GESTIÓN DE SINIESTROS Y PRESTACIONES ÍNDICE

Transcripción

1 ÍNDICE I. CONTROL DE CAMBIOS... 2 II. OBJETIVO III. ALCANCE... 2 IV. DESCRIPCIÓN GENÉRICA V. MARCO NORMATIVO... 2 VI. DEFINICIONES VII. RESPONSABILIDADES... 3 VIII. DOCUMENTOS DE REFERENCIA... 4 IX. PROCESOS ASOCIADOS... 6 X. POLÍTICAS DE OPERACIÓN... 6 XI. DIAGRAMA DE FLUJO XII. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO XIII. ANEXOS

2 I. CONTROL DE CAMBIOS FECHA DE REVISIÓN REVISIÓN RESUMEN DE CAMBIOS RESPONSABLE ÁREA Documentación de la Política Georgina Gaviño Quintero Siniestros Personas Inserción de encabezado y pie de página. Dalia Quintero Normatividad y Control de Procesos. II. OBJETIVO. Establecer el procedimiento para la recepción de reclamaciones entre las cuales comprenden: reembolso, pago a proveedores y programación de servicios. III. ALCANCE. Este procedimiento aplica a las áreas: - Coordinaciones Territoriales: Analistas Comerciales. - Siniestros AyE: Mesa de Control, In-plants y Asistentes Hospitalarias. IV. DESCRIPCIÓN GENÉRICA. Este procedimiento describe las actividades que se llevan a cabo para la recepción de documentos para el pago de siniestros de las personas aseguradas en MAPFRE. V. MARCO NORMATIVO. - Condiciones Generales de la Póliza - Manual de Pago Directo - Manual de Archivo de Expedientes - Manual de Programación de Servicios VI. DEFINICIONES. Asegurado: Es aquella persona que obtiene el beneficio de la cobertura del plan contratado, pudiendo ser asegurado titular o dependiente económico. Carta Rechazo: Carta por medio de la cual se le notifica al beneficiario o asegurado el motivo del porque no procede el siniestro

3 Finiquito: Documento donde se informa sobre el pago realizado, y sirve como comprobante de la compañía sobre el mismo. Siniestro: Se considera como un solo evento a todo tipo de afectación inmediata a consecuencia de una enfermedad o accidente, así como a todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recaídas, secuelas o afecciones, derivadas del acontecimiento inicial. Receptor: Aquella persona responsable de recibir las reclamaciones directamente del asegurado, agente o proveedor. Programación de Servicios: Es el conjunto de actividades que se desarrollan para la coordinación de un servicio médico, quirúrgico o no quirúrgico, de manera anticipada o que se refiera a un servicio que no se requiere de manera urgente y es plenamente programable. Pago Directo: Es el pago que realiza directamente MAPFRE, al prestador de servicios por la atención médica o quirúrgica de enfermedades o accidentes cubiertos por el contrato, de acuerdo a los lineamientos vigentes de MAPFRE. Aviso de Privacidad: Documento físico, electrónico o en cualquier otro formato generado por el responsable de custodiar la información y que es puesto a disposición del titular, previo al tratamiento de sus datos personales, de conformidad con el artículo 13 de la LFDPPP (Ley Federal de Datos Personales en Posesión de Particulares. Receptor: Son las áreas que reciben todo tipo de documentación para una reclamación sea reembolso, pago a proveedores, programación de un servicio, aclaraciones, etc., del asegurado, contratante o agente. Reclamación: Es un documento a través del cual el asegurado expresa en forma concreta la tramitación del reembolso, programación de servicios e inconformidades en el pago. Pago complementos: Son gastos erogados de un siniestro, en donde el asegurado reclama el pago subsecuente de un siniestro que recibió un pago inicial. VII. RESPONSABILIDADES. Receptores: Todos 1. Deberán de revisar que todas las reclamaciones cumplan con los requisitos establecidos en el Anexo 10 de este manual. 2. Para procesar el trámite solicitado deberá contener sello y fecha de recepción de Mapfre, este se deberá plasmarse en espacios donde no cubra ninguna información relevante del documento

4 3. Deben entregar el Aviso de Privacidad al asegurado, beneficiario o apoderado, recabando la firma como soporte. Dicho aviso puede o no estar integrado al formato de reclamación de Siniestros A y E y este puede descargarse del portal Mapfre. 4. Deberán mantener los documentos recibidos en lugares que no estén a la vista de personas ajenas a la operación de Siniestros, estos pueden contener datos sensibles de él (la) asegurado. 5. Proporcionar folio en el sistema RAM a toda solicitud de trámite el mismo día de la recepción, dicho folio deberá estar en la estación: Trámite/Trámite Divisional. 6. Deberán digitalizar toda la información recibida en un sólo archivo (estados de cuenta, informe médico del supervisor, facturas hospitalarias acompañadas del desglose completo de gastos, etc.). 7. Tienen la obligación de aclarar las dudas del asegurado, o su representante, en cuanto al Aviso de Privacidad se refiere así como de sus derechos ARCO (Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición). (Anexo 13) 8. Son responsables de dar seguimiento a los folios generados en el sistema RAM, desde la generación folio hasta la entrega de respuesta al asegurado y cierre del folio, tomando en cuenta los tiempos de respuesta establecidos para cada tipo de reclamación, estos se encuentran en los manuales de: Cirugía Programada, Pago a Directo, Reembolso y Pago Internacional. 9. Deberán, enviar el expediente físico completo de la reclamación al Operativo Archivo de Siniestros como lo establece el Manual de Archivo de Expedientes, el cual deberá contar con el finiquito o la carta respuesta firmada por el solicitante o su representante. 10. En pago a proveedores, deberán exigir a las Personas Morales que entreguen sus archivos.pdf y.xml, con la salvedad de las Personas Físicas que aun no facturan CFDI quienes podrán continuar entregando hasta nuevo aviso sus comprobantes en formato impreso CBB (Código bidimensional). (Anexo 9) 11. Deberán informar al asegurado, proveedor, aliado o representante el número de reclamación o folio asignado al momento de la recepción de la reclamación para su seguimiento. VIII. DOCUMENTOS DE REFERENCIA. 1. Documentos básicos de entrada: a) Reembolso Solicitud de reembolso (SAAE-503). Informe Médico (SAGM-597) o para las reclamaciones en el extranjero el formato bilingüe Medical Brief (Anexo 12)

5 Para las reclamaciones en el extranjero deberán llenar el formato bilingüe Accident or Illness Report (Anexo 11) o también es aceptable la Solicitud de reembolso (reporte de aviso y/o accidente. Reporte de Accidente (SAAE-531) sólo para pólizas escolares. Formato de Reclamación de Siniestro Seguro de Recuperación Médica 15. Formato de Reclamación de Siniestro Protección Médica. Copia de la identificación oficial del beneficiario. Comprobante de domicilio del beneficiario cuando no coincida con el de la identificación oficial. Facturas originales (con fecha hasta el 31 diciembre 2013 posterior a esta deberá ser electrónico, PDF y XML) que cumplan con los requisitos fiscales vigentes acompañadas de su desglose de gastos completo, en caso facturas de laboratorio o rayos X deberán venir acompañadas de los resultados e interpretación de los estudios realizados. No se aceptarán radiografías excepto para las Pólizas escolares. Copia de estado de cuenta donde refleja la clabe interbancaria. b) Pago a Proveedores Solicitud de Pago Directo y/o Programación de Servicios (SAAE-532) y/o Carta de Autorización Central Médica (Web Methods). Facturas y/o recibos electrónicos (XML y PDF) que cumplan con los requisitos fiscales vigentes. Copia del Estado de Cuenta donde refleja la clabe interbancaria. Interpretación de los estudios realizados. Informe Médico (SAGM-597). Notas médicas donde especifique la evolución y tratamiento del padecimiento, sea rechazo, autorizado ó segunda valoración. c) Programación de servicios Solicitud de Pago Directo y/o Programación de Servicios (SAAE-532) Informe Médico (SAGM-597). Resultados de estudios de laboratorio y/o gabinete que fundamenten el diagnostico. Receta o prescripción médica Presupuesto de cirugía d) Recuperación Monetaria Ficha de Deposito Antecedente de la recuperación. e) Atención a Clientes Solicitud de Atención a Clientes de A y E (Anexo 14)

6 2. Documentos de Salida pueden ser físicos y electrónicos: a) Reembolso Carta Rechazo. Finiquito. Cheque. SPEI. b) Pago a Proveedores Carta Rechazo Carta de Autorización Finiquito. SPEI. c) Programación de servicios Carta de Autorización Carta Rechazo Carta de Información Adicional Carta de Segunda Valoración Médica d) Recuperación Monetaria Comprobante de pago. Reporte mensual de Recuperaciones Monetarias. e) Atención a Clientes Carta Suma Remanente Carta No siniestralidad Reporte de Siniestralidad para pólizas individuales Constancias de ISR. IX. PROCESOS ASOCIADOS. N/A

7 X. POLÍTICAS DE OPERACIÓN. De la recepción de documentos: 1. La recepción de documentos para Reembolso, con fecha de los recibos y/o facturas al 31/12/2013 podrá ser en papel, posterior a esta fecha la entrega deberá ser en electrónico (XML y PDF). 2. Para Pago Directo deberá realizarse de forma electrónica (XML y PDF), el resto de documentos será en físico y deberá contar expediente físico y digital. (Anexo 15 y Anexo16). 3. En caso de reembolso y es asegurado extranjero, deberá revisar que cuente con la credencial FM3, sino cuenta con ello copia de pasaporte y cotejarla con el original. 4. Al momento de la recepción de los documentos se le asignará el número de folio para el seguimiento del agente, asegurado y/o representante legal. 5. Toda reclamación deberá contar con sello de recepción Mapfre, el cual indique la fecha de recepción y el nombre del responsable que la recibio. 6. El expediente final deberá contar con la respuesta de la reclamación (reclamación y finiquito con acuse de recibo), para ser enviado el expediente completo por valija al Operativo Archivo con base al procedimiento de Archivo de Expedientes. Para los negocios especiales la firma del mensajero cuenta como recibido puesto que esta se encuenta especificado en el contrato. 7. En caso de reclamaciones por concepto de Maternidad y Ayuda de Recien Nacido Sano, se deberá separar las facturas en cada folio por cada concepto (cobertura). 8. Los rechazos totales, deberán entregar toda la documentación original y anexarla a la carta rechazo y se deberán quedar con acuse de recibido para el archivo. 9. Para los pagos efectuados, si en el finiquito viene gastos no cubiertos, se deberá revisar el pago para devolver las facturas y/ recibos no pagados e indicar que se devolvió el original. En caso de haber cubierto parcialmente el pago, estas no se devolverán. De la digitalización 10. Toda reclamación que se reciba, deberá ser digitalizada en el momento de su recepción. Se digitalizara en un lapso no mayor a 24 horas, de lo contrario dicho folio se cancelará y se deberá generar un nuevo folio. La digitalización, deberá ser en orden de acuerdo al listado y almacenado en un solo archivo. 11. El escaneo deberá permitir la correcta lectura de la imagen y deberá ser visible el sello de recibido del receptor

8 De la depuración de folios en RAM 12. Los folios serán susceptibles de cancelarse de acuerdo a su estatus son: - Alta Factura Pendiente/Captura Inicial - Alta/Captura Inicial - Capturado/Escaneo - Devolución/Captura Inicial - Devolución/Escaneo En el caso de las pólizas de AP deberán ser en un lapso de tiempo no mayor a 24 horas, de no realizarse en el tiempo establecido dicho folio se cancelará. (Anexo 9) Asimismo, se cancelarán los folios pagados y que no han tenido movimientos dentro de un lapso de 3 meses y se encuentren en las estaciones de: - Autorizado/Impresión/Integración - Liquidación TES/Impresión/Integración - Recepción de Cheques/Impresión/Integración - Rechazo/Impresión/Integración - Devolución/Impresión/Integración Si en el tiempo mencionado los folios no cambian de estación, la Coordinación Administrativa de Siniestros A y E, notificara a los Coordinadores de Gestión de Operaciones Comerciales y Coordinación de Pagos de Siniestros AyE, responsables del colaborador que haya generado el folio, para que procedan a cerrarlos en el sistema. De la revisión de documentos 13. El receptor de las reclamaciones ingresadas deberán revisar lo siguiente: Pago a Proveedores - Solicitud de Pago Directo y/o Programación de Servicios (SAAE-532) y/o Carta de Autorización de Central Médica deberá contar con firma del médico dictaminador, fecha de expedición, clave de padecimiento, desglose de los conceptos que se autorizan para pago, CPT, fecha de ocurrencia, fecha de ingreso, fecha de nacimiento, número de póliza afectada y vigente, número de siniestros (en caso de complementos) nombre del asegurado y contratante. - Las facturas y recibos de honorarios deberán estar a nombre del asegurado (paciente) que aparezca referido en la carta de autorización. - Para los recibos de honorarios deberá llevar la leyenda de: EFECTOS FISCALES AL PAGO CON EL 10% DE ISR y deberá especificar lo siguiente: Nombre completo del paciente. Fecha A nombre de MAPFRE TEPEYAC, S.A. RFC y dirección fiscal

9 Concepto y el desglose de la atención brindada (CX, ayudante, anestesia, etc.) y costo de cada una de las atenciones brindadas. En caso de visitas médicas, especificar los días de atención. En caso de inter consultas, especificar la especialidad y las fechas de visita. - Para las Notas médicas donde especifique la evolución y tratamiento del padecimiento del asegurado, el documento deberá ser digitalizado. - Informe Médico, revisar que el formato esté debidamente cumplimentado esto es: no deben de faltar fechas de inicio de síntomas, fecha en que por primera vez acudió a consulta y mencionar el diagnóstico definitivo. - En caso de solicitar pago por transferencia, el nombre del médico debe de coincidir con el recibo de honorarios y estado de cuenta. - Los estados de cuenta, deberán reflejar: el nombre del banco, cuenta clabe de 18 dígitos y deberán ser legibles al momento de la digitalización. - Las facturas deberán venir acompañadas del estado de cuenta, firmada por el médico y contar con la carta de autorización de acuerdo a la Tabla de Montos de Autorización para Pago Directo. De acuerdo al tipo de trámite, deberán revisar los Manuales correspondientes. Reembolso - Revisar que el formato de Solicitud de Reembolso Siniestros AyE (SAAE-503), este debidamente cumplimentado, esto es: no deben de faltar fechas de inicio de síntomas y la fecha en que se atendio primera vez (cuando acudió a consulta), al igual que el formato Informe Médico (SAGM-597) mencionen las fechas de inició de cada padecimiento e inicio de síntomas, y mencione diagnóstico definitivo. - Las facturas y recibos de honorarios deberá indicar a quien se le proporcionó la atención (paciente), deberán cumplir con los requisitos fiscales, el desglose del concepto de cobro. Las facturas por concepto de rehabilitaciones deberá desglosar las fechas y el costo de cada una de ellas (bitácoras de visita de las sesiones de rehabilitación). - En caso de facturas de farmacia, laboratorio o gabinete, deberán estar acompañadas de las recetas médicas, resultados e interpretación que confirme el diagnóstico. - Para pagos complementos, sólo es necesario que entregue el formato de Solicitud de Reembolso Siniestros AyE (SAAE-503), las facturas y/o recibos deberán cumplir con los requisitos fiscales vigentes, después de los 6 meses de no haber ingresada reclamación deberá entregar toda la documentación como si fuera una inicial con el objetivo revisar la evolución del padecimiento del asegurado

10 - Tanto las facturas como los recibos deben ser expedidos a nombre de la persona que ha erogado el gasto. - En caso de solicitar pago por transferencia, el nombre del beneficicario de pago debe de coincidir con el estado de cuenta, en caso de lo contrario se le debe de indicar que no se podrá realizar pagos a terceras personas. - El estado de cuenta, deberá reflejar: el nombre del banco, cuenta clabe de 18 digitos y deberán ser legibles al momento de la digitalización. - En caso de reclamar más de un padecimiento, la documentación deberás antes mencionada deberá ser entregada un expediente por separado para cada uno de los padecimientos reclamados. Programación de Servicios Revisar que el formato Informe Médico (SAGM-597) mencionen las fechas de inició de cada padecimiento e inicio de síntomas, y mencione diagnóstico definitivo, tratamiento, el hospital donde desee ingresar y fechas tentativas. Revisar que el formato de Solicitud de Pago Directo y/o Programación de Servicios (SAAE-532), no falten fechas de inicio de síntomas,fecha en que por primera vez acudió a consulta, detalle o explique el motivo del accidente o enfermedad. Ingrese los resultados e interpretación que confirme el diagnóstico del tratamiento que solicita realizarse. Para más detalle del proceso revisar el Manual de Programación de Servicios. 14. En caso de no cumplir con lo estipulado en esta política, no deberá aceptarse reclamación hasta contar con lo mencionado e indicarle al asegurado, proveedor, aliado o representante, la información y/o documento faltante. 15. Los finiquitos con pago por transferencia se deberá descargar del sistema RAM y/o Tron Web y Tesoreia envia los comprobante del SPEI, los pagos por cheque son enviados con el finiquito. 16. El pago a proveedores será exclusivamente por transferencia electrónica, excepto los pagos por pensión alimenticia, será por cheque. 17. Las facturas y/o recibos de honorarios que no fueron pagados en su totalidad en el trámite de reembolso, se deberá regresar junto con el finiquito donde se especifica el motivo por el cual no procedió el pago (el acuse firmado de la devolución deberá ser cargado al sistema). Del manejo de archivo 1. Para el manejo de los expedientes, deberán apegarse al Manual de Archivo de Expedientes

11 XI. DIAGRAMAS DE FLUJO. Proceso de Recepción de Documentos AYE Etapa Analista Comercial, In-plant y Mesa de Control Recepción. Mesa de Control Contabilidad Producto Formato Especificación Documento Método Inicio Recepción de documentación. 1.1 Recibe y revisa la documentación, de acuerdo al listado de requisitos para cada tipo de tramite (reembolso, pago directo y cirugía programada). Documentos del asegurado o aliados Tronweb Documentación completa? No 1.2. Devuelve la documentación. Si FIN Copia del comprobante Sellado 1.3 Sella de recibido con fecha e indica el número de folio RAM, en el acuse de recibo D E 1.4 Entrega acuse de recibido al agente, asegurado, beneficiario y/o proveedor. 1.5 Da de alta información de acuerdo al tipo reclamación ingresada y en RAM. Folio RAM 1.6 Digitaliza la documentación y verifica que sea visible la imagen. A Digitalización Imagen visible? No A Si Asignación de folio. 1.7 El folio RAM se asigna para la apertura del siniestro o expediente Recoge cheques en Contabilidad Entrega cheques físicos a Mesa de Control. Cheques 3.2. Solicita acuse de recibo. Acuse Manual C

12 Proceso de Recepción de Documentos AYE Etapa Tesorería Mesa de Control Analista Comercial, Inplant y Mesa de Control. Producto Formato Especificación Documento Método C 4.1. Envía por correo los comprobantes de las transferencias realizadas Correo electrónico 5.1. Recibe diariamente de Contabilidad los Generación de cheques cheques para su entrega y recibe Cheques correo de los pagos realizados por transferencias por parte de Tesorería Acuse de recibo 5.2. Verifica si el Verifica el trámite a que Divisional, Coordinación o Negocio corresponden. Origen del trámite? División o Coordinación Regional C 5.3. Separa cheques de acuerdo al origen del trámite. Cheques Manual 5.4. Genera la relación de cheques y los envía vía valija. Excel D

13 Proceso de Recepción de Documentos AYE Etapa Analista Comercial, In-plant y Mesa de Control. Producto Formato Especificación Documento Método C D Pago Es un pago o rechazo? Rechazo Pago o rechazo Rechazo 6.1. Reciben cheques vía valija Imprime la carta rechazo en RAM y/o en su caso lo genera de TW. Entrega respuesta 6.2. Cambia el estado en RAM a Recepción de Cheques Localiza la documentación original para anexarla a la carta. RAM 6.3. Imprime los finiquitos para anexarlos a los cheques En caso de detectar Gastos No Cubiertos debe localizar la documentación para extraer los documentos originales y anexarlos al finiquito de pago, solo en reembolso Una vez entregado el rechazo, debe cambiar el estado en RAM a Entregado y en observaciones ingresa la fecha de entrega, solicitando acuse de recibido Digitaliza el acuse de recibido. Finiquito Acuse de recibo Finiquito Digitalizador 6.5.Entrega el pago, solicitando acuse de recibido y archiva. Si el pago es a otra persona, se requiere carta poder con identificación oficial del asegurado y de la persona que recoge cheque Archiva el acuse de recibo. E 6.6. Una vez entregado el finiquito, debe cambiar el estado en RAM a Entregado. Para pago directo el folio se terminar en automático. Acuse RAM F

14 XII. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO 1. COORDINACIÓN TERRITORIAL Y SINIESTROS AYE Recibe y revisa la documentación, de acuerdo al listado de requisitos para cada tipo de trámite (reembolso, pago directo y cirugía programada). Ver anexo 9 Requisitos para Ingreso Reclamación A y E Documentación no cumple con requisitos Devuelve la documentación. Fin del Procedimiento. Documentación cumple con requisitos Sella de recibido en el original y en copia con fecha e indica el número de folio RAM, el cual debe ser anotado en la parte superior derecha del primer documento de la reclamación Entrega acuse de recibido Da de alta información de acuerdo al tipo reclamación ingresada en RAM Digitaliza la documentación, adjunta los archivos XML y PDF, de acuerdo al tipo de reclamación y verifica que sea visible la imagen El folio RAM se asigna para la apertura del siniestro o expediente MESA DE CONTROL Recoge cheques en Contabilidad. PAGOS 3.1. CONTABILIDAD Entrega cheques físicos a Mesa de Control Solicita acuse de recibo TESORERÍA Envía por correo los comprobantes de las transferencias realizadas

15 5.1. MESA DE CONTROL 5.1. Recibe de Contabilidad los cheques para su entrega y correo de los pagos realizados por transferencias por parte de Tesorería Verifica el trámite a que Divisional, Coordinación o Negocio corresponden Separa cheques de acuerdo al origen del trámite Genera la relación de cheques y los envía vía valija ANALISTA COMERCIAL, IN-PLANT Y MESA DE CONTROL Reciben cheques vía valija Cambia el estado en RAM a Recepción de Cheques Imprime los finiquitos para anexarlos a los cheques En caso de detectar Gastos No Cubiertos debe localizar la documentación para extraer los documentos originales y anexarlos al finiquito de pago, solo en reembolso Entrega el pago al: agente, asegurado, beneficiario y/o proveedor, solicitando acuse de recibido y archiva. Si el pago es a otra persona, se requiere carta poder con identificación oficial del asegurado y de la persona que recoge cheque Una vez entregado el finiquito, debe cambiar el estado en RAM a Entregado. Para pago directo el folio se terminar en automático, en caso de lo contrario deberá reportarlo a su Coordinación Regional. Ir al Fin del procedimiento. RECHAZOS 6.7. Imprime la carta rechazo en RAM y/o en su caso lo genera de TW Localiza la documentación original para anexarla a la carta

16 6.9. Una vez entregado el rechazo, debe cambiar el estado en RAM a Entregado y en observaciones ingresa la fecha de entrega, solicitando acuse de recibido Digitaliza el acuse de recibido Archiva el acuse de recibo. Ir al fin del Procedimiento. Ver Manual de Políticas de Manejo de Archivo. FIN DE PROCEDIMIENTO XIII. ANEXOS - Anexo 1: Solicitud de reembolso Siniestros A y E (SAAE-503). - Anexo 2: Solicitud de Pago Directo y/o Programación de Servicios (SAAE-532). - Anexo 3: Informe Médico (SAGM-597). - Anexo 4: Reporte de Accidente (SAAE-531) solo para pólizas escolares. - Anexo 5: Formato Reclamación de Siniestro R15. - Anexo 6: Formato del Artículo 140 para personas morales. - Anexo 7: Formato de Reclamación de Siniestros Protección Médica. - Anexo 8: Modelos Comprobantes 2012 (SAT). - Anexo 9: Requisitos para Ingreso Reclamación A y E. - Anexo 10: Accident or Illness Report. - Anexo 11: Medical Brief. - Anexo 12: LFPDPPP. - Anexo 13: Solicitud de Atención. - Anexo 14: Facturación electrónica BAYE Anexo 15: Facturación electrónica parte 2. - Anexo 16: Anexo A del Art Anexo 17: Datos del Apoderado o Representante Legal