MANUAL DE CONSEJERÍA ABREVIADA PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH

Transcripción

1 MANUAL DE CONSEJERÍA ABREVIADA PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH

2 Texto elaborado por: Joanna Mac Pherson Céspedes Revisión y Adaptación: Edith Ortiz Nuñez Ximena Solar Arranz Humberto Hernández Careaga Gloria Berrios Campbell Con la participación de: Sara Araya (VIVO POSITIVO) Fanny Berlagoscky (Unidad de Atención Primaria, MINSAL) Marina Carrasco (VIVO POSITIVO) Dr. René Castro (Programa de la Mujer, MINSAL) Mayra Torres (Centro de Consejería y Detección de VIH de la Región Metropolitana) Diseño, Producción e Impresión: ALCANFOR Beatriz Patricia Díaz Vergara Santiago de Chile, Agosto de 2005

3 Índice Introducción. Información General en relación al VIH y la Transmisión Vertical. A.Información Básica sobre VIH. I.Epidemiología de la infección por VIH en Chile. II.Características del VIH. III.Diferencias entre VIH y SIDA. IV.Vías de transmisión del VIH. V.Medidas de prevención para evitar la transmisión del VIH. 1.Transmisión por vía sexual del VIH. 2.Transmisión por vía sanguínea del VIH. 3.Transmisión Vertical del VIH. VI.Marco normativo y legal para la detección del VIH. B.Pruebas de Detección del VIH. I.Test de E.L.I.S.A. para VIH. II.Test de diagnóstico rápido de VIH. C.Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. D.Consejería Abreviada para la Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. I.Objetivos de la Consejería Abreviada para la Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. II.Estructuración de la Consejería Abreviada para la Transmisión Vertical del VIH. 1.Consejería Abreviada Pre Examen. 2.Consejería Abreviada Post Examen. a.resultado Negativo. b.resultado Positivo. III.Flujograma del Procedimiento para el Test de E.L.I.S.A. para VIH. Pasos a seguir para la oferta del examen y la entrega de resultado (Consejería Abreviada). a.consejería Abreviada Pre Examen de detección del VIH. b.consejería Abreviada Post Examen con V.D.R.L. no reactivo y VIH negativo. c.consejería Abreviada Post Examen con V.D.R.L. reactivo y VIH negativo. d.consejería Abreviada Post Examen con VIH positivo y V.D.R.L. no reactivo. e.consejería Abreviada Post examen con V.D.R.L. positivo y VIH positivo. Anexos. Anexo 1: Resolución Exenta Nº 372. Anexo 2: Modelo Carta de Aceptación o Rechazo al Test de E.L.I.S.A. para VIH

4 I ntroducción Este manual forma parte de la Norma para la Prevención de la Transmisión Vertical del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Su finalidad es ser una guía práctica para su implementación por los integrantes de los equipos de salud a cargo de la atención periódica a las embarazadas. Las principales actividades que se apoyan a través de este manual son: Oferta del examen de detección del VIH a las embarazadas 1, de manera confidencial, voluntaria y con consentimiento informado por escrito (consejería). Entrega personalizada del resultado del examen. Orientación respecto a los servicios a los cuales pueden acceder las embarazadas que reciban un resultado positivo del examen. Promoción de estrategias para la prevención del VIH en todas las embarazadas. El presente manual se divide en dos partes. La primera se denomina Información general en relación al VIH y la tr ansmisión vertical y la segunda Pasos a seguir para la oferta del examen y la entrega de resultado (consejería abreviada). La primera parte incluye los siguientes temas: 1.Información Básica sobre VIH. 2.Pruebas de Detección del VIH. 3.Prevención para la Transmisión Vertical del VIH. 4.Consejería Abreviada para la Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. 1 Cuando se menciona a la embarazadas se hace referencia a aquellas que están bajo controles de salud.

5 En la segunda parte se incluye un esquema, que sirve de orientación y apoyo, al momento de realizar la oferta del examen y la entrega de su resultado en consejería abreviada. Se incorpora además en este punto información de apoyo para la realización del examen de detección de la Sífilis (R.P.R. o V.D.R.L.). Se presentan cinco tipos distintos de consejería abreviada: 1.Consejería abreviada Pre examen de detección del VIH 2.Consejería abreviada Post examen con V.D.R.L. no reactivo y VIH negativo. 3.Consejería abreviada Post examen con V.D.R.L. reactivo y VIH negativo. 4.Consejería abreviada Post examen con V.D.R.L. no reactivo y VIH positivo. 5.Consejería abreviada Post examen con V.D.R.L. positivo y VIH positivo. Es importante recordar que este manual contiene información básica, y que es crucial para el/la profesional que realice la consejería abreviada estar constantemente actualizando sus conocimientos y compartiendo sus experiencias en su equipo de trabajo.

6 INFORMACIÓN GENERAL EN RELACION AL VIH Y LA TRANSMISION VERTICAL

7 A. INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE VIH. A continuación se detallará información básica sobre VIH. I. Epidemiología de la infección por VIH en Chile 2 El primer caso VIH/ SIDA en Chile se diagnosticó en 1984 y desde entonces el número de casos nuevos ha aumentado progresivamente hasta llegar a una incidencia acumulada de 12,574 casos al 31 de diciembre de 2003 y una prevalencia estimada de 0,2/ 100,000 en la población general. La epidemia en Chile tiene características particulares con neto predominio de la transmisión sexual (94,1%), especialmente entre hombres que tienen sexo con hombres, observándose en el último tiempo una tendencia progresiva a la feminización con una proporción hombre: mujer que se ha reducido desde 28,4:1 en 1990 hasta 7,0:1 en La prevalencia de VIH en embarazadas en Chile ha sido medida en 0,05% en 1999, una de las más bajas de América Latina, y el número de partos en el Sistema Público de Salud es de aproximadamente 200,000 al año con lo que se puede estimar en 100 el número de partos en mujeres viviendo con VIH. La feminización de la epidemia también puede constatarse al observar el aumento en las solicitudes de antirretrovirales (ARV) para la prevención de la transmisión vertical desde 44 en 1999 a 64 en 2002, aunque estos datos también podrían traducir un aumento en la detección. El primer caso de transmisión vertical de VIH en Chile ocurrió en En 1994 el estudio ACTG 076 reportó la eficacia de la administración de AZT durante el embarazo reduciendo en un 67% la transmisión vertical, 2 Esta información ha sido extraída de la Norma para la Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. 6

8 desde un 25% a un 8,3%. En 1996 se implementó formalmente el protocolo ACTG 076 para la prevención de la transmisión vertical de VIH en Chile con financiamiento estatal y cobertura completa tanto para el sector público como privado, incluyendo la utilización de ARV durante el embarazo, el parto y al recién nacido/a (RN), la cesárea programada y la suspensión de la lactancia materna, con lo que la transmisión vertical del VIH se redujo desde un 26,4% histórico a un 5,6% global y a un 2,6% cuando el protocolo se aplicó completo. Sin embargo continúan diagnosticándose anualmente alrededor de 30 niños/as nacidos/as con VIH. El 90% son hijos/as de madres cuya condición VIH+ no fue conocida durante el embarazo y el parto, pese a que la cobertura asistencial del parto en nuestro país es de 99,6% y la del control prenatal de 90%. Es por ello que la Norma para la prevención de la transmisión vertical del VIH pone énfasis en la oferta del Test de E.L.I.S.A. para VIH a las embarazadas. II. Características del VIH. El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) se caracteriza por ser un virus de lento desarrollo, que sólo vive en células vivas y que posee una alta capacidad de mutación. El VIH ingresa a los linfocitos CD4 y se multiplica en su interior, destruyéndolos posteriormente. Así son desarticuladas y eliminadas las células que juegan un rol fundamental en la respuesta inmunológica del organismo. El VIH no produce síntomas. Los síntomas que se pueden observar en personas viviendo con VIH se relacionan con enfermedades específicas que presentan a consecuencia del debilitamiento del sistema inmunológico, 7

9 producido por el VIH. Si bien no existen vacunas ni tratamientos que eliminen al virus del organismo, en la actualidad existen tratamientos antirretrovirales que permiten disminuir la replicación viral, favoreciendo la restauración del sistema inmunológico, lo que facilita mejorar la calidad de vida de las personas que viven con VIH. III. Diferencias entre VIH y SIDA. VIH: Es un retrovirus de lento desarrollo. No sobrevive fuera del organismo. Sólo sobrevive en células vivas. Es un virus con una alta capacidad de mutación. SIDA: Es un síndrome. Es la etapa más avanzada de infección por VIH. En este sentido, es importante aclarar que se puede vivir varios años con el VIH sin presentar enfermedades (aproximadamente 8 años). Y que, cuando éstas se desarrollan, existen los medicamentos antirretrovirales que contribuyen a transformar el SIDA en una enfermedad crónica. Sin embargo, es importante tener claro que el virus se puede transmitir antes de ser detectado a través del examen, y que se puede adquirir en una sola relación sexual desprotegida. 8

10 IV. Vías de transmisión del VIH. Se transmite por tres vías: Vía sexual: en una relación sexual con penetración, ya sea vaginal o anal, en la cual no se use condón. Vía sanguínea: por uso compartido de jeringas (en caso de utilizarse sustancias inyectables) y por transfusiones de sangre 3. Vía perinatal o vertical: durante el embarazo, parto o lactancia. V. Medidas de prevención para evitar la transmisión del VIH. 1.Transmisión por vía sexual del VIH Se recomienda: Uso correcto del condón (siempre que se tiene una práctica sexual penetrativa y durante toda la práctica). Pareja sexual mutuamente exclusiva (cuando ambos tienen la certeza de no estar viviendo con VIH, por medio de la realización del test de E.L.I.S.A. para VIH). Prácticas sexuales no penetrativas. Abstinencia sexual. 3 En Chile, desde 1987, la sangre y derivados que se reciben en todos los Bancos de sangre son sometidos a exámenes para detectar la presencia de VIH. 9

11 2. Transmisión por vía sanguínea del VIH. Se recomienda utilizar jeringas desechables, y no compartirlas. 3. Transmisión Vertical del VIH. En el caso de la transmisión vertical del VIH, existe un protocolo de prevención, el cual considera medidas adecuadas para cada uno de los momentos en los cuales puede ocurrir la transmisión del VIH (embarazo, parto y lactancia). Dicho protocolo ha probado ser altamente efectivo para disminuir la posibilidad de transmisión del virus al hijo/a. VI. Marco normativo y legal para la detección del VIH. Es importante que los/as profesionales que realizarán consejería abreviada conozcan el marco normativo y legal que regula el proceso de detección del VIH. A continuación se describirán los planteamientos más relevantes de la ley de SIDA, la Resolución Exenta 371 y la Norma para la Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. La ley sobre SIDA Nº , promulgada en Diciembre de 2001 establece en su artículo 5º.- El examen para detectar el virus de inmunodeficiencia humana será siempre confidencial y voluntario, debiendo constar por escrito el consentimiento del interesado o de su representante legal. El examen de detección se realizará previa información de éstos acerca de las características, naturaleza y consecuencias que para la salud implica la infección causada por dicho virus, así como las medidas preventivas científicamente comprobadas como eficaces. 10

12 La Resolución Exenta Nº 371, de Febrero de 2001, regula el procedimiento de examen para la detección del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). En ella se abordan aspectos relacionados con el consentimiento informado, la consejería pre y post examen, el procedimiento para la confirmación realizado por el Instituto de Salud Pública (ISP), la segunda muestra para certificación de identidad, entrega de resultado, notificación obligatoria, entre otros. En el anexo Nº 1 se incluye el texto completo de la Resolución. La Norma para la Prevención de la Transmisión Vertical del VIH establece la oferta del examen de detección del VIH a las embarazadas en control, con consejería y consentimiento informado por escrito y el protocolo de prevención de la transmisión vertical del VIH. La Norma establece la realización de un solo examen durante el embarazo. 11

13 B. PRUEBAS DE DETECCION DEL VIH I. Test de E.L.I.S.A. para VIH 4 Este nombre designa a aquellos métodos o ensayos inmunoenzimáticos que permiten el diagnóstico de infección por VIH a través de la detección de anticuerpos anti-vih. Las muestras que obtienen un resultado reactivo se deben repetir; si persiste el resultado reactivo, se debe enviar a confirmación al ISP. El Test de E.L.I.S.A. para VIH, en nuestro país, puede realizarse en hospitales, consultorios y laboratorios privados. Además, según la Ley Nº , debe ser voluntario, confidencial, acompañado de consejería pre y post examen y con consentimiento informado. El Test de E.L.I.S.A. para VIH tiene asociado un periodo de tiempo durante el cual es posible que no detecte con seguridad los anticuerpos anti-vih. Dicho período, denominado período de ventana, se extiende por tres meses, y dice relación con el lapso de tiempo durante el cual el organismo desarrolla los anticuerpos necesarios para ser detectados con seguridad por la técnica del Test de E.L.I.S.A. para VIH. Dado lo anterior, y con el fin de obtener un resultado confiable, se debe esperar tres meses desde la última situación de riesgo que se haya vivido, es decir, desde la última relación sexual sin condón y/o uso compartido de jeringas. 4 E.L.I.S.A.: Enzyme Linked Immunosorbent Assay. En español: Ensayo de inmunoanálisis enzimático. 12

14 Por otra parte, es necesario considerar que el Test de E.L.I.S.A. para VIH es un examen que puede dar resultados falsos positivos o reactivos, en personas que no están viviendo con VIH. En particular, en el caso de las embarazadas es más frecuente que presenten estos resultados falsos positivos, ya que durante el embarazo ocurren una serie de cambios fisiológicos que pueden alterar el resultado del examen. Es por ello que todos los resultados positivos del Test de E.L.I.S.A. para VIH en nivel local deben ser enviado al Instituto de Salud Pública (I.S.P.) para su confirmación. Por lo mismo, el resultado positivo del E.L.I.S.A. no debe ser entregado a la consultante hasta no tener la confirmación por parte del I.S.P., y haber realizado la Prueba de Identidad con una nueva muestra. La entrega del resultado debe ser siempre acompañado de consejería post test. En relación al periodo de ventana, en el caso particular de las consultantes embarazadas, cabe mencionar lo siguiente: 1. Si bien lo recomendado es evaluar el periodo de ventana al ofrecer el examen, es necesario considerar que su realización no debe postergarse más allá de la semana 20 de embarazo. Al establecer esta fecha como límite, la consultante que reciba un resultado positivo confirmado podrá iniciar la terapia antirretroviral en la semana 24 de embarazo, como lo señala el protocolo vigente. Esto, considerando que el proceso de confirmación del test de E.L.I.S.A. para VIH puede extenderse por un periodo aproximado de un mes. 2. En el caso de las embarazadas que ingresen a control con posterioridad a la semana 20 de embarazo, el examen se ofrecerá de manera inmediata, para poder iniciar la terapia antiretroviral tan pronto sea posible, si se confirma el resultado como positivo. 13

15 II. Test de Diagnóstico rápido de VIH. Es un método que permite la detección de anticuerpos anti VIH en forma rápida ya que es metodológicamente menos complejo y no requiere de equipamiento específico. Su uso está dirigido hacia aquellas situaciones en que es necesario evaluar y decidir rápidamente la utilización de profilaxis medicamentosa, como en el caso de las embarazadas en trabajo de parto, que no han sido evaluadas en relación al VIH previamente (que acepten realizarse el examen) y cuando no están dadas las condiciones necesarias para realizar un Test de E.L.I.S.A para VIH, ya sea por razones de tiempo (requiere de tres horas para la ejecución de la técnica) u otras. En este contexto, la aplicación del protocolo para la prevención de la transmisión vertical del VIH se realiza cuando se obtiene un resultado reactivo en una prueba rápida, explicando a la consultante en que consiste y las ventajas de su aplicación. El tratamiento que se aplicará será la terapia antirretroviral por vía endovenosa durante el parto, además de suspender la lactancia materna. Paralelamente, se debe proceder localmente a la confirmación por método de E.L.I.S.A. que, en caso de resultar positivo, debe ser enviado al ISP. Si el resultado confirmado por el ISP es negativo, se reanuda la lactancia materna; si el resultado es positivo, se continuará con la aplicación del protocolo correspondiente, tanto para la madre como para el hijo/a. 14

16 C. PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH. Al detectar precozmente el VIH en la consultante, podrán ser implementadas distintas medidas que forman parte del protocolo de prevención vigente, establecido por la Norma, durante el embarazo, parto y lactancia, las cuales reducen la posibilidad que el hijo/a adquiera el VIH. Por otra parte, la detección precoz del VIH permitirá a la consultante desarrollar medidas de prevención en relación a la readquisición del VIH (uso del condón). Si no se previene la readquisición del virus, es probable que la acción de las terapias antirretrovirales se dificulte. La transmisión vertical del VIH se produce en un 35% de los casos durante el embarazo y aproximadamente en un 65% durante el parto por exposición del recién nacido/a a sangre materna, secreciones cervicovaginales o líquido amniótico. La lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14 a 17%. En todas estas instancias existen intervenciones efectivas para prevenir la transmisión vertical del VIH. Las medidas de prevención para la transmisión vertical del VIH apuntan principalmente a: Disminuir la carga viral en la embarazada. Disminuir la exposición del hijo/a al VIH durante el parto. Eliminar la exposición al VIH a través de la leche materna. Para lograr estos objetivos, las acciones que se realizan son: La oferta del Test de E.L.I.S.A. para VIH a las gestantes, de manera 15

17 confidencial, voluntaria y con consentimiento informado por escrito. Implementación del protocolo de prevención, el cual incluye la aplicación de terapia antirretroviral tanto para la madre (en el embarazo y parto) como para el recién nacido/a (durante las primeras 6 semanas, hasta realizar diagnóstico definitivo). Implementación de medidas no farmacológicas, como prevención de ETS y evitar maniobras en la mujer y/o en el hijo/a que favorecen la transmisión del VIH (amniocentesis, amnioscopía, fórceps, monitoreos invasivos). Realización de una cesárea programada, si existen las condiciones adecuadas, evitando el parto vaginal. Alimentación del recién nacido/a con sustituto de la leche materna, suprimiendo la lactancia natural. La prevención de la transmisión vertical del VIH está considerada en las garantías explícitas en salud, por lo que a dicho protocolo pueden acceder todas aquellas embarazadas que están viviendo con VIH, que se atiendan tanto en el Sistema Público de Salud como en el Sistema Privado de Salud del país. Con el fin de poder llevar a cabo todas estas medidas, la gestante que está viviendo con VIH, y que asiste a controles de embarazo en el Sistema Público de Salud, será derivada a un Centro Especializado (CDT-CRS). En dicho centro ingresará al Policlínico de Alto Riesgo Obstétrico, en el cual continuará sus controles de embarazo, realizándose un seguimiento y monitoreo mucho más específico a su desarrollo. Además, paralelamente se derivará al Centro de Atención de VIH para ingresar al protocolo de tratamiento farmacológico para VIH, el cual incluye el acceso a medicamentos antirretrovirales muy efectivos para disminuir la posibilidad que el hijo/a adquiera el VIH. 16

18 B. CONSEJERÍA ABREVIADA PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH. La consejería ha sido definida como Un diálogo confidencial entre un(a) consultante y un(a) consejero(a) con el objetivo de habilitar al consultante para el enfrentamiento del estrés y la toma de decisiones relacionadas con el VIH/SIDA (OMS. 1995). Es el establecimiento de una relación de confianza, que desarrolla las capacidades y los recursos internos de la consultante para llevar a cabo su proceso de evaluación de riesgo y toma de decisiones en plena libertad, contando con el apoyo emocional especializado e información personalizada. En dicho diálogo se busca acompañar a la consultante con empatía, sin guiar, sin autoritarismo ni imposiciones, respetando su individualidad, En este contexto, es muy importante proveer a la consultante de confianza, lograr que se sienta acogida y escuchada. Este ambiente se puede generar en la medida que: Se asegure la confidencialidad del diálogo que se está teniendo. Mostrarse atento/a a lo que la consultante refiere, mirarla, asentir con la cabeza cuando nos habla, repetir sus palabras, etc. Evitar emitir juicios de valor respecto de las creencias, conductas y estilos de vida de la consultante. No actuar de manera autoritaria. Entregar información clara para que la consultante pueda evaluar sus propias decisiones. 17

19 I. Objetivos de la Consejería Abreviada para la Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. La consejería abreviada para embarazadas se orienta a prevenir la adquisición de VIH, así como la transmisión al hijo/a durante el embarazo, parto y lactancia. Considera la oferta del examen de detección de VIH, de manera voluntaria, confidencial y con consentimiento informado por escrito, la entrega de información sobre prevención y protocolo de tratamiento para el VIH. La información contenida en este manual es básica y pretende ser orientadora para que los profesionales de la salud puedan implementar la consejería abreviada, dirigida a la prevención de la transmisión vertical del VIH, en el contexto de los controles de embarazo. En ese contexto, se sabe que el tiempo del que dispondrán los/as consejeros/as será limitado, por lo tanto resulta importantísimo sacarle el máximo provecho. Se ha propuesto realizar la oferta del examen durante el segundo control de embarazo, para contar con más tiempo para realizar la consejería abreviada, ya que en el primer control se entrega una gran cantidad de información a la consultante. II. Estructuración de la Consejería Abreviada para la Transmisión Vertical del VIH. Se ha diseñado la siguiente estructuración de la consejería abreviada, que incluye el mínimo de información que debe entregarse a la consultante, y algunos ejemplos de como hacerlo. 18

20 1. Consejería abreviada Pre Examen Contexto. La oferta del examen a la embarazada se realizará, de manera óptima, en el segundo control de embarazo. En estos casos, si la consultante acepta realizarse el examen, se evaluará el período de ventana, estableciendo el momento más conveniente para tomar la muestra, considerando que ésta no debería realizarse de manera posterior a la semana 20 de embarazo. En aquellos casos en que las consultantes ingresen a control en la semana 20 de embarazo o posteriormente, la oferta del examen se hará inmediatamente, al igual que la toma de la muestra, en los casos de las consultantes que acepten realizarse el examen. Es necesario que la consejería abreviada se realice en un lugar tranquilo, sin interrupciones y sin la presencia de otras personas, por el respeto a la confidencialidad de la consultante. Identificación del profesional que realiza consejería abreviada Si bien esto se debe hacer al principio de los controles de embarazo, es importante recordarlo. Es importante que la consultante sepa el nombre de la persona que la está atendiendo y su cargo. 19

21 Ofrecer el examen y mencionar las condiciones en las cuales se realizará. Comentar que existe la posibilidad de acceder al Test de E.L.I.S.A. para VIH durante el embarazo, y que se realiza de manera voluntaria, confidencial y con consentimiento informado por escrito. Ejemplo: Existe la opción de realizarte el Test de E.L.I.S.A. para VIH durante tu embarazo, de manera voluntaria, confidencial y con consentimiento informado. Esto significa que tu puedes decidir si deseas o no tomarte el examen, y que tu decisión quedará registrada en un documento por escrito. Además, todo lo que se converse en relación al examen será confidencial, incluido el resultado que se obtenga. Plantear las ventajas de realizarse el examen. Plantear la posibilidad de acceder al examen a la consultante, enfatizando la oportunidad de prevenir la transmisión vertical del VIH. Ejemplo: Al realizar el examen, se puede evaluar si la persona está viviendo con el VIH, y, de ser así, se podrá tomar medidas para disminuir la posibilidad de que el hijo/a adquiera el VIH 20

22 Revisar posibles resultados del examen. Plantear a la consultante cuales serían las posibles consecuencias de cada uno de los resultados. Ejemplo: Si decides hacerte el examen, y su resultado es negativo, es importante que incorpores o mantengas alguna medida de prevención para evitar adquirir el VIH Si el examen resulta positivo serás derivada para recibir una atención especializada, la cual incluirá el inicio del tratamiento con medicamentos y otros procedimientos que ayudarán a disminuir la posibilidad de que tu hijo/a adquiera el VIH. T odas estos procedimientos de atención estarán disponibles y accesibles para ti y tu hijo/a... Al explorar las posibles consecuencias de los distintos resultados, también es conveniente vislumbrar las redes de apoyo con las que cuenta la consultante, a quienes se pueda recurrir en el caso de obtener un resultado positivo (pareja, amigos/as, familiares, grupos de pares, etc.) Es importante recordar que, tal como lo señala la Resolución Exenta Nº371, en su artículo 4º, (anexo 1), será necesario tomar una segunda muestra de sangre para certificar la identidad, en el caso que el Instituto de Salud Pública confirme el resultado como positivo. Con el fin de preparar a la consultante frente a esta eventualidad, se sugiere plantear que, dentro del procedimiento de confirmación del examen, es posible que se le solicite una segunda muestra de sangre. No resulta conveniente asociarlo directamente con un resultado positivo. Más bien, es posible plantear la toma de la segunda muestra como un medio para asegurar 21

23 el resultado del examen, y que es posible que sea necesario tomarlo. Ejemplo: En algunos casos, como parte del procedimiento de confirmación del examen, es necesario tomar otra muestra de sangre, así que no te extrañes si te lo solicitamos. Pero no siempre se requiere este segundo examen. Nosotros te avisaremos si se requiere en tu caso... Decidir si el examen se realizará Plantear a la consultante si desea realizarse el examen. Ejemplo: Considerando todo lo que hemos conversado, especialmente las ventajas de saber si estás viviendo con VIH, para poder iniciar un tratamiento para ti y para proteger a tu hijo/a... Quieres tomarte el examen? Firmar Carta de Aceptación o Rechazo al Test de E.L.I.S.A. para VIH. En cualquier caso, ya sea que la consultante acceda o no a tomarse el examen, se le explicará que debe firmar un documento donde se registrará por escrito su decisión. Es necesario aclarar a la consultante que la firma de este documento está establecida en la ley de SIDA, y que el sentido del mismo es resguardar que el examen de detección del VIH sea realizado a las personas de manera voluntaria, y que reciban información sobre el examen, sus posibles resultados y consecuencias, en el marco de los principios éticos de la consejería y el trabajo en VIH. 22

24 Ejemplo: Ahora que ya has tomado tu decisión, será necesario que firmes un documento, donde quedará registrado que te ofrecimos el test de E.L.I.S.A. para VIH, que recibiste información sobre él y que aceptaste o rechazaste tomártelo En el anexo 2 se incluye un modelo de Carta de Aceptación o Rechazo al Test de E.L.I.S.A. para VIH. En el caso que la consultante no acepte realizarse el examen, es importante comentarle que es posible reevaluar posteriormente su decisión y, en ese sentido, podrán abordar nuevamente el tema del examen en los controles siguientes y aclarar las dudas que puedan surgir. Derivar para la toma del examen. Derivar a la consultante para la toma del examen. Puede resultar de utilidad comentar a la consultante que el resultado del examen puede demorar alrededor de un mes en ser recibido. Evaluar la derivación a consejería. Si se evalúa que la consultante se encuentra en una situación particular de vulnerabilidad, es posible derivarla a algún/a consejero/a más experimentado dentro de la red de apoyo con la que se cuenta. En este caso, es posible plantearle que existe la posibilidad de derivarla a otra/o consejera/o, con la cual se podrán abordar de manera más profunda ciertos temas importantes que han surgido en la sesión. 23

25 Ofrecer como apoyo complementario la línea de información sobre SIDA, FONOSIDA. Finalizar consejería abrev iada, mencionando las medidas de prevención para VIH. Finalizar la consejería abreviada, mencionando las medidas de prevención para el VIH, las cuales permitirán disminuir o eliminar el riesgo de adquirirlo. Ejemplo: Es importante que sepas que, para evitar adquirir el VIH, debes tomar alguna medida de prevención, por ejemplo: Usar correctamente el condón en todas las relaciones sexuales que tengas. Tener una pareja sexual exclusiva, con el compromiso de que ambos mantengan relaciones sexuales sólo con el otro, siempre y cuando ambos se hayan tomado el examen previamente y tengan claridad de que no están viviendo con el VIH. Realizar prácticas de sexo seguro, que no impliquen penetración, como los besos, caricias y masturbaciones mutuas. No realizar actividad sexual (abstinencia sexual) de manera temporal o definitiva. No compartir jeringas. 24

26 Es importante señalar que dichas medidas también resultan efectivas para la prevención de la Sífilis. Indagar si la consultante tiene alguna duda, aclararla y finalizar la consejería, entregando información por escrito y condones, en la medida de lo posible. EN EL CASO QUE LA CONSULTANTE RECHACE REALIZARSE EL EXAMEN, ES NECESARIO RECORDARLE LAS MEDIDAS DE PREVENCION Y PLANTEAR LA POSIBILIDAD DE CONVERSAR NUEVAMENTE EN UN PRÓXIMO CONTROL. 2. Consejería Abreviada Post Examen. El resultado debe entregarse de manera personal, facilitando que la consultante lea el documento donde se registra el resultado. Una vez conocido el resultado debemos dar algún tiempo para que la consultante reaccione y así averiguar cuales son sus inquietudes más importantes. 25

27 a. Resultado Negativo Explicar que significa el resultado. Aclarar que un resultado negativo significa el examen no ha detectado presencia del VIH en su organismo. El examen no es preventivo. Reforzar la idea de que el resultado del examen habla del pasado y no del futuro de la consultante, y que el hecho de que no haya adquirido el VIH, no significa que no lo pueda adquirir a futuro, si no incorpora medidas de protección. Reforzar medidas de prevención. Reforzar las medidas de prevención antes descritas, enfatizando la importancia de incorporar y mantener alguna de ellas a futuro. Incluir en el tema de la prevención a la pareja, para que sea una decisión compartida. Entregar información por escrito y condones, si es posible. b. Resultado Positivo Prueba de Identidad de la muestra Previo a la entrega de un resultado positivo, se debe realizar la prueba de identidad. Para ello, se debe realizar a la consultante un segundo 26

28 Test de E.L.I.S.A., el cual permitirá ratificar que los resultados obtenidos corresponden a la consultante. Cuando se realice esta segunda toma de sangre, es importante aclarar a la consultante: Recordarle que, como se señaló en la consejería abreviada pre examen, existía la posibilidad, como parte del procedimiento de confirmación del resultado del examen, que fuera necesario tomar esta segunda muestra de sangre. No asociar esta segunda muestra con un resultado positivo. Sólo se puede asumir un resultado como positivo cuando se han realizado todos los pasos necesarios en el procedimiento, y la toma del examen para certificación o prueba de identidad es el último paso necesario. Explicar a la consultante que es un procedimiento necesario en algunos casos y que se le entregará su resultado en cuanto sea posible. Si se confirma la prueba de identidad, se realizará la consejería abreviada post examen con resultado positivo. Al entregar el resultado, es necesario facilitar que la consultante pueda leer el documento. Una vez que conozca el resultado, iniciar la consejería abreviada como se describe a continuación: Explicar que significa el resultado. Aclarar que el resultado positivo significa que la consultante está viviendo con el VIH. 27

29 Contener y apoyar a la consultante. Es importante esperar la reacción de la consultante. Según como ella reaccione, explorar cuales son sus necesidades de apoyo, procurando acogerla. En esta línea, aclarar que este resultado no significa necesariamente que ella tenga SIDA o que su hijo/a haya adquirido el VIH. Plantear la posibilidad de buscar apoyo en alguna persona cercana, que pueda acompañarla en este proceso. Informar sobre tratamiento específico. Explicar que podrá acceder al protocolo para la prevención de la transmisión vertical del VIH (que incluye tratamiento antirretroviral, realización de cesárea y entrega de sustituto de leche materna), según la Norma Nacional de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. Diferenciar VIH de SIDA. Diferenciar claramente que estar viviendo con VIH no significa tener SIDA, como tampoco significa muerte. El VIH es un virus, que no presenta ningún síntoma, pero que sin embargo se puede transmitir. Aclarar que el SIDA corresponde a una etapa de la infección más avanzada, y que existen terapias antirretrovirales que han permitido que el SIDA se convierta en una enfermedad crónica. Sin embargo, los tratamientos 28

30 antirretrovirales no eliminan el VIH. Prevenir readquisición del virus. Es importante aclarar a la consultante que es necesario que incorpore el uso correcto del condón en sus prácticas sexuales, ya que es posible adquirir distintos tipos de VIH, que pueden generar resistencias a la terapia antirretroviral, cuando se realizan prácticas sexuales sin condón. Entregar condones, aclarando cual es su uso correcto. Evaluación de la información a la pareja. Comentar con la consultante si ha pensado informar a su pareja respecto al resultado del examen, cómo lo hará y cual podría ser su reacción. Analizar las posibles alternativas de acción y reflexionar sobre sus posibles consecuencias. Programación de las próximas 48 horas Orientar a la consultante para que logre definir las actividades que realizará en las siguientes 48 horas, con el fin de ayudarla a re estructurarse y retomar su rutina diaria. Evaluar derivación a consejería en el nivel secundario. Si se evalúa que la consultante requiere apoyo posterior para contención emocional y otros temas, como por ejemplo para informarle a la pareja (si desea informarle) es posible derivarla a profesionales capacitados en 29

31 consejería en el nivel secundario de atención. También es factible plantearle que existe la posibilidad de recibir apoyo en este proceso por parte de otras personas que han vivido situaciones similares a la suya. Comentarle aquellas instancias en las cuales pueda recibir consejería entre pares. Ofrecer como apoyo complementario la línea de información sobre SIDA FONOSIDA. Se requiere de estrecha coordinación entre el/la consejero/a de atención primaria, el equipo de atención de embarazo de alto riesgo y el equipo tratante a PVVIH en el Centro de Atención local. 30

32 Derivar a controles de embarazo y controles de salud por VIH. En la medida que la consultante se encuentre tranquila y contenida, hacer referencia a la derivación al Policlínico de Alto Riesgo Obstétrico y al Centro de Atención de VIH, para tratamiento y controles, de la manera más clara y expedita. Entregar información por escrito. En cualquier etapa del proceso de consejería, es importante ofrecer a la consultante la posibilidad de contactarse con la Línea de Información sobre SIDA FONOSIDA, donde puede recibir información, apoyo y contención emocional, de manera gratuita y confidencial. 31

33 LÍNEA DE INFORMACIÓN SOBRE SIDA FONOSIDA

34 III. FLUJOGRAMA DEL PROCEDIMIENTO PARA EL TEST DE E.L.I.S.A. PARA VIH SEGUNDO CONTROL DE EMBARAZO Derivación a consejería específica disponible, en casos de mayor vulnerabilidad Oferta del test de E.L.I.S.A. para V.I.H. con consejería pre test ACEPTA NO ACEPTA Firmar carta de aceptación o rechazo al test de E.L.I.S.A. para V.I.H. Derivar para la realización de examen Nueva oferta en siguientes controles de embarazo ACEPTA NO ACEPTA E.L.I.S.A. con resultado negativo Oferta test rápido o E.L.I.S.A. según tiempo disponible antes del parto E.L.I.S.A. con resultado positivo

35 Envío de muestra para confirmación a ISP Resultado Negativo ( ISP ) Resultado Positivo (Confirmado por ISP ) Entrega de resultado y consejería post test negativo Prueba o certificación de Identidad POSITIVO NEGATIVO Reforzar medidas de prevención en todos los controles Entrega de resultado y consejería post test positivo - Informar I.S.P. - Realizar nuevo E.L.I.S.A. Derivar para apoyo en consejería de pares disponible Derivación para controles de embarazo (ARO) y evaluación e inicio del tratamiento (Programa de V.I.H. del S.S.) Ofrecer disponibilidad de consejería telefónica a tr avés de FONOSIDA como apoyo complementario

36 PASOS A SEGUIR PARA LA OFERTA DEL EXAMEN Y LA ENTREGA DE RESULTADO (CONSEJERIA ABREVIADA).

37 Esta sección del Manual de Consejería Abreviada se ha diseñado con el fin de recordar los puntos básicos que se deben abordar al realizar esta consejería, y que fueron profundizados en la primera parte. Además, incluye información de apoyo para la realización del examen de detección de la Sífilis ( R.P.R o V.D.R.L.) La información se refiere a cinco tipos distintos de consejería abreviada: a. Consejería abreviada Pre examen de detección del VIH. b. Consejería abreviada Post examen con V.D.R.L. no reactivo y VIH negativo. c. Consejería abreviada Post examen con V.D.R.L. reactivo y VIH negativo. d. Consejería abreviada Post examen con V.D.R.L. no reactivo y VIH positivo. e. Consejería abreviada Post examen con V.D.R.L. reactivo y VIH positivo. La intención es que se convierta en un ayuda para que los/as consejeros/as tengan claridad de toda la información que es necesario otorgarle a la consultante y aquellos temas que se requiere abordar durante la consejería abreviada. No es la idea que se transforme en una receta rígida, que deba ser seguida en el mismo orden, punto por punto. Lo importante es mantener en mente la información que aquí se entrega y abordar a la consultante de manera acogedora. Además, se incluye cuadro resumen con información básica sobre la Sífilis. 36

38 La sífilis es causada por la bacteria Treponema Pallidum y se transmite durante las relaciones sexuales, sean vaginales, anales u orales. SÍNTOMAS Sífilis Primaria Úlceras indoloras (chancros) en los genitales, boca o recto, que pueden aparecer dos a tres semanas después de la primera exposición. Pueden desaparecer entre 4 a 6 semanas. Se puede transmitir a otras personas Sífilis Secundaria Puede presentarse de 2 a 8 semanas después de la aparición de las primeras lesiones: ronchas en la piel en todo el cuerpo, más en las palmas de las manos y la planta de los pies; inflamación de ganglios linfáticos; pueden aparecer verrugas planas o condilomas planos en áreas de pliegues como la ingle, los genitales, las axilas y debajo de las mamas; pérdida del cabello. En esta etapa las bacterias están en la sangre, y es muy transmisible. Sífilis Terciaria Lesiones destructivas que infiltran la piel, huesos o hígado (sífilis gomosa); sífilis cardiovascular (se produce inflamación en la aorta); alteraciones del sistema nervioso central. DIAGNÓSTICO Se realiza mediante observación de las lesiones y exámenes de sangre V.D.R.L. o R.P.R. TRATAMIENTO La Sífilis es curable cuando se diagnostica en etapas tempranas (primaria y secundaria), siguiendo el tratamiento adecuado PREVENCIÓN No tener relaciones sexuales (abstinencia) Usar condón desde el momento de la erección y antes de cualquier contacto del pene con las mucosas de la boca, ano o vagina. 37

39 a. Consejería Abreviada Pre examen de detección del VIH.: Segundo control de embarazo. No olvidar: Mencionar que durante el embarazo es posible realizar el Test de E.L.I.S.A. para VIH, al igual como ya le fue realizado el V.D.R.L. para detectar la Sífilis (en el primer control) Repasar las vías de transmisión del VIH, haciendo énfasis en la vía vertical. Comentar las condiciones en que se realiza el Test de ELISA para VIH (de manera voluntaria, confidencial y con consentimiento informado). Informar de las ventajas que representa realizarse el examen, mencionando el tratamiento al cual tienen acceso las madres que están viviendo con VIH, el cual ha tenido un excelente resultado en disminuir la posibilidad que el hijo/a adquiera el VIH. No juzgar, no ordenar. Facilitar la decisión sobre el examen, informando a la consultante sobre los resultados posibles y sus consecuencias. Una vez que la consultante tome su decisión, firmar la Carta de Aceptación o Rechazo al Test de E.L.I.S.A. para VIH. 38

40 Si la consultante acepta realizarse el examen, señalar que existe la posibilidad que se le solicite una segunda muestra de sangre (prueba de identidad). No asociar con un resultado positivo. Señalar que es parte del procedimiento de confirmación del examen y que se realiza en algunos casos. Evaluar período de ventana y acordar el momento oportuno para la toma del examen (sin exceder a la semana 20 de embarazo). Explorar redes de apoyo. Derivar para la toma del E.L.I.S.A. para VIH a aquellas consultantes que han aceptado tomárselo. Reforzar las medidas de prevención del VIH y Sífilis. Plantear la posibilidad de realizar el examen en alguno de los controles siguientes, a aquellas consultantes que no acepten tomarse el examen. Mencionar otros espacios de consejería, directa y telefónica. 39

41 b. Consejería Abreviada Post examen con V.D.R.L. no reactivo y VIH negativo No olvidar: Entregar los resultados de los exámenes. Explicarle que los resultados negativos no son preventivos, sino que hablan de su estado de salud en un momento específico. Reforzar todas las medidas de prevención, tanto para VIH como para la Sífilis. Entregar información por escrito, para reforzar los temas tratados y condones, si es posible. 40

42 c. Consejería Abreviada Post examen con V.D.R.L. reactivo y VIH negativo No olvidar: Entregar los resultados de los exámenes. Acoger emocionalmente a la consultante frente al V.D.R.L. reactivo. Reforzar la importancia de haber detectado la Sífilis a tiempo y la efectividad del tratamiento. Aclarar que el Test de E.L.I.S.A. para VIH fue negativo, y que este resultado no es preventivo. Brindarle información sobre el tratamiento y exámenes para la prevención de la Sífilis congénita. Derivar para atención en el nivel secundario. Reforzar medidas de prevención, aclarando su utilidad tanto para la Sífilis como para el VIH. Entrega información por escrito, para reforzar los temas tratados y condones, en la medida de lo posible. 41

43 d. Consejería Abreviada Post examen con VIH positivo y V.D.R.L. no reactivo. Prueba de Identidad de la muestra. Recordar a la consultante que esta muestra es parte del procedimiento de confirmación del resultado del examen. No asociar esta segunda muestra con un resultado positivo necesariamente Explicar a la consultante que es un procedimiento necesario en algunos casos y que se le entregará su resultado en cuanto sea posible. Confirmación de la prueba de identidad. Si se confirma la prueba de identidad, se realizará la consejería post Test con VIH positivo y V.D.R.L. negativo a la consultante, recordando lo siguiente: Entregar los resultados de los exámenes. Acoger emocionalmente a la consultante frente al resultado VIH reactivo, explicando que significa dicho resultado. Recordar sus redes de apoyo. 42

44 Buscar signos de reacción positiva en la consultante, aunque sean pequeños y amplificarlos. Indagar como manejará la información en las próximas 48 horas Reforzar información sobre medidas de protección para evitar readquisición del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual. Aclarar que el resultado del V.D.R.L. fue negativo. Derivar a atención especializada, para controles de embarazo (Policlínico de Alto Riesgo Obstétrico) y evaluación e inicio del tratamiento (Centro de Atención de VIH). Comentarle sobre otros espacios de consejería, directa y telefónica, y entregarle información por escrito que facilite su contacto. Entrega información por escrito, para reforzar los temas tratados y condones, si es posible. 43

45 e. Consejería Abreviada Post examen con V.D.R.L. positivo y VIH positivo Prueba de Identidad de la muestra Recordar a la consultante que esta muestra es parte del procedimiento de confirmación del resultado del examen. No asociar esta segunda muestra con un resultado positivo necesariamente Explicar a la consultante que es un procedimiento necesario en algunos casos y que se le entregará su resultado en cuanto sea posible. Confirmación de la prueba de identidad Si se confirma la prueba de identidad, se realizará la consejería post Test con VIH positivo y VDRL positivo a la consultante, recordando lo siguiente: Entregar los resultados de los exámenes. Acoger emocionalmente a la consultante frente a los resultados positivos. Reforzar la importancia de haber detectado la Sífilis a tiempo y la efectividad del tratamiento. 44

46 Reforzar la importancia de detectar el VIH y la efectividad del protocolo vigente, para la prevención de la transmisión vertical del VIH. Buscar signos de reacción positiva en la consultante, aunque sean pequeños y amplificarlos. Recordar sus redes de apoyo. Indagar como manejará la información en las próximas 48 horas. Reforzar información sobre medidas de protección para evitar readquisición del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual. Brindar información sobre protocolo vigente para la prevención de la transmisión vertical del VIH. Derivar a atención especializada, para controles de embarazo (Policlínico de Alto Riesgo Obstétrico) y evaluación e inicio del tratamiento (Centro de Atención de VIH). Brindar información sobre el tratamiento y exámenes para la prevención de la Sífilis congénita. Derivar para atención en el nivel secundario. Comentarle sobre otros espacios de consejería, directa y telefónica, y entregarle información por escrito que facilite su contacto. Entrega información por escrito, para reforzar los temas tratados y condones, si es posible. 45

47 ANEXOS

48 ANEXO 1: RESOLUCIÓN EXENTA Nº 371 REPUBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD DEPTO. ASESORIA JURÍDICA ISL REGULA PROCEDIMIENTO DE EXAMEN PARA LA DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNO DEFICIENCIA HUMANA (VIH) EXENTA Nº 371 / SANTIAGO, 2 FEB 2001 VISTO: lo dispuesto en el artículo N 38 del Código Sanitario aprobado por Decreto con Fuerza de Ley N 725 de 1967, del Ministerio de Salud; en el decreto No 466 de 1987, del Ministerio de Salud; en la ley N ; en la resolución N 520 de 1996, de la Contraloría General de la República y en los artículos 4, 6, 16, 35, 36 y 37 del decreto ley N de 1979, dicto la siguiente: 47

49 R E S O L U C I O N: 1.- Las personas a las que se realice un examen para la detección de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), deberán ser informadas del hecho, personalmente o a su representante legal en su caso, dejándose constancia por escrito de su consentimiento a ello. Además recibirán consejería previa al examen y posterior a la entrega del resultado, tanto si su resultado es positivo como negativo. 2.- Toda muestra de adultos y niños mayores de 2 años, que en el tamizaje-screening tenga un resultado positivo para anticuerpos contra el Virus de la lnmunodeficiencia Humana, deberá ser sometida a un nuevo examen en el mismo laboratorio, en duplicado, utilizando el mismo Test de tamizaje. 3.- En el caso de obtenerse resultados positivos en al menos 2 de los 3 exámenes a que se refiere el punto anterior, deberá requerirse al Instituto de Salud Pública de Chile un examen suplementario para confirmación de especificidad de los anticuerpos detectados, enviando la misma muestra. 4.- Si el Instituto de Salud Pública de Chile confirma el resultado positivo de la muestra enviada, el establecimiento que solicitó el examen procederá a tomar una segunda muestra de sangre al paciente para la certificación 48

50 de identidad. En esta nueva muestra se realizará un solo examen con el mismo Test de tamizaje originalmente usado por el laboratorio. En caso de resultar positivo este nuevo examen, no se envía a ese Instituto para confirmación. 5.- Al paciente deberá entregarse el resultado tanto por escrito, mediante la copia en papel de éste, como de palabra, a través de consejería realizada por personal debidamente entrenado para ello. 6.- A continuación deberá efectuarse la notificación obligatoria prevista en el articulo 4 del decreto N 466 de 1987, del Ministerio de Salud, salvo en la situación señalada en el punto siguiente. 7.- En la eventualidad que la prueba de certificación de identidad resulte negativa o discordante con el resultado del Instituto de Salud Pública de Chile, no se debe informar al paciente ni notificar, sino que el laboratorio debe comunicarse inmediatamente con el Centro Nacional de Referencia de SIDA del Instituto de Salud Pública. 8.- El examen confirmatorio que realiza el Instituto de Salud Pública de Chile será gratuito. El procedimiento de toma de muestra y envío de la sangre a ese organismo se realizará de acuerdo a las Normas Técnicas y Administrativas para el control y manejo del Síndrome de lnmunodeficiencia Humana Adquirida (SIDA), aprobadas por resolución exenta N' 759 de 1987, del Ministerio de Salud, publicadas en el Diario 49