Solicitud de Seguro Vehicular Auto Fácil Nº XXXXXX1
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- María Luz Valverde Soriano
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1 Solicitud de Seguro Vehicular Auto Fácil Nº XXXXXX1 DATOS DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS Razón Social Mapfre Perú Compañía de Seguros y Reaseguros RUC Dirección Principal DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO Nombres/Razón Social RUC / DNI Nacionalidad Dirección Distrito Nº Av. 28 de Julio Nº Miraflores Sexo Ocupación Provincia Fecha de Nacimiento Anexo Apellidos (511) ( dd / mm / aaaa ) Celular Fax Estado Civil Departamento Envío Est. Cta. (511) Nº de hijos personal oficina CARACTERÍSTICAS DEL BIEN ASEGURADO Tipo de vehículo Placa Marca Nº Motor Modelo Timón MODALIDADES DE CONTRATACIÓN Coberturas y Suma Aseguradas Marque con X el plan que desee contratar (una sola opción) Autos y Camionetas SW Camionetas Rurales AUTORIZACIÓN DE CARGO Autorizo a realizar los cargos mensuales: Visa Mastercard Cta. Ahorro Corriente Moneda: Nacional Extranjera N de tarjeta o Cta. Bancaria En caso de cambio de número de tarjeta por cualquier circunstancia, el cliente autoriza la afiliación del Pago Automático de los servicios arriba indicados a la tarjeta que se emita en sustitución de la anterior. Sin perjuicio de ello, es obligación del cliente informar al establecimiento el cambio del número de tarjeta. DATOS DE INSPECCIÓN Persona de contacto emisión e IGV) Autos y camionetas SW de emisión e IGV) Autos y camionetas SW emisión e IGV) Camionetas rurales de emisión e IGV) Camionetas rurales US$ US$ US$ US$ Nº teléfono fijo de contacto Planes US$ US$ US$ US$ (*) Las indemnizaciones máximas se realizarán de acuerdo al límite contratado establecido en el plan seleccionado. No cuentan con cobertura los accesorios musicales, audiovisuales ni especiales. VIGENCIA Nº Chasis Uso: Privado Color 002 Responsabilidad Civil Frente a Terceros no ocupantes del automóvil 001A Pérdida Total por Accidentes (*) 001B Pérdida Total por Incendio (*) 001C Pérdida Total por Robo (*) Sub Modelo Año Fab. Suma asegurada Desde Hora 12:00 horas Hasta Hora 12:00 horas Correo electrónico Nº Celular de contacto Dirección de Inspección DECLARACIÓN JURADA DEL TITULAR * Certifico que las respuestas y declaraciones dadas en la presente solicitud son verídicas, completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad voluntaria o involuntaria, invalida el contrato de seguro quedando en tal caso nulo y sin efecto alguno, liberando de toda responsabilidad a MAPFRE PERU COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS. * La Aseguradora se hace responsable frente al contratante y/o asegurado de la cobertura contratada, y de todos los errores u omisiones en que incurra el Banco Internacional del Perú con motivo de la comercialización. *Se deja constancia que junto a esta solicitud se entrega al asegurado las condiciones particulares con el condicionado general y las cláusulas generales de contratación. * La empresa tiene la obligación de entregar la póliza del seguro al contratante y/o asegurado dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber solicitado el seguro, si no media rechazo previo de la solicitud. Fecha de Emisión Director Unidad Automóviles Firma del Asegurado Mapfre
2 CONDICIONES ESPECIALES - En caso se verifique mediante la realización de la inspección, que el vehículo no cumple con las condiciones que exige el programa cesará todo efecto y validez de la solicitud de seguro vehicular. - En caso el vehículo materia del seguro no realizara la inspección correspondiente en un plazo no mayor a los 5 días útiles computados desde la fecha de suscripción de la solicitud, cesará automáticamente todo efecto y validez de la póliza del seguro vehicular y en consecuencia LA COMPAÑÍA quedará exenta de toda responsabilidad frente a cualquier siniestro que pudiera afectar a dicho vehículo, sin requisito de comunicación previa al contratante/asegurado. - Las coberturas de Responsabilidad Civil Frente a Terceros y Pérdida Total por Daños se activarán desde la fecha de firma de la solicitud por el Contratante, siempre que en caso de un eventual siniestro, se comunique de forma inmediata a LA COMPAÑÍA, a fin de que un procurador constate los daños al momento de producirse el evento, caso contrario las mencionadas coberturas quedaran sin efecto. - La activación de la cobertura de Pérdida Total por Robo o hurto agravado queda sujeta a que el vehículo haya cumplido con pasar satisfactoriamente la inspección requerida. - Son asegurables sólo autos y camionetas rurales de hasta 9 asientos de timón original. - Son asegurables sólo vehículos de 4 hasta 20 años de antigüedad. - Son contratables vehículos de uso particular. - No son asegurables vehículos cuyo valor comercial sea mayor a - El valor comercial del vehículo se definirá en base a las tablas de la revista automás con un margen de 10% hacia arriba o hacia abajo del valor. - El valor comercial del vehículo asegurado deberá ser igual o mayor al límite contratado. - En caso de siniestro, el vehículo será transferido a LA COMPAÑÍA para que se realice la indemnización respectiva. En caso el cliente no desee transferir los restos a la compañía, se acuerda que ésta pagará como máximo el 70% de la indemnización pactada. - No son asegurables bajo este programa las camionetas pick up.
3 Condiciones particulares de Seguro Vehicular Auto Fácil Nº XXXXXX1 DATOS DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS Razón Social Mapfre Perú Compañía de Seguros y Reaseguros RUC Capital Social S/. 125,994,821 Dirección Principal DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO Nombres/Razón Social RUC / DNI Nacionalidad Dirección Distrito Nº Av. 28 de Julio Nº Miraflores Sexo Ocupación Provincia Fecha de Nacimiento Anexo Apellidos (511) ( dd / mm / aaaa ) Celular Fax Estado Civil Departamento Envío Est. Cta. (511) Nº de hijos personal oficina CARACTERÍSTICAS DEL BIEN ASEGURADO Tipo de vehículo Placa Marca Nº Motor Modelo Timón MODALIDADES DE CONTRATACIÓN Coberturas y Suma Aseguradas MONTO DE LA PRIMA: Marque con X el plan que desee contratar (una sola opción) Autos y Camionetas SW Camionetas Rurales COASEGURO CEDIDO Nº Chasis Uso: Privado emisión e IGV) Autos y camionetas SW de emisión e IGV) Autos y camionetas SW emisión e IGV) Camionetas rurales de emisión e IGV) Camionetas rurales Color 002 Responsabilidad Civil Frente a Terceros no ocupantes del automóvil 001A Pérdida Total por Accidentes (*) 001B Pérdida Total por Incendio (*) 001C Pérdida Total por Robo (*) US$ US$ Sub Modelo US$ US$ % Participación US$ US$ Año Fab. Suma asegurada 50% US$ US$ (*) Las indemnizaciones máximas se realizarán de acuerdo al límite contratado establecido en el plan seleccionado. No cuentan con cobertura los accesorios musicales, audiovisuales ni especiales. VIGENCIA AUTORIZACIÓN DE CARGO Autorizo a realizar los cargos mensuales: Visa Mastercard Cta. Ahorro Corriente Moneda: Nacional Extranjera N de tarjeta o Cta. Bancaria En caso de cambio de número de tarjeta por cualquier circunstancia, el cliente autoriza la afiliación del Pago Automático de los servicios arriba indicados a la tarjeta que se emita en sustitución de la anterior. Sin perjuicio de ello, es obligación del cliente informar al establecimiento el cambio del número de tarjeta. Lider Mapfre Perú Cía de Seguros y Reaseguros Planes Desde Hora 12:00 horas Hasta Hora 12:00 horas Compañía Coaseguradora Interseguro Cía de Seguros S.A. % Participación 50% DECLARACIÓN JURADA DEL TITULAR El Asegurado tendrá un plazo de 15 días a partir de la entrega de esta póliza para revisar que las condiciones otorgadas coincidan con las solicitadas. En caso contrario El Asegurado exigirá su rectificación, de no hacerlo así se considera como aceptado el convenio integro del contrato, copia de esta póliza deberá ser devuelta, firmada por El Asegurado. Se adjuntan cláusulas generales de contratación y condiciones generales del seguro Auto Fácil que el contratante y Asegurado del seguro declaran expresamente conocer y aceptar, y que con las presentes condiciones particulares y especiales y la solicitud de seguro forman el contrato de seguros del que son parte integrante, y no tienen valor por separado. Las comunicaciones cursadas por el contratante/asegurado al Banco Internacional del Perú, por aspectos relacionados con el contrato de seguros tienen el mismo efecto que si hubiere dirigido a la empresa de seguros. Así mismo, los pagos efectuados por el contratante o asegurado al Banco Internacional del Perú se consideran abonados a la empresa de seguros. Fecha de Emisión Director Unidad Automóviles Mapfre Firma del Asegurado
4 CONDICIONES PARTICULARES MAPFRE PERÚ Compañía de Seguros y Reaseguros (en adelante LA COMPAÑÍA), en virtud de la solicitud formulada por escrito por el interesado cuyo nombre aparece en el sumario de esta póliza (en adelante EL ASEGURADO) cuya solicitud y declaración se conviene en considerar como base de este contrato y como parte integrante del mismo, habiendo EL ASEGURADO pagado y aceptado LA COMPAÑÍA la prima en la forma que consta el documento de cancelación otorgado por LA COMPAÑÍA, lo asegura por pérdidas y/o daños amparados de conformidad con las cláusulas generales de contratación, condiciones generales del seguro Autofácil, particulares y especiales que se adjuntan, por el periodo consignado y respecto al riesgo especificado. CLAUSULAS ADICIONALES 001 Fenómenos naturales 002 Huelga conmoción civil, daño malicioso, vandalismo y terrorismo 003 Vías no aptas para la circulación 004 Mecanismos de Solución de controversias 005 Asistencia a nivel nacional DEDUCIBLES Responsabilidad Civil: 10% del monto indemnizable, mínimo US$ Pérdida Total: Sin deducible DOCUMENTOS ADHERIDOS Cláusulas Generales de Contratación. Condiciones Generales Seguro de Vehículos Auto Fácil. SERVICIOS Central de Asistencia Con sólo llamar al , ofrecemos auxilio mecánico y grúa hasta 2 veces por año. El Servicio se extiende a la República del Perú. Centro de Diagnosis Efectuaremos la revisión técnica de su vehículo y le entregaremos un reporte con las deficiencias encontradas a fin de que puedan ser corregidas en su taller habitual. También se verifica elementos de seguridad: dirección, frenos, estado de llantas, puntos de carrocería y el grado de gases contaminantes; como protección al medio ambiente. Procuraduría izada En caso de siniestro, pondremos a su disposición un procurador que lo asistirá en las gestiones relacionadas al siniestro, así como en las gestiones de liberación del vehículo en caso de detención por parte de las autoridades. CONDICIONES ESPECIALES - En caso se verifique mediante la realización de la inspección, que el vehículo no cumple con las condiciones que exige el programa cesará todo efecto y validez de la póliza de seguro vehicular. - En caso el vehículo materia del seguro no realizara la inspección correspondiente en un plazo no mayor a los 5 días útiles computados desde la fecha de suscripción de la solicitud, cesará automáticamente todo efecto y validez de la póliza del seguro vehicular y en consecuencia LA COMPAÑÍA quedará exenta de toda responsabilidad frente a cualquier siniestro que pudiera afectar a dicho vehículo, sin requisito de comunicación previa al contratante/asegurado. - Las coberturas de Responsabilidad Civil Frente a Terceros y Pérdida Total por Daños se activarán desde la fecha de firma de la solicitud por el Contratante, siempre que en caso de un eventual siniestro, se comunique de forma inmediata a LA COMPAÑÍA, a fin de que un procurador constate los daños al momento de producirse el evento, caso contrario las mencionadas coberturas quedarán sin efecto. - La activación de la cobertura de Pérdida Total por Robo o hurto agravado queda sujeta a que el vehículo haya cumplido con pasar satisfactoriamente la inspección requerida. - Son asegurables sólo autos y camionetas rurales de hasta 9 asientos de timón original. - Son asegurables sólo vehículos de 4 hasta 20 años de antigüedad. - Son contratables vehículos de uso particular. - No son asegurables vehículos cuyo valor comercial sea mayor a - El valor comercial del vehículo se definirá en base a las tablas de la revista automás, con un margen de 10% hacia arriba o hacia abajo del valor. - El valor comercial del vehículo asegurado deberá ser igual o mayor al límite contratado. - En caso de siniestro, el vehículo será transferido a LA COMPAÑÍA para que se realice la indemnización respectiva. En caso el cliente no desee transferir los restos a la compañía, se acuerda que ésta pagará como máximo el 70% de la indemnización pactada. - No son asegurables bajo este programa las camionetas pick up. MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS "Todo litigio, controversia, desavenencia o reclamación resultante, relacionada o derivada de este acto jurídico o que guarde relación con él, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación incluso las del convenio arbitral, serán resueltas mediante arbitraje de derecho. El tribunal arbitral estará conformado por tres árbitros los cuales deberán ser abogados con no menos de cinco años de reconocida experiencia en materia de seguros. El laudo será definitivo e inapelable, de conformidad con los reglamentos arbitrales del Centro de Arbitraje de la Cámara de Comercio de Lima a cuyas normas, administración y decisión se someten las partes en forma incondicional, declarando conocerlas y aceptarlas en su integridad. Los costos y gastos de arbitraje serán de cargo de la parte vencida. En caso el monto redamado por EL ASEGURADO no excediera las tres (3) UIT éste podrá acudir a la vía judicial, para cuyo efecto las partes se someten a la competencia. El laudo arbitral podrá ser revisado por el Poder Judicial, con arreglo a lo dispuesto en la Ley de Arbitraje (artículos 62 y 63 del D. Leg N 1071).
5 Coberturas PLANES y Suma Aseguradas PRIMA ANUAL PRIMA MENSUAL Prima neta Derecho de emisión IGV Prima bruta Prima neta Derecho de emisión IGV Prima bruta Autos y Camionetas STW $ $ 4.04 $ $ $ $ 0.34 $ 2.08 $ $ $ 4.67 $ $ $ $ 0.39 $ 2.41 $ $ $ 5.15 $ $ $ $ 0.43 $ 2.65 $ $ $ 5.47 $ $ $ $ 0.46 $ 2.82 $ Camionetas Planes RURALES $ $ 3.08 $ $ $ 8.55 $ $ 3.40 $ $ $ 9.44 $ $ 4.04 $ $ $ $ $ 4.67 $ $ $ $ 0.26 $ 0.28 $ 0.34 $ 0.39 $ 1.59 $ 1.75 $ 2.08 $ 2.41 $ $ $ $ 15.78
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