Conseguimos plasma concentrado rico en plaquetas de forma ambulatoria?

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1 ARTÍCULO ORIGINAL Conseguimos plasma concentrado rico en plaquetas de forma ambulatoria? > Antonio Lorente Pérez-Sierra Médico Odontólogo. Experto Universitario en Periodoncia por la UEM. Profesor Ayudante de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Europea de Madrid. Francisco Rodríguez Escudero Médico Odontólogo. Master de Periodoncia por la U.C.M. Profesor Ayudante de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Europea de Madrid. Correspondencia: Antonio Lorente RESUMEN La obtención del plasma rico en plaquetas (PRP) está muy extendida en diferentes especialidades médicas y se están utilizando diferentes métodos. En este artículo hacemos un estudio sobre la obtención de PRP de forma ambulatoria con dos protocolos diferentes y tres centrífugas, analizando los resultados en la concentración de las plaquetas en estos protocolos aplicados a 3 diferentes centrífugas. PALABRAS CLAVE Factores de crecimiento, plasma rico en plaquetas. Is it posible to get platelet rich plasma of ambulatory way? ABSTRACT Abstract: The use and obtain of platelet rich plasma is very extended in many medical especialities in actuallity; and his get is made for several methods. In this article, we perform a study over to get platelet rich plasma to ambulatory way; we put to use in 2 procedures on 3 centrifugal machines; we obtain diferent concentrations of platelet in the 3 centrifugal machines. KEY WORDS Growth factor; platelet rich plasma. Fecha de recepción: 17 de marzo de Fecha de aceptación para su publicación: 12 de abril de INTRODUCCIÓN Cada vez más se está utilizando el plasma rico en plaquetas (PRP) tanto en traumatología, 1 oftalmología 2 como en cirugía maxilofacial 3, 4, 5 y oral, 6, 7 combinado con el uso de injertos óseos. El método de obtención del PRP es relativamente sencillo, ya que se obtiene minutos antes de realizar la intervención, con una extracción de sangre entre 10 y 60cc. Posteriormente se centrifuga ésta, consiguiendo tres fracciones bien diferenciadas, la primera plasma pobre en plaquetas, la segunda plasma rico en plaquetas y la tercera serie roja. El plasma rico en plaquetas contiene factores de crecimiento como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformado-ß1 (TGF-ß1), el factor de crecimiento endoteliovascular (VEGF) y el factor de crecimiento insulínico (IGF-I) y otros más. 4, 5, 6 Éstos nos ofrecen una regeneración ósea temprana, consiguiendo una aceleración en la maduración y densidad ósea. Los factores derivados de las plaquetas son los primeros factores presentes en la cicatrización e inician la curación del tejido conectivo, incluyendo la regeneración ósea y la reparación. Hay aproximadamente 0,06 ng. de PDGF por millón de plaquetas o 1,2 moléculas de PDGF por plaqueta. Esto significa que al aumentar la cantidad inicial Cient. dent., Vol. 2, Núm. 2, Agosto Págs

2 > LORENTE PÉREZ-SIERRA, ANTONIO; RODRÍGUEZ ESCUDERO, FRANCISCO. de PDGF, se incrementa la actividad celular osteocompetente que se produce en los injertos óseos y en el coágulo sanguíneo. También, hay que tener en cuenta el tamaño de las plaquetas, ya que, a mayor tamaño de plaqueta, mayor número de gránulos que contienen los factores de crecimiento. 8 La gran cantidad de protocolos existentes en la obtención de PRP nos hizo plantearnos comprobar la validez de éstos y su reproductibilidad en clínica. Encontramos protocolos de un solo 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 centrifugado o de dos centrifugados. Incluso métodos más complicados de plasmaferesis o Buff Coat, con mayor rendimiento en la concentración de plaquetas, pero sólo posibles en ámbito hospitalario dada su complejidad y los grandes volúmenes de sangre que se necesitan. 18, 19, 20, 21 Una gran variabilidad en los tiempos de centrifugado entre 6 a 15 minutos y, lo más sorprendente, también en la fuerza centrífuga aplicada a la sangre, entre 160 G a , 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 G. Todos estos protocolos conseguían buenos resultados en la concentración de plaquetas, variaban entre dos y cuatro veces el valor basal. Al revisar la bibliografía confirmamos que lo importante era la constancia de la velocidad a la que se sometía a la sangre 15, 17 o, lo que es lo mismo, la gravedad (G). La fuerza centrífuga o, lo que es lo mismo, la velocidad angular resultante, es igual indistintamente del radio de giro si se compensa con la velocidad. Así que con estas bases físicas empezamos a elaborar una hipótesis de trabajo, ya que podemos reproducir diferentes protocolos en diferentes centrífugas, consiguiendo la misma velocidad angular final. MATERIAL Y MÉTODO Utilizamos 3 centrífugas diferentes, la centrífuga de GAC de rotor fijo a 45 (fig. 1), la de BTI con rotor oscilante (fig. 2) y una tercera, de la marca Nahita, de rotor fijo a 45 (fig. 3), que tiene las mismas características que la centrífuga de GAC. Como protocolo principal para la obtención de PRP usamos el descrito por el Dr. Anitua. OBTENCIÓN DE LAS CONSTANTES DE CENTRIFUGACIÓN: RPM Y TIEMPO. Comprobamos a qué gravedad real manejamos la sangre utilizando la fórmula de la fuerza centrífuga relativa. Aceleración= v 2 /R Fuerza centrífuga relativa= 1,118 x 10-6 R(RPM/1000) 2 V=ω x R= 2π/T x R A=R x 4π 2 /T 2 = R x 4π 2 x v 2 = R x 4π 2 x [(RPM) 2 /(60) 2 ] FCR= a/g FCR= (4π 2 /9,8 x 3600) x R x (RPM) 2 =1,118x10-3 R(RPM/1000) 2 Hallamos la velocidad angular resultante o, lo que es lo mismo, la gravedad de los dos protocolos que conocíamos. GAC = 1400 r.p.m y 7 min que equivalen a = 267 G BTI = 1800 r.p.m y 8 min que equivale a = 518 G Fig. 1. Fig. 2. Fig. 2. Fig. 3. Fig Pág Cient. dent., Vol. 2, Núm. 2, Agosto 2005.

3 CONSEGUIMOS PLASMA CONCENTRADO RICO EN PLAQUETAS DE FORMA AMBULATORIA? > RECUENTO DE PLAQUETAS. Usamos una máquina Cell-Dyn-3500, que consta de varios canales de análisis, en uno de los cuales se realiza el recuento de glóbulos rojos y plaquetas. El recuento de células se realiza con la muestra abierta, que se sostiene bajo la sonda de aspiración. El volumen aspirado es de 130µl +/- 5%. Unos sensores ópticos comprueban la integridad de la corriente que pasa por las muestras, para evitar que se produzcan burbujas, que falsean las concentraciones. En el canal de plaquetas se diluye la muestra aspirada y ésta pasa por vacio a través de la celda de flujo, que tiene una abertura de 60x70µ. Las plaquetas pueden ser contadas gracias a la impedancia eléctrica que se genera cuando pasan a través de esta abertura. Podemos definir la impedancia eléctrica como aquellos cambios que se producen en la corriente eléctrica al pasar unas partículas suspendidas en un líquido conductor por una abertura de dimensiones conocidas. A los lados de la abertura hay un electrodo sumergido que detecta la corriente eléctrica. El número de pulsaciones generadas corresponde al número de elementos que pasan por la abertura. La amplitud de la señal es directamente proporcional a al volumen de la partícula que pasa. Diferenciándose así los glóbulos rojos de las plaquetas y otros elementos formes. 22 OBTENCIÓN DE LAS MUESTRAS. La extracción de sangre la obtenemos, en todos los casos, de la vena cefálica de la flexura del codo (fig. 4). El material con el que se realiza son palomillas y el sistema Vacutainer. De esta forma, minimizamos el sufrimiento de los elementos formes en la extracción (fig. 5). Los tubos son de 5 cc Venojet de Terumo tratados con citrato sódico al 9% y que están al vacío, de forma que se autoaspira la sangre y siempre a una velocidad de extracción constante. Fig. 5. PROTOCOLOS DE UNA CENTRIFUGACIÓN (DR. ANITUA). Vamos a realizar dos protocolos: Protocolo 1: 7 minutos y velocidad 1300 rpm. G 267. Protocolo 2: 8 minutos y velocidad 1800 rpm. G 518. Tras la centrifugación, separamos las fracciones de 0,5 cm cúbicos de la superficie hacia la fase roja, siendo la última fracción la más rica en plaquetas. Las fracciones se obtienen mediante pipeteado (fig. 6 y 7). 5, 6 RESULTADOS PROTOCOLO 1 Y CENTRÍFUGA 1. (GAC con un radio de giro de 14,3 cm y rotor fijo 45º). 7 minutos y velocidad 1400 rpm. G 267. De un total de 19 muestras, se consiguen concentrar en 11.En 4 de ellas, se concentra entre 1,5 y 2,5 veces más que la basal. En las 7 restantes, se concentró entre 2,5 y 4,5 veces más que la basal (fig. 8). PROTOCOLO 2 Y CENTRÍFUGA 2. (BTI radio de giro 12,2 cm. y rotor oscilante). 8 minutos y velocidad 1800 rpm. G 518. De un total de 8 muestras, se consiguió concentrar en 4 y éstas, entre un 1,5 y 2,5 más que la basal (Fig. 9). Con estos resultados, pensamos que era mejor el protocolo de GAC que el de BTI. Ampliamos el estudio y realizamos los dos protocolos en 3 diferentes centrífugas y 2 operadores que pipeteaban sus muestras: Protocolo 1 Protocolo 2 GAC 267 G 518G operador 1 (centrífuga 1) BTI 267 G 518 G operador 2 (centrífuga 2) Nahita 267 G 518 G operador 1 (centrífuga 3) Fig. 4. Nahita (radio de giro 12 cm rotor fijo a 45º). Para ajustar estas G a cada centrífuga según las fórmulas Cient. dent., Vol. 2, Núm. 2, Agosto Pág

4 > LORENTE PÉREZ-SIERRA, ANTONIO; RODRÍGUEZ ESCUDERO, FRANCISCO. Fig. 6. Fig. 7. desarrolladas antes, habrá que cambiar las revoluciones de las centrífugas siempre redondeando al alza dichas revoluciones, ya que no permiten fracciones en sus ajustes CENTRÍFUGA 1. OPERADOR 1. Protocolo 1. 7 muestras. 7 min r.p.m. Concentran en 6 entre 2,5 y 4,5 veces más que la basal (fig. 10). Protocolo 2. 7 muestras. 8 min r.p.m. Concentran en 7. 2 entre 1,5 y 2,5 veces más y 4 entre 2,5 y 4,5 veces más que la basal (fig. 11). CENTRÍFUGA 3. OPERADOR 1. Protocolo muestras.7 min r.p.m. Concentran en de ellas entre el 1,5 y 2,5 veces más. 7 muestras entre 2,5 y 4,5 veces más que la basal (fig. 14). Protocolo 2. 7 muestras.8 min 2000 r.p.m. Concentran en 4 entre 2,5 y 4,5 veces más que la basal (fig. 15). CENTRÍFUGA 3. OPERADOR 1. Protocolo 1. 7 muestras.7 min 1300 r.p.m. Concentran en 3 de ellas. 1 entre 1,5 y 2,5 veces más y 2 muestras entre 2,5 y 4,5 veces más que la basal (fig. 12). Protocolo 2. 7 muestras.8 min 1800 r.p.m. Concentran en 2 de ellas entre 2,5 y 4,5 veces más que la basal (fig. 13). Fig. 8. PROTOCOLO 1 DISCUSIÓN Analizando estos resultados encontramos que, en las primeras diecinueve muestras, en cuatro de las ocho muestras que no concentraban existieron problemas en la extracción de la muestra de sangre. Por lo que dedujimos que es importante no forzar la extracción y no provocar en hemólisis en la muestra. En algunas ocasiones, los tubos de extracción tienen hecho mayor vacío, con lo que se produce una mayor velocidad en la extracción. En el total de las muestras que habían concentrado más de 2,5 veces, coincidía con un mayor recuento de glóbulos rojos en la muestra. No existen diferencias significativas en los recuentos de plaquetas entre los protocolos ni entre las centrífugas. Sí podemos observar que variaban los resultados entre los dos operados y que se igualaban si aparecían glóbulos rojos en las muestras. Fig. 9. CONCLUSIONES 1. Las G de estos protocolos son válidas para estas centrífugas, ya que conseguimos altas concentraciones de plaquetas. 2. Es válida cualquier centrífuga que cumpla unos requisi- 12 Pág. 76. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 2, Agosto 2005.

5 CONSEGUIMOS PLASMA CONCENTRADO RICO EN PLAQUETAS DE FORMA AMBULATORIA? > PROTOCOLO 1 Fig. 10. Fig. 13. PROTOCOLO 2 PROTOCOLO 1 Fig. 11. Fig. 14. Fig. 12. Fig. 15. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 2, Agosto Pág

6 > LORENTE PÉREZ-SIERRA, ANTONIO; RODRÍGUEZ ESCUDERO, FRANCISCO. tos mínimos de calidad en cuanto a velocidad constante en sus ciclos y extrapolando los datos que podemos modificar habitualmente, que son las revoluciones por minuto y el tiempo de centrifugado, ya que el radio del rotor es una constante fija para cada centrífuga. 3. En los casos que obtuvimos mayor concentración de plaquetas, rondando el millón, siempre aparecían glóbulos rojos. 4. El pipeteo de la última fracción es vital para obtener una buena concentración de plaquetas y es mejor aspirar una pequeña parte de la superficie de la fase roja. Hay que tener en cuenta que muchas de las plaquetas que se depositaban en la última fracción están entremezcladas con el principio de la fase roja y, así, aseguramos una mayor concentración de plaquetas. 5. No es una técnica tan fácilmente reproducible debido a su gran sensibilidad al operador. 6. La centrifugación es una técnica aceptable para la obtención de PRP de forma ambulatoria, sin un gran coste para el paciente y sí muy altos beneficios. BIBLIOGRAFÍA: 1. Gil Albarova J, Et al. Materiales para la reparación y sustitución ósea. Factores de crecimiento y terapia genética en cirugía ortopédica y traumatología. Mapfre Medicina. 2003; 14 1: Gehring S, et al. Preparation of autologous platelet for the ophtalmologic treatment of macular holes. Transfusion.1999;39: Tayapongsak P, et al. Autologous fibrin adhesive in mandibular reconstruction with particulate cancellous bone and marrow. J. Oral maxilofacial surg. 1994;52(2): Marx R, Kevy S, Jacobson M. Platelet concentrates preparation in the office setting:a comparision of manual and automated devices. july-sept, Anitua E. Plasma rich in growth factors: Prlimary result of use in the reparation of future sites for implants. Int. J Oral Maxillofacial implants 1999; 14: Anitua E. La utilizacion de los factores de crecimiento plasmaticos en cirugía oral,maxilofacial y periodoncia. RCOE 2001;6(3): Olmedo N., Muruate D., Villareal N. Preparación y usos clinicos del PRP en cirugía odontologica. Rev. Esp. odontoestomatologica de implantes 2003; 11(3): Marx RE., Garg AK. Bone grafo physiology with use of platelet-rich plasma and hyperbaric oxygen. En: Jensen OT, editor. The Sinus Bone Graft. Chicago: Quintessence Books, 1999: Gonshor A. Tecnica para producir plasma rico en plaquetas y concentrado plaquetario: antecedentes y proceso. Revista internacional de odontologia restauradora y periodoncia. 2002; 6: Landesberg R., Glickman R. Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gel preparation. J Oral Maxilofacial surg Mar; 58 (3): Sanchez A,Sheridan P, Kupp L. Is platelet-rich plasma the perfect enhecement factor? A current review. Int. J. oral&maxilofacial implants 2003; 18: Sonnleitner D, Huemer P, Sullivan D. A simplified technique for producing platelet-rich plasma and platelet concentrates for intraoral bone grafting techniques: a technical note. Int. J oral. Maxilofacial implants 2000; 15; Marx R, et al. Platelet-rich plasma. Oral and maxilofacial surg. 1998; 85 (6): Marx R, et al. Platelet concentrate preparation in the office setting: a comparision of manual and autometed devices. Separata. July-Sept, Ballester J.F, et al. Estudio comparativo de cuatro procedimientos para la obtencion del coagulo concentrado de plaquetas. Rev. Esp. Odontoesromatologica de implantes 2003; 11 (1): Gemmel C,Chow E. Comparatve performance of two platelet-concentating cell separator. March Ballester J.F,et al. Protocolo para la obtención de PDGF a partir de PRF. Rev. Esp. Odontoesromatologica de implantes 2004; 12(1): Zimmermann R, et al. Different preparation method to obtain platelet components as a source of growth factor for local application. Transfusion. 2001; 41: Palmer S, et al. Prevention of cytokine accumulation in platelets obtained with the COBE spectra apheresis system. Vox Sang. 1998; 75: Dumont L.J, et al Preparation and storage characteristics ofwhite cell-reduced high-concentration platelet concentrates collected by anapheresis system for transfusion in utero. Transfusion vol. 40. January 2000: Ledent E, Wasteson A, Berlin G. Growth factor release during preparation and storage of platelet concentrates. Vox Sang. 1995; 68: Cell-Dyn. Descripcion del sistema. Capitulo 3. Febrero Pág. 78. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 2, Agosto 2005.