EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN LA ADOLESCENCIA. VALORACIÓN CLÍNICA Y NEUROFISIOLÓGICA.
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- Esperanza Torres Paz
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1 EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN LA ADOLESCENCIA. VALORACIÓN CLÍNICA Y Giner Bayarri P.*; Téllez Moreno R.**; Chilet Chilet R.*; Quintero Hernández K.*; Moliner Ibáñez J.*; Torres Caño N.*; Ruiz Márquez L.*. * Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia ** Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Cruces. Bilbao giner_pau@gva.es TDAH, Adolescencia, Neurofisiología, Atención, Potenciales Evocados. ADHD, Adolescence, Neurophysiology, Attention, Evoked Potentials. RESUMEN: El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una alteración psiquiátrica muy prevalente en la población adolescente, con repercusiones importantes en la vida adulta de estos pacientes. Objetivo: El estudio pretende ofrecer una visión del TDAH en el grupo de edad de la adolescencia y la utilidad de los estudios neurofisiológicos para esta patología. Método: Hemos valorado 59 pacientes mayores de 12 años y menores de 19 años diagnosticados de TDAH según los criterios de DSM-IV. Se les realizó historia clínica completa y estudios de electroencefalograma, cartografía cerebral y potenciales evocados cognitivos (visuales y auditivos). Se comparan los valores obtenidos en los estudios neurofisiológicos con un grupo control. Resultados: Los estudios neurofisiológicos son útiles confirmar el diagnóstico, valorar el grado de afectación de la capacidad de atención y distinguir el tipo de atención más afectado. Conclusión: Dada la alta prevalencia del TDAH en la población adolescente, la Neurofisiología Clínica ofrece técnicas diagnósticas que ayudan a confirmar el diagnóstico y proceder a un tratamiento correcto. ABSTRACT: Disorder and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a highly prevalent psychiatric disorder in the adolescent population, with significant impact on the adult life of these patients. Objective: The study aims to provide an overview of ADHD in the age group of adolescence and the usefulness of the neurophysiological studies for this condition. Method: We evaluated 59 patients aged 13 years and under 19 years diagnosed with ADHD according to DSM-IV criteria. Patients underwent a complete medical history and studies of EEG, brain mapping and cognitive evoked potentials (visual and auditory). We compare the values obtained in neurophysiological studies with a control group. Results: The neurophysiological studies are useful to confirm the diagnosis, assess the degree of impact on the capacity of attention and care to distinguish the type most affected. Conclusion: Given the high prevalence of ADHD in the adolescent population, Clinical Neurophysiology provides diagnostic techniques that help confirm the diagnosis and proceed with proper treatment. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis
2 INTRODUCCIÓN El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una patología cuyo inicio, en al menos algunos de sus síntomas, deben estar presentes antes de los siete años, sin embargo muchos adolescentes se presentan a consulta como primer contacto después de los 12 años para el tratamiento del TDAH. En estos pacientes es a partir de esta edad cuando los síntomas producen deterioro en su funcionamiento académico y social. Según los estudios más recientes su prevalencia es del 3 al 5% de la población adolescente. Su importancia radica no sólo en que afecta a población en edad escolar y que presenta un curso crónico sino porque repercute en el ámbito familiar, escolar e incluso puede afectar al paciente en su vida adulta. La explicación a los casos de aparición en la adolescencia es diversa. Por una parte puede tratarse de que los síntomas presentes antes de los 13 años fueran de baja severidad y no produjeran deterioro, y una vez ingresa en la educación secundaria el nivel de competencia aumenta y el deterioro se hace presente. Por otra es en esta edad cuando se da la mayor comorbilidad con patologías como la depresión o la ansiedad, lo cual se suma y el deterioro se hace presente. Por último, las alteraciones comportamentales (conducta disocial) son más severos y los problemas de consumo de alcohol y sustancias se elevan bruscamente a partir de la adolescencia lo que genera deterioro y búsqueda de atención. La Neurofisiología Clínica ofrece técnicas que apoyan el diagnóstico clínico y ofrecen al clínico una cuantificación y gradación del TDAH. Así mismo, estas técnicas colaboran en la orientación y manejo terapéutico de estos pacientes, pues permiten un seguimiento de la respuesta a las distintas estrategias terapéuticas utilizadas en estos pacientes. OBJETIVO El estudio pretende ofrecer una visión del TDAH en el grupo de edad de la adolescencia y la utilidad de los estudios neurofisiológicos para esta orientar y apoyar el diagnóstico de esta patología. MATERIAL Y MÉTODOS Se incluye en este estudio 59 pacientes de edades comprendidas entre los 13 y los 18 años valorados en el Servicio de Neurofisiología del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia y que han sido remitidos desde el Servicio de Neuropediatría y Psiquiatría Infantil de este Hospital o del Área Sanitaria dependiente de éste con diagnóstico clínico de TDAH. El estudio se realizó entre Octubre de 2008 y Octubre de º Congreso Virtual de. Interpsiquis
3 Se realiza una breve historia clínica del paciente en la que se recoge brevemente los siguientes datos aportados por los padres/acompañantes dada la edad del paciente, en el que se valora el motivo de consulta, los antecedentes personales y familiares, la enfermedad actual y la medicación que sigue. A continuación se solicita al acompañante que complete un test con los criterios DSM-IV por parte del acompañante de manera que clasificaremos al paciente en un subgrupo: inantento, hiperactivo/impulsivo o combinado. A todos los pacientes se les realiza las siguientes exploraciones complementarias neurofisiológicas con un equipo Neuronic de electroencefalografía y potenciales evocados cognitivos: - Electroencefalograma (EEG). Analizado con programa Tralkwalker. - Cartografía cerebral (EEG cuantificado) Analizado cuantitativamente la señal del EEG. - Potenciales evocados cognitivos (P-300) con estímulos auditivos y visuales - - Test de atención con programa MindTracer. Para la realización de los potenciales evocados cognitivos auditivos y visuales (P300) se promedian 200 estímulos (160 frecuentes y 40 infrecuentes). El paciente solamente tiene que responder a los infrecuentes. El test tiene una duración de 5 minutos para cada tipo de potencial auditivo y visual-. Se recoge la señal EEG en todas las derivación del sistema referenciadas a A1+A2 y se promedia por separado 1 segundo de la señal electroencefálica tras el estimulo frecuente e infrecuente. Valoramos la onda P300 (amplitud y latencia), tiempo de reacción y los errores de omisión y comisión. (1,2,4) La cartografía cerebral se obtiene a partir de la señal electroencefalográfica. Para ello se recoge 30 minutos de actividad bioeléctrica cerebral con el sistema internacional Se realiza en reposo, oscuridad y aislamiento acústico. Durante el registro se realizan maniobras de apertura y cierre de ojos, hiperventilación y fotoestimulación. La cartografía cerebral valora la potencia absoluta, la potencia relativa, la frecuencia media y la coherencia y la podemos relacionar con el grado de maduración bioeléctrica cerebral. (3) El EEG va a permitirnos valorar el ritmo de base, la presencia o no de grafoelementos (actividad paroxística, signos irritativos), la reactividad y de esta manera permite descartar patología epileptiforme u otras alteraciones patológicas. Cada estudio se concluye valorando las siguientes variables: EEG normal o alterado. Cartografía normal o alterada para su edad. Potenciales evocados cognitivos: Grado de afectación de la capacidad de atención. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis
4 Tipo de atención afectado (auditiva o visual) Predominancia de la inatención (omisión) o la impulsividad (comisión). Los datos obtenidos en este grupo de adolescentes se compararán con el estudio de 400 niños con diagnóstico clínico de TDAH de todas las edades que presentamos en Interpsiquis 2011(9) y que en el presente trabajo denominaremos grupo control. RESULTADOS Los 59 pacientes estudiados con diagnóstico clínico de TDAH presentaban la siguiente distribución de las edades: 18 años 2 individuos 17 años 2 individuos 16 años 12 individuos 15 años 9 individuos 14 años 15 individuos 13 años 19 individuos Destaca en la distribución, como ya se mostraba en estudios anteriores el pico en los cambios de ciclo de formación, paso a la Educación Secundaria Obligatoria (ESO) a los años y al Bachillerato (16 años). Corresponde estas etapas a periodos en que se aumenta la exigencia académica a los niños y se produce una caída en el rendimiento escolar que provoca la alarma en profesores y padres, lo que acarreará la consulta con el especialista. Fig 1. Muestra la distribución por edades en valores relativos para la muestra de pacientes adolescentes con TDAH. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis
5 En cuanto a la distribución por sexos la relación varones/mujeres es similar al grupo control (9). Es reseñable que en el caso de los adolescentes el porcentaje de mujeres es relativamente mayor (31%) que en el grupo control (23%) aunque las diferencias no son significativas. En los estudios en población general analizados la proporción es 3 varones por cada mujer (25% de mujeres). Fig 2. Muestra la distribución por sexo en valores relativos para la muestra de pacientes adolescentes con TDAH y en el grupo control (9). Respecto a la edad de incio de los síntomas es muy significativo que la mayoría de los pacientes adolescentes estudiados presentaron los síntomas (según indican los padres en la entrevista) antes de los 7 años, más del 80%. Lo que significa que este grupo de pacientes presenta un retraso en el diagnóstico importante, al acudir al especialista después de los 12 años. También hay que significar que algunos de los niños estuvieron en seguimiento por gabinetes psicopedagógicos con anterioridad a ser remitidos al Neuropediatra o Psiquiatra Infantil, tal vez en relación a que los síntomas iniciales fueron más leves. La distribución queda de las siguiente manera: 2-4 años 36% 5-7 años 47% 8-10 años 7% años 8% años 3% 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis
6 Fig 3. Muestra la distribución por edad del inicio de los síntomas en valores relativos para la muestra de pacientes adolescentes con TDAH (según indican los padres en entrevista). Atendiendo a los datos obtenidos en el test del DSM-IV, basados en las respuestas de los acompañantes del paciente podemos clasificarlos en 3 subtipos de TDAH: subtipo inantento, subtipo hiperactivo/impulsivo y subtipo combinado. En los adolescentes se obtienen valores similares al grupo control. Fig 4. Muestra la distribución por subtipo de TDAH en valores relativos para la muestra de pacientes adolescentes con TDAH (según indican los padres en entrevista). Los subtipos clínicos del TDAH en el grupo de adolescentes son similares a los del grupo general (9): Subtipo Inantento 56% en adolescentes vs.59% en grupo control. Sub. Hiperactivo/Impulsivo 8% en adolescentes vs.5% en grupo control. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis
7 Subtipo combinado 36% en adolescentes vs.36% en grupo control. La realización y análisis del electroencefalograma (EEG) en estos pacientes permite hacer un disgnóstico diferencial con otras patologias (como las ausencias en el caso del TDAH subtipo inantento) así como valorar posibles patologías concomitantes y valorar el grado de maduración bioeléctrico cerebral de una forma cualitativa. Los valores obtenidos en los adolescentes con TDAH son similares a los del grupo general (9): Normal 75% en adolescentes vs.72% en grupo control. Signos irritativos 22% en adolescentes vs.17% en grupo control. Actividad paroxística 3% en adolescentes vs.7% en grupo control. Valoramos que hay un mayor porcentaje de EEG normales en los pacientes adolescentes con TDAH, estando ello ligado a la edad de los pacientes, que a mayor edad se obtienen mayor proporción de EEG normales (propio de la maduración cerebral). Por la otra parte respecto a la actividad paroxística (punta-onda, puntas u otros paroxismos) se reducen con la edad, estando presentes en un 7% del grupo control y en un 3% de los adolescentes. En cuanto a la presencia de signos irritativos no hay variaciones significativas. Fig 5. Muestra la distribución del resultado del electroencefalograma (EEG) en valores relativos para la muestra de pacientes adolescentes con TDAH y en el grupo control (9). Normal: Trazado dentro de los límites de la normalidad para su edad. SIF: Signos irritativos. APF: Actividad paroxística. La cartografía cerebral valora mediante paramétros como la potencia absoluta, la potencia relativa, la frecuencia media y la coherencia el grado de maduración bioeléctrica cerebral de una manera cuantitativa. (3) 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis
8 Adolescentes TDAH TDAH Normal 61% 62% Inmadurez 39% 38% Tabla 1. Muestra la distribución del resultado de la Cartografía cerebral en valores relativos para la muestra de pacientes adolescentes con TDAH y en el grupo control (9). La ausencia de diferencias entre los dos grupos (adolescentes y grupo control) en este caso es significativo, ya que la inmadurez cerebral suele estar presente en los paciente de mayor edad, e ir desapareciendo con la edad. En nuestra nuestra hay más porcentaje de pacientes con inmadurez bioeléctrica en el grupo de adolescentes que en el control (9). Deberían de hacerse nuevos estudios prospectivos para valorar la evolución de los niños de menor edad con inmadurez bioeléctrica para poder establecer si la inmadurez bioeléctrica cerebral en los adolescentes proviene de un retraso en la maduración desde el inicio de los síntomas o si se trata de una alteración posterior. Fig. 6. Muestra la distribución del resultado de la Cartografía cerebral en valores relativos para la muestra de pacientes adolescentes con TDAH y en el grupo control (9). Por último analizamos los resultados de los potenciales evocados cognitivos con protocolo auditivo y visual en el grupo de adolescentes con TDAH y el grupo control de TDAH. La latencia de la onda P300 está relacionada con el proceso atencional y un retraso en la latencia se relaciona con una mayor inatención. Realizamos la exploración con estímulos auditivos y visuales por separado para 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis
9 valorar ambos procesos atencionales por separado. En nuestro laboratorio establecemos como valores de normalidad las siguientes latencias para la onda P300. Protocolo Visual: milisegundos Protocolo Auditivo: milisegundos P300 VIS P300 VIS P300 AUD P300 AUD Adolescencia TDAH Adolescencia TDAH Normal 66% 70% 68% 27% Alterado 34% 30% 32% 73% Tabla 2. Muestra la distribución del resultado (normal o alterado, para la latencia de la onda P300) de los potenciales evocados cognitivos (auditivos y visuales) en valores relativos para la muestra de pacientes adolescentes con TDAH y en el grupo control (9). El protocolo visual de los potenciales evocados cognitivos P300 no muestran diferencias significativas respecto al grupo control (9); 34% alterados en los adolescentes con TDAH contra un 30% en el grupo general. En cambio el protocolo auditivo presenta una inversión en la población adolescente, respecto al grupo control. Mientras que en el grupo adolescente el porcentaje de pacientes que muestran una latencia de la onda P300 retrasada es del 32% en el grupo control es del 73%. Este dato, que no hemos podido compararlo con otros estudios, significaría que existe con la edad una maduración de la atención para los estímulos auditivos, que hace que en los pacientes más mayores los valores de latencia de las onda P300 para estímulos auditivos y visuales vaya igualandose. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis
10 Fig. 7. Muestra la distribución del resultado (normal o alterado, para la latencia de la onda P300)) de los potenciales evocados cognitivos (auditivos y visuales) en valores relativos para la muestra de pacientes adolescentes con TDAH y en el grupo control (9). CONCLUSIÓN En términos generales las características clínicas y neurofisiológicas de los pacientes adolescentes con TDAH y el grupo control (que incluye pacientes diagnosticados clínicamente de TDAH de todas las edades) no muestras diferencias significativas. Como ya se mostraba en el estudio que presentamos el año pasado los picos de edad de diagnóstico del TDAH coinciden con los cambios de ciclo en la educación, en los que se produce un aumento en la exigencia académica de los pacientes. En el caso de los adolescentes el inicio de los síntomas en ocasiones se retrasa. Las proporciones en cuanto al sexo se mantienen en torno a 3 varones por cada mujer. La distribución de los subtipos inatento, hiperactivo/impulsivo y combinado son similares al grupo control, prevaleciendo el inatento y el combinado. El valor del EEG en los adolescentes con TDAH es muy útil ya que un 25% muestra alteraciones que deben de ser valoradas por el especialista. En el grupo de adolescentes presentan menor número de alteraciones paroxísticas y mayores irritativas que en el grupo control (9). El grado de inmadurez bioeléctrica cerebral es similar en ambos grupos (en torno al 40%). Se debería valorar la evolución de los niños de menor edad con inmadurez bioeléctrica para poder establecer si la inmadurez bioeléctrica cerebral en los adolescentes proviene de un retraso en la maduración desde el inicio de los síntomas o si se trata de una alteración que aparece con posterioridad. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis
11 La latencia de la onda P300 en los pacientes adolescentes no muestra diferencias significativas para estímulos visuales y auditivos, cuando en el grupo control la alteración de la latencia era mucho más marcada para los estímulos auditivos. Este dato puede estar en relación con que los procesos atencionales para estímulos auditivos requieren una mayor edad para proceder a su completa maduración. Las características clínicas del TDAH en la adolescencia son similares a las que presentan los pacientes de otras edades. Las técnicas neurofisiológicas son esenciales para otorgar objetividad al diagnóstico de TDAH y ayudan al especialista a hacer que éste sea más seguro y cuantificable. BIBLIOGRAFÍA 1.- Idiazábal-Alecha, M.A. et al. Potenciales evocados cognitivos en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad REV NEUROL 2002; 34 (4): Giner i Bayarri, P. et al. Papel de la neurofisiología en el diagnóstico del TDAH. INTERPSIQUIS.- 1; (2010). 3.- Idiazábal-Alecha, M.A. et al. Utilidad de los potenciales evocados cognitivos en la valoración de la efectividad del tratamiento con metilfenidato en niños con trastorno de déficit de atención con hiperactividad REV NEUROL 2005; 40 (Supl 1): S37-S Valdizán, J.R. et al. Cartografía cerebral y síndrome de atención deficiente con hiperactividad. REV NEUROL 2001;32: Smeyers-Durá P. Estudios de potenciales evocados en niños con síndrome por déficit de atención e hiperactividad. REV NEUROL 1999;28: American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson; Anjana Y, Khaliq F, Vaney N. Event-related potentials study in attention deficit hyperactivity disorder. Funct Neurol Apr-Jun;25(2): Frank Y, Seiden JA, Napolitano B. Event-related potentials to an oddball paradigm in children with learning disabilities with or without attention deficit hyperactivity disorder. Clin Electroencephalogr 1994;25: C. Castañeda-Cabrero, G. Lorenzo-Sanz, et al. Alteraciones electroencefalográficas en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. REV NEUROL 2003;37: Giner Bayarri P, Ruiz Márquez L, Rodrigo Sanbartolomé A, et al. Utilidad de las pruebas neurofisiológicas como apoyo al test DSM-IV en el diagnóstico de TDAH. Av Neurol [Internet] [citado 19 Ago 2011];2:8. Disponible en: 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis
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