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1 Obesidad infantil y de la adolescencia Obesidad infantil y de la adolescencia O b e s i d a d i n f a n t i l y d e l a a d o l e s c e n c i a Nenna Lung Pediatra nutrióloga Camila Céspedes S Endocrinóloga pediatra Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio La prevalencia de obesidad en el mundo va incrementándose en progresión geométrica, alcanzando proporciones epidémicas En los últimos veinte años el aumento en la incidencia de la obesidad en niños y adolescentes es una constatación que se ha hecho no sólo en los países industrializados, sino también en los países en vías en desarrollo Las numerosas complicaciones a que da lugar poseen efecto devastador sobre la calidad y la expectativa de vida y ejercen extraordinario impacto sobre el gasto sanitario Los avances en el campo de la etiopatogenia, diagnóstico, tratamiento y la demostración de que la obesidad per se contribuye de forma directa en la morbimortalidad cardiovascular, así como el aumento de la prevalencia y su impacto social y económico, justifican con creces la búsqueda permanente de alternativas en el tratamiento de la obesidad Los estudios demuestran día a día que la obesidad no sigue los modelos lineales de muchas otras enfermedades: sospecha, confirmación diagnóstica y tratamiento farmacológico o quirúrgico A pesar de los innegables progresos en los conocimientos fisiopatológicos de la obesidad y de los pocos recursos farmacológicos de que se dispone, uno de los grandes avances es sin duda conceptual, esto es, el cambio de mentalidad que ha supuesto el concebir la obesidad como una auténtica enfermedad y abordarla desde un punto de vista integral Es claro que en este enfoque lo primero es modificar el estilo de vida, es decir, todo lo relacionado con dieta, factores conductuales y actividad física; en segundo lugar, son motivo de investigación numerosas sustancias y productos basados en ingredientes naturales que actúan sobre los tres puntos posibles de intervención Con las cifras actuales de la población con sobrepeso u obesidad se sugiere que el único abordaje correcto del problema de la obesidad será el modificar comportamientos alimentarios y remodelar hábitos de vida profundamente 20 Precop SCP Ascofame

2 Nenna Lung Camila Céspedes S arraigados y esto precisa de una implicación y un compromiso profundo del médico y el equipo terapéutico, una motivación mantenida del paciente y un sistema sanitario que lo permita Este artículo busca hacer una revisión sobre el panorama actual de la obesidad y sobrepeso, su impacto en la salud, la evaluación que amerita y propuestas para su tratamiento Definición de obesidad en niños y jóvenes Idealmente, la definición de obesidad debería reflejar la adiposidad y estar relacionada con las molestias que causa y con la muerte que puede producir Sin embargo, en niños no se ha logrado consenso e igualmente no se han podido encontrar criterios sencillos que aglutinen estas características Una definición basada en peso y talla sería deseable debido a que son medidas que pueden tomarse de forma reproducible y fiable, tanto en la práctica como en investigación Por esta razón, el índice de masa corporal (IMC), que es peso en kg/talla en metros al cuadrado, y su distribución según la edad y el sexo, es el estándar más utilizado, aunque no refleje realmente el contenido de masa grasa Actualmente la definición de obesidad comprende un IMC que se encuentre en o por encima del percentil 95 para la edad y el sexo Epidemiología El concepto de obesidad en la niñez y la adolescencia ha evolucionado en las dos últimas décadas Actualmente se reconoce que el riesgo de obesidad y sobrepeso y en la edad adulta aumenta cuando hay historia de la misma desde la niñez temprana o la adolescencia Los estudios epidemiológicos demuestran un aumento de su prevalencia en niños norteamericanos de 1980 a 1994, reportándose incrementos en 5-7 puntos del porcentaje al comparar con aquellos reportados en estudios de años anteriores; esta tendencia se ha observado igualmente en América latina y otros países, como China Se han identificado diferencias según la edad y el sexo en distintos grupos étnicos En niñas de 6-11 y de años hay mayor prevalencia en las no hispánicas negras y menor prevalencia en no hispánicas blancas En hombres, en el grupo de 6-11 años hay mayor prevalencia en mexicanos americanos y menor prevalencia en no hispánicos blancos En el grupo de niños de años la mayor prevalencia es en mexicanos americanos si se toma como punto de corte el percentil 85 de IMC y en no hispánicos blancos si se toma el percentil 95 La menor prevalencia se encuentra en negros no hispánicos Zack y colaboradores demostraron que de 30 a 64% de la obesidad relativa de los adolescentes puede predecirse a partir de la composición corporal entre los 6 y 11 años de edad Cerca de 75% de los niños de estas edades cuyo grosor de los pliegues cutáneos excede el percentil 80 para la edad continúa siendo obeso cuando se le reevalúa 3 o 4 años más tarde Funciones del tejido adiposo La grasa corporal se encuentra distribuida en dos grandes sectores: la grasa subcutánea, bajo la piel, y la grasa visceral profunda que rodea los diversos órganos internos En la distribución del tejido adiposo participan numerosos factores, destacándose los genéticos, nerviosos, endocrinológicos y metabólicos La lipoproteinlipasa (LPL) tiene papel significativo en la localización de la grasa, ya que es la enzima encargada de captar y almacenarlos triglicéridos circulantes; a mayor actividad de la enzima, mayor es el almacenamiento de grasa El papel más importante del tejido adiposo es proporcionar un lugar donde almacenar energía química potencial (por ejemplo, la contenida en los triglicéridos) que pueda ser usada por el organismo cuando la ingesta de energía es inferior a los requerimientos La formación de grasa (lipogénesis) está en constante equilibrio con su destrucción (lipólisis) La cantidad de triglicéridos almacenados en el interior de los adipocitos depende en gran medida de la producción de LPL y de CCAP Año 2 Módulo 2 abril de

3 Obesidad infantil y de la adolescencia su posterior trasporte a las células de las paredes de los capilares adyacentes (superficie del endotelio) para metabolizar desde allí los triglicéridos circulantes En los obesos, la actividad de LPL está aumentada, situación que no se revierte con la normalización del peso; por lo tanto, podría estar implicada en la recuperación de éste y, por ende, en el mantenimiento de la obesidad El crecimiento del tejido adiposo es aún motivo de intensa investigación y controversia; sin embargo, hay acuerdo en que la multiplicación del tejido adiposo ocurre en los dos primeros años de vida Algunos trabajos en humanos indican la existencia de una segunda fase de incremento de la grasa corporal a expensas fundamentalmente del aumento del número de adipocitos, la que ocurriría de 11 a 13 años de edad Factores fisiológicos relacionados con la obesidad La obesidad en la mayoría de las situaciones es una obesidad común y está relacionada con balance energético positivo; la obesidad común es aquella que está producida principalmente por factores ambientales y nutricionales; las otras, más raras, son las denominadas sindromáticas o genéticas o monogénicas En el balance energético positivo la ingesta de energía excede los requerimientos de la misma, produciéndose un depósito graso; este disbalance es el resultado de una mayor ingesta calórica combinada con una menor actividad física En los niños obesos se suele encontrar disminución de la actividad deportiva escolar, así como menor actividad física global, debido a cambios en los hábitos de los padres y al mayor tiempo de horas de televisión y videojuegos Los hechos anteriores son explicados como reflejo de cambios de tipo socioeconómico, cultural y ambientales; sin embargo, hay numerosos sujetos que expuestos a estas influencias no desarrollan sobrepeso ni obesidad Esto plantea que debe existir una interacción entre los factores netamente ambientales y la carga genética del individuo Hay estudios que intentan sustentar esta afirmación, pero no hay aún acuerdo respecto a la significación de los factores genéticos en la explicación de la obesidad en comparación con los factores ambientales Hasta ahora, el número de genes y otros marcadores que han sido asociados con la obesidad humana excede largamente los 200 Este progreso, evidentemente significativo, da indicios de las formas menos frecuentes de las obesidades humanas, las monogénicas, que actualmente son 23 Pero en lo que respecta a la identificación de los genes implicados en la capacidad de heredar la obesidad común y corriente es poco lo que se ha progresado En este contexto cobran importancia hipótesis ya planteadas, como aquella del fenotipo ahorrador y la posible instauración in útero de enfermedades de la edad adulta En la primera se considera que el organismo humano ha sido diseñado para afrontar períodos recurrentes de escasez de alimentos a lo largo de la evolución y una programación genética habría sucedido en consecuencia Por esta programación ocurriría optimización de la utilización y ahorro de energía; como en los tiempos actuales estas oscilaciones entre abundancia y hambruna han desaparecido, esta alta rentabilidad programada se traduciría en obesidad En relación con los orígenes fetales de la enfermedad adulta se plantea que algunas situaciones durante la gestación generarían un reset de diferentes sistemas hormonales que se traducirían en situaciones patológicas en la edad adulta Desde 1995 se describió mayor frecuencia de síndrome metabólico (hipertensión, intolerancia a los carbohidratos/diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias y obesidad) en personas que tenían antecedentes de talla baja y/o peso bajo al nacimiento; esta teoría también ha sido planteada en adolescentes y adultas con síndrome de ovario poliquístico Aún hacen falta estudios para probar estas teorías y comprender completamente los diferentes procesos moleculares fisiológicos que subyacen a cada uno de los sistemas de control del peso 22 Precop SCP Ascofame

4 Nenna Lung Camila Céspedes S Enfermedades asociadas con obesidad Entre las consecuencias de la obesidad en la edad adulta se encuentran mayor mortalidad, enfermedad coronaria, hipertensión, dislipidemias (hipertrigliceridemias con bajos niveles de colesterol HDL e hipercolesterolemias), enfermedad de la vesícula biliar y osteoartritis Sin embargo, hoy se reconoce que la obesidad en niños también produce complicaciones, como alteraciones ortopédicas (deslizamiento epifisiario de la cabeza del fémur y enfermedad de Blount o genu válgum), pseudotumor cerebri, apnea del sueño, enfermedad biliar, enfermedad poliquística del ovario y diabetes tipo 2 La prevalencia de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes ha aumentado de 1-2% antes de la década del noventa a 8-45% en los últimos reportes; estas variaciones dependen de las poblaciones estudiadas Estudios recientes muestran que los componentes del síndrome metabólico se encuentran en niños y adolescentes y que la hiperinsulinemia es el factor común y más frecuentemente asociado con los componentes de este síndrome; estas constataciones también se han podido hacer en jovencitas con síndrome de ovario poliquísitico Evaluación del niño con problemas de sobrepeso Como en toda práctica clínica, la anamnesis es fundamental para el enfoque del niño que consulta por sobrepeso y obesidad Se debe determinar el peso y la talla al nacer, la de los padres, identificar si hay antecedentes de obesidad en otros miembros de la familia y de enfermedades asociadas, especialmente diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemias Es fundamental una adecuada anamnesis alimentaria, ya que en ella se podrán definir errores en la escogencia de alimentos y en los hábitos, lo que será determinante para instaurar tratamiento individual El examen físico debe ser completo, determinándose la tensión arterial, el estado de maduración puberal de Tanner, el estado del aparato osteomuscular y signos asociados que puedan sugerir causas diferentes a una obesidad común, como estrías violáceas y aquellos relacionados con coenfermedad, como acantosis nigricans En la curva de peso y talla se definirá el momento de comienzo de la ganancia anormal de peso y su relación con la talla En general, la velocidad de crecimiento se acelera en conjunto con el inadecuado aumento de peso En este punto el clínico podrá discernir si se trata de una obesidad común o no y en consecuencia solicitar las interconsultas y los exámenes paraclínicos pertinentes, no sólo en busca de otras causas, sino también de alteraciones asociadas con la obesidad misma, como son: n Dislipidemias, para lo cual se solicita inicialmente colesterol total (Col-T) Si se encuentra por encima de 170 mg/dl se solicitará nuevo Col-T y el restante perfil lipídico: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL C), colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL C) y triglicéridos n Trastornos del metabolismo de carbohidratos, como hiperinsulinemia, intolerancias y diabetes mellitus tipo 2, para los que se monitorizará anualmente en niños con historia familiar de diabetes, la glicemia en ayunas y dos horas postcarga En niños con signos clínicos de resistencia a insulina, como los que tienen acantosis nigricans o con valores de glicemia compatibles con intolerancia a carbohidratos se debe hacer simultáneamente con la glicemia una insulinemia n Trastornos tiroideos, para los cuales se miden TSH, T4 y T3 Sobre este último punto vale la pena insistir en que las alteraciones que se puedan encontrar en las hormonas tiroideas no son, en general, causa del aumento de peso, sino consecuencia del exceso del mismo CCAP Año 2 Módulo 2 abril de

5 Obesidad infantil y de la adolescencia Tratamiento de pacientes con obesidad El tratamiento de pacientes obesos comprende: tratamiento nutricional, incentivar el aumento progresivo de la actividad física y vigilancia de enfermedades concomitantes Por ello, un tratamiento integral es deseable; en éste debe estar un pediatra a la cabeza en conjunto con nutrición clínica, endocrinología pediátrica, ortopedia y deportología El acompañamiento de estos pacientes es básico; siempre se debe involucrar a todos los miembros de la familia, así algunos no tengan problemas de sobrepeso El tratamiento nutricional debe ir encaminado a mantener un aporte y una ingesta calórica que permita un óptimo crecimiento, en la siguiente forma: 1 El valor calórico total (VCT) a expensas de grasa debe ser del 30%, de los cuales 10% deben ser grasas poliinsaturadas, 10% monosaturadas y 8% saturadas La ingesta de colesterol no debe exceder 300 mg diarios 2 El consumo de frutas debe ser de tres por día y el de vegetales de cinco por día 3 Se debe mantener una ingesta de calcio que permita el desarrollo adecuado del capital óseo 4 Los carbohidratos deben representar 50-55% del VCT Se debe consumir una mezcla de almidones, carbohidratos altos en fibra y leguminosas (fríjoles, lentejas, habas) 5 Se debe aumentar el aporte de proteína a expensas de las de origen vegetal (productos de soya y leguminosas), disminuyendo las proteínas de origen animal 6 Se debe consumir pescado, idealmente marino, una a dos veces por semana 7 El tamaño de las porciones debe ir de acuerdo con la edad y la actividad del niño: porciones pequeñas para el preescolar, porciones medianas a grandes para escolares y adolescentes con gran actividad física 8 Productos dietéticos, como aspartame, son considerados seguros; la dosis es 50 mg/ kg, incluyendo las bebidas gaseosas En la actualidad no se cuenta con estudios que permitan indicar la terapia farmacológica para niños Para el tratamiento de la obesidad común están siendo actualmente investigadas en niños orlistat (inhibidor de la lipasa pancreática), sibutramina (inhibidor de la recuperación de norepinefrina, serotonina y dopamina) y metformina, biguanida que disminuye la resistencia a insulina y cuyo mecanismo inductor de la pérdida de peso no se conoce bien Se ha planteado la alternativa de la cirugía bariática para el tratamiento de niños con obesidad grave, con efectos duraderos (de más de un año) en la pérdida de peso También, en adolescentes a los que se les practica cortocircuito gástrico o gastroplastia vertical con ligadura por banda Sin embargo, no hay estudios ni en niños ni en adolescentes que comparen los resultados y las complicaciones que ocurren como consecuencia de procedimientos restrictivos (gastroplastia vertical con ligadura por banda, por ejemplo) en comparación con procedimientos que producen malaabsorción, tales como el cortocircuito gástrico y la Y de Roux En teoría, se puede prevenir la obesidad por medio de cualquier tipo de intervención que produzca como resultado un balance entre la ingesta y el gasto de energía En la figura se observa una propuesta sobre los objetivos que potencialmente se podrían desarrollar en un programa de prevención de obesidad en niños y adolescentes Conclusiones La tendencia al aumento de la obesidad en los países desarrollados y no desarrollados refleja la mayor disponibilidad de energía de los alimentos y tal vez un cambio en su composición Por lo tanto, la manipulación de la dieta y el aumento de la actividad física deberían ser efectivos para reducir la prevalencia de la obesidad Sin embargo, si los factores genéticos tienen un papel en la susceptibilidad a la obesidad, reducir la ingesta de energía en cantidades fijas va a producir respuestas de magnitud variable en la población Una 24 Precop SCP Ascofame

6 Nenna Lung Camila Céspedes S Cambiar a alimentos carentes de o bajos en grasa Disminuir los alimentos con alto contenido graso Aumentar frutas, vegetales y fibra Disminuir el consumo de bebidas azucaradas Disminuir la ingesta de energía Prevenir la ganancia de peso excesiva No comer mientras se mira televisión Disminuir la exposición a comerciales de alimentos Disminuir el tamaño de las porciones Disminuir las conductas sedentarias Incrementar el gasto de energía Caminar o andar en bicicleta en vez de usar automóvil Actividades de la vida diaria Aumentar la actividad física Actividades familiares Actividades estructuradas Educación física escolar Actividades extraprogramáticas y de fin de semana Caminatas y lugares de juego Figura Ejemplos de objetivos potenciales para programas de prevención de la obesidad en niños y adolescentes (el esquema no es exhaustivo) Fuente: Robinson TN Prevención de la obesidad Nestlé Nutrition Workshop Series, Pediatric Program 2002; 49: reducción intensa en la ingesta de energía en estos niños puede llegar a afectar su crecimiento y desarrollo En la medida en que la obesidad en la edad escolar permite predecir la obesidad durante la adolescencia y la edad adulta, los niños obesos aparecen como uno de los objetivos más adecuados para los programas de prevención y tratamiento de esta alteración La prevención de la obesidad en niños y adolescentes debe empezarse a la más temprana edad, por lo menos desde los 2-3 años Los programas para preescolares deben incluir educación en salud, fomento de actividad física y dieta saludable, todo lo cual se debería fomentar con una adecuada estrategia de salud pública Lecturas recomendadas Csabi G Torok K, Jeges S Molnar D Presence of metabolic cardiovascular syndrome in obese children Eur J Pediatr 2000; 159 (1-2): 91-4 Cole TJ Evaluación: estándares de referencia nacionales e internacionales Nestlé Nutrition Workshop Series, Pediatric Program 2002; 49: 1-3 Dulloo AG, Jacquet J Hacia una comprensión de las bases genéticas de la susceptiblidad de los seres humanos a la obesidad: un enfoque sistémico Nestlé Nutrition Workshop Series, Pediatric Program 2002; 49: Freedman D S, Serdula M, Kettel L Consecuencias para la salud del adulto de la obesidad en la niñez Nestlé Nutrition Workshop Series, Pediatric Program 2002; 49: Maffeis C, Tato L Factores fisiológicos relacionados con el comienzo CCAP Año 2 Módulo 2 abril de

7 Obesidad infantil y de la adolescencia y la persistencia de la obesidad en la niñez y la adolescencia Nestlé Nutrition Workshop Series, Pediatric Program 2002; 49: Mo-Suwan L, Lebel L Risk factors for cardiovascular disease in obese and normal school children: association of insulin with other cardiovascular risk factors Biomed Environ Sci 1996; 9 (2-3): Neel JV The thrifty genotype in 1998 Nutr Rev 1999; 57(5 Pt 2): S2-9 Nesmith JD Type 2 Diabetes Mellitus in children and adolescents Pediatr Rev 2001; 22(5): Robinson TN Prevención de la obesidad Nestlé Nutrition Workshop Series, Pediatric Program 2002; 49: Siervogel RM Roche AF, Guo S Mukherje ED, Chumlea WC Patterns of change in weight/stature2 from 2 to 18 years: findings from long term serial data for children in the Fels Longitudinal Growth Study Int J Obes 1991; 15: Uauy R, Albala C, Kain J Obesity trends in Latin America: transiting from under to overweight J Nutr 2001; 131: 893-9S Valle M, Gascon F, Martos R, Ruz FJ, Bermudo F, Morales R, Canete R Metabolic cardiovascular syndrome in obese prepubertal children: role of high fasting insulin levels Metabolism 2002; 51(4): Williams CL Can childhood obesity be prevented? En: Bendich A, Deckelbaum R Primary and secondary preventive nutrition USA: Humana Press; 2001: Precop SCP Ascofame

8 Nenna Lung Camila Céspedes S examen consultado6 Respecto a la obesidad, indique la afirmación verdadera: 7 Las siguientes enfermedades todas están relacionadas con la obesidad, excepto: 8 Respecto a la fisiopatología de la obesidad, todas las afirmaciones son ciertas excepto: A El aumento de la prevalencia de la obesidad es un fenómeno observado en los países industrializados B La obesidad en niños y adolescentes no es factor de riesgo para obesidad en la edad adulta C El tratamiento ideal de la obesidad debe contemplar, entre otras medidas, un programa de prevención D El mejor indicador para diagnóstico de obesidad es tener un peso para la edad y el sexo por encima del percentil 95 A Dislipidemias secundarias B Diabetes Mellitus tipo 1 C Osteoartrosis de rodillas D Hipertensión arterial A En la mayoría de los casos las causas de la obesidad en niños son los malos hábitos alimentarios y la disminución de la actividad física B El balance calórico positivo se refiere a una ingesta mayor de energía comparada con el gasto calórico C Las obesidades sindromáticas o monogénicas son raras y en la actualidad los genes asociados descritos exceden los 200 D En la teoría del fenotipo ahorrador, la macrosomía fetal es factor de riesgo para el desarrollo de un síndrome metabólico 9 La enzima encargada de captar y almacenar los triglicéridos circulantes es: A Quimiotripsina B Dismutasa de peróxido C Lipoproteinlipasa D Las sales biliares 10 En el enfoque del tratamiento nutricional de la obesidad en niños la intervención que tiene más impacto en la adherencia al tratamiento es: A Restricción estricta de la ingesta de carbohidratos B Aumento significativo del aporte de proteínas de origen animal C Cambio de hábitos alimentarios D Reforzar actividad física E C y D CCAP Año 2 Módulo 2 abril de