajo, r Un objetivo de la asistencia obstétrica vigente con el uso de la vigilancia fetal no sólo es

13 Valoración fetal durante el embarazo 501 Tabla 3 Análisis de los gases sanguíneos del cordón umbilical después de un parto normal Parámetro (n = 3.500) Arterial (media) Venosa (media) ph 7,27 7,34 pco 2 (presión parcial de dióxido de carbono, mmhg) HCO 3 (bicarbonato, meq/l) Exceso de base (meq/l) 2,7 2,4 Tomado de Weiner CP, Sipes SL, Wenstrom K. The effect of fetal age upon normal fetal laboratory values and venous pressure. Obstet Gynecol 1992;79(5Pt1): prevenir la muerte fetal, sino identificar también aquellos fetos que presentan un mayor riesgo de compromiso fetal que puede dar lugar a una parálisis cerebral. Desafortunadamente, la falta de especificidad y valor predictivo positivo de estas técnicas de vigilancia fetal limita la capacidad del obstetra para identificar los fetos que tienen mayor riesgo. NUEVAS DIRECTRICES DEL NICHD PARA INTERPRETAR LA MONITORIZACIÓN DE LA FCF En el reciente taller del NICHD sobre monitorización fetal se recomendó la adopción de un sistema de interpretación de la frecuencia cardíaca fetal de tres escalones para categorizar los patrones de la FCF, 8 que se muestra en la tabla 4. El trazado de la FCF de la categoría I es tranquilizador, puede excluirse la presencia de acidosis fetal en el momento de la observación y no es necesario realizar ninguna acción específica. El trazado de la FCF de la categoría II se considera «indeterminado» y comprende a la mayoría de los trazados de FCF. Los trazados de la categoría II precisan una mayor evaluación y monitorización, ya que no predicen una acidosis fetal, pero no existen suficientes datos para incluirlos en la categoría I o III. Los trazados de la categoría III son anómalos y, cuando se observan, son predictivos de acidosis fetal. Es necesario realizar una evaluación rápida y debe considerarse la posibilidad de una reanimación intraútero, como administración de oxígeno materno, cambio de postura materna, detención de la estimulación del parto y tratamiento de la hipotensión materna. El trazado de FCF de la categoría II abarca a trazados indeterminados de FCF, como bradicardia o taquicardia con una variabilidad mínima. Otros aspectos de los trazados indeterminados son una mínima variabilidad basal con desaceleraciones marcadas o no recurrentes; Tabla 4 Sistema de tres escalones para clasificar los trazados de la frecuencia cardíaca fetal Categoría Descripción Interpretación Categoría I Categoría II Categoría III Valor basal: ; variabilidad: moderada; desaceleraciones: 7 tempranas, no tardías ni variables; aceleraciones 7 Trazados de la FCF que no se incluyen en las categorías I o III. Abarca una gran cantidad de los trazados de la FCF. Ausencia de variabilidad con desaceleraciones tardías o variables recurrentes o bradicardia. Patrón sinusoidal Normal Indeterminada Anómala Tomado de Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112(3):661 6.

14 502 Farley y Dudley ausencia de aceleraciones tras la estimulación fetal; desaceleraciones episódicas o periódicas con desaceleraciones variables recurrentes y variabilidad basal mínima o moderada; desaceleraciones prolongadas, desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad basal moderada; o desaceleraciones variables con otras características, como una recuperación lenta de los valores basales y «picos abruptos» o «picos graduales». Estos hallazgos son frecuentes durante el parto y precisan que el obstetra vigile continuamente la monitorización del progreso del parto y la respuesta fetal a la actividad uterina. 8 ALGORITMOS CLÍNICOS La ACOG diseñó un panfleto para explicar a las pacientes las pruebas fetales en el que constaba que «si el resultado de una prueba sugiere que puede haber un problema, esto no siempre significa que el bebé esté en peligro, sino simplemente que es necesario hacer más pruebas...». 37 La ausencia de mejoría de la evolución perinatal en las últimas décadas con el aumento de las pruebas de vigilancia fetal indica que es necesario realizar ensayos aleatorizados para valorar la efectividad de la vigilancia fetal en la mejora de los resultados. Aunque no se ha demostrado el valor de la vigilancia fetal antes del parto, en el mundo desarrollado las pruebas fetales han sido ampliamente integradas en la práctica clínica. Es poco probable que se desarrollen ensayos clínicos bien diseñados con un grupo de control adecuado para determinar la efectividad de la vigilancia fetal. Tanto los profesionales sanitarios como las pacientes necesitan saber las limitaciones de las pruebas fetales. Los sanitarios deben realizar una evaluación global en el contexto clínico para interpretar de forma más racional las pruebas fetales y realizar intervenciones sensatas basadas en las mejores pruebas disponibles. En las se expone una breve visión general del esquema del manejo antes del parto y durante el mismo. La prueba más utilizada en la vigilancia antes del parto es la PNE. Si la PNE es no reactiva, está indicado el PBF. Si este es de 6 o menor, está indicado repetir la prueba o quizás el parto. Con la monitorización durante el parto (fig. 3) el trazado fetal se valora como normal o anómalo. En este último caso es necesaria la respuesta del equipo de asistencia obstétrica, que habitualmente consiste en maniobras de reanimación en útero. Si estas maniobras no producen resultados, es preciso el parto. Estos algoritmos simplificados no abarcan todas las diversas situaciones clínicas que se escapan a estas directrices generales. El equipo de asistencia obstétrica tiene la responsabilidad de responder a las múltiples situaciones fisiológicas y fisiopatológicas que pueden afectar al feto y reflejarse en los trazados de la FCF y parámetros biofísicos. Con una valoración completa y unos conocimientos adecuados de las mismas y de cómo afectan al feto, el equipo de asistencia obstétrica puede asistir de forma más racional a la madre y al feto. Normal Seguir la monitorización Monitorización fetal electrónica durante el parto Anómala Reanimación en útero (oxígeno,cambio postura materna, suspender oxitocina) Si la monitorización de la FCF es normal, seguir la monitorización Si los patrones anómalos persisten está indicado el parto Figura 3. Algoritmo clínico del diagnóstico durante el parto de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal durante el parte espontáneo o estimulado.

15 Valoración fetal durante el embarazo 503 RESUMEN En muchos casos, los resultados de las pruebas fetales pueden ser ambiguos. A causa de la falta de sensibilidad de las pruebas fetales, con frecuencia el obstetra tiene un umbral bajo para decidir el parto para evitar la posibilidad de la muerte fetal en caso de una vigilancia fetal anómala en el feto a término o casi a término. Es fundamental que exista una comunicación fluida entre el equipo de asistencia obstétrica y el pediatra que recibe al niño, para asegurar unos resultados obstétricos y pediátricos óptimos. BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Practice Bulletin. Antepartum fetal surveillance in American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin number 9. Int J Gynaecol Obstet 2000;68(2): Boddy K, Dawes GS, Fisher R, et al. Fetal respiratory movements, electrocortical and cardiovascular responses to hypoxemia and hypercapnia in sheep. J Physiol 1974;243: Manning FA, Platt LD. Maternal hypoxemia and fetal breathing movements. Obstet Gynecol 1979;53: Seeds AE. Current concepts of amniotic fluid dynamics. Am J Obstet Gynecol 1980;138: Nihjuis JG, van de Pas M, Jongsma HW. State transitions in uncomplicated pregnancies after term. Early Hum Dev 1998;52(2): Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al. Antepartum and intrapartum assessment. In: Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, editors. Williams Obstetrics. 22nd Edition. New York: McGraw-Hill; p Dawes GS, Fox HE, Leduc BM, et al. Respiratory movements and rapid eye movement sleep in the fetal lamb. J Physiol 1972;220(1): Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112(3): Sadovsky E, Yaffe H. Daily fetal movement recording and fetal prognosis. Obstet Gynecol 1972;41(6): Moore TR, Piacquadio K. A prospective evaluation of fetal movement screening to reduce the incidence of antepartum fetal death. Am J Obstet Gynecol 1989;160(5Pt1): Neldam S. Fetal movements as an indicator of fetal well-being. Dan Med Bull 1983;30 (4): Grant A, Elbourne D, Valentin L, et al. Routine formal fetal movement counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons. Lancet 1989;2(8659): Freeman RK. The use of the oxytocin challenge test for antepartum clinical evaluation of uteroplacental respiratory function. Am J Obstet Gynecol 1975;121: Clark SL, Sabey P, Jolley K. Nonstress testing with acoustic stimulation and amniotic fluid volume assessment: 5973 tests without unexpected fetal death. Am J Obstet Gynecol 1989;160(3): Miller DA, Rabello YA, Paul RH. The modified biophysical profile: antepartum testing in the 1990s. Am J Obstet Gynecol 1996;174(3): Smith CV, Phelan JP, Platt LD, et al. Fetal acoustic stimulation testing. II A randomized clinical comparison with the nonstress test. Am J Obstet Gynecol 1986;155(1): Evertson LR, Gauthier RJ, Schifrin BS, et al. Antepartum fetal heart rate testing. I Evolution of the nonstress test. Am J Obstet Gynecol 1979;133(1): Bishop EH. Fetal acceleration test. Am J Obstet Gynecol 1981;141(8): Lavin JP Jr, Miodovnik M, Barden TP. Relationship of nonstress test reactivity and gestational age. Obstet Gynecol 1984;63(3):

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